Tắc ruột

Tắc ruột là một bệnh lý nghiêm trọng bao gồm sự gián đoạn hoàn toàn của quá trình lưu thông các chất chứa trong ruột. Các triệu chứng của tắc ruột bao gồm đau co thắt, nôn mửa, đầy hơi và chậm đi qua khí. Chẩn đoán là lâm sàng, được xác nhận bằng chụp X-quang các cơ quan bụng. Điều trị tắc ruột bao gồm liệu pháp truyền dịch tích cực, hút dịch qua mũi dạ dày và, trong hầu hết các trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn, can thiệp phẫu thuật.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nguyên nhân tắc ruột

Bản địa hóa	Lý do
dấu hai chấm	Khối u (thường ở góc lách hoặc đại tràng sigma), bệnh túi thừa (thường ở đại tràng sigma), xoắn đại tràng sigma hoặc manh tràng, tắc ruột, bệnh Hirschsprung
tá tràng
Người lớn	Ung thư tá tràng hoặc đầu tụy
Trẻ sơ sinh	Atresia, xoắn ruột, dải, tụy hình khuyên
Ruột non và hồi tràng
Người lớn	Thoát vị, dính (thường gặp), khối u, dị vật, túi thừa Meckel, bệnh Crohn (hiếm gặp), nhiễm giun đũa, xoắn ruột, lồng ruột do khối u (hiếm gặp)
Trẻ sơ sinh	Tắc ruột phân su, xoắn ruột hoặc xoay ruột bất thường, teo ruột, lồng ruột

[ 5 ], [ 6 ]

Sinh bệnh học

Nhìn chung, nguyên nhân chính gây tắc nghẽn cơ học là dính bụng, thoát vị và khối u. Các nguyên nhân khác bao gồm viêm túi thừa, dị vật (bao gồm sỏi mật), xoắn ruột (ruột xoay quanh mạc treo), lồng ruột (một ruột này chèn vào ruột khác) và coprostasis. Một số vùng của ruột bị ảnh hưởng khác nhau.

Theo cơ chế xảy ra, tắc ruột được chia thành hai loại: động (co cứng và liệt) và cơ học (tắc nghẽn - khi lòng ruột bị khối u, sỏi phân hoặc mật chặn lại, và thắt nghẹt, chèn ép mạch máu, dây thần kinh của mạc treo ruột do thắt nghẹt, xoắn ruột, nốt sần). Với bệnh dính và lồng ruột, tắc ruột loại hỗn hợp xảy ra, vì cả tắc nghẽn và thắt nghẹt đều xảy ra. Theo mức độ - hoàn toàn và một phần.

Trong tắc nghẽn cơ học đơn giản, tắc nghẽn xảy ra mà không có thành phần mạch máu. Chất lỏng và thức ăn đi vào ruột, dịch tiết tiêu hóa và khí tích tụ phía trên chỗ tắc nghẽn. Đoạn gần của ruột giãn ra, và đoạn xa xẹp xuống. Chức năng tiết và hấp thụ của niêm mạc giảm, và thành ruột trở nên phù nề và tắc nghẽn. Sự giãn nở đáng kể của ruột liên tục tiến triển, làm tăng nhu động ruột và rối loạn tiết dịch và làm tăng nguy cơ mất nước và phát triển tắc nghẽn nghẹt.

Tắc ruột thắt nghẹt là tình trạng tắc nghẽn với lưu lượng máu bị suy giảm; tình trạng này xảy ra ở 25% bệnh nhân bị tắc ruột non. Tình trạng này thường liên quan đến thoát vị, xoắn ruột và lồng ruột. Tắc ruột thắt nghẹt có thể tiến triển thành nhồi máu và hoại tử trong vòng chưa đầy 6 giờ. Lưu lượng máu tĩnh mạch ban đầu bị suy giảm, sau đó là lưu lượng máu động mạch, dẫn đến thiếu máu cục bộ nhanh chóng ở thành ruột. Ruột bị thiếu máu cục bộ trở nên phù nề và thấm đầy máu, dẫn đến hoại tử và thủng. Tắc ruột thắt nghẹt hiếm gặp ở tình trạng tắc ruột già (trừ trường hợp xoắn ruột).

