Cách tiếp cận chung để kiểm tra bệnh nhân

Tình hình này ai cũng biết: bác sĩ hiếm khi có thể chữa khỏi bệnh, thường chỉ có thể làm giảm đau đớn và kéo dài sự sống, nhưng phải luôn an ủi bệnh nhân, đặc biệt là khi bệnh không thể chữa khỏi.

Hiểu được bản chất của quá trình bệnh lý (ví dụ, viêm nhiễm, tự miễn, khối u, v.v.), nguyên nhân gây bệnh (nếu có thể), những thay đổi về hình thái ở các cơ quan, mức độ suy giảm chức năng của chúng - tất cả những điều này đều nằm trong khái niệm "nhận biết bệnh" và có liên quan chặt chẽ đến việc kiểm tra kỹ lưỡng bệnh nhân.

Các phương pháp tiếp cận hiện tại để khám bệnh nhân nhằm mục đích phát triển ở bác sĩ kỹ năng theo một trình tự nhất định và đặc biệt là sự hoàn thiện trong việc nghiên cứu bệnh nhân. Chúng dựa trên các nguyên tắc từ tổng quát đến cụ thể, từ nông cạn đến sâu sắc, từ đơn giản đến phức tạp.

Khám tổng quát bệnh nhân

Vì vậy, việc khám tổng quát bệnh nhân là, bao gồm việc xác định chiều cao, cân nặng, ý thức, biểu hiện khuôn mặt, thể chất, nhiệt độ cơ thể, vị trí của bệnh nhân; khám cụ thể là khám từng hệ thống và cơ quan. Trình tự khám bệnh nhân, bắt đầu từ da và niêm mạc, sau đó là mỡ dưới da, hạch bạch huyết, hệ thống cơ xương (khớp, xương, cơ), và chỉ sau đó mới khám hệ hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, gan mật, tiết niệu, nội tiết, hệ thần kinh và các cơ quan cảm giác. Trong trường hợp này, mỗi cơ quan hoặc hệ thống được nghiên cứu theo một trình tự nhất định: ví dụ, các hạch bạch huyết được khám bắt đầu từ chẩm, sau đó là dưới hàm, cổ, thượng đòn, nách, khuỷu tay và cuối cùng là bẹn; hệ hô hấp - từ các đường mũi, xoang cạnh mũi, thanh quản đến phế quản và phổi; hệ tiêu hóa - từ khoang miệng (bao gồm lưỡi, răng), amidan đến thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già, bao gồm cả trực tràng.

Khi nghiên cứu từng hệ thống, bác sĩ trước tiên sử dụng các phương pháp vật lý đơn giản hơn - hỏi, khám, sau đó là các phương pháp phức tạp hơn - sờ nắn, gõ, nghe tim. Tất nhiên, tính đơn giản và phức tạp của các phương pháp nghiên cứu là rất tương đối. Tuy nhiên, ghi nhớ danh sách này, bác sĩ sẽ không quên, khi khám hô hấp, hãy hỏi, ví dụ, về chảy máu cam, và khi khám hệ tiêu hóa, hãy tìm hiểu về khó khăn khi nuốt hoặc thức ăn đi qua thực quản (chất lỏng và chất rắn), v.v.

Tầm quan trọng của các phương pháp này và các dấu hiệu của bệnh được tiết lộ với sự trợ giúp của chúng có thể khác nhau. Thông thường, ở những bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính, có thể nhận ra bệnh ngay trong quá trình hỏi và nghiên cứu các trích đoạn từ bệnh sử trước đó. Tuy nhiên, thường thì việc kiểm tra bệnh nhân với sự trợ giúp của các phương pháp vật lý, cũng như phòng thí nghiệm và (hoặc) dụng cụ được sử dụng tại thời điểm đó có thể có ý nghĩa quyết định.

