Bệnh giãn phế quản

Bệnh giãn phế quản là bệnh mãn tính mắc phải và trong một số trường hợp là bệnh bẩm sinh, đặc trưng bởi quá trình mưng mủ tại chỗ (viêm nội phế quản có mủ) ở các phế quản bị thay đổi không hồi phục (giãn, biến dạng) và khiếm khuyết chức năng, chủ yếu ở phần dưới của phổi.

Giãn phế quản là tình trạng giãn nở và phá hủy các đường dẫn khí lớn do nhiễm trùng và viêm mãn tính. Các nguyên nhân phổ biến là xơ nang, rối loạn miễn dịch và nhiễm trùng, mặc dù một số trường hợp có thể là đặc ứng. Các triệu chứng là ho mãn tính và sản xuất đờm mủ; một số bệnh nhân có thể bị sốt và khó thở. Chẩn đoán dựa trên tiền sử và hình ảnh, thường là CT độ phân giải cao, mặc dù chụp X-quang ngực tiêu chuẩn có thể chẩn đoán được. Điều trị và phòng ngừa đợt cấp bao gồm kháng sinh, dẫn lưu dịch tiết và theo dõi các biến chứng như bội nhiễm và ho ra máu. Cần điều trị các nguyên nhân cơ bản của giãn phế quản khi có thể.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nguyên nhân bệnh giãn phế quản

Giãn phế quản lan tỏa xảy ra ở những bệnh nhân có khiếm khuyết về di truyền, miễn dịch hoặc giải phẫu gây tổn thương đường thở. Xơ nang là nguyên nhân phổ biến nhất; các nguyên nhân di truyền ít phổ biến hơn bao gồm loạn động lông mao và thiếu hụt alpha1-antitrypsin nghiêm trọng. Hạ gammaglobulin máu và suy giảm miễn dịch cũng có thể gây tổn thương lan tỏa cho cây phế quản, cũng như các bất thường hiếm gặp về cấu trúc đường thở (ví dụ, phì đại khí quản phế quản [hội chứng Mounier-Kuhn], thiếu hụt sụn [hội chứng Williams-Campbell]). Giãn phế quản lan tỏa là một biến chứng hiếm gặp của các rối loạn phổ biến hơn như viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjögren và bệnh aspergillus phế quản phổi dị ứng, có thể do nhiều cơ chế.

Giãn phế quản khu trú phát triển do viêm phổi không được điều trị hoặc tắc nghẽn (ví dụ, do dị vật và khối u, chèn ép bên ngoài hoặc thay đổi về mặt giải phẫu sau khi cắt bỏ thùy phổi).

Tất cả các tình trạng này làm suy yếu cơ chế làm sạch đường thở và hệ thống miễn dịch, dẫn đến tình trạng không thể làm sạch các chất tiết và dễ bị nhiễm trùng và viêm mãn tính. Do nhiễm trùng thường xuyên, thường là do Haemophilus influenzae (35%), Pseudomonas aeruginosa (31%), Moraxella catarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (14%) và Streptococcus pneumoniae (13%), đường thở chứa đầy chất tiết nhầy nhớt chứa các chất trung gian gây viêm và mầm bệnh và từ từ giãn ra, sẹo và biến dạng. Về mặt mô học, thành phế quản dày lên do phù nề, viêm và tân mạch hóa. Sự phá hủy mô kẽ và phế nang xung quanh gây ra xơ hóa, khí phế thũng hoặc cả hai.

Vi khuẩn lao không phải lao có thể gây giãn phế quản và cũng có thể xâm chiếm phổi của bệnh nhân bị giãn phế quản do các nguyên nhân khác.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Triệu chứng bệnh giãn phế quản

Các triệu chứng chính của bệnh giãn phế quản là ho mãn tính, có thể tạo ra một lượng lớn đờm đặc, nhớt, có mủ. Khó thở và thở khò khè là phổ biến. Ho ra máu, có thể rất nhiều, xảy ra do sự hình thành các mạch máu mới trong đường hô hấp từ các động mạch phế quản (nhưng không phải động mạch phổi). Nhiệt độ dưới sốt xảy ra trong các đợt bùng phát của bệnh, trong đó cường độ ho và lượng đờm tăng lên. Viêm phế quản mãn tính có thể giống với bệnh giãn phế quản về các biểu hiện lâm sàng, nhưng bệnh giãn phế quản được phân biệt bằng việc giải phóng nhiều đờm mủ hơn mỗi ngày và những thay đổi điển hình trên CT.