Thủng có thể xảy ra ở vùng thiếu máu cục bộ của ruột (điển hình ở ruột non) hoặc với sự giãn nở đáng kể. Nguy cơ thủng rất cao nếu manh tràng giãn nở đường kính >13 cm. Thủng khối u hoặc túi thừa có thể xảy ra ở vị trí tắc nghẽn.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Triệu chứng tắc ruột

Các triệu chứng đa hình, phụ thuộc vào loại và độ cao của tổn thương ruột (càng cao, hình ảnh càng sáng và giai đoạn thay đổi càng nhanh), giai đoạn của bệnh.

Triệu chứng chính là đau: các cơn co thắt, khá đột ngột, liên tục tăng lên, ban đầu ở vùng tắc ruột nhưng có thể không có vị trí cố định, sau đó lan ra toàn bộ bụng, trở nên liên tục và âm ỉ, và thực tế biến mất ở giai đoạn cuối.

Đầy hơi (chướng bụng) rõ rệt hơn ở dạng tắc nghẽn, mặc dù xảy ra ở mọi loại, nhưng nó quyết định sự bất đối xứng của bụng khi khám: ở dạng động của ruột già - đầy hơi đồng đều khắp bụng, ruột non - thường ở một vùng bụng (ở cao - ở sàn trên, trong trường hợp xoắn ruột - ở phần giữa, trong lồng ruột - ở nửa bên phải). Sự giữ lại phân và khí khi bắt đầu bệnh có thể không biểu hiện, đặc biệt là khi tắc nghẽn ruột cao, vì phân và khí rời khỏi các phần xa của ruột, đôi khi thậm chí tự rời khỏi hoặc khi thụt tháo. Ngược lại, nôn mửa là đặc trưng hơn của tắc nghẽn ruột cao, nó xuất hiện nhanh hơn và dữ dội hơn. Nôn ban đầu chứa các chất trong dạ dày trộn với mật, sau đó các chất xuất hiện và cuối cùng, chất nôn có mùi phân. Sự xuất hiện của tình trạng nôn liên tục không mang lại hiệu quả là đặc trưng hơn của các dạng tắc nghẽn và dính.

Nhu động ruột phụ thuộc vào dạng và giai đoạn. Ở dạng tắc nghẽn và hỗn hợp, ban đầu quan sát thấy tăng nhu động ruột, đôi khi có thể nghe thấy ở xa và nhìn thấy bằng mắt, kèm theo đau tăng. Khi quá trình này khu trú ở ruột non, nó xảy ra sớm, đồng thời với đau, thường xuyên, ngắn, ở ruột già - nhu động ruột trở nên mạnh hơn sau đó, đôi khi vào ngày thứ hai, các cơn đau hiếm khi xảy ra, kéo dài hoặc có tính chất giống như sóng. Nhu động ruột được xác định rõ ràng nhất bằng cách nghe bụng. Dần dần, nhu động ruột giảm dần và khi bắt đầu say, nó trở nên vô ích và không được xác định ngay cả bằng cách nghe. Một dấu hiệu của sự chuyển đổi từ giai đoạn phản xạ thần kinh sang say là lưỡi khô, đôi khi có màu đỏ tươi "vẽ" do mất nước và giảm diệp lục.

Các triệu chứng tắc ruột xuất hiện ngay sau khi bệnh khởi phát: đau co thắt ở vùng rốn hoặc thượng vị, nôn mửa và trong trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn, đầy hơi. Bệnh nhân bị tắc nghẽn một phần có thể bị tiêu chảy. Đau dữ dội, liên tục gợi ý sự phát triển của hội chứng thắt nghẹt. Trong trường hợp không có thắt nghẹt, hội chứng đau không biểu hiện khi sờ nắn. Nhu động ruột tăng hoạt, tần suất cao là đặc trưng với các giai đoạn trùng với các cơn co thắt. Đôi khi sờ nắn được các quai ruột giãn. Khi nhồi máu phát triển, bụng trở nên đau và không nghe thấy âm thanh nhu động khi nghe hoặc yếu đi rõ rệt. Sự phát triển của sốc và thiểu niệu là một triệu chứng bất lợi cho thấy tình trạng tắc nghẽn hoặc thắt nghẹt tiến triển.