Trong hoạt động thực tế của bác sĩ, đôi khi, một giả định về một triệu chứng lâm sàng cụ thể, hội chứng hoặc thậm chí là một căn bệnh nói chung nảy sinh ngay từ khi bắt đầu làm quen với bệnh nhân khi nghiên cứu tiền sử bệnh từ thời điểm làm rõ các khiếu nại và trong một số trường hợp, ngay từ cái nhìn đầu tiên về bệnh nhân: ví dụ, trong trường hợp phù phổi hoặc biến dạng nghiêm trọng của cột sống do viêm cột sống dính khớp với tư thế "người khiếu nại" đặc trưng của những bệnh nhân như vậy ( bệnh Bechterew ). Nhưng thường chỉ trong một cuộc kiểm tra lặp lại đặc biệt liên quan đến giả định nảy sinh về một căn bệnh, người ta mới có thể phát hiện ra một số triệu chứng nhất định và tiến gần hơn đáng kể đến chẩn đoán chính xác. Về vấn đề này, các triệu chứng có thể phát hiện được khi chúng tăng dần chỉ ở một giai đoạn quan sát động nhất định của bệnh nhân có tầm quan trọng đặc biệt, ví dụ, vàng da khởi phát muộn (trong viêm gan cấp tính), lách to và tiếng thổi tâm trương trên động mạch chủ (trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ). Rõ ràng là một triệu chứng như ngón tay dùi trống (ngón tay Hippocrates) có thể phát triển khi quan sát bệnh nhân trong thời gian dài và giai đoạn mà bác sĩ nhận thấy dấu hiệu này không phụ thuộc nhiều vào khả năng đánh giá trực quan hình dạng của ngón tay của bác sĩ mà phụ thuộc vào việc bác sĩ có chú ý đến hình dạng của ngón tay hay không, tức là liệu bác sĩ có tìm kiếm triệu chứng cụ thể này hay không.

Như bác sĩ tim mạch nổi tiếng đương đại P. White đã viết, “người ta không thể chắc chắn rằng không có triệu chứng và dấu hiệu nào trừ khi chúng được xác định và tìm kiếm cụ thể”.

Kiểm tra khách quan được sửa đổi liên quan đến dữ liệu thu được và các giả định phát sinh. Do đó, nếu phát hiện tăng huyết áp động mạch dai dẳng ở người trẻ, cần phải đo huyết áp động mạch không chỉ ở cả hai cánh tay mà còn ở cả hai chân (thường không cần thiết với huyết áp động mạch bình thường). Nếu, khi có ho ra máu và thâm nhiễm trong phổi, có giả định về thuyên tắc phổi, thì cần phải đo chu vi của cả hai cẳng chân để loại trừ viêm tắc tĩnh mạch sâu là nguyên nhân gây ra huyết khối tắc mạch.

Tất nhiên, để tiến hành tìm kiếm chẩn đoán hợp lý, bác sĩ phải có đủ kiến thức sâu rộng thu được từ tài liệu và kinh nghiệm. Về bản chất, bất kể triệu chứng nào đang được thảo luận, có thể có một số giả định về nguyên nhân và cơ chế xảy ra của nó. Kiểm tra có hệ thống các cơ quan và hệ thống, thu thập các sự kiện quan trọng mới (đôi khi bất ngờ đối với bác sĩ) cho phép chúng ta cụ thể hóa ý tưởng chẩn đoán, nhưng đồng thời, điều rất quan trọng là phải liên tục duy trì tính khách quan, tính công bằng trong phán đoán, sự sẵn sàng để nhận thức và đánh giá các sự kiện và triệu chứng mới so với những triệu chứng đã xác định.

Các phương pháp bổ sung để kiểm tra bệnh nhân

Trong quá trình chẩn đoán, việc khám bệnh nhân thường được lên kế hoạch có chủ đích bằng các phương pháp xét nghiệm và dụng cụ, có tính đến dữ liệu từ các lần khám trước đó, mặc dù không nên (đặc biệt là trong những trường hợp đáng ngờ) dựa quá nhiều vào các chẩn đoán đã thiết lập trước đó.

