Cách tiếp cận chung để kiểm tra bệnh nhân

Tình hình được biết đến nhiều: bác sĩ có thể chữa bệnh thỉnh thoảng, giảm đau thường xuyên và kéo dài cuộc sống, nhưng anh ta luôn phải kiềm chế bệnh nhân, đặc biệt là nếu bệnh không thể chữa được.

Hiểu được bản chất của quá trình bệnh lý (ví dụ, viêm nhiễm, tự miễn dịch, ung thư, vv ...), Các nguyên nhân gây bệnh (nếu có thể), thay đổi hình thái trong các cơ quan, mức độ suy giảm chức năng của mình - tất cả điều này được bao gồm trong các khái niệm về "sự công nhận của bệnh" và là chặt chẽ là kết hợp với một cuộc kiểm tra tiến hành cẩn thận của bệnh nhân.

Cách tiếp cận hiện tại để kiểm tra bệnh nhân có mục đích phát triển kỹ năng cho bác sĩ theo một trình tự nhất định và đặc biệt là hoàn chỉnh trong nghiên cứu của bệnh nhân. Chúng dựa trên các nguyên tắc từ chung đến đặc thù, từ bề ngoài đến sâu hơn, từ đơn giản đến phức tạp hơn.

Tổng kiểm tra bệnh nhân

Vì vậy, thường xuyên kiểm tra bệnh nhân, bao gồm định nghĩa về chiều cao, cân nặng, ý thức, biểu hiện trên khuôn mặt, hiến pháp, nhiệt độ cơ thể, vị trí của bệnh nhân; tư nhân - nghiên cứu các hệ thống và cơ quan cá nhân. Trình tự bao gồm việc khám của bệnh nhân, vì da và niêm mạc, sau đó chất béo dưới da, hạch bạch huyết và hệ vận động (khớp, xương, cơ bắp), và sau đó kiểm tra các đường hô hấp hệ thống, tuần hoàn, tiêu hóa, gan mật, tiết niệu, nội tiết, thần kinh, thần kinh cảm giác. Bên cạnh đó, mỗi cơ quan hoặc hệ thống được nghiên cứu trong một chuỗi định nghĩa: chẳng hạn như các hạch bạch huyết được kiểm tra từ chẩm, sau đó nhìn submandibular, cổ tử cung, thượng đòn, nách, khuỷu tay, và cuối cùng bẹn; một hệ thống hô hấp - từ các mũi, xoang bóp, thanh quản đến phế quản và phổi; hệ tiêu hóa - từ miệng (kể cả lưỡi, răng), amidan để thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già, bao gồm cả trực tràng.

Khi nghiên cứu từng hệ thống, bác sĩ đầu tiên sử dụng phương pháp vật lý đơn giản hơn - thẩm vấn, kiểm tra, sau đó phức tạp hơn - palpation, percussion, nghe (auscultation). Tất nhiên, sự đơn giản và phức tạp của các phương pháp nghiên cứu là rất tương đối. Tuy nhiên, với điều này trong tâm trí trong danh sách, các bác sĩ sẽ không quên thăm dò hơi thở hỏi, ví dụ như chảy máu mũi, và cuộc điều tra của hệ thống tiêu hóa xác định những khó khăn trong việc nuốt hoặc thức ăn đi qua thực quản (rắn và lỏng) và m. P.

Ý nghĩa của các phương pháp này và các dấu hiệu bệnh tật được phát hiện với sự giúp đỡ của họ có thể khác nhau. Thường xuyên hơn ở bệnh nhân có bệnh mãn tính, có thể nhận ra căn bệnh này khi đặt câu hỏi và nghiên cứu các chiết xuất từ lịch sử bệnh án trước đó. Tuy nhiên, nó thường có tầm quan trọng quyết định để có được một cuộc kiểm tra của bệnh nhân với sự trợ giúp của vật lý, cũng như phòng thí nghiệm và (hoặc) phương pháp sử dụng các phương pháp tại thời điểm này.