Các dấu hiệu tắc ruột của đại tràng ít rõ rệt hơn và phát triển dần dần so với tắc ruột non. Phân chậm dần là đặc trưng, dẫn đến phân chậm hoàn toàn và chướng bụng. Có thể xảy ra nôn mửa, nhưng không điển hình (thường là vài giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng khác). Đau co thắt ở bụng dưới là phản xạ và do sự tích tụ của phân. Khám thực thể cho thấy bụng căng phồng đặc trưng với tiếng ầm ầm lớn. Không đau khi sờ nắn và trực tràng thường rỗng. Có thể sờ thấy khối thể tích trong bụng, tương ứng với vùng tắc nghẽn do khối u. Các triệu chứng chung là vừa phải và tình trạng thiếu dịch và chất điện giải là không đáng kể.

Xoắn ruột thường khởi phát đột ngột. Cơn đau liên tục, đôi khi đau quặn và giống như sóng.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Giai đoạn

Trong động lực học, ba giai đoạn được phân biệt: phản xạ thần kinh, biểu hiện bằng hội chứng "đau bụng cấp"; ngộ độc, kèm theo rối loạn nước-điện giải, trạng thái toan-kiềm, giảm bạch cầu, rối loạn vi tuần hoàn do máu đặc hơn ở hệ thống lưu thông máu tĩnh mạch cửa; viêm phúc mạc.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Các hình thức

Tắc ruột được chia thành tắc ruột non (bao gồm cả tá tràng) và tắc ruột già. Tắc nghẽn có thể là một phần hoặc toàn phần. Khoảng 85% các trường hợp tắc ruột non một phần được giải quyết bằng các biện pháp bảo tồn, trong khi khoảng 85% các trường hợp tắc ruột non hoàn toàn cần phẫu thuật.

Theo diễn biến lâm sàng, phân biệt dạng cấp tính, bán cấp và mạn tính.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Chẩn đoán tắc ruột

Chụp X-quang bắt buộc với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và thẳng đứng thường cho phép chẩn đoán tắc nghẽn. Tuy nhiên, chỉ có phẫu thuật nội soi ổ bụng mới có thể chẩn đoán chắc chắn tình trạng nghẹt; một cuộc kiểm tra lâm sàng và xét nghiệm liên tục hoàn chỉnh (ví dụ, công thức máu và sinh hóa, bao gồm cả mức lactate) đảm bảo chẩn đoán kịp thời.

Các triệu chứng cụ thể đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán.

• Triệu chứng Matieu-Sklyarov - khi ấn vào, thành bụng hơi rung, phát hiện tiếng động, có dịch bắn ra ở quai ruột bị căng - đặc trưng của tình trạng tắc ruột.
• Triệu chứng Shiman-Dans là triệu chứng đặc trưng của chứng lồng ruột hồi manh tràng: khi ấn vào, hố chậu phải trở nên trống rỗng.
• Triệu chứng Chugaev - khi nằm ngửa, hai chân co lên bụng, một đường sọc ngang sâu xuất hiện trên bụng - đặc trưng của dạng thắt cổ.
• Triệu chứng Schlange - khi ấn vào bụng, thấy nhu động ruột tăng đột ngột ở giai đoạn đầu của dạng tắc nghẽn và hỗn hợp.
• Trong quá trình nghe bụng kết hợp gõ đồng thời, có thể xác định các triệu chứng sau: Kivul (âm thanh kim loại), Spasokukotsky (âm thanh của một giọt nước rơi), Wils (âm thanh của một bong bóng vỡ).

