Hở van hai lá

Trào ngược van hai lá là tình trạng rò rỉ van hai lá dẫn đến dòng chảy từ tâm thất trái (LV) vào tâm nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu. Các triệu chứng của trào ngược van hai lá bao gồm hồi hộp, khó thở và tiếng thổi tâm thu toàn phần ở đỉnh. Chẩn đoán trào ngược van hai lá được thực hiện bằng cách khám sức khỏe và siêu âm tim. Bệnh nhân bị trào ngược van hai lá nhẹ, không triệu chứng nên được theo dõi, nhưng trào ngược van hai lá tiến triển hoặc có triệu chứng là chỉ định để sửa chữa hoặc thay van hai lá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nguyên nhân trào ngược van hai lá

Các nguyên nhân phổ biến bao gồm sa van hai lá, rối loạn chức năng cơ nhú do thiếu máu cục bộ, sốt thấp khớp và giãn vòng van hai lá thứ phát do rối loạn chức năng tâm thu và giãn thất trái.

Trào ngược van hai lá có thể cấp tính hoặc mãn tính. Nguyên nhân gây trào ngược van hai lá cấp tính bao gồm rối loạn chức năng hoặc đứt cơ nhú do thiếu máu cục bộ; viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, sốt thấp khớp cấp; vỡ hoặc đứt tự phát, chấn thương hoặc do thiếu máu cục bộ của lá van hai lá hoặc bộ máy dưới van; giãn thất trái cấp do viêm cơ tim hoặc thiếu máu cục bộ; và hỏng cơ học của van hai lá nhân tạo.

Các nguyên nhân phổ biến gây ra tình trạng trào ngược van hai lá mạn tính tương tự như các nguyên nhân gây ra tình trạng trào ngược van hai lá cấp tính và cũng bao gồm sa van hai lá (MVP), giãn vòng van hai lá và rối loạn chức năng cơ nhú không do thiếu máu cục bộ (ví dụ, do giãn thất trái). Các nguyên nhân hiếm gặp gây ra tình trạng trào ngược van hai lá mạn tính bao gồm u nhầy nhĩ, khuyết tật nội tâm mạc bẩm sinh với khe hở lá trước, SLE, to đầu chi và vôi hóa vòng van hai lá (chủ yếu ở phụ nữ lớn tuổi).

Ở trẻ sơ sinh, nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tình trạng trào ngược van hai lá là rối loạn chức năng cơ nhú, xơ hóa nội tâm mạc, viêm cơ tim cấp, hở van hai lá có hoặc không có khuyết tật đáy nội tâm mạc và thoái hóa myxomatous của van hai lá. Trào ngược van hai lá có thể liên quan đến hẹp van hai lá nếu các lá van dày không đóng lại được.

Trào ngược van hai lá cấp tính có thể gây phù phổi cấp và suy hai thất với tình trạng sốc tim, ngừng thở hoặc đột tử do tim. Các biến chứng của trào ngược van hai lá mạn tính bao gồm giãn dần tâm nhĩ trái (LA); giãn và phì đại thất trái ban đầu bù cho dòng chảy trào ngược (bảo toàn thể tích nhát bóp) nhưng cuối cùng mất bù (giảm thể tích nhát bóp); rung nhĩ (AF) với huyết khối tắc mạch; và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Triệu chứng trào ngược van hai lá

Trào ngược van hai lá cấp tính gây ra các triệu chứng tương tự như suy tim cấp tính và sốc tim. Hầu hết bệnh nhân bị trào ngược van hai lá mạn tính ban đầu không có triệu chứng, và các biểu hiện lâm sàng phát triển dần dần khi tâm nhĩ trái mở rộng, áp lực phổi tăng lên và tâm thất trái tái tạo. Các triệu chứng bao gồm khó thở, mệt mỏi (do suy tim) và hồi hộp (thường do rung nhĩ). Thỉnh thoảng, bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc (sốt, sụt cân, thuyên tắc).

Các triệu chứng xuất hiện khi tình trạng trào ngược van hai lá trở nên vừa phải hoặc nặng. Kiểm tra và sờ nắn có thể phát hiện ra sự đập mạnh ở vùng nhô ra của đỉnh tim và các chuyển động rõ rệt của vùng cạnh ức trái do tâm nhĩ trái mở rộng. Các cơn co thắt thất trái tăng lên, mở rộng và dịch chuyển xuống dưới và sang trái cho thấy tình trạng phì đại và giãn nở thất trái. Sự gia tăng lan tỏa của các mô ngực trước tim xảy ra khi tình trạng trào ngược van hai lá nghiêm trọng do tâm nhĩ trái mở rộng, khiến tim bị đẩy ra phía trước. Có thể cảm thấy tiếng thổi trào ngược (hoặc rung) trong các trường hợp nghiêm trọng.