Trên thực tế, giả định bác sĩ các triệu chứng lâm sàng, hội chứng hoặc bệnh nói chung cụ thể thỉnh thoảng xảy ra vào đầu rất của người quen với các bệnh nhân trong nghiên cứu lịch sử từ thời điểm tìm việc khiếu nại và trong một số trường hợp, ở cái nhìn đầu tiên tại bệnh nhân: ví dụ, trong phù phổi hoặc sự biến dạng nghiêm trọng của xương sống do kết quả của một viêm xương khớp muộn với một nguyên nhân " bệnh nhân Bechterew " ( bệnh Bechterew ) đối với những bệnh nhân này . Nhưng thường thì chỉ với một lần kiểm tra lại đặc biệt liên quan đến giả thuyết mới xuất hiện bệnh, có thể phát hiện các triệu chứng nhất định và tiếp cận đáng kể chẩn đoán chính xác. Trong khía cạnh này, có tầm quan trọng đặc biệt là triệu chứng mà đã trở nên có sẵn để phát hiện ít nhất tăng dần của họ chỉ ở một giai đoạn nhất định của sự quan sát động của bệnh nhân, ví dụ, trì hoãn sự khởi đầu của vàng da (viêm gan cấp tính), một lá lách và tiếng ồn tâm trương trên động mạch chủ (với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ) . Điều này được hiểu rằng đó là một triệu chứng như ngón tay như drumsticks (ngón tay Hippocrates) có thể được hình thành trong giám sát bệnh nhân trong một thời gian dài, và sau đó, vào thời điểm những gì các bác sĩ sẽ thấy đặc tính này phụ thuộc không quá nhiều vào khả năng của bác sĩ để đánh giá trực quan dưới dạng các ngón tay, bao nhiêu về việc anh ta chú ý đến tất cả các loại ngón tay, tức là, cho dù ông đang tìm kiếm các triệu chứng cụ thể này.

Là nhà trị liệu nổi bật - nhà tim mạch của thời hiện đại, P. White đã viết, "người ta không thể chắc chắn về việc không có các triệu chứng và dấu hiệu trừ khi chúng được xác định cụ thể và tìm kiếm".

Nghiên cứu mục tiêu được sửa đổi kết hợp với dữ liệu thu thập được và các giả định phát sinh. Vì vậy, nếu một người trẻ có tăng huyết áp động mạch liên tục , thì cần đo huyết áp không chỉ ở cả hai tay, mà còn ở chân (thường không thể thực hiện được ở áp lực động mạch bình thường). Nếu sự hiện diện của ho ra máu và thâm nhiễm phổi có một giả định tàu phổi, nó là cần thiết để đo chu vi của mỗi trống để tránh viêm tắc tĩnh mạch sâu là nguyên nhân của huyết khối.

Đương nhiên, để thực hiện tìm kiếm chẩn đoán hợp lý, bác sĩ phải có kiến thức sâu rộng đủ, lấy được từ văn học và kinh nghiệm. Về cơ bản, bất kể triệu chứng là gì, có thể có nhiều giả thuyết về nguyên nhân và cơ chế xuất hiện của nó. Một kiểm tra hệ thống của các cơ quan và hệ thống, để có được sự kiện quan trọng mới (đôi khi bất ngờ bác sĩ) cho phép để xác định ý tưởng chẩn đoán, nhưng nó là rất quan trọng để liên tục duy trì tính khách quan, ý kiến công bằng, một sự sẵn lòng để cảm nhận và đánh giá các sự kiện và các triệu chứng mới so với đã được xác định.

Các phương pháp bổ sung để kiểm tra bệnh nhân

Trong quá trình chẩn đoán, bệnh nhân thường được lên kế hoạch kiểm tra bằng phương pháp phòng thí nghiệm và phương pháp sử dụng , có tính đến dữ liệu của cuộc khảo sát trước, mặc dù không nên sử dụng (đặc biệt là các trường hợp nghi ngờ) dựa vào các chẩn đoán đã được xác lập trước đó.