Các triệu chứng điển hình của bệnh giãn phế quản bao gồm hôi miệng và tiếng thở bất thường, bao gồm tiếng nổ lách tách và tiếng thở khò khè. Đầu ngón tay cũng có thể dày lên.

Các triệu chứng thường phát triển âm thầm và tái phát thường xuyên hơn, dần dần xấu đi theo năm tháng. Trong những trường hợp nghiêm trọng, có thể xảy ra tình trạng thiếu oxy máu, tăng huyết áp phổi và suy thất phải.

Nhiễm trùng thứ phát với các vi sinh vật kháng nhiều loại thuốc, bao gồm cả vi khuẩn lao không phải lao, nên được coi là nguyên nhân tiềm ẩn có thể gây ra các triệu chứng ở những bệnh nhân bị tái phát đợt cấp hoặc xét nghiệm chức năng phổi xấu đi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Các hình thức

Tính độc lập của bệnh giãn phế quản như một dạng bệnh học riêng biệt hiện có thể được chứng minh bằng các trường hợp sau. Quá trình nhiễm trùng và viêm trong bệnh giãn phế quản chủ yếu xảy ra trong cây phế quản, chứ không phải trong nhu mô phổi. Ngoài ra, xác nhận thuyết phục là phẫu thuật, trong đó việc loại bỏ giãn phế quản dẫn đến sự phục hồi của bệnh nhân.

Cùng với giãn phế quản là một thực thể bệnh học độc lập, có cơ sở bệnh lý là giãn phế quản nguyên phát (bronchiectasis), giãn phế quản thứ phát (bronchiectasis) được phân biệt, là biến chứng hoặc biểu hiện của một bệnh khác. Thường gặp nhất, giãn phế quản thứ phát xảy ra với áp xe phổi, lao phổi, viêm phổi mãn tính. Với giãn phế quản thứ phát, thường có những thay đổi bệnh lý ở phần hô hấp của phổi, giúp phân biệt giãn phế quản thứ phát với giãn phế quản.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Chẩn đoán bệnh giãn phế quản

Chẩn đoán dựa trên tiền sử, khám thực thể và chụp X quang, bắt đầu bằng chụp X quang ngực. Các phát hiện trên X quang gợi ý giãn phế quản bao gồm các đám mờ rải rác không đều do nút nhầy, tổ ong và các vòng và đường ray do phế quản dày, giãn nằm vuông góc hoặc dọc theo chùm tia X. Các mẫu X quang có thể khác nhau tùy thuộc vào bệnh lý nền: giãn phế quản trong xơ nang xảy ra chủ yếu ở thùy trên, trong khi do các nguyên nhân khác thì lan tỏa hơn hoặc chủ yếu ở thùy dưới. CT độ phân giải cao là phương thức chụp hình ảnh được lựa chọn để phát hiện giãn phế quản. Nghiên cứu này có độ nhạy và độ đặc hiệu gần 100%. CT thường cho thấy các đám mờ và nang phế quản (đôi khi giống như chùm nho), các nút nhầy rải rác và đường thở có đường kính lớn hơn 1,5 lần so với các mạch máu lân cận. Các phế quản có kích thước trung bình giãn có thể kéo dài gần đến màng phổi. Xẹp phổi, đông đặc và giảm mạch máu là những thay đổi không đặc hiệu bổ sung. Chẩn đoán phân biệt các đường thở giãn bao gồm viêm phế quản và “giãn phế quản do co kéo”, xảy ra khi xơ phổi làm giãn các đường thở và giữ chúng mở.