Khi kiểm tra trực tràng, bắt buộc trong mọi trường hợp bệnh lý bụng, có thể phát hiện khối u, sự hiện diện của dịch trong khung chậu, triệu chứng Bệnh viện Obukhov (bóng trực tràng giãn, hậu môn há hốc - điển hình cho dạng tắc nghẽn hoặc thắt nghẹt), triệu chứng Vàng (sờ thấy quai ruột non căng phồng). Khi thụt tháo, có thể phát hiện triệu chứng Zege-Manteuffel - khi tắc ruột đại tràng sigma, không thể đưa hơn 500 ml nước vào trực tràng; triệu chứng Babuk là triệu chứng điển hình của lồng ruột - khi thụt tháo ban đầu không có máu trong nước rửa, sau khi sờ bụng trong năm phút bằng thụt tháo siphon nhiều lần, nước rửa có vẻ ngoài giống như "thịt thừa".

Nếu nghi ngờ tắc ruột, cần kiểm tra tình trạng của tất cả các lỗ thoát vị để loại trừ tình trạng thắt nghẹt. Kiểm tra bắt buộc thứ hai, ngay cả trước khi thụt tháo, là chụp X-quang tổng quát khoang bụng. Các dấu hiệu đặc trưng của tắc ruột là: Cúp Kloiber, cung, vạch ngang ruột non căng phồng do khí (dễ thấy hơn khi nằm ngửa dưới dạng triệu chứng Casey - một loại gân tròn giống như "bộ xương cá trích"). Trong những trường hợp không rõ ràng, cần tiến hành chụp X-quang cản quang ruột (bệnh nhân được tiêm 100 ml dung dịch bari) với các xét nghiệm lặp lại về quá trình truyền thuốc cản quang sau mỗi 2 giờ. Các dấu hiệu là: thuốc cản quang chậm đi vào dạ dày hoặc ruột non hơn 4 giờ. Trong trường hợp tắc ruột không hoàn toàn, quá trình truyền thuốc cản quang được theo dõi cho đến khi thuốc được chuyển đến kho chứa phía trên vị trí tắc nghẽn - đôi khi mất tới hai ngày. Trong trường hợp tắc ruột ở ruột già, nên tiến hành nội soi đại tràng. Nếu xảy ra tình trạng tắc ruột động, cần xác định nguyên nhân gây ra tình trạng co thắt hoặc liệt: viêm ruột thừa, viêm tụy, viêm mạc treo, huyết khối hoặc thuyên tắc mạch mạc treo và các bệnh lý cấp tính khác ở bụng.

Trên phim chụp X-quang thường quy, một loạt các quai ruột non giãn giống như một cái thang là đặc trưng của tình trạng tắc ruột non, nhưng kiểu này cũng có thể thấy ở tình trạng tắc đại tràng phải. Có thể thấy mức dịch theo chiều ngang trong các quai ruột khi bệnh nhân ở tư thế thẳng đứng. Có thể thấy các phát hiện X-quang tương tự nhưng ít rõ ràng hơn trong tình trạng liệt ruột ( liệt ruột không có tắc nghẽn); chẩn đoán phân biệt tình trạng tắc ruột có thể khó khăn. Các quai ruột giãn và mức dịch có thể không có trong tình trạng tắc hỗng tràng cao hoặc tắc nghẽn thắt nghẹt kín (như có thể xảy ra với chứng xoắn ruột). Ruột bị nhồi máu có thể tạo ra tổn thương chiếm chỗ trên phim chụp X-quang. Khí trong thành ruột (bụng khí hóa thành ruột) chỉ ra tình trạng hoại thư.

Trong tắc ruột đại tràng, chụp X-quang bụng cho thấy sự giãn nở của đại tràng gần với tắc nghẽn. Trong xoắn manh tràng, có thể thấy một bong bóng khí lớn chiếm giữa bụng hoặc góc phần tư trên bên trái. Trong xoắn manh tràng và đại tràng sigma, thụt cản quang có thể hình dung tắc nghẽn bị biến dạng như một vòng xoắn "mỏ chim"; thủ thuật này đôi khi thực sự có thể giải quyết được xoắn đại tràng sigma. Nếu thụt cản quang không khả thi, có thể sử dụng nội soi đại tràng để giải nén xoắn đại tràng sigma, nhưng thủ thuật này hiếm khi có hiệu quả trong xoắn manh tràng.

[ 28 ], [ 29 ]

Điều trị tắc ruột

Bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột nên nhập viện. Điều trị tắc ruột nên được thực hiện đồng thời với chẩn đoán. Một bác sĩ phẫu thuật nên luôn tham gia vào quá trình này.

