Ung thư tuyến tụy - Chẩn đoán

Dữ liệu xét nghiệm ung thư tuyến tụy thường cho thấy sự gia tăng ESR và thiếu máu do thiếu sắt thường được phát hiện, đặc biệt là trong quá trình phân hủy khối u và chảy máu. Ngay cả khi không có dấu hiệu thiếu máu rõ ràng, xét nghiệm phân thường phát hiện ra dấu hiệu chảy máu ẩn. Các dấu hiệu xét nghiệm về tình trạng tăng đông máu tương đối phổ biến.

Trong các khối u ảnh hưởng đến một phần đáng kể của nhu mô tụy hoặc trong trường hợp chèn ép ống chính, các triệu chứng của tình trạng suy giảm ngoại tiết của nó, tiêu chảy "pancreatogenic", phân mỡ, phân lỏng. Trong trường hợp chèn ép hoặc nảy mầm của phần cuối của ống mật chủ hoặc CBD, ứ mật, tăng bilirubin máu (do bilirubin trực tiếp và một phần không liên hợp), tăng cholesterol máu xảy ra; phân trở nên đổi màu. Thường thì hàm lượng amylase, trypsin và lipase trong huyết thanh máu, cũng như amylase trong nước tiểu (trong một phần hoặc 24 giờ của nó) tăng lên, đặc biệt là trong trường hợp chèn ép các ống tuyến bởi khối u. Có một số tầm quan trọng là nghiên cứu hoạt động của enzyme trong nội dung tá tràng trước và sau khi kích thích tuyến bằng secretin và pancreozymin, cũng như một loại thuốc tổng hợp có tác dụng tương tự như pancreozymin - cerulein; trong nhiều trường hợp, sự giảm tiết dịch tụy được xác định và hoạt động của các enzym trong dịch tụy giảm ở mức độ ít hơn. Tuy nhiên, nghiên cứu này khá khó thực hiện và hiện chỉ được sử dụng ở một số ít cơ sở y tế. Ngoài ra, những dữ liệu này, chỉ ra tình trạng suy giảm bài tiết của tuyến tụy, chỉ là dấu hiệu gián tiếp của tổn thương tuyến tụy và có thể được tìm thấy trong các bệnh khác của tuyến tụy. Sự gia tăng hoạt động của amylase huyết thanh và tăng amylase niệu cũng không phải là đặc trưng của ung thư tuyến tụy. Hơn nữa, ở mức độ vừa phải, chúng có thể được xác định trong nhiều bệnh của các cơ quan bụng.

Xét nghiệm tế bào học các chất trong tá tràng có một số giá trị chẩn đoán, tuy nhiên, không phải trường hợp nào mắc bệnh này cũng phát hiện thấy tế bào khối u trong đó.

Rối loạn chuyển hóa carbohydrate (tăng đường huyết hoặc glucose niệu) chỉ ra tổn thương chức năng nội tiết của tuyến (nguyên phát hoặc thứ phát). Các triệu chứng này được quan sát thấy ở 30-50% trường hợp ung thư biểu mô tuyến. Chúng trở nên đáng kể hơn nếu chúng xảy ra ngay trước các biểu hiện khác của bệnh tiềm ẩn.

Trong trường hợp không có vàng da và di căn gan, các xét nghiệm chức năng gan có thể vẫn bình thường. Cần chú ý đến hoạt động của ribonuclease và phosphatase kiềm. Hoạt động của phosphatase kiềm có thể tăng cao vài tháng trước khi các dấu hiệu khác của khối u xuất hiện. Hoạt động của các enzym khác tăng, nồng độ a2-globulin tăng, ESR tăng, thiếu máu và tăng bạch cầu thường gặp hơn ở giai đoạn III-IV và không đặc hiệu cho ung thư tuyến tụy.

Gần đây, người ta rất chú ý đến các dấu hiệu khối u trong việc nhận biết tổn thương ung thư.