Khi nghe tim, tiếng tim đầu tiên (S1) có thể yếu đi hoặc không có nếu các lá van cứng (ví dụ, trong hẹp van hai lá kết hợp với hở van hai lá do bệnh tim thấp khớp), nhưng thường có nếu các lá van mềm. Tiếng tim thứ hai (S2) có thể bị tách đôi trừ khi đã phát triển tăng huyết áp động mạch phổi nặng. Tiếng tim thứ ba (S3), độ to ở đỉnh tỷ lệ thuận với mức độ hở van hai lá, phản ánh sự giãn nở rõ rệt của tâm thất trái. Tiếng tim thứ tư (S4) đặc trưng cho tình trạng đứt dây chằng gần đây, khi tâm thất trái không có đủ thời gian để giãn nở.

Dấu hiệu chính của bệnh trào ngược van hai lá là tiếng thổi toàn tâm thu (toàn tâm thu), nghe rõ nhất ở đỉnh tim bằng ống nghe và cơ hoành, với bệnh nhân nằm nghiêng bên trái. Trong tình trạng trào ngược van hai lá vừa phải, tiếng thổi tâm thu có âm vực cao hoặc thổi, nhưng khi lưu lượng tăng lên, nó trở nên trầm hoặc trung bình. Tiếng thổi bắt đầu ở T1 trong những tình trạng gây ra tình trạng kém hiệu quả của lá van trong suốt thời kỳ tâm thu (ví dụ, phá hủy), nhưng thường bắt đầu sau T (ví dụ, khi giãn buồng tim trong thời kỳ tâm thu làm biến dạng bộ máy van, hoặc khi thiếu máu cục bộ hoặc xơ hóa cơ tim làm thay đổi động lực học). Nếu tiếng thổi bắt đầu sau T2, nó luôn tiếp tục qua T3. Tiếng thổi lan tỏa về phía trước đến nách trái; cường độ có thể giữ nguyên hoặc thay đổi. Nếu cường độ thay đổi, tiếng thổi có xu hướng tăng về thể tích về phía T2. Tiếng thổi trào ngược van hai lá tăng lên khi bắt tay hoặc ngồi xổm vì sức cản mạch máu tăng lên, làm tăng trào ngược vào tâm nhĩ trái. Tiếng thổi giảm dần cường độ khi bệnh nhân đứng hoặc thực hiện động tác Valsalva. Tiếng thổi giữa tâm trương ngắn, mơ hồ, do lưu lượng máu tâm trương van hai lá dồi dào, có thể ngay sau tiếng T2 hoặc có vẻ liên tục với tiếng T2.

Tiếng thổi của bệnh trào ngược van hai lá có thể bị nhầm lẫn với bệnh trào ngược van ba lá, nhưng ở bệnh trào ngược van ba lá, tiếng thổi sẽ tăng lên khi hít vào.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Các biến chứng và hậu quả

Các biến chứng bao gồm suy tim tiến triển, loạn nhịp tim và viêm nội tâm mạc.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Chẩn đoán trào ngược van hai lá

Chẩn đoán sơ bộ được thực hiện trên lâm sàng và xác nhận bằng siêu âm tim. Siêu âm Doppler được sử dụng để phát hiện dòng chảy trào ngược và đánh giá mức độ nghiêm trọng của nó. Siêu âm tim hai chiều được sử dụng để xác định nguyên nhân gây trào ngược van hai lá và phát hiện tăng huyết áp động mạch phổi.

Nếu nghi ngờ viêm nội tâm mạc hoặc huyết khối van tim, siêu âm qua thực quản (TEE) có thể cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về van hai lá và tâm nhĩ trái. TEE cũng được chỉ định khi sửa van hai lá được lên kế hoạch thay vì thay thế, vì nó có thể xác nhận không có xơ hóa và vôi hóa nặng.

Ban đầu, thường chụp điện tâm đồ và chụp X-quang ngực. Điện tâm đồ có thể cho thấy phì đại tâm nhĩ trái và phì đại tâm thất trái có hoặc không có thiếu máu cục bộ. Nhịp xoang thường xuất hiện nếu trào ngược van hai lá cấp tính vì không có thời gian để kéo giãn và tái tạo tâm nhĩ.

Chụp X-quang ngực trong tình trạng trào ngược van hai lá cấp tính có thể cho thấy phù phổi. Những thay đổi trong bóng tim không được phát hiện trừ khi có bệnh lý mãn tính đi kèm. Chụp X-quang ngực trong tình trạng trào ngược van hai lá mạn tính có thể cho thấy tâm nhĩ trái và tâm thất trái to ra. Tắc nghẽn mạch máu và phù phổi cũng có thể xảy ra trong suy tim. Tắc nghẽn mạch máu ở phổi chỉ giới hạn ở thùy trên bên phải ở khoảng 10% bệnh nhân. Biến thể này có thể liên quan đến sự giãn nở của thùy trên bên phải và các tĩnh mạch phổi trung tâm do trào ngược chọn lọc vào các tĩnh mạch này.