Đồng thời, tôn trọng ý kiến của các đồng nghiệp đã giám sát bệnh nhân trong quá khứ hoặc hiện đang tham gia khám bệnh là một quy tắc đạo đức thiết yếu. Trong mọi trường hợp khó khăn hoặc không rõ ràng, không nên bỏ qua cơ hội được tham vấn, tư vấn bổ sung, bao gồm cả dưới hình thức thảo luận chung tại hội đồng.

Ngày nay, những thay đổi bệnh lý nghiêm trọng ngày càng được phát hiện ở những người cảm thấy khỏe mạnh hoặc những người tìm kiếm sự chăm sóc y tế cho các vấn đề y tế khác. Điều này có thể được phát hiện bằng các phương pháp bổ sung.

Do đó, trong quá trình kiểm tra X-quang thường quy, có thể phát hiện thâm nhiễm ngoại vi (khối u?) trong phổi, trong quá trình xét nghiệm trong phòng thí nghiệm - protein niệu, tiểu máu vi thể (viêm cầu thận tiềm ẩn?), trong xét nghiệm máu tổng quát - tăng bạch cầu với tăng lympho bào (bệnh bạch cầu lympho?). Những thay đổi này có thể xảy ra ở những người tự cho mình là khỏe mạnh, thường trong những trường hợp như vậy cần phải điều trị khẩn cấp (bao gồm cả phẫu thuật), đôi khi có thể cứu sống bệnh nhân. Do đó, trong bệnh viện hoặc trong quá trình khám bệnh (tức là khám phòng ngừa cho bệnh nhân), ngoài việc sử dụng các phương pháp vật lý, cần phải sử dụng một loạt các xét nghiệm bổ sung được gọi là thường quy (xét nghiệm máu và nước tiểu tổng quát, chụp X-quang ngực, điện tâm đồ ). Bây giờ, bộ xét nghiệm này đối với một số nhóm người nhất định được bổ sung bằng một số xét nghiệm khác, bao gồm, ví dụ, chụp X-quang dạ dày thường quy hoặc nội soi dạ dày, v.v., có tầm quan trọng đặc biệt đối với việc phát hiện sớm một số bệnh.

Trong quá trình kiểm tra thêm bệnh nhân, cần phải tính đến tính đặc hiệu, độ chính xác và tính thông tin của các phương pháp được sử dụng. Có thể xảy ra lỗi hoặc khó khăn khách quan trong việc thu thập tài liệu, chẳng hạn như đờm để xét nghiệm vi khuẩn. Đôi khi, ý nghĩa của dữ liệu thu được chỉ có thể được làm rõ trong quá trình quan sát (và khá dài), bao gồm cả trong bối cảnh điều trị thử nghiệm (chẩn đoán ex juvantibus).

Các triệu chứng đặc trưng nghiêm ngặt cho một bệnh lý cụ thể rất hiếm. Một số kết hợp các triệu chứng có thể đặc hiệu hơn cho một bệnh lý cụ thể. Do đó, tiếng thổi tâm thu ở đỉnh tim, từ lâu được coi là đặc hiệu cho tình trạng suy van hai lá, hóa ra cũng có thể xảy ra với tình trạng hẹp van hai lá thuần túy, trong đó trước đây nó luôn được coi là biểu hiện của tình trạng suy van đi kèm.

Thông thường, bác sĩ có thể xác định hầu hết các biểu hiện quan trọng của bệnh, cho phép người ta tiếp cận chẩn đoán, nhưng đôi khi cần có dấu hiệu cuối cùng ("đột quỵ"), giúp toàn bộ bức tranh trở nên đầy đủ và rõ ràng. Đây có thể là một dấu hiệu như giới tính hoặc độ tuổi của bệnh nhân, hoặc quốc tịch. Ví dụ, các cơn đau bụng định kỳ kèm theo sốt ở người Armenia hoặc người Ả Rập cho phép người ta tự tin nhận ra cái gọi là bệnh định kỳ hoặc sốt Địa Trung Hải. Ở một phụ nữ trẻ, các triệu chứng của tăng huyết áp phổi chỉ có thể được giải thích sau khi cô ấy báo cáo đã dùng thuốc tránh thai trong một thời gian dài.