Trong số các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến tụy bằng dụng cụ, chụp X-quang truyền thống là phương pháp dễ tiếp cận nhất và bao gồm một số kỹ thuật có giá trị. Với chụp X-quang đa điểm dạ dày và tá tràng, các vị trí di lệch, lõm và biến dạng của các cơ quan này, sự mở rộng của quai tá tràng; thâm nhiễm và loét thành được phát hiện. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ có thể phát hiện các giai đoạn tiến triển của ung thư tuyến tụy (chủ yếu là đầu).

Các phương pháp chẩn đoán X-quang liên tục được cải tiến. Hơn 30 năm trước, chụp tá tràng dưới hạ huyết áp nhân tạo (làm đầy tá tràng thông qua đầu dò tá tràng sau khi tiêm tĩnh mạch sơ bộ 2 ml dung dịch atropin sulfat 0,1%) đã bắt đầu được sử dụng để phát hiện ung thư đầu tụy (cũng như một số bệnh khác). Trong trường hợp này, có thể theo dõi rất rõ ràng quá trình của thành tá tràng, mất trương lực và bị kéo căng bằng khối cản quang, và xác định các vết lõm nhỏ nhất trên thành trong của nó do sự gia tăng ở đầu tụy, cũng như đường viền kép của thành giữa. Khi khối u phát triển vào thành tá tràng, triệu chứng Frostberg thường được phát hiện. Trong các trường hợp tiến triển, đôi khi xác định được tình trạng hẹp nặng của tá tràng. Nếu nghi ngờ ung thư thân hoặc đuôi, người ta sẽ thực hiện chụp lách và chụp mạch chọn lọc, đây là những phương pháp phức tạp hơn và đôi khi gây ra các biến chứng. Chụp mật tĩnh mạch từng được sử dụng rộng rãi khi nghi ngờ hẹp phần cuối của ống mật chủ do chèn ép hoặc khối u xâm lấn đầu tụy. Tuy nhiên, các phương pháp thông thường này để cản quang ống mật không hiệu quả trong vàng da tắc nghẽn; do đó, chụp gan mật qua da được sử dụng để xác định mức độ tắc nghẽn. Trong trường hợp ung thư đầu tụy, một vết đứt đặc trưng trên hình ảnh được tiết lộ - một "gốc" của ống mật chủ ở mức trong tụy hoặc sau tá tràng; tuy nhiên, phương pháp này cũng có thể gây ra các biến chứng. Do đó, nó chỉ có thể được sử dụng cho các chỉ định rất nghiêm ngặt.

Chụp động mạch chọn lọc thân động mạch tạng và động mạch lách cho phép xác định vị trí, mức độ của quá trình và có thể đánh giá khả năng hoạt động của nó. Độ chính xác của phương pháp phức tạp này trong tay một nhà nghiên cứu giàu kinh nghiệm đạt tới 89-90%. Các dấu hiệu ung thư trong chụp động mạch là phát hiện các vùng vô mạch, thâm nhiễm mạch máu (triệu chứng "chiếm dụng", triệu chứng "gốc", v.v.). Các dấu hiệu trên có thể được phát hiện chủ yếu khi đường kính khối u đạt 5 cm trở lên. Chẩn đoán phân biệt ung thư tuyến tụy và dạng giả u của viêm tụy mạn tính rất khó, các dấu hiệu chụp động mạch trùng nhau ở 10% trường hợp. Chụp động mạch đi kèm với các biến chứng ở gần 7%.