Thông tim được thực hiện trước khi phẫu thuật, chủ yếu để phát hiện bệnh động mạch vành. Sóng tâm thu nhĩ nổi bật được phát hiện bằng cách đo áp lực tắc động mạch phổi (áp lực nêm mao mạch phổi) trong quá trình tâm thất. Chụp tâm thất có thể được sử dụng để định lượng tình trạng trào ngược van hai lá.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Điều trị trào ngược van hai lá

Trào ngược van hai lá cấp tính là chỉ định cho việc sửa chữa hoặc thay van hai lá khẩn cấp. Bệnh nhân bị đứt cơ nhú do thiếu máu cục bộ cũng có thể cần tái thông động mạch vành. Natri nitroprusside hoặc nitroglycerin có thể được dùng trước khi phẫu thuật để giảm hậu gánh, do đó cải thiện thể tích nhát bóp và giảm thể tích thất và trào ngược.

Điều trị triệt để tình trạng hở van hai lá mạn tính là phẫu thuật tạo hình van hai lá hoặc thay van, nhưng ở những bệnh nhân bị hở van hai lá mạn tính không triệu chứng hoặc ở mức độ trung bình và không có tăng huyết áp động mạch phổi hoặc AF, việc theo dõi định kỳ có thể đủ.

Thời điểm lý tưởng để can thiệp phẫu thuật vẫn chưa được xác định, nhưng thực hiện phẫu thuật trước khi mất bù thất (đường kính cuối tâm trương trên siêu âm > 7 cm, đường kính cuối tâm thu > 4,5 cm, phân suất tống máu < 60%) sẽ cải thiện kết quả và giảm khả năng suy giảm chức năng thất trái. Sau khi mất bù, chức năng thất phụ thuộc vào việc giảm hậu tải của tình trạng trào ngược van hai lá và ở khoảng 50% bệnh nhân mất bù, thay van dẫn đến giảm đáng kể phân suất tống máu. Ở những bệnh nhân bị trào ngược van hai lá vừa phải và bệnh động mạch vành đáng kể, tỷ lệ tử vong trong thời gian quanh phẫu thuật là 1,5% khi chỉ ghép bắc cầu động mạch vành và 25% khi thay van đồng thời. Nếu khả thi về mặt kỹ thuật, sửa van được ưu tiên hơn thay van; Tỷ lệ tử vong trong thời gian quanh phẫu thuật là 2-4% (so với 5-10% khi dùng van nhân tạo) và tiên lượng dài hạn khá tốt (tỷ lệ sống sót sau 5-10 năm là 80-94% so với 40-60% khi dùng van nhân tạo).

Dự phòng kháng sinh được chỉ định trước các thủ thuật có thể gây nhiễm trùng huyết. Trong tình trạng trào ngược van hai lá do thấp khớp, ở mức độ trung bình, penicillin được khuyến cáo liên tục cho đến khoảng 30 tuổi để ngăn ngừa sốt thấp khớp cấp tái phát. Ở hầu hết các nước phương Tây, sốt thấp khớp cực kỳ hiếm gặp sau 30 tuổi, hạn chế thời gian dự phòng cần thiết. Vì liệu pháp kháng sinh dài hạn có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc ở các vi sinh vật có thể gây viêm nội tâm mạc, nên những bệnh nhân đang dùng penicillin mãn tính có thể được dùng các loại kháng sinh khác để ngăn ngừa viêm nội tâm mạc.

Thuốc chống đông được sử dụng để ngăn ngừa huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân suy tim hoặc AF. Mặc dù trào ngược van hai lá nghiêm trọng có xu hướng tách huyết khối tâm nhĩ và do đó ngăn ngừa huyết khối ở một mức độ nào đó, hầu hết các bác sĩ tim mạch đều khuyên dùng thuốc chống đông.

Dự báo

Tiên lượng phụ thuộc vào chức năng thất trái, mức độ nghiêm trọng và thời gian kéo dài của tình trạng trào ngược van hai lá, mức độ nghiêm trọng và nguyên nhân gây ra tình trạng trào ngược van hai lá. Khi tình trạng trào ngược van hai lá trở nên nghiêm trọng, khoảng 10% bệnh nhân sẽ phát triển các biểu hiện lâm sàng của tình trạng trào ngược van hai lá mỗi năm sau đó. Khoảng 10% bệnh nhân bị trào ngược van hai lá mạn tính do sa van hai lá cần can thiệp phẫu thuật.

[ 25 ]