Hội chứng Goodpasture: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Hội chứng Goodpasture là một hội chứng tự miễn liên quan đến xuất huyết phổi phế nang và viêm cầu thận do kháng thể anti-GBM lưu hành. Hội chứng Goodpasture thường phát triển ở những cá nhân có khuynh hướng di truyền hút thuốc lá, nhưng hít phải hydrocarbon và nhiễm trùng đường hô hấp do vi-rút có thể là những yếu tố bổ sung. Các triệu chứng của hội chứng Goodpasture bao gồm khó thở, ho, mệt mỏi, ho ra máu và/hoặc tiểu ra máu. Hội chứng Goodpasture được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị ho ra máu hoặc tiểu ra máu và được xác nhận bằng sự hiện diện của kháng thể anti-GBM trong máu. Điều trị hội chứng Goodpasture bao gồm trao đổi huyết tương, glucocorticoid và thuốc ức chế miễn dịch như cyclophosphamide. Tiên lượng tốt nếu bắt đầu điều trị trước khi suy hô hấp hoặc suy thận phát triển.

Hội chứng Goodpasture được Goodpasture mô tả lần đầu tiên vào năm 1919. Hội chứng Goodpasture là sự kết hợp của viêm cầu thận và xuất huyết phế nang khi có kháng thể anti-GBM. Hội chứng Goodpasture thường biểu hiện dưới dạng kết hợp của xuất huyết phế nang lan tỏa và viêm cầu thận, nhưng đôi khi gây ra viêm cầu thận đơn độc (10-20%) hoặc tổn thương phổi (10%). Nam giới bị ảnh hưởng nhiều hơn nữ giới.

[ 1 ], [ 2 ]

Nguyên nhân gây ra hội chứng Goodpasture là gì?

Nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa được xác định chính xác. Người ta cho rằng có khuynh hướng di truyền mắc hội chứng Goodpasture, dấu hiệu của bệnh được cho là sự hiện diện của HLA-DRW2. Có quan điểm về vai trò có thể có của nhiễm trùng do vi-rút trước đó (vi-rút viêm gan A và các bệnh do vi-rút khác), mối nguy hiểm trong công nghiệp và thuốc men (chủ yếu là D-penicillamine).

Cơ sở của quá trình sinh bệnh của hội chứng Goodpasture là sự hình thành các tự kháng thể đối với màng đáy của mao mạch cầu thận và phế nang. Các kháng thể này thuộc nhóm IgG, chúng liên kết với các kháng thể của màng đáy khi có thành phần C3 của bổ thể với sự phát triển tiếp theo của tình trạng viêm miễn dịch ở thận và phế nang của phổi.

Kháng thể anti-GBM được hướng đến vùng không phải collagen (NC-1) của chuỗi 3 collagen loại IV, có nồng độ cao nhất trong màng đáy của mao mạch thận và phổi. Tiếp xúc với các yếu tố môi trường - hút thuốc, ARI do virus và hít phải hỗn dịch hydrocarbonat (thường xuyên hơn) - và ít thường xuyên hơn, viêm phổi kích hoạt sự trình diện của các kháng nguyên mao mạch phế nang thành các kháng thể lưu hành ở những người có cơ địa di truyền (thường là những người mang các alen HLA-DRwl5, -DR4 và -DRB1). Kháng thể anti-GBM lưu hành liên kết với màng đáy, cố định bổ thể và gây ra phản ứng viêm tế bào, dẫn đến sự phát triển của viêm cầu thận và/hoặc viêm mao mạch phổi.

Có lẽ có một số điểm chung nhất định giữa các tự kháng nguyên của màng đáy mao mạch cầu thận và phế nang. Tự kháng nguyên được hình thành dưới ảnh hưởng của tác động gây tổn thương của yếu tố nguyên nhân. Một yếu tố nguyên nhân chưa xác định gây tổn thương và làm thay đổi cấu trúc của màng đáy thận và phổi. Sự bài tiết các sản phẩm thoái hóa kết quả của màng đáy cầu thận chậm lại và giảm khi chúng bị tổn thương, điều này tự nhiên tạo ra các điều kiện tiên quyết cho sự phát triển của tổn thương tự miễn dịch ở thận và phổi. Người ta vẫn chưa biết hoàn toàn thành phần nào của màng đáy trở thành tự kháng nguyên. Hiện tại, người ta cho rằng đây là thành phần cấu trúc bên trong của màng đáy cầu thận, chuỗi a3 của collagen loại 4.

