Hồi quy hai lá

Hẹp van hai lá - thất bại của van hai lá, dẫn đến sự xuất hiện của dòng chảy từ tâm thất trái (LV) vào tâm nhĩ trái trong tâm thu. Các triệu chứng của bệnh hở van hai lá là đánh trống ngực, khó thở và tiếng ồn holosistolic ở đỉnh tim. Chẩn đoán hồi quy hai lá được thiết lập bằng kiểm tra thể chất và siêu âm tim. Cần theo dõi bệnh nhân bị hở van hai lá vừa phải, không có triệu chứng, nhưng tái phát van hai lá tiến triển hoặc có triệu chứng là một chỉ định cho việc phục hồi hoặc thay thế van hai lá.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Nguyên nhân hồi quy hai lá

Các nguyên nhân thường gặp bao gồm hở van hai lá, rối loạn chức năng thiếu máu cục bộ của cơ nhú, sốt thấp khớp và mở rộng vòng van hai lá, thứ phát do rối loạn chức năng tâm thu và mở rộng tâm thất trái.

Hồi quy hai lá có thể là cấp tính hoặc mãn tính. Nguyên nhân gây ra bệnh hở van hai lá cấp tính bao gồm rối loạn chức năng thiếu máu cục bộ của cơ nhú hoặc vỡ của chúng; viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, sốt thấp khớp cấp tính; vỡ tự phát, chấn thương hoặc thiếu máu cục bộ hoặc chảy nước mắt của cusps của van hai lá hoặc bộ máy dưới màng cứng; mở rộng cấp tính của tâm thất trái do viêm cơ tim hoặc thiếu máu cục bộ và thất bại cơ học của van hai lá giả.

Các nguyên nhân phổ biến của thoái hóa van hai lá mạn tính giống hệt với các nguyên nhân gây ra hở van hai lá cấp tính, và cũng bao gồm hở van hai lá (MVP), mở rộng vòng van hai lá và rối loạn chức năng không do thiếu máu cục bộ của cơ nhú (ví dụ, do giãn cơ trái). Các nguyên nhân hiếm gặp của bệnh thoái hóa van hai lá mạn tính bao gồm u nhĩ, khuyết tật nội tâm mạc bẩm sinh với sự chia tách của lá van trước, SLE, acromgaly và vôi hóa vòng hai lá (chủ yếu ở phụ nữ cao tuổi).

Ở trẻ sơ sinh, các nguyên nhân có khả năng nhất của bệnh hở van hai lá là rối loạn chức năng cơ nhú, xơ hóa cơ tim, viêm cơ tim cấp, hở van hai lá với khiếm khuyết cơ tim (hoặc không có nó) và thoái hóa van hai lá. Hẹp van hai lá có thể được kết hợp với hẹp van hai lá, nếu các lá van dày không đóng.

Hẹp van hai lá cấp tính có thể gây phù phổi cấp và thiếu cả hai tâm thất với sốc tim, ngừng hô hấp hoặc tử vong do tim đột ngột. Các biến chứng của hồi quy hai lá mạn tính bao gồm sự mở rộng dần dần của tâm nhĩ trái (LP); giãn và phì đại thất trái, ban đầu bù cho dòng chảy ngược (giữ thể tích đột quỵ), nhưng cuối cùng mất bù xảy ra (giảm thể tích đột quỵ); rung tâm nhĩ (AI) với huyết khối và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Triệu chứng hồi quy hai lá

Hẹp van hai lá cấp tính gây ra các triệu chứng giống như suy tim cấp và sốc tim. Hầu hết bệnh nhân bị thoái hóa van hai lá mạn tính lúc đầu không có triệu chứng và các biểu hiện lâm sàng xuất hiện dần dần, khi tâm nhĩ trái tăng, áp lực phổi tăng và tái tạo thất trái xảy ra. Các triệu chứng bao gồm khó thở, mệt mỏi (do suy tim) và đánh trống ngực (thường do rung tâm nhĩ). Đôi khi bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc (sốt, giảm trọng lượng cơ thể, tắc mạch).

Các triệu chứng xuất hiện khi hồi quy hai lá trở nên vừa hoặc nặng. Khi kiểm tra và sờ nắn, một nhịp đập dữ dội trong khu vực chiếu của đỉnh tim và chuyển động rõ rệt của vùng parasternal trái có thể được phát hiện do tâm nhĩ trái mở rộng. Các cơn co thắt của tâm thất trái, được củng cố, mở rộng và dịch chuyển xuống và sang trái, cho thấy phì đại và giãn của tâm thất trái. Sự gia tăng trước lan tỏa trong các mô của ngực xảy ra trong tình trạng thoái hóa van hai lá nghiêm trọng do sự gia tăng của tâm nhĩ trái, gây ra sự dịch chuyển của tim trước. Tiếng ồn của sự hồi quy (hoặc run) có thể được cảm nhận trong trường hợp nghiêm trọng.