Đồng thời, một thái độ tôn trọng đối với ý kiến của các đồng nghiệp giám sát bệnh nhân trong quá khứ hoặc tham gia kiểm tra của mình vào lúc này là một nguyên tắc đạo đức không thể thiếu. Trong tất cả các trường hợp bất tiện hoặc không rõ ràng, bạn không nên bỏ qua lời khuyên, tư vấn bổ sung, bao gồm cả trong một cuộc thảo luận chung.

Hiện nay, ngày càng có nhiều thay đổi về bệnh lý nghiêm trọng được tìm thấy ở những người cảm thấy khoẻ mạnh hoặc tìm kiếm lời khuyên y tế về các vấn đề y tế khác. Điều này có thể được xác định bằng cách sử dụng các phương pháp bổ sung.

Vì vậy, khi các dự X-ray xâm nhập ngoại vi (khối u?) Trong phổi có thể được phát hiện tại các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm - protein niệu, microhematuria, trong (Latent viêm cầu thận?) Phân tích tổng thể của máu - (? Bệnh bạch cầu bạch huyết) với hyperskeocytosis lymphocytosis. Những thay đổi này có thể xảy ra ở những người tự nhận là khỏe mạnh, thường trong những trường hợp này cần điều trị khẩn cấp (bao gồm cả phẫu thuật), mà đôi khi có thể cứu lấy mạng sống của bệnh nhân. Do đó, tại một bệnh viện hoặc khám lâm sàng (ví dụ. E. Việc kiểm tra phòng ngừa của bệnh nhân), ngoài việc sử dụng các phương pháp vật lý, hãy chắc chắn để sử dụng cái gọi là thói quen phức tạp, nghiên cứu bổ sung (máu và nước tiểu thường các xét nghiệm, chụp X-quang, điện tâm đồ ). Bây giờ hệ thống này đối với một số loại người được bổ sung bởi một số nghiên cứu khác, kể cả, ví dụ, thường xuyên kiểm tra X-ray của dạ dày và một nội soi dạ dày và vân vân. E., đó có một ý nghĩa đặc biệt để phát hiện sớm các bệnh nhất định.

Khi kiểm tra bổ sung bệnh nhân, cần phải tính đến độ đặc hiệu, tính chính xác và tính tin cậy của các phương pháp được sử dụng. Có thể có lỗi hoặc khó khăn khách quan trong việc thu thập vật liệu, ví dụ như đờm để kiểm tra vi khuẩn. Đôi khi tầm quan trọng của dữ liệu thu được có thể được tinh chế chỉ bằng quan sát (và đủ lâu), bao gồm cả nền tảng của một điều trị thử nghiệm (chẩn đoán ex juvantibus).

Rất hiếm khi có những triệu chứng nghiêm trọng về mặt pathognomonic cho một bệnh cụ thể. Cụ thể hơn cho một bệnh lý cụ thể có thể là một số sự kết hợp của các triệu chứng. Vì vậy, được xem là cụ thể đối với chứng suy nhược mitral, có thể có tiếng sụp đổ trên đỉnh của tim với hẹp van hai lá thuần túy , trước đây nó luôn được coi là biểu hiện của van thất bại.

Hầu hết bác sĩ xác định hầu hết các biểu hiện quan trọng của bệnh, cho phép bạn tiếp cận chẩn đoán, nhưng đôi khi bạn cần dấu hiệu cuối cùng ("đột qu" "), nó cho toàn bộ hình ảnh đầy đủ, rõ ràng. Đây có thể là dấu hiệu, chẳng hạn như giới tính hoặc tuổi tác, hoặc quốc tịch của bệnh nhân. Ví dụ, các cơn đau bụng định kỳ kèm theo sốt ở người Armenian hoặc Ả Rập có thể tự tin nhận ra cái gọi là bệnh định kỳ, hoặc sốt Địa Trung Hải. Ở phụ nữ trẻ, các triệu chứng của bệnh cao huyết áp phổi chỉ có thể được giải thích sau khi báo cáo về sử dụng lâu dài các loại thuốc tránh thai.