Các phức hợp miễn dịch được hình thành được lắng đọng dọc theo màng đáy của mao mạch cầu thận, dẫn đến sự phát triển của quá trình viêm miễn dịch ở cầu thận (viêm cầu thận) và phế nang (viêm phế nang). Các tế bào chính tham gia vào sự phát triển của tình trạng viêm miễn dịch này là tế bào lympho T, tế bào đơn nhân, tế bào nội mô, bạch cầu đa nhân, đại thực bào phế nang. Sự tương tác giữa chúng được cung cấp bởi các chất trung gian phân tử, cytokine (các yếu tố tăng trưởng - tiểu cầu, giống insulin, chuyển dạng b; interleukin-1, yếu tố hoại tử khối u, v.v.). Các chất chuyển hóa axit arachidonic, gốc oxy tự do, enzyme phân giải protein, các phân tử kết dính đóng vai trò chính trong sự phát triển của tình trạng viêm miễn dịch.

Hoạt hóa đại thực bào phế nang có tầm quan trọng lớn trong quá trình phát triển viêm phế nang ở hội chứng Goodpasture. Ở trạng thái hoạt hóa, chúng tiết ra khoảng 40 cytokine. Nhóm cytokine I (chemotaxin, leukotriene, interleukin-8) làm tăng dòng bạch cầu đa nhân vào phổi. Nhóm cytokine II (yếu tố tăng trưởng - tiểu cầu, đại thực bào) thúc đẩy sự di chuyển của nguyên bào sợi vào phổi. Đại thực bào phế nang cũng sản xuất các dạng oxy hoạt động, protease, gây tổn thương mô phổi.

Bệnh lý học của hội chứng Goodpasture

Các biểu hiện bệnh lý chính của hội chứng Goodpasture là:

• tổn thương chủ yếu ở hệ thống vi tuần hoàn của thận và phổi. Ở phổi, hình ảnh viêm tĩnh mạch, viêm động mạch, viêm mao mạch với hiện tượng phá hủy và tăng sinh rõ rệt được quan sát thấy; tổn thương mao mạch chủ yếu được quan sát thấy ở vách ngăn giữa các phế nang, viêm phế nang với dịch tiết xuất huyết trong phế nang phát triển. Tổn thương thận được đặc trưng bởi sự phát triển của viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch với sự hình thành hyalinosis và xơ hóa sau đó, dẫn đến sự phát triển của suy thận;
• xuất huyết nội phế nang rõ rệt;
• sự phát triển của bệnh lắng đọng sắt trong phổi và xơ vữa động mạch phổi ở nhiều mức độ nghiêm trọng khác nhau, là kết quả của quá trình tiến triển của viêm phế nang.

Các triệu chứng của hội chứng Goodpasture

Bệnh thường biểu hiện bằng các biểu hiện lâm sàng của bệnh lý phổi. Ho ra máu là triệu chứng nổi bật nhất; tuy nhiên, ho ra máu có thể không có khi có biểu hiện xuất huyết và bệnh nhân có thể chỉ biểu hiện các thay đổi thâm nhiễm trên phim chụp X-quang ngực hoặc có thâm nhiễm và suy hô hấp và/hoặc suy tim. Khó thở (chủ yếu khi gắng sức), ho, khó chịu, giảm khả năng làm việc, đau ngực, sốt và sụt cân là phổ biến. Có tới 40% bệnh nhân bị đái ra máu đại thể, mặc dù xuất huyết phổi có thể xảy ra trước các biểu hiện ở thận từ nhiều tuần đến nhiều năm.

Trong quá trình ho ra máu, tình trạng khó thở có thể tăng lên. Yếu cơ và giảm khả năng làm việc cũng là một vấn đề đáng lo ngại.

Các triệu chứng của hội chứng Goodpasture thay đổi theo thời gian, từ phổi trong khi nghe phổi cho đến ran nổ và ran khô. Một số bệnh nhân bị phù ngoại biên và xanh xao do thiếu máu.

