Viêm tụy cấp ở người lớn

Viêm tụy cấp là tình trạng viêm của tuyến tụy (và đôi khi là các mô xung quanh) do giải phóng các enzyme tuyến tụy hoạt động. Các tác nhân chính gây ra bệnh là các bệnh về đường mật và lạm dụng rượu mãn tính.

Diễn biến của bệnh thay đổi từ trung bình (đau bụng và nôn) đến nặng (hoại tử tụy và viêm toàn thân kèm theo sốc và suy đa cơ quan). Chẩn đoán viêm tụy cấp dựa trên các triệu chứng lâm sàng, xác định nồng độ amylase và lipase huyết thanh. Điều trị viêm tụy cấp là điều trị triệu chứng, bao gồm truyền dịch tĩnh mạch, thuốc giảm đau và nhịn ăn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nguyên nhân nào gây ra viêm tụy cấp?

Bệnh đường mật và nghiện rượu chiếm hơn 80% các yếu tố nguyên nhân gây viêm tụy cấp. 20% còn lại là kết quả của nhiều nguyên nhân khác nhau.

Cơ chế chính xác của viêm tụy trong trường hợp tắc nghẽn cơ vòng Oddi do sỏi mật hoặc sỏi nhỏ (bùn) vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng có khả năng liên quan đến tăng áp lực nội ống. Uống rượu lâu dài (> 100 g/ngày trong > 3-5 năm) có thể gây ra sự kết tủa nhanh chóng của protein enzyme tuyến tụy trong lòng ống tụy nhỏ. Tắc nghẽn ống dẫn do các nút protein này có thể là nguyên nhân gây ra sự hoạt hóa sớm của enzyme tuyến tụy. Lạm dụng rượu ở những bệnh nhân như vậy có thể là nguyên nhân gây ra viêm tụy cấp do hoạt hóa enzyme tuyến tụy.

Nhiều đột biến đã được xác định có thể dẫn đến viêm tụy. Đột biến đầu tiên là đột biến trội trên nhiễm sắc thể thường ở gen trypsinogen cation, gây viêm tụy ở 80% các trường hợp; có tiền sử gia đình. Các đột biến khác có độ thâm nhập thấp hơn và không phải lúc nào cũng có thể phát hiện được trên lâm sàng, ngoại trừ thông qua xét nghiệm di truyền. Bất thường về di truyền là nguyên nhân gây ra bệnh xơ nang, làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp tái phát.

Bất kể nguyên nhân nào, các enzym tuyến tụy (bao gồm trypsin, phospholipase A2 và elastase) đều được kích hoạt trực tiếp bên trong tuyến. Các enzym này làm tổn thương mô, kích hoạt bổ thể và khởi đầu một chuỗi phản ứng viêm, sản xuất ra các cytokine. Điều này gây ra tình trạng viêm, phù nề và đôi khi là hoại tử. Trong viêm tụy vừa, tình trạng viêm chỉ giới hạn ở tuyến tụy; tỷ lệ tử vong dưới 5%. Trong viêm tụy nặng, có tình trạng viêm rõ rệt với hoại tử và xuất huyết vào tuyến và phản ứng viêm toàn thân; tỷ lệ tử vong lên tới 10-50%. Sau 5-7 ngày, nhiễm trùng đường ruột có thể tham gia vào tình trạng hoại tử mô tụy.

Các enzyme và cytokine hoạt hóa được giải phóng vào khoang phúc mạc gây ra viêm phúc mạc hóa học và rò rỉ dịch vào khoang phúc mạc; các enzyme đi vào tuần hoàn toàn thân gây ra phản ứng viêm toàn thân có thể dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp tính và suy thận. Các tác động toàn thân chủ yếu là kết quả của tính thấm mao mạch tăng và trương lực mạch máu giảm. Phospholipase A2 được cho là gây tổn thương màng phế nang của phổi.

Ở khoảng 40% bệnh nhân, một tập hợp các mảnh mô và dịch tụy giàu enzyme hình thành trong và xung quanh tụy. Trong một nửa số trường hợp, quá trình này tự khỏi. Trong các trường hợp còn lại, chất nền bệnh lý này bị nhiễm trùng hoặc hình thành nang giả. Nang giả có nang xơ không có lớp biểu mô lót. Nang giả có thể phức tạp do chảy máu, vỡ hoặc nhiễm trùng.