Trong một số trường hợp, các dấu hiệu đặc trưng của bệnh có thể được xác định bằng các phương pháp nghiên cứu bổ sung, bao gồm cả xâm lấn. Phương pháp sau có thể liên quan đến một số rủi ro cho bệnh nhân và do đó chỉ nên được thực hiện với các chỉ định đủ thuyết phục. Điều này áp dụng cho chụp mạch, sinh thiết gan, sinh thiết thận, cơ tim, nội dung thông tin của nghiên cứu hình thái hiện đã trở nên cao hơn.

Phân tích tất cả dữ liệu thu được cho phép xây dựng chẩn đoán. Trong trường hợp này, dạng bệnh học chính của bệnh được nêu tên trước, tức là bệnh lý có hình ảnh lâm sàng đặc trưng và những thay đổi về mặt hình thái liên quan đến một số yếu tố nguyên nhân. Vì hầu hết các bệnh đều có đợt cấp và thuyên giảm, nên giai đoạn tương ứng của bệnh được chỉ định. Xây dựng chẩn đoán chức năng. Xác định các hội chứng và biến chứng có trong dạng bệnh học này. Nếu xảy ra biến chứng do thuốc, đặc biệt là khi có cái gọi là hội chứng chính ( chảy máu loét dạ dày, tăng huyết áp, v.v.), chúng phải được phản ánh trong chẩn đoán.

[ 1 ], [ 2 ]

Thuật toán và quy tắc khám sức khỏe

Kết quả của một cuộc tìm kiếm chẩn đoán nhiều giai đoạn, và quan trọng nhất là một nỗ lực để hiểu các cơ chế xảy ra các dấu hiệu lâm sàng được phát hiện và mối liên hệ của chúng với các yếu tố của môi trường bên trong và xung quanh bệnh nhân, để trình bày toàn bộ hệ thống phức tạp của các thay đổi để đáp ứng với tác động của các yếu tố này về cơ bản tương ứng với ý tưởng về bệnh do các bác sĩ lâm sàng hàng đầu đưa ra. Một trong những định nghĩa đầy đủ nhất về bệnh thuộc về EM Tareev: "Bệnh tật là phản ứng của cơ thể đối với các điều kiện môi trường thay đổi, vi phạm các hình thức thích nghi cụ thể của cơ thể. Đó là sự tương tác của môi trường và cơ thể với khả năng phản ứng thay đổi của nó mà luôn phải được tính đến khi đánh giá nguyên nhân, nguồn gốc của bất kỳ bệnh tật nào."

Sinh viên và bác sĩ mới vào nghề được khuyến cáo nên sử dụng dữ liệu từ việc đặt câu hỏi, nghiên cứu khách quan và kết quả của các phương pháp nghiên cứu bổ sung để chứng minh chẩn đoán. Trình tự này có thể bị vi phạm nếu dữ liệu từ nghiên cứu bổ sung là thông tin hữu ích nhất. Cần lưu ý đến khả năng kết hợp ngẫu nhiên các triệu chứng.

Đó là lý do tại sao cần phải tiến hành cả biện minh theo hội chứng và chẩn đoán phân biệt; trong mỗi trường hợp, cần cung cấp các sự kiện vừa xác nhận vừa phản bác lại giả thuyết đã nêu; trong quá trình hiểu dữ liệu lâm sàng, cần phải quyết định triệu chứng nào là chính và triệu chứng nào là đáng ngờ.