Trong quá trình khám, cần chú ý đến da nhợt nhạt, niêm mạc tím tái, mặt sưng tấy hoặc phù nề rõ rệt, sức mạnh cơ giảm và sụt cân. Nhiệt độ cơ thể thường tăng lên đến mức sốt.

Khi gõ vào phổi, có thể xác định âm thanh gõ ngắn lại trên các ổ xuất huyết phổi rộng, nhưng điều này hiếm khi được quan sát thấy; thường thì không có thay đổi nào trong âm thanh gõ.

Một dấu hiệu nghe đặc trưng của hội chứng Goodpasture là tiếng thở khò khè khô và ướt, số lượng tăng đáng kể trong hoặc sau khi ho ra máu.

Khi kiểm tra hệ thống tim mạch, tăng huyết áp động mạch được phát hiện, có thể là sự gia tăng ranh giới của độ đục tương đối của tim ở bên trái, tiếng tim bị bóp nghẹt, tiếng thổi tâm thu nhẹ và tiếng thổi ma sát màng ngoài tim xuất hiện khi suy thận nặng phát triển. Với tổn thương thận tiến triển trên nền tăng huyết áp động mạch đáng kể, suy thất trái cấp tính với hình ảnh hen tim và phù phổi có thể phát triển. Thông thường, tình trạng này phát triển ở giai đoạn cuối của bệnh.

Theo nguyên tắc, tổn thương thận biểu hiện muộn hơn, sau một thời gian nhất định sau khi phát triển các triệu chứng phổi. Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của bệnh lý thận là tiểu máu (đôi khi là tiểu máu đại thể), suy thận tiến triển nhanh, thiểu niệu, tăng huyết áp động mạch.

Trong 10-15% trường hợp, hội chứng Goodpasture bắt đầu bằng các dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý thận - xuất hiện hình ảnh lâm sàng của viêm cầu thận (thiểu niệu, phù nề, tăng huyết áp động mạch, xanh xao rõ rệt), sau đó là các triệu chứng tổn thương phổi. Nhiều bệnh nhân có thể bị đau cơ, đau khớp.

Bất kể các biến thể khởi phát, hội chứng Goodpasture trong hầu hết các trường hợp đều nghiêm trọng, bệnh tiến triển đều đặn, suy phổi và suy thận nặng phát triển. Tuổi thọ của bệnh nhân từ khi khởi phát bệnh dao động từ vài tháng đến 1-3 năm. Thông thường, bệnh nhân tử vong do urê huyết hoặc xuất huyết phổi.

Chẩn đoán hội chứng Goodpasture

Chẩn đoán hội chứng Goodpasture đòi hỏi phải phát hiện kháng thể anti-GBM trong huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp hoặc, khi có, bằng xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với enzyme trực tiếp (ELISA) với NC-1 a3 tái tổ hợp của người. Các xét nghiệm huyết thanh học khác, chẳng hạn như xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA), được sử dụng để phát hiện SLE và hiệu giá kháng thể antistreptolysin-O để phát hiện viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn, có thể là nguyên nhân gây ra nhiều trường hợp hội chứng phổi-thận. ANCA dương tính (trong các mẫu ngoại vi) ở 25% các trường hợp mắc hội chứng Goodpasture. Sinh thiết thận có thể được chỉ định nếu có viêm cầu thận (tiểu máu, protein niệu, bùn hồng cầu khi phân tích nước tiểu và/hoặc suy thận). Viêm cầu thận hoại tử cục bộ tiến triển nhanh với quá trình tiến triển được tìm thấy trên sinh thiết ở hội chứng Goodpasture và tất cả các nguyên nhân khác của hội chứng phổi-thận. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang mô thận hoặc phổi theo kinh điển cho thấy lắng đọng dạng tuyến tính của IgG dọc theo mao mạch cầu thận hoặc phế nang. Nó cũng được thấy trong bệnh thận đái tháo đường và viêm cầu thận dạng sợi, một rối loạn hiếm gặp gây ra hội chứng thận phổi, nhưng phát hiện kháng thể GBM trong các rối loạn này là không đặc hiệu.