Tử vong trong vài ngày đầu thường là do suy tim mạch (với tình trạng sốc nặng và suy thận) hoặc suy hô hấp (với tình trạng thiếu oxy máu và đôi khi là hội chứng suy hô hấp ở người lớn). Thỉnh thoảng, tử vong là do suy tim thứ phát do yếu tố ức chế cơ tim chưa xác định. Tử vong sau một tuần mắc bệnh có thể là do nhiễm trùng tụy hoặc vỡ nang giả tụy.

Triệu chứng của viêm tụy cấp

Các triệu chứng của viêm tụy cấp bao gồm đau dai dẳng, đau nhức ở phần bụng trên, thường đủ nghiêm trọng để cần dùng liều lớn thuốc phiện tiêm tĩnh mạch. Cơn đau lan ra sau lưng ở khoảng 50% các trường hợp; hiếm khi, cơn đau đầu tiên xuất hiện ở phần bụng dưới. Trong viêm tụy mật, cơn đau ở bên trái thường phát triển đột ngột; trong viêm tụy do rượu, cơn đau phát triển trong vài ngày. Hội chứng đau thường kéo dài trong vài ngày. Ngồi và cúi người về phía trước có thể làm giảm cơn đau, nhưng ho, vận động tích cực và hít thở sâu có thể làm cơn đau dữ dội hơn. Buồn nôn và nôn là đặc điểm.

Tình trạng của bệnh nhân nghiêm trọng, da phủ đầy mồ hôi. Nhịp mạch thường là 100-140 nhịp mỗi phút. Thở nhanh và nông. Huyết áp có thể tăng hoặc giảm với hạ huyết áp tư thế (tư thế đứng) rõ rệt. Nhiệt độ có thể bình thường hoặc thậm chí dưới mức bình thường, nhưng có thể tăng từ 37,7 đến 38,3 "C trong vài giờ. Ý thức có thể bị lẫn lộn, gần như hôn mê. Đôi khi quan sát thấy vàng da ở củng mạc. Sự di chuyển cơ hoành của phổi có thể giảm và có thể quan sát thấy các dấu hiệu của chứng xẹp phổi.

Khoảng 20% bệnh nhân có các triệu chứng của viêm tụy cấp, chẳng hạn như: chướng bụng trên do dạ dày căng hoặc dạ dày bị đẩy lệch do quá trình viêm tụy. Phá hủy ống tụy có thể gây báng bụng (báng bụng tụy). Sờ thấy đau, thường gặp nhất ở bụng trên. Có thể thấy đau vừa phải ở bụng dưới, nhưng khi khám bằng ngón tay, trực tràng không đau và phân không có máu. Có thể cảm thấy căng cơ vừa phải đến nặng ở bụng trên, nhưng hiếm khi cảm thấy căng ở bụng dưới. Đôi khi kích ứng phúc mạc nghiêm trọng dẫn đến căng và bụng cứng như ván. Nhu động ruột giảm. Dấu hiệu Grey-Turner và dấu hiệu Cullen là các vết bầm tím trên bề mặt bên của bụng và ở vùng rốn, tương ứng và biểu thị dịch tiết xuất huyết ngoài mạch.

Sự phát triển của nhiễm trùng ở tuyến tụy hoặc dịch quanh tụy được chỉ định bằng hiện tượng nhiễm độc toàn thân kèm theo sốt và mức hồng cầu tăng, hoặc nếu tình trạng xấu đi sau thời gian ban đầu ổn định của quá trình bệnh.

Chẩn đoán viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp nên được nghi ngờ khi có cơn đau bụng dữ dội, đặc biệt ở những người lạm dụng rượu hoặc ở những bệnh nhân đã biết bị sỏi mật. Các triệu chứng tương tự của viêm tụy cấp có thể được quan sát thấy ở loét dạ dày hoặc tá tràng thủng, nhồi máu mạc treo, tắc ruột thắt nghẹt , phình động mạch chủ tách, đau quặn mật, viêm ruột thừa, viêm túi thừa, nhồi máu cơ tim sau, tụ máu ở cơ thành bụng và chấn thương lách.