Trong quá trình nghe tim, nhịp tim của tôi (S1) có thể bị yếu đi hoặc không có nếu các lá van bị cứng (ví dụ, với hẹp van hai lá kết hợp và hồi quy hai lá so với nền của bệnh thấp khớp), nhưng thông thường, nếu van mềm. Nhịp tim II (S2) có thể bị tách nếu tăng huyết áp động mạch phổi nặng không phát triển. Nhịp tim III (S3), có âm lượng ở đỉnh là tỷ lệ thuận với mức độ hồi quy hai lá, phản ánh sự giãn nở rõ rệt của tâm thất trái. Một nhịp tim IV (S4) là đặc trưng của một hợp âm gần đây, khi tâm thất trái không có đủ thời gian để giãn.

Dấu hiệu chính của bệnh thoái hóa van hai lá là tiếng ồn holosystolic (pansystolic), được nghe rõ nhất ở đỉnh tim thông qua ống nghe có màng ngăn, khi bệnh nhân nằm nghiêng bên trái. Với hồi quy hai lá vừa phải, tiếng thổi tâm thu có tần số cao hoặc thổi, nhưng khi lưu lượng tăng, nó trở thành tần số thấp hoặc trung bình. Tiếng ồn bắt đầu với S1 trong các điều kiện gây ra lỗ hổng trong toàn bộ tâm thu (ví dụ như phá hủy), nhưng thường bắt đầu sau S (ví dụ, khi sự giãn nở của buồng trứng làm biến dạng bộ máy van và cả khi thiếu máu cục bộ hoặc xơ hóa làm thay đổi động lực học). Nếu tiếng ồn bắt đầu sau S2, nó luôn tiếp tục đến S3. Tiếng ồn được đưa về phía nách trái; cường độ có thể giữ nguyên hoặc thay đổi. Nếu cường độ thay đổi, nhiễu có xu hướng tăng âm lượng về phía S2. Tiếng ồn của hồi quy hai lá tăng lên khi bắt tay hoặc ngồi xổm, bởi vì sức cản mạch máu ngoại biên tăng lên, làm tăng sự hồi quy ở tâm nhĩ trái. Cường độ của tiếng ồn giảm khi bệnh nhân đứng hoặc trong khi điều động Valsalva. Một tiếng thổi tâm trương trung bình không xác định ngắn phát sinh từ dòng chảy tâm trương hai lá dồi dào có thể ngay lập tức theo S2 hoặc dường như là sự tiếp tục của nó.

Tiếng ồn của hồi quy hai lá có thể bị nhầm lẫn với hồi quy ba lá, nhưng cuối cùng, tiếng ồn tăng lên trong quá trình hít vào.

[17], [18], [19], [20], [21]

Các biến chứng và hậu quả

Các biến chứng bao gồm suy tim tiến triển, rối loạn nhịp tim và viêm nội tâm mạc.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Chẩn đoán hồi quy hai lá

Chẩn đoán sơ bộ được thực hiện lâm sàng và được xác nhận bằng siêu âm tim. Siêu âm tim Doppler được sử dụng để phát hiện dòng chảy ngược và đánh giá mức độ nghiêm trọng của nó. Siêu âm tim hai chiều được sử dụng để xác định nguyên nhân gây ra bệnh hở van hai lá và phát hiện tăng huyết áp động mạch phổi.

Nếu nghi ngờ viêm nội tâm mạc hoặc huyết khối van, siêu âm tim qua thực quản (TEE) có thể cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về van hai lá và tâm nhĩ trái. Ngoài ra, TEE được quy định trong trường hợp kế hoạch van hai lá thay vì thay thế nó, vì nghiên cứu xác nhận sự vắng mặt của xơ hóa và vôi hóa nghiêm trọng.

Ban đầu, ECG và X quang ngực thường được thực hiện. Điện tâm đồ có thể cho thấy sự giãn nở của tâm nhĩ trái và phì đại thất trái có hoặc không có thiếu máu cục bộ. Nhịp xoang thường xuất hiện nếu tái phát van hai lá là cấp tính, vì không có thời gian để kéo dài tâm nhĩ và tu sửa.

X-quang phổi trong hồi quy hai lá cấp tính có thể chứng minh phù phổi. Những thay đổi trong bóng của trái tim không được phát hiện nếu không có bệnh lý mãn tính đồng thời. X-quang phổi trong hồi quy hai lá mạn tính có thể cho thấy sự mở rộng của tâm nhĩ trái và tâm thất trái. Tắc nghẽn mạch máu và phù phổi cũng có thể xảy ra với suy tim. Tắc nghẽn mạch máu trong phổi được giới hạn ở thùy trên bên phải của khoảng 10% bệnh nhân. Có lẽ, tùy chọn này có liên quan đến việc mở rộng thùy trên bên phải và tĩnh mạch phổi trung tâm do sự hồi quy có chọn lọc vào các tĩnh mạch này.