Xét nghiệm chức năng phổi và rửa phế quản phế nang không chẩn đoán được hội chứng Goodpasture nhưng có thể được sử dụng để xác nhận sự hiện diện của xuất huyết phế nang lan tỏa ở những bệnh nhân bị viêm cầu thận và thâm nhiễm phổi nhưng không có ho ra máu. Dịch rửa vẫn còn xuất huyết sau nhiều lần rửa có thể xác nhận hội chứng xuất huyết lan tỏa, đặc biệt nếu có sự giảm hematocrit đi kèm.

[ 3 ]

Chẩn đoán phòng thí nghiệm hội chứng Goodpasture

1. Phân tích máu tổng quát. Các đặc điểm đặc trưng là thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt, nhược sắc, hồng cầu không đều, hồng cầu biến dạng. Tăng bạch cầu, công thức bạch cầu chuyển sang trái và tăng đáng kể ESR cũng được quan sát thấy.
2. Phân tích nước tiểu tổng quát. Protein (mức độ protein niệu có thể đáng kể), hình trụ (hạt, trong suốt, hồng cầu), hồng cầu (có thể xảy ra chứng tiểu ra máu đại thể). Khi suy thận mạn tiến triển, mật độ tương đối của nước tiểu giảm và isohyposthenuria phát triển trong xét nghiệm Zimnitsky.
3. Xét nghiệm máu sinh hóa. Tăng nồng độ urê, creatinin, haptoglobin, seromucoid, a2 và gamma globulin trong máu, giảm hàm lượng sắt.
4. Nghiên cứu miễn dịch. Có thể phát hiện sự giảm số lượng tế bào T ức chế, phát hiện các phức hợp miễn dịch lưu hành. Các kháng thể đối với màng đáy của mao mạch cầu thận và phế nang được phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp hoặc phương pháp miễn dịch phóng xạ.
5. Xét nghiệm đờm. Đờm có nhiều hồng cầu, phát hiện có hemosiderin, thực bào.

Chẩn đoán bằng dụng cụ hội chứng Goodpasture

1. Kiểm tra X-quang phổi. Các dấu hiệu X-quang đặc trưng là thâm nhiễm phổi ở vùng gốc lan đến phần dưới và giữa phổi, cũng như thâm nhiễm dạng đám mây tiến triển, đối xứng, hai bên.
2. Nghiên cứu chức năng hô hấp bên ngoài. Đo chức năng hô hấp cho thấy một loại suy hô hấp hạn chế (giảm dung tích sống), khi bệnh tiến triển, một loại suy hô hấp tắc nghẽn sẽ tham gia (giảm FEV1, chỉ số Tiffeneau).
3. Điện tâm đồ. Các dấu hiệu của chứng loạn dưỡng cơ tim nghiêm trọng do thiếu máu và thiếu oxy được phát hiện (giảm biên độ sóng T và khoảng ST ở nhiều chuyển đạo, thường gặp nhất là ở các chuyển đạo ngực trái). Với tình trạng tăng huyết áp động mạch nghiêm trọng, các dấu hiệu phì đại cơ tim thất trái xuất hiện.
4. Phân tích khí máu cho thấy tình trạng thiếu oxy động mạch.
5. Kiểm tra sinh thiết phổi và thận. Sinh thiết mô phổi (sinh thiết mở) và thận được thực hiện để xác minh chẩn đoán cuối cùng nếu không thể chẩn đoán chính xác bệnh bằng các phương pháp không xâm lấn. Kiểm tra mô học và miễn dịch học của sinh thiết được thực hiện. Các dấu hiệu sau đây là đặc trưng của hội chứng Goodpasture:
   • sự hiện diện của các dấu hiệu hình thái của viêm cầu thận (thường là ngoài mao mạch), viêm phế nang xuất huyết, nhiễm sắt và xơ kẽ;
   • phát hiện các lắng đọng tuyến tính của IgG và thành phần bổ sung C3 trên màng đáy của phế nang phổi và cầu thận bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Goodpasture

Khi chẩn đoán hội chứng Goodpasture, nên sử dụng các tiêu chí sau.