Nên thực hiện các xét nghiệm chức năng phổi để ghi lại chức năng cơ bản và sau đó theo dõi tiến triển của bệnh. Giãn phế quản có liên quan đến hạn chế luồng khí (giảm thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây [FEV1], dung tích sống gắng sức [FVC] và FEV/FVC); FEV có thể cải thiện khi đáp ứng với thuốc giãn phế quản beta-agonist. Thể tích phổi và khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCo) có thể giảm.

Các cuộc điều tra nhằm chẩn đoán nguyên nhân cơ bản bao gồm xét nghiệm đờm bằng nhuộm và nuôi cấy vi khuẩn, vi khuẩn lao (phức hợp Mycobacterium avium và Mycobacterium tuberculosis) và nhiễm nấm (Aspergillus). Nhiễm trùng bội nhiễm Mycobacterial được chẩn đoán bằng cách nuôi cấy nhiều lần vi khuẩn lao không điển hình (có số lượng khuẩn lạc cao) và tìm thấy u hạt trên sinh thiết với bằng chứng chụp X-quang song song về bệnh. Các nghiên cứu bổ sung có thể bao gồm xét nghiệm clorua mồ hôi để chẩn đoán xơ nang, nên được thực hiện ngay cả ở những bệnh nhân lớn tuổi; yếu tố dạng thấp và các xét nghiệm huyết thanh học khác để loại trừ các bệnh mô liên kết toàn thân; globulin miễn dịch, bao gồm các phân nhóm IgG, để ghi nhận một số tình trạng thiếu hụt miễn dịch; xét nghiệm precipitin Aspergillus, IgE và bạch cầu ái toan để loại trừ bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng và alpha1-antitrypsin để ghi nhận tình trạng thiếu hụt. Khi các biểu hiện lâm sàng gợi ý loạn động lông mao (khi có bệnh xoang và giãn phế quản thùy giữa và dưới có hoặc không có vô sinh), cần tiến hành sinh thiết biểu mô mũi hoặc phế quản và kiểm tra sinh thiết bằng kính hiển vi điện tử truyền qua để tìm cấu trúc lông mao bất thường. Một phương pháp thay thế ít xâm lấn hơn là xét nghiệm khả năng di chuyển của tinh trùng. Chẩn đoán loạn động lông mao nên được thực hiện thận trọng bởi một bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm được đào tạo về các kỹ thuật chuyên khoa, vì các khiếm khuyết về cấu trúc không đặc hiệu có thể xuất hiện ở tới 10% lông mao ở những bệnh nhân khỏe mạnh và ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi; nhiễm trùng có thể gây loạn động tạm thời. Cấu trúc siêu nhỏ của lông mao có thể bình thường ở những bệnh nhân mắc hội chứng loạn động lông mao nguyên phát đặc trưng bởi chức năng lông mao bất thường.

Nội soi phế quản được chỉ định khi nghi ngờ có bất thường về giải phẫu hoặc chèn ép bên ngoài.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Điều trị bệnh giãn phế quản

Điều trị bao gồm phòng ngừa đợt cấp, điều trị nguyên nhân cơ bản, điều trị tích cực đợt cấp và theo dõi sự phát triển của biến chứng.

Không có sự đồng thuận về cách tiếp cận tốt nhất để ngăn ngừa hoặc hạn chế các đợt cấp. Dự phòng hàng ngày bằng kháng sinh đường uống (ví dụ, ciprofloxacin 500 mg hai lần mỗi ngày) và, ở những bệnh nhân bị xơ nang có P. aeruginosa, tobramycin dạng hít (300 mg hai lần mỗi ngày trong 1 tháng dùng và 1 tháng ngừng) đã được đề xuất. Ngoài ra, gentamicin dạng khí dung (40 mg hai lần mỗi ngày) có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân bị giãn phế quản lan tỏa do các nguyên nhân khác.

Giống như bất kỳ bệnh phổi mãn tính nào, bệnh nhân được khuyến cáo nên tiêm vắc-xin phòng cúm và bệnh phế cầu khuẩn hàng năm.