Tuy nhiên, khả năng kiểm tra trực tiếp ống dẫn chính và mô tuyến tụy tăng lên hàng năm, các phương pháp kiểm tra bằng dụng cụ được cải thiện và làm tăng đáng kể độ chính xác của chẩn đoán. Trong 20-15 năm qua, các phương pháp siêu âm và CT phát triển và ngày càng phổ biến đã thực tế thay thế các phương pháp phức tạp và không hoàn toàn an toàn, làm tăng đáng kể độ chính xác của chẩn đoán ung thư tuyến tụy. Với sự trợ giúp của các phương pháp này, các khối u khu trú của tuyến tụy có đường kính từ 1,5-2 cm trở lên được phát hiện với độ chính xác gần như 100% (kết luận sai rất hiếm và chỉ chiếm một vài phần trăm các trường hợp). Thậm chí còn chính xác hơn là phương pháp MRI, cho phép bạn phát hiện các khối u khu trú trong cơ quan có đường kính chỉ vài mm. Tuy nhiên, thiết bị cho nghiên cứu này rất đắt tiền và hiện chỉ có tại các bệnh viện và trung tâm chẩn đoán lớn nhất.

Một phương pháp quét tuyến tụy bằng ⁷⁵ 8e-methionine phóng xạ, tích tụ tương đối tốt trong tuyến tụy, nhưng hiện nay ít được sử dụng. Các khuyết tật khu trú ở tuyến tụy trong trường hợp ung thư và các thay đổi khác được phát hiện khá tốt bằng cách sử dụng siêu âm. Một lợi thế lớn của siêu âm, ngoài độ chính xác chẩn đoán cao, là khả năng sử dụng nhiều lần mà không gây hại cho bệnh nhân và đôi khi, nếu cần, có thể đánh giá quá trình bệnh lý trong động lực học - và sử dụng nhiều lần. Sử dụng siêu âm, có thể phát hiện di căn khối u ở gan và một số cơ quan khác. Siêu âm được sử dụng để chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán cuối cùng về ung thư tuyến tụy. Dưới sự kiểm soát của siêu âm hoặc CT, nếu cần, sẽ tiến hành sinh thiết chọc dò tuyến tụy và nếu nghi ngờ di căn gan - của gan. Với sự trợ giúp của nội soi dạ dày tá tràng trong trường hợp ung thư đầu tụy, có thể lưu ý một số dấu hiệu gián tiếp cho phép nghi ngờ căn bệnh này: biến dạng, lõm và rối loạn nhu động của thành sau dạ dày và tá tràng, bao quanh đầu tụy. Phương pháp này hiện nay hầu như không bao giờ được sử dụng cụ thể để chẩn đoán bệnh này do kết quả không chính xác. Tuy nhiên, trong quá trình kiểm tra chẩn đoán chỉ định cho bệnh nhân, khi chẩn đoán không rõ ràng, nhưng có các triệu chứng khó tiêu mơ hồ, đau ở vùng bụng trên, trong một số trường hợp, phương pháp này cho phép nghi ngờ tổn thương khối u ở đầu tụy và giúp bác sĩ có cơ hội phác thảo kế hoạch tiến hành các nghiên cứu có mục tiêu đặc biệt. Trong một số trường hợp, phương pháp ERCP được sử dụng, trong đó chất cản quang được tiêm vào ống dẫn chính và các nhánh của nó thông qua một ống thông đặc biệt sử dụng ống soi xơ tá tràng mềm hiện đại. Các phim chụp X-quang chụp sau đó cũng có thể phát hiện ra "vết đứt" (không đầy) của một số ống dẫn và các ổ thâm nhiễm khối u. ERCP là một trong những phương pháp tương đối chính xác để chẩn đoán ung thư tuyến tụy; nó giúp thiết lập chẩn đoán chính xác trong gần 90% các trường hợp. Khi thực hiện ERCP, có thể lấy vật liệu để xét nghiệm tế bào học. Khi đặt ống thông BSD và đưa thuốc cản quang vào, có thể phát hiện sự phá hủy các đoạn chính của ống tụy chính và xác định vị trí tắc nghẽn trong vàng da. Có bốn loại thay đổi chính trong ống tụy trong trường hợp có khối u:

1. phá vỡ;
2. hẹp động mạch;
3. "ống dẫn trần";
4. phá hủy các ống dẫn bên nhưng ống dẫn chính không thay đổi.