Trước khi phẫu thuật, thông tim được thực hiện, chủ yếu để phát hiện bệnh động mạch vành. Một sóng tâm thu nhĩ rõ rệt được phát hiện khi xác định áp lực của tắc động mạch phổi (áp lực nêm trong mao mạch phổi) trong tâm thu thất. Chụp tâm thất có thể được sử dụng để định lượng hồi quy hai lá.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Điều trị hồi quy hai lá

Hẹp van hai lá cấp tính là một chỉ định để sửa chữa hoặc thay van hai lá khẩn cấp. Bệnh nhân bị rách cơ nhú do thiếu máu cục bộ cũng có thể cần phải tái thông mạch vành. Trước khi thực hiện một thủ tục phẫu thuật, natri nitroprusside hoặc nitroglycerin có thể được sử dụng để giảm tải sau đó, do đó cải thiện thể tích đột quỵ và giảm thể tích thất và mức độ nghiêm trọng của sự hồi quy.

Điều trị triệt để của bệnh hở van hai lá mạn tính là van hai lá bằng nhựa hoặc giả, nhưng ở bệnh nhân bị hở van hai lá mạn tính không có triệu chứng hoặc trung bình và không có tăng huyết áp động mạch phổi hoặc MA có thể được giới hạn theo dõi định kỳ.

Hiện tại, thời gian lý tưởng cho phẫu thuật chưa được xác định, nhưng thực hiện phẫu thuật trước khi mất bù tâm thất phát triển (đường kính tâm trương cuối cùng được xác định trong siêu âm tim> 7 cm, đường kính tâm thu cuối> 4,5 cm, phân suất tống máu <60%) giúp cải thiện kết quả và giảm khả năng suy giảm chức năng của tâm thất trái. Sau khi phát triển mất bù, chức năng của tâm thất phụ thuộc vào việc giảm tải sau khi bị thoái hóa van hai lá và trong khoảng 50% bệnh nhân bị mất bù, thay van dẫn đến giảm phân suất tống máu rõ rệt. Ở những bệnh nhân bị hở van hai lá vừa phải và bệnh động mạch vành nghiêm trọng đáng kể, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 1,5% với bắc cầu động mạch chủ đơn độc và 25% khi thay van đồng thời. Nếu có một khả năng kỹ thuật, tốt hơn là nhựa van thay vì chân tay giả; tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật là 2 Lời4% (so với 5 Núi10% đối với chân giả) và tiên lượng lâu dài là khá tốt (tỷ lệ sống 80% 94% trong 5 tuổi10 so với 40 thép60% đối với chân giả).

Dự phòng bằng kháng sinh được chỉ định trước khi các thủ tục có thể gây nhiễm khuẩn huyết. Trong trường hợp bị thoái hóa van hai lá, mức độ nặng vừa phải, các chế phẩm penicillin được khuyến cáo liên tục cho đến khi đạt khoảng 30 tuổi để phòng ngừa sốt thấp khớp cấp tính tái phát. Ở hầu hết các nước phương Tây, bệnh thấp khớp là cực kỳ hiếm sau 30 năm, điều này làm hạn chế thời gian phòng ngừa cần thiết. Vì liệu pháp kháng sinh lâu dài có thể dẫn đến sự phát triển sức đề kháng của vi sinh vật có thể gây viêm nội tâm mạc, bệnh nhân liên tục dùng thuốc penicillin có thể được bổ sung thêm các loại kháng sinh khác để ngăn ngừa viêm nội tâm mạc.

Để ngăn ngừa huyết khối, thuốc chống đông máu được sử dụng ở bệnh nhân suy tim hoặc MA. Mặc dù hồi quy hai lá nặng có xu hướng tách huyết khối tâm nhĩ và do đó ở một mức độ nào đó ngăn ngừa huyết khối, hầu hết các bác sĩ tim mạch khuyên nên sử dụng thuốc chống đông máu.

Dự báo

Tiên lượng phụ thuộc vào các chức năng của tâm thất trái, mức độ nghiêm trọng và thời gian của bệnh hở van hai lá, và mức độ nghiêm trọng và nguyên nhân của bệnh hở van hai lá. Ngay sau khi hồi quy hai lá trở nên rõ rệt, hàng năm sau đó, khoảng 10% bệnh nhân phát triển các biểu hiện lâm sàng của bệnh thoái hóa van hai lá. Khoảng 10% bệnh nhân bị hở van hai lá mạn tính do hở van hai lá cần phải can thiệp bằng phẫu thuật.

[39]