Lựa chọn các biểu hiện chính có thể được thể hiện trong thiết kế đồ họa của bệnh sử - tiền sử bệnh. Biểu đồ phải trình bày dữ liệu mà bác sĩ đã hiểu (và không chỉ các triệu chứng và hội chứng riêng lẻ) và là dữ liệu cần thiết để đánh giá bản chất và diễn biến của bệnh. Trong trường hợp này, người ta nên cố gắng phản ánh động lực của các biểu hiện, tức là sự tiến triển của chúng, bao gồm cả dưới tác động của điều trị. Điều quan trọng nữa là phải tính đến thang thời gian, nghĩa là diễn biến của bệnh không chỉ theo năm mà nếu cần, theo tháng và thậm chí theo ngày, có tính đến lần nhập viện cuối cùng. Biểu đồ cũng hiển thị các kết quả quan trọng nhất của một lần khám bệnh nhân: ví dụ, dữ liệu từ chụp mạch, siêu âm, nội soi, vì kết quả của chúng thường có tầm quan trọng lớn để xác nhận chẩn đoán. Về bản chất, mô tả như vậy về bức tranh lâm sàng ở một mức độ nào đó giống với bức tranh của một họa sĩ, phải có chủ đề, cốt truyện, ý chính và sử dụng nhiều phương tiện nghệ thuật khác nhau, bao gồm nhiều màu sắc, sắc thái, sự kết hợp của chúng, v.v.

Khi theo dõi bệnh nhân, người ta ghi nhật ký. Nhật ký thường liệt kê ngắn gọn các khiếu nại và dữ liệu khám cơ quan theo cùng trình tự như trong chính bệnh sử. Trước hết, cần phải phản ánh động thái của các khiếu nại và thay đổi ở các cơ quan, sử dụng các từ như “cải thiện”, “giảm”, “tăng”, “xuất hiện”, “biến mất”, “tăng”, v.v., nếu có thể, tránh các biểu thức “tình trạng trước đó”, “khiếu nại tương tự”, v.v. Nhật ký có thể bao gồm các phần bổ sung vào tiền sử bệnh, ấn tượng của bác sĩ về bức tranh bên trong của bệnh, các yếu tố có thể ảnh hưởng đến quá trình bệnh và những thay đổi của bệnh, khả năng dung nạp điều trị, kết luận về hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc.

Cùng với nhật ký, nên giữ một tờ nhiệt độ. Ngoài đường cong nhiệt độ, thường ghi lại nhiệt độ cơ thể vào buổi sáng và buổi tối, nhịp mạch được đánh dấu màu đỏ và nếu cần, nhịp thở, huyết áp, lượng nước tiểu hàng ngày so với lượng chất lỏng uống vào mỗi ngày, tần suất đi ngoài và trọng lượng cơ thể được ghi lại. Ngoài ra, các triệu chứng đặc trưng và năng động nhất của bệnh và các đơn thuốc chính được liệt kê. Điều quan trọng là phải chỉ ra tác dụng của phương pháp điều trị chính đối với các biểu hiện của bệnh.

Sau khi bệnh nhân nằm viện, một bản tóm tắt xuất viện được viết, trong đó phải trình bày chẩn đoán, dữ liệu tóm tắt về tiền sử bệnh, khám và kiểm tra bệnh nhân (chủ yếu là các biểu hiện bệnh lý hoặc dữ liệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt), điều trị, động lực tình trạng bệnh nhân, khuyến nghị về điều trị và các biện pháp phòng ngừa và khả năng làm việc. Đặc biệt quan trọng là giải thích ngắn gọn về chẩn đoán và chỉ định các khó khăn trong chẩn đoán và các đặc điểm của quan sát lâm sàng.

"Chẩn đoán này gặp một số khó khăn nhất định. Cơn đau ở vùng tim không hoàn toàn điển hình cho bệnh đau thắt ngực mà giống như đau tim hơn. Tuy nhiên, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch (tăng huyết áp động mạch, tăng cholesterol máu, hút thuốc, thừa cân), xét nghiệm công lực học xe đạp dương tính và hiệu quả tốt của điều trị nitrat gợi ý bệnh tim thiếu máu cục bộ (IHD). Không có dấu hiệu suy tuần hoàn. Bệnh nhân cần được theo dõi động với việc theo dõi điện tâm đồ với các xét nghiệm lặp lại với hoạt động thể chất, cũng như huyết áp động mạch và mức lipid máu. Khuyến cáo sử dụng thuốc hạ huyết áp theo đơn của bệnh viện trong thời gian dài cho bệnh nhân ngoại trú. Bệnh nhân có thể làm việc trong chuyên khoa của mình với tư cách là một nhà thiết kế."

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]