Theo nhiều tác giả, trong khoảng 3% trường hợp, nghiên cứu này có thể đi kèm với các biến chứng (thậm chí là viêm tụy cấp).

Tuyến tụy thường không thể quan sát được trong quá trình nội soi và chẩn đoán được đưa ra dựa trên các dấu hiệu gián tiếp.

Trong những tình huống chẩn đoán khó khăn nhất, cần phải dùng đến phẫu thuật nội soi chẩn đoán. Nhưng ngay cả trong những trường hợp này cũng có những khó khăn lớn: ở 9% bệnh nhân chúng tôi quan sát, ung thư tuyến không được phát hiện trong quá trình phẫu thuật nội soi; những khó khăn tương tự cũng có thể gặp phải bởi người phẫu thuật trước khi phẫu thuật và phân tích khối u một cách cẩn thận.

Một điều kiện tiên quyết quan trọng cho chẩn đoán ung thư thành công trong tương lai là việc đưa vào sử dụng phương pháp huyết thanh học, tức là xác định kháng nguyên tuyến tụy của thai nhi, a-fetoprotein. Các phương pháp chuẩn để xác định kháng nguyên này hiện đã bắt đầu được sử dụng tại các cơ sở chẩn đoán ung thư và tiêu hóa lớn.

Số lượng rất lớn các phương pháp chẩn đoán đã xuất hiện trong những năm gần đây, tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát hiện ung thư tuyến tụy, đôi khi đặt bác sĩ vào một vị trí khó khăn. Các câu hỏi nảy sinh: làm thế nào để lập một kế hoạch tìm kiếm chẩn đoán một cách tối ưu, phương pháp công cụ và chẩn đoán nào nên được sử dụng trước nếu nghi ngờ có tổn thương khối u ở tuyến tụy và phương pháp nào nên được sử dụng sau nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng, tức là làm thế nào để xác định trình tự kiểm tra trong phòng thí nghiệm và công cụ của bệnh nhân để đưa ra chẩn đoán chính xác trong thời gian ngắn nhất có thể và đồng thời đảm bảo an toàn cao nhất có thể cho bệnh nhân (xem xét rằng nhiều phương pháp xâm lấn và xạ trị có thể gây ra một số biến chứng nhất định trong từng trường hợp, bất kể bác sĩ thực hiện các nghiên cứu này có kinh nghiệm như thế nào).

Vì vậy, trước hết, cần phải sử dụng các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn. Về vấn đề này, trước tiên, siêu âm, sau đó là chụp X-quang, CT, xác định chức năng ngoại tiết của tuyến cần được chú ý. Chụp mạch và ERCP, nội soi ổ bụng và các phương pháp kiểm tra xâm lấn và khá phức tạp để thực hiện và không an toàn cho bệnh nhân khác thường được thực hiện khi có thể hoặc cần can thiệp phẫu thuật và không có chống chỉ định nghiêm trọng nào đối với việc sử dụng chúng. Nguyên tắc này được tất cả các bác sĩ có kinh nghiệm tuân theo, mặc dù một số thay đổi trong trình tự áp dụng các phương pháp chẩn đoán có thể là do các đặc điểm lâm sàng của biểu hiện và diễn biến của bệnh, cũng như khả năng sử dụng một số phương pháp chẩn đoán tại chỗ.

Chẩn đoán phân biệt

Ung thư tuyến tụy, như đã chỉ ra, có thể tiến triển với một hình ảnh lâm sàng cực kỳ đa dạng, bắt chước nhiều bệnh khác nhau ( ung thư dạ dày, sỏi mật, loét thủng dạ dày và tá tràng, viêmrễ thần kinh thắt lưng-xương cùng, viêm gan siêu vi - dạng vàng da, áp xe dưới cơ hoành, v.v.). Do đó, chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt bệnh này thường cực kỳ khó khăn.