1. Sự kết hợp của bệnh lý phổi và bệnh lý thận, tức là ho ra máu (thường là xuất huyết phổi), khó thở và các triệu chứng của viêm cầu thận.
2. Quá trình tiến triển của bệnh diễn ra đều đặn với sự phát triển của suy hô hấp và suy thận.
3. Phát triển bệnh thiếu máu do thiếu sắt.
4. Phát hiện trong quá trình chụp X-quang phổi nhiều đám mây thâm nhiễm hai bên trên nền biến dạng lưới của mô hình phổi.
5. Phát hiện trong máu nồng độ cao kháng thể lưu hành ở màng đáy của cầu thận và phế nang thận.
6. Phát hiện các lắng đọng tuyến tính của IgG và thành phần bổ thể C3 trên màng đáy của mao mạch cầu thận và phế nang.
7. Không có biểu hiện toàn thân khác (trừ phổi và thận).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chẩn đoán phân biệt hội chứng Goodpasture

Hội chứng Goodpasture phải được phân biệt với một số bệnh biểu hiện bằng ho ra máu hoặc xuất huyết phổi. Cần loại trừ các bệnh ung thư phế quản và phổi, lao, áp xe phổi, giãn phế quản, bệnh tim và mạch máu (dẫn đến tắc nghẽn và tăng huyết áp trong tuần hoàn phổi), viêm mạch hệ thống, xuất huyết tạng.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Chương trình sàng lọc hội chứng Goodpasture

1. Xét nghiệm máu và nước tiểu tổng quát.
2. Xét nghiệm máu sinh hóa: xác định tổng protein và các thành phần protein, creatinin và urê, transaminase, seromucoid, haptoglobin, fibrin, sắt.
3. Phân tích đờm: xét nghiệm tế bào, xác định thực bào.
4. Các nghiên cứu miễn dịch: xác định hàm lượng tế bào lympho B và T, các phân nhóm tế bào lympho T, globulin miễn dịch, phức hợp miễn dịch lưu hành, kháng thể đối với màng đáy của cầu thận và phế nang.
5. Chụp X-quang phổi.
6. Điện tâm đồ.
7. Đo chức năng hô hấp.
8. Kiểm tra sinh thiết phổi và thận.

Điều trị hội chứng Goodpasture

Điều trị hội chứng Goodpasture bao gồm trao đổi huyết tương hàng ngày hoặc cách ngày trong 2 đến 3 tuần (trao đổi huyết tương 4 L) để loại bỏ kháng thể anti-GBM, kết hợp với glucocorticoid tiêm tĩnh mạch (thường là methylprednisolone 1 g trong ít nhất 20 phút cách ngày 3 lần với prednisolone 1 mg/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày) và cyclophosphamide (2 mg/kg một lần mỗi ngày) trong 6 đến 12 tháng để ngăn ngừa sự hình thành kháng thể mới. Liệu pháp có thể được giảm dần khi chức năng phổi và thận không còn cải thiện. Tỷ lệ tử vong lâu dài có liên quan đến mức độ suy thận khi khởi phát bệnh; những bệnh nhân cần lọc máu sớm và những bệnh nhân có hơn 50% nephron hình lưỡi liềm khi sinh thiết có thời gian sống dưới 2 năm và thường cần lọc máu trừ khi cân nhắc ghép thận. Ho ra máu có thể là một dấu hiệu tiên lượng tốt vì nó giúp phát hiện bệnh sớm hơn; một số ít bệnh nhân có ANCA dương tính đáp ứng tốt hơn với điều trị hội chứng Goodpasture. Tái phát xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ các trường hợp và liên quan đến việc tiếp tục hút thuốc và nhiễm trùng đường hô hấp. Ở những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối đã được ghép thận, bệnh có thể tái phát ở nơi ghép.

Tiên lượng của hội chứng Goodpasture là gì?

Hội chứng Goodpasture thường tiến triển nhanh và có thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời; tiên lượng tốt khi bắt đầu điều trị trước khi suy hô hấp hoặc suy thận phát triển.

Sự sống sót ngay lập tức tại thời điểm xuất huyết phổi và suy hô hấp có liên quan đến việc đảm bảo thông thoáng đường thở; đặt nội khí quản và thở máy được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nồng độ khí động mạch ở ngưỡng ranh giới và sắp suy hô hấp.