Nhiều kỹ thuật khác nhau có thể thúc đẩy quá trình thanh thải dịch tiết, bao gồm dẫn lưu tư thế và gõ ngực, thiết bị tạo áp lực thở ra dương tính, máy thở gõ trong phổi, áo vest khí nén và dẫn lưu tự sinh (một kỹ thuật thở thúc đẩy quá trình di chuyển dịch tiết từ đường hô hấp ngoại vi đến đường hô hấp trung tâm). Thuốc tiêu nhầy (rhDNa3a) đã được chứng minh là có hiệu quả lâm sàng ở những bệnh nhân bị xơ nang. Bệnh nhân nên thử các kỹ thuật thở với sự hướng dẫn của chuyên gia trị liệu hô hấp và lựa chọn và sử dụng kỹ thuật hiệu quả nhất; không có phương pháp lựa chọn nào khác được biện minh.

Điều trị bổ sung cho bệnh giãn phế quản phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản. Bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng được điều trị bằng glucocorticoid và có thể kết hợp với thuốc chống nấm azolide. Bệnh nhân thiếu hụt immunoglobulin nên được điều trị thay thế. Bệnh nhân thiếu hụt alpha1-antitrypsin cũng nên được điều trị thay thế.

Điều trị đợt cấp của bệnh giãn phế quản bằng kháng sinh có hiệu quả chống lại H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis. aureus và S. pneumoniae (ví dụ, ciprofloxacin 400 mg tiêm tĩnh mạch 2–3 lần, sau đó uống 500 mg 2 lần/ngày hoặc levofloxacin 750–500 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó uống một lần/ngày trong 7–14 ngày). Azithromycin 500 mg 3 lần/tuần có hiệu quả trong bệnh giãn phế quản do xơ nang, nhưng chưa rõ liệu macrolide có hiệu quả trong các thực thể bệnh học khác hay không. Liệu pháp kháng sinh nên đi kèm với tác dụng tăng cường làm sạch đờm từ đường hô hấp.

Việc quản lý các biến chứng cấp tính bao gồm điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn lao và chảy máu.

Phác đồ điều trị phức hợp M. avium theo kinh nghiệm có thể bao gồm việc dùng đồng thời một số loại thuốc (ít nhất là ba loại): clarithromycin uống 500 mg hai lần mỗi ngày hoặc azithromycin 250-500 mg một lần mỗi ngày; rifampin 600 mg uống một lần mỗi ngày hoặc rifabutin 300 mg uống một lần mỗi ngày; và ethambutol 25 mg/kg uống một lần mỗi ngày (2 tháng), sau đó tiếp tục ở mức 15 mg/kg một lần mỗi ngày. Tất cả các loại thuốc nên được dùng trong thời gian dài (lên đến 12 tháng), cho đến khi kết quả nuôi cấy đờm âm tính. Phẫu thuật cắt bỏ hiếm khi cần thiết, nhưng có thể được xem xét khi liệu pháp kháng sinh không hiệu quả và tình trạng giãn phế quản khá khu trú.

Chảy máu ồ ạt thường được điều trị bằng cách thuyên tắc động mạch phế quản cùng với liệu pháp kháng sinh để điều trị đợt cấp.

Phòng ngừa

Phòng ngừa giãn phế quản đòi hỏi phải phát hiện và điều trị kịp thời các nguyên nhân tiềm ẩn. Thật không may, hầu hết bệnh nhân chỉ tìm kiếm sự trợ giúp y tế khi bệnh giãn phế quản đã phát triển hoàn toàn.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Dự báo

Nhìn chung, 80% bệnh nhân bị giãn phế quản không bị suy giảm chức năng phổi thêm do giãn phế quản đơn độc có tiên lượng tốt. Tuy nhiên, bệnh nhân bị xơ nang có tuổi thọ trung bình là 32 năm và hầu hết bệnh nhân đều bị tái phát.

[ 24 ], [ 25 ]