Thông thường, chẩn đoán phân biệt phải được thực hiện trong vàng da dưới gan giữa khối u ở đầu tụy, chèn ép và phát triển vào ống mật chủ, và sỏi mật gây tắc nghẽn. Luôn phải lưu ý rằng trong bệnh sỏi mật, tình trạng tắc nghẽn ống mật chủ do sỏi và vàng da xảy ra sau một cơn đau quặn mật dữ dội, không điển hình cho ung thư tuyến tụy. Siêu âm và CT trong ung thư có thể phát hiện một ổ (hoặc nhiều ổ) bị chèn ép trong tuyến tụy. Dấu hiệu chẩn đoán phân biệt cổ điển là triệu chứng Courvoisier: thường dương tính trong ung thư tuyến tụy và âm tính trong tình trạng tắc nghẽn ống mật chủ do sỏi (vì túi mật thường bị nhăn nheo do viêm túi mật sỏi lâu năm trước đó ). Triệu chứng này được phát hiện bằng cách sờ nắn ở 27,8% bệnh nhân ung thư đầu tụy. Các phương pháp chẩn đoán hiện đại - siêu âm, CT cho phép phát hiện hoặc xác nhận tình trạng mở rộng túi mật trong mọi trường hợp thực tế mở rộng (cần lưu ý rằng nếu bệnh nhân bị sỏi mật với các đợt cấp thường xuyên của cơn đau quặn mật và viêm túi mật từ lâu trước khi phát triển ung thư tuyến tụy, túi mật của bệnh nhân có thể bị teo lại do quá trình sẹo viêm và trong trường hợp tắc ống túi mật do sỏi, túi mật sẽ bị ngắt kết nối). Những nghiên cứu tương tự này cho phép xác định sự hiện diện của sỏi trong túi mật, di căn khối u đến gan và các thay đổi bệnh lý khác.

Trong hầu hết các trường hợp, ung thư BSD có cùng các triệu chứng chính như ung thư đầu tụy, nhưng nó thường gây chảy máu đường ruột. Chẩn đoán được xác nhận bằng nội soi xơ tá tràng với sinh thiết khối u có mục tiêu. Vàng da tắc nghẽn cũng có thể do khối u gây tổn thương ống gan, ống mật chủ (tương đối hiếm gặp nhưng không nên quên) hoặc khối u phát triển ở túi mật. Vàng da cũng có thể là hậu quả của quá trình dính với hẹp ống mật (sau cắt túi mật, cắt dạ dày, v.v.), chèn ép ống mật do hạch bạch huyết to ở rốn gan, v.v. Do đó, bằng các phương pháp hiện đại, khá nhiều thông tin, luôn cần phải làm rõ vị trí và nguyên nhân gây ra rối loạn chảy mật.

Viêm tụy mạn tính cũng có thể gây hẹp và chèn ép ống dẫn. Để chẩn đoán phân biệt khối u, cần lưu ý rằng những thay đổi ở ống dẫn của tuyến thường gặp hơn ở viêm tụy mạn tính; có sự mở rộng nang của chúng; hẹp đoạn xa của ống mật chủ thường bắt đầu từ chính CBD.

Tổn thương khu trú ở tuyến tụy có thể do di căn của khối u ác tính ở các cơ quan khác (tương đối hiếm, thường gặp hơn là từ dạ dày), khối u lành tính, u nang hoặc nhiều u nang ở tuyến tụy, bệnh giang mai và một số bệnh khác, cũng cần được tính đến trong chẩn đoán phân biệt. Việc kiểm tra kỹ lưỡng bệnh nhân bằng các phương pháp hiện đại nêu trên giúp chẩn đoán chính xác.

Chẩn đoán phân biệt ung thư tuyến tụy thể vàng da dựa trên các dấu hiệu cổ điển về sự khác biệt giữa vàng da gan và vàng da dưới gan; trong trường hợp cần thiết, siêu âm tuyến tụy và chụp CT; nếu có bất kỳ nghi ngờ nào, xác định kháng nguyên viêm gan và kháng thể chống lại chúng trong huyết thanh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]