Chẩn đoán được thực hiện bằng cách khám lâm sàng, xét nghiệm các dấu ấn huyết thanh (amylase và lipase) và không có nguyên nhân gây ra các triệu chứng khác. Ngoài ra, một loạt các xét nghiệm được thực hiện, thường bao gồm công thức máu, điện giải, canxi, magiê, glucose, nitơ urê máu,creatinine, amylase và lipase. Các xét nghiệm thường quy khác bao gồm điện tâm đồ và khám bụng nhiều lần (ngực, nằm ngửa và bụng thẳng đứng). Trypsinogen-2 trong nước tiểu có độ nhạy và độ đặc hiệu hơn 90% đối với viêm tụy cấp. Siêu âm và CT thường không có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán viêm tụy, nhưng thường được sử dụng để đánh giá cơn đau bụng cấp và được chỉ định khi chẩn đoán viêm tụy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chẩn đoán xét nghiệm viêm tụy cấp

Nồng độ amylase và lipase huyết thanh tăng vào ngày đầu tiên của viêm tụy cấp và trở lại bình thường trong vòng 3 đến 7 ngày. Lipase đặc hiệu hơn đối với viêm tụy, nhưng cả hai loại enzyme này đều có thể tăng cao trong suy thận và các bệnh lý bụng khác (ví dụ, loét thủng, tắc mạch mạc treo, tắc ruột). Các nguyên nhân khác gây tăng amylase huyết thanh bao gồm rối loạn chức năng tuyến nước bọt, bệnh macroamylasemia và khối u tiết amylase. Nồng độ amylase và lipase có thể vẫn bình thường nếu mô nang đã bị phá hủy trong các đợt bệnh trước đó, dẫn đến giảm tiết enzyme đầy đủ. Huyết thanh của bệnh nhân tăng triglyceride máu có thể chứa chất ức chế tuần hoàn, cần pha loãng trước khi amylase huyết thanh tăng lên.

Độ thanh thải amylase/creatinine không nhạy hoặc không đặc hiệu để chẩn đoán viêm tụy. Nó thường được sử dụng để chẩn đoán bệnh macroamylasemia khi không có viêm tụy. Trong bệnh macroamylasemia, amylase gắn với immunoglobulin huyết thanh tạo ra kết quả dương tính giả do amylase huyết thanh tăng cao.

Phân đoạn amylase huyết thanh toàn phần thành isoamylase tuyến tụy (loại p) và isoamylase nước bọt (loại s) làm tăng giá trị chẩn đoán của nồng độ amylase huyết thanh. Tuy nhiên, nồng độ p cũng tăng trong suy thận, cũng như trong các bệnh nghiêm trọng khác của các cơ quan bụng, trong đó độ thanh thải amylase bị thay đổi.

Số lượng bạch cầu thường tăng lên 12.000-20.000/μl. Rò rỉ dịch vào khoang phúc mạc có thể làm tăng đáng kể hematocrit lên 50-55%, do đó chỉ ra tình trạng viêm nặng. Có thể quan sát thấy tình trạng tăng đường huyết. Nồng độ canxi huyết thanh giảm ngay từ ngày đầu tiên của bệnh do sự hình thành thứ phát của "xà phòng" Ca do sản xuất quá nhiều axit béo tự do, đặc biệt là dưới tác động của lipase tuyến tụy. Bilirubin huyết thanh tăng ở 15-25% bệnh nhân do phù tụy và chèn ép ống mật chủ.

Chẩn đoán bằng dụng cụ của viêm tụy cấp

Chụp X-quang bụng không chuẩn bị có thể phát hiện tình trạng vôi hóa ở ống tụy (chỉ ra tình trạng viêm trước đó và do đó là viêm tụy mạn tính), sỏi mật vôi hóa hoặc tắc ruột cục bộ ở góc phần tư trên bên trái hoặc trung vị dạ dày (một "vòng" ruột non giãn, đại tràng ngang giãn hoặc tắc tá tràng). Chụp X-quang ngực có thể phát hiện tình trạng xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi (thường là bên trái hoặc hai bên, nhưng hiếm khi chỉ giới hạn ở khoang màng phổi bên phải).

Nếu các xét nghiệm không chẩn đoán được, cần thực hiện siêu âm để chẩn đoán sỏi mật hoặc giãn ống mật chủ (chỉ ra tắc nghẽn đường mật). Có thể nhìn thấy sưng tụy, nhưng khí trong ruột thường che khuất tụy.

CT với thuốc cản quang tĩnh mạch thường cho phép xác định hoại tử, tụ dịch hoặc nang giả trong chẩn đoán viêm tụy. Nghiên cứu này đặc biệt được khuyến nghị trong các trường hợp viêm tụy nặng hoặc phát triển các biến chứng (ví dụ, hạ huyết áp hoặc tăng bạch cầu tiến triển và sốt). Thuốc cản quang tĩnh mạch giúp nhận biết hoại tử tụy, nhưng nó có thể gây hoại tử tụy ở những vùng tưới máu thấp (tức là thiếu máu cục bộ). Do đó, CT với thuốc cản quang chỉ nên được thực hiện sau khi hồi sức dịch đầy đủ và điều chỉnh tình trạng mất nước.