Trong một số trường hợp, các dấu hiệu đặc trưng của bệnh có thể được phát hiện với sự trợ giúp của các phương pháp điều tra bổ sung, kể cả xâm lấn. Loại thứ hai có thể liên quan đến một số nguy cơ cho bệnh nhân và do đó chỉ được thực hiện với trọng lượng đủ. Điều này áp dụng cho chụp mạch, chụp gan, thận, cơ tim, nội dung thông tin của nghiên cứu hình thái đã trở nên cao hơn.

Một phân tích tổng thể của tất cả các dữ liệu thu được có thể tạo ra một chẩn đoán. Đây được gọi là hình thức nosological chính của bệnh, tức là bệnh lý, có một hình ảnh lâm sàng đặc trưng và thay đổi hình thái liên quan đến các yếu tố sinh lý nhất định. Vì hầu hết các bệnh xảy ra với sự gia tăng và dịch bệnh, giai đoạn tương ứng của bệnh được chỉ định. Chẩn đoán chức năng được hình thành. Phân lập trong dạng nosological này là hội chứng và biến chứng. Khi có các biến chứng về y học, đặc biệt khi có triệu chứng lớn ( xuất huyết dạ dày, cao huyết áp, vân vân), nên được phản ánh trong chẩn đoán.

[1], [2]

Algortem và các quy tắc kiểm tra thể chất

Kết quả tìm kiếm chẩn đoán nhiều giai đoạn, và quan trọng nhất, cố gắng tìm hiểu các cơ chế trong những dấu hiệu lâm sàng phát hiện và mối quan hệ của họ với các yếu tố bên trong và môi trường của môi trường bệnh nhân, trình bày toàn bộ những thay đổi hệ thống phức tạp để đáp ứng với những yếu tố cơ bản tương ứng với quan niệm của bệnh, được đưa ra bởi các bác sĩ hàng đầu. Một trong những định nghĩa hoàn chỉnh nhất của bệnh này thuộc về EM Tareev: "Bệnh là phản ứng của cơ thể đối với các điều kiện môi trường thay đổi, sự vi phạm các hình thức thích ứng cụ thể của cơ thể. Đó là sự tương tác giữa môi trường và cơ thể với tính phản ứng đang thay đổi của nó và luôn luôn được tính đến khi đánh giá nguyên nhân, nguồn gốc của bất kỳ căn bệnh nào ".

Sinh viên và các bác sĩ mới làm quen được khuyên sử dụng thống nhất các dữ liệu của các câu hỏi, nghiên cứu khách quan, kết quả của các phương pháp nghiên cứu bổ sung để biện minh cho việc chẩn đoán. Trình tự này có thể bị vi phạm nếu, dữ liệu của nghiên cứu bổ sung là thông tin nhất. Cần lưu ý đến khả năng kết hợp ngẫu nhiên các triệu chứng.

Đó là lý do tại sao nó là cần thiết để thực hiện và posindromnoe xưng công bình, và chẩn đoán phân biệt, trong mọi trường hợp, cần được sự thật như khẳng định hoặc mâu thuẫn với giả định đã phát sinh trong quá trình tìm hiểu các dữ liệu lâm sàng để quyết định những gì các triệu chứng đang có và những gì quan trọng - có vấn đề.

Sự lựa chọn các biểu hiện quan trọng có thể được thể hiện trong thiết kế đồ hoạ của một anamnesis - một lịch sử y khoa. Trên biểu đồ, bạn nên trình bày dữ liệu đã được bác sĩ (và không chỉ các triệu chứng và hội chứng cá nhân) hiểu và điều đó rất cần thiết để đánh giá tính chất và tiến trình của bệnh. Đồng thời, người ta phải cố gắng để phản ánh sự năng động của các biểu hiện, đó là, sự tiến hóa của chúng, kể cả dưới ảnh hưởng của việc điều trị. Điều quan trọng là phải cân nhắc về quy mô thời gian, lưu ý đến tiến trình của bệnh không chỉ qua nhiều năm, nhưng nếu cần thiết, theo tháng, thậm chí hàng ngày, có tính đến việc nhập viện lần cuối. Kết quả quan trọng nhất của một cuộc kiểm tra duy nhất của bệnh nhân cũng được thể hiện trên đồ thị: ví dụ, chụp mạch, siêu âm, nội soi, vì kết quả thường rất quan trọng để xác định chẩn đoán. Về bản chất, hình ảnh của một bức tranh lâm sàng tương tự như bức tranh của họa sĩ, trong đó có một chủ đề, một cốt truyện, một ý tưởng cơ bản và các phương tiện nghệ thuật khác nhau, bao gồm nhiều màu sắc, sắc thái, sự kết hợp, v.v ...