Liệu pháp chuyển hóa là bắt buộc và tương tự đối với cả tắc ruột non và tắc ruột già: hút dịch mũi dạ dày, truyền dịch tĩnh mạch (dung dịch muối 0,9% hoặc dung dịch Ringer lactat để phục hồi thể tích nội mạch) và đặt ống thông bàng quang để theo dõi lượng nước tiểu. Việc hồi sức điện giải nên được hướng dẫn bằng các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, mặc dù Na và K huyết thanh có thể thấp trong trường hợp nôn nhiều lần. Nếu nghi ngờ thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu ruột, nên dùng kháng sinh (ví dụ, cephalosporin thế hệ thứ ba như cefotetan 2 g IV).

Sự kiện cụ thể

Trong trường hợp tắc nghẽn tá tràng ở người lớn, cần phải cắt bỏ hoặc nếu không thể cắt bỏ vùng bị ảnh hưởng, cần phải phẫu thuật nối dạ dày hỗng tràng để điều trị tạm thời.

Trong trường hợp tắc ruột non hoàn toàn, phẫu thuật nội soi ổ bụng sớm được ưu tiên, mặc dù trong trường hợp mất nước và thiểu niệu, phẫu thuật có thể bị trì hoãn trong 2 hoặc 3 giờ để điều chỉnh cân bằng dịch-điện giải và lợi tiểu. Các vùng tổn thương ruột cụ thể nên được loại bỏ.

Nếu nguyên nhân gây tắc nghẽn là sỏi mật, có thể cắt túi mật đồng thời hoặc sau đó. Các biện pháp phẫu thuật để ngăn ngừa tắc nghẽn tái phát nên được thực hiện, bao gồm sửa chữa thoát vị, loại bỏ dị vật và loại bỏ các chất dính. Ở một số bệnh nhân có dấu hiệu tắc nghẽn sớm sau phẫu thuật hoặc tắc nghẽn tái phát do chất dính, khi không có triệu chứng ở bụng, có thể thực hiện đặt nội khí quản đơn giản vào ruột bằng ống thông ruột dài (nhiều người coi đặt nội khí quản qua mũi dạ dày là tiêu chuẩn vì hiệu quả nhất) thay vì phẫu thuật.

Ung thư bụng lan tỏa tắc nghẽn ruột non là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh ác tính đường tiêu hóa. Phẫu thuật bắc cầu nối, đặt stent phẫu thuật hoặc nội soi có thể cải thiện tình trạng trong thời gian ngắn.

Ung thư đại tràng cản trở thường được điều trị bằng cắt bỏ ngay lập tức và nối thông chính. Các lựa chọn khác bao gồm mở thông hồi tràng và nối thông xa. Đôi khi, cần phải mở thông đại tràng với cắt bỏ chậm.

Nếu tắc nghẽn là do túi thừa, thủng thường xảy ra. Việc cắt bỏ vùng bị ảnh hưởng có thể khá khó khăn, nhưng được chỉ định trong trường hợp thủng và viêm phúc mạc nói chung. Cắt bỏ ruột và làm hậu môn nhân tạo không nối được thực hiện.

Coprostasis thường xảy ra ở trực tràng và có thể được giải quyết bằng cách khám bằng ngón tay và thụt tháo. Tuy nhiên, sự hình thành sỏi phân đơn hoặc đa thành phần (tức là, với bari hoặc thuốc kháng axit) gây tắc nghẽn hoàn toàn (thường ở đại tràng sigma) đòi hỏi phải phẫu thuật nội soi ổ bụng.

Điều trị xoắn manh tràng bao gồm cắt bỏ phần bị ảnh hưởng và nối hoặc cố định manh tràng ở vị trí bình thường bằng phương pháp mở manh tràng ở những bệnh nhân suy nhược. Trong xoắn đại tràng sigma, nội soi hoặc ống trực tràng dài thường có thể giải nén vòng và cắt bỏ và nối có thể bị trì hoãn trong nhiều ngày. Nếu không cắt bỏ, tắc ruột gần như chắc chắn sẽ tái phát.