Nếu nghi ngờ nhiễm trùng, cần chọc thủng nang, vùng tích tụ dịch hoặc hoại tử dưới sự kiểm soát của CT với hút dịch, nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn. Chẩn đoán viêm tụy cấp được xác nhận bằng kết quả nuôi cấy máu dương tính và đặc biệt là sự hiện diện của khí hóa sau phúc mạc trên CT bụng. Việc đưa MR cholangiopancreatography (MRCP) vào thực hành giúp việc kiểm tra dụng cụ tuyến tụy trở nên đơn giản hơn.

Điều trị viêm tụy cấp

Liệu pháp truyền dịch đầy đủ là quan trọng; đôi khi cần tới 6-8 L/ngày chất lỏng có chứa chất điện giải cần thiết. Liệu pháp truyền dịch không đầy đủ của viêm tụy cấp làm tăng nguy cơ phát triển hoại tử tụy.

Chỉ định loại trừ thức ăn cho đến khi các dấu hiệu viêm giảm bớt (tức là, cơn đau và nhạy cảm khi sờ nắn đã biến mất, amylase huyết thanh đã trở lại bình thường, cảm giác thèm ăn đã trở lại và tình trạng cải thiện chủ quan đã xảy ra). Có thể cần nhịn ăn trong vài ngày đối với viêm tụy vừa phải, lên đến vài tuần đối với các trường hợp nặng. Để bù đắp cho tình trạng thiếu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa trong các trường hợp nặng, bệnh nhân nên chuyển sang dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa hoàn toàn trong vài ngày đầu.

Điều trị đau trong viêm tụy cấp đòi hỏi phải dùng thuốc phiện tiêm tĩnh mạch, phải dùng liều lượng thích hợp. Mặc dù morphine có thể gây co thắt cơ vòng Oddi, nhưng điều này có ý nghĩa lâm sàng đáng ngờ. Thuốc chống nôn (ví dụ, prochlorperazine 5-10 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ) nên được dùng để giảm nôn. Cần đặt nội khí quản qua mũi dạ dày nếu nôn dữ dội hoặc các triệu chứng tắc ruột vẫn tiếp diễn.

Thuốc chẹn H2 tiêm tĩnh mạch hoặc thuốc ức chế bơm proton được sử dụng _. Các nỗ lực giảm tiết dịch tụy bằng thuốc (ví dụ, thuốc kháng cholinergic, glucagon, somatostatin, octreotide) không có hiệu quả đã được chứng minh.

Bệnh nhân viêm tụy cấp nặng cần được điều trị tại khoa chăm sóc tích cực, đặc biệt khi có hạ huyết áp, thiểu niệu, điểm Ranson 3, APACHE II 8 hoặc hoại tử tụy > 30% trên CT. Tại khoa chăm sóc tích cực, cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và lượng nước tiểu hàng giờ; các thông số chuyển hóa (hematocrit, glucose và điện giải) cần được xác định sau mỗi 8 giờ; khí máu động mạch cần được xác định khi cần; trong trường hợp huyết động không ổn định hoặc để xác định thể tích dịch cần truyền, cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm tuyến tính hoặc ống thông Swan-Ganz sau mỗi 6 giờ. Công thức máu toàn phần, số lượng tiểu cầu, các thông số đông máu, tổng protein và albumin, nitơ urê máu, creatinine, Ca và Mg cần được xác định hàng ngày.

Thiếu oxy máu được điều trị bằng oxy ẩm qua mặt nạ hoặc ống thông mũi đối với viêm tụy cấp. Nếu thiếu oxy máu kéo dài hoặc hội chứng suy hô hấp ở người lớn phát triển, cần chỉ định thở máy hỗ trợ. Nếu nồng độ glucose tăng trên 170 đến 200 mg/dL (9,4 đến 11,1 mmol/L), cần thận trọng tiêm insulin dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch với sự theo dõi chặt chẽ. Thiếu canxi máu không cần điều trị trừ khi xuất hiện tình trạng kích ứng thần kinh cơ; truyền 10 đến 20 ml canxi gluconat 10% trong 1 L dịch truyền tĩnh mạch trong 4 đến 6 giờ. Người nghiện rượu mãn tính và bệnh nhân bị hạ magiê máu đã biết nên truyền magiê sulfat 1 g/L dịch truyền, tổng cộng từ 2 đến 4 g cho đến khi nồng độ điện giải trở lại bình thường. Nếu suy thận phát triển, cần theo dõi chặt chẽ nồng độ magiê huyết thanh và thận trọng khi tiêm magiê tĩnh mạch. Khi nồng độ Mg trở lại bình thường, nồng độ Ca huyết thanh sẽ trở lại bình thường.