Khi theo dõi bệnh nhân, nhật ký được giữ. Nó thường tóm tắt các khiếu nại và dữ liệu từ nghiên cứu các cơ quan trong cùng một trình tự như trong lịch sử y tế của chính nó. Nó phải phản ánh chủ yếu sự năng động của khiếu nại và những thay đổi trong các cơ quan, sử dụng các từ như "cải thiện", "giảm", "tăng", "xuất hiện", "biến mất", "nhặt" và vân vân. E., Tránh càng xa càng tốt khái niệm "tình trạng trước đó", "khiếu nại đều giống nhau" và vân vân. N. Cuốn nhật ký có thể được đưa bổ sung vào lịch sử y tế, ấn tượng của bác sĩ về những hình ảnh bên trong của căn bệnh này, các yếu tố có thể ảnh hưởng đến quá trình bệnh và những thay đổi của nó, khả năng dung nạp của điều trị, kết luận về tính hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc.

Đồng thời với nhật ký, cần duy trì một tấm nhiệt độ. Trên đó, ngoài các đường cong nhiệt độ, sửa chữa thường vào buổi sáng và nhiệt độ cơ thể vào buổi tối, nói tần số xung đỏ, nếu cần thiết - thở, huyết áp ghi, hàng ngày giá trị sản lượng nước tiểu tương đối so với lượng chất lỏng nhận được mỗi ngày, tần số phân, trọng lượng cơ thể. Ngoài ra, các triệu chứng đặc trưng và năng động nhất của bệnh và các mục đích chính được trình bày. Điều quan trọng là hiển thị hiệu quả của việc điều trị chính đối với các biểu hiện của bệnh.

Theo kết quả nghỉ của bệnh nhân được viết tại một bệnh viện của tóm tắt xả, mà phải được nộp cho việc chẩn đoán, lịch sử cá nhân ngắn gọn, thanh tra, kiểm tra của bệnh nhân (chủ yếu là biểu hiện bệnh lý hay quan trọng đối với các dữ liệu chẩn đoán phân biệt) được điều trị, động lực nhà nước của bệnh nhân, các khuyến nghị để điều trị và phòng ngừa hoạt động và năng lực làm việc. Tầm quan trọng đặc biệt được đưa ra để giải thích ngắn gọn về chẩn đoán và dấu hiệu của những khó khăn chẩn đoán và các đặc điểm của quan sát lâm sàng.

"Việc chẩn đoán đã đưa ra những khó khăn nhất định. Đau ở vùng tim không phải là điển hình cho đau thắt ngực và cũng giống như đau cơ. Tuy nhiên, sự hiện diện của các yếu tố tim mạch có nguy cơ (tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hút thuốc lá, béo phì), tích cực kiểm tra căng thẳng xe đạp, hiệu ứng tốt của điều trị bằng nitrat cho suy nghĩ về bệnh tim mạch vành (CHD). Không có dấu hiệu suy giảm tuần hoàn. Bệnh nhân cần phải quan sát động học với việc theo dõi ECG với các xét nghiệm lặp đi lặp lại với sự gắng sức về thể lực, cũng như áp lực động mạch, lipid trong máu. Khuyến cáo nên dùng thuốc dài hạn cho các thuốc chống cao huyết áp được kê toa trong bệnh viện. Bệnh nhân có thể làm việc trong lĩnh vực chuyên môn của mình như một nhà thiết kế. "

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]