Bệnh thận do nitơ trước thận đòi hỏi phải tăng cường liệu pháp truyền dịch. Nếu suy thận tiến triển, cần phải thẩm phân (thường là màng bụng).

Dự phòng kháng sinh bằng imipenem có thể ngăn ngừa nhiễm trùng hoại tử tụy vô khuẩn, mặc dù tác dụng của nó đối với tỷ lệ tử vong vẫn chưa rõ ràng. Các vùng hoại tử tụy bị nhiễm trùng cần phải phẫu thuật cắt lọc, nhưng các ổ dịch bị nhiễm trùng xung quanh tụy có thể được dẫn lưu qua da. Các nang giả đầy nhanh, bị nhiễm trùng, chảy máu hoặc có nguy cơ vỡ cần phải dẫn lưu. Lựa chọn phương pháp dẫn lưu (qua da, phẫu thuật hoặc nội soi) phụ thuộc vào vị trí của nang giả và khả năng tiếp nhận của bệnh viện. Rửa phúc mạc để loại bỏ các enzym tụy hoạt động và các chất trung gian gây viêm chưa được chứng minh là có hiệu quả.
Điều trị phẫu thuật viêm tụy cấp trong vài ngày đầu tiên là hợp lý trong trường hợp chấn thương tù hoặc xuyên thấu nghiêm trọng và bệnh lý đường mật tiến triển. Mặc dù hơn 80% bệnh nhân bị viêm tụy mật tự đào thải sỏi, ERCP với cắt cơ thắt và lấy sỏi được chỉ định ở những bệnh nhân không cải thiện sau 24 giờ điều trị. Những bệnh nhân tự khỏi cần phải cắt túi mật nội soi theo yêu cầu. Chụp đường mật theo yêu cầu vẫn còn gây tranh cãi.

Tiên lượng của bệnh viêm tụy cấp là gì?

Viêm tụy cấp phù nề có tỷ lệ tử vong dưới 5%. Trong viêm tụy hoại tử và xuất huyết, tỷ lệ tử vong lên tới 10-50%. Trong trường hợp nhiễm trùng, nếu không điều trị phẫu thuật mở rộng hoặc dẫn lưu vùng bị nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong thường lên tới 100%.

Phát hiện CT tương quan với tiên lượng. Nếu CT bình thường hoặc chỉ cho thấy phù tụy vừa phải (Balthazar loại A hoặc B), tiên lượng là thuận lợi. Ở những bệnh nhân bị viêm quanh tụy hoặc tích tụ dịch ở một vùng (loại C và D), áp xe phát triển ở 10-15% các trường hợp; với tích tụ dịch ở hai hoặc nhiều vùng (loại E), nguy cơ hình thành áp xe là hơn 60%.

Dấu hiệu tiên lượng Ranson giúp dự đoán diễn biến của viêm tụy cấp. Có thể xác định năm dấu hiệu Ranson khi nhập viện: tuổi >55, glucose huyết thanh >200 mg/dL (>11,1 mmol/L), LDH huyết thanh >350 IU/L, AST >250 U và WBC >16.000/μL. Các thông số còn lại được xác định trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện: giảm Hct >10%, tăng BUN >5 mg/dL (>1,78 mmol/L), Ca huyết thanh <8 mg/dL (<2 mmol/L), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), thiếu hụt kiềm >4 mEq/L (>4 mmol/L) và ước tính cô lập dịch >6 L. Viêm tụy cấp có nguy cơ tử vong thay đổi, tăng theo số lượng dấu hiệu dương tính: nếu ít hơn ba dấu hiệu dương tính, tỷ lệ tử vong dưới 5%; nếu ba hoặc bốn kết quả dương tính, tỷ lệ tử vong có thể là 15-20%.

Điểm APACHE II tính vào ngày thứ 2 sau khi nhập viện cũng tương quan với tiên lượng của viêm tụy cấp.