Tăng bilirubin máu

Tình trạng lâm sàng do sự gia tăng nồng độ sắc tố mật bilirubin trong máu được định nghĩa là tăng bilirubin máu, thường là dấu hiệu của một bệnh lý hoặc bệnh lý tiềm ẩn.

Trong ICD-10, tăng bilirubin máu ở người lớn được mã hóa E80.7 - rối loạn chuyển hóa bilirubin không xác định (trong mục Rối loạn chuyển hóa); ở trẻ sơ sinh được mã hóa trong mục Một số tình trạng phát sinh trong giai đoạn chu sinh (mã hóa P59.0 - vàng da sơ sinh). Tăng bilirubin máu không kèm vàng da được phân loại là sự sai lệch so với bình thường được phát hiện khi xét nghiệm máu (mã hóa R17.9).

Dịch tễ học

Theo một số nghiên cứu lâm sàng, tỷ lệ mắc chứng tăng bilirubin máu đồng nghĩa với bệnh vàng da ước tính vào khoảng 4-12% dân số nói chung.

Trong 46% trường hợp, bệnh có liên quan đến viêm gan siêu vi; trong 30% trường hợp - liên quan đến bệnh gan do rượu; trong 2% trường hợp - liên quan đến thiếu máu tan máu và trong 2% trường hợp - liên quan đến hội chứng Gilbert.

Nồng độ bilirubin tăng cao trong máu do viêm gan siêu vi thường được quan sát thấy ở bệnh nhân trẻ tuổi, và ở bệnh nhân xơ gan và ung thư gan - ở người cao tuổi.

Trong những ngày đầu đời, tình trạng tăng bilirubin máu ở một mức độ nào đó phát triển ở khoảng 60-80% trẻ sơ sinh khỏe mạnh đủ tháng và trong hai phần ba trường hợp - là do lý do sinh lý.

Và gần 10% trẻ bú mẹ bị vàng da kéo dài (hội chứng Lucy-Driscoll) trong vài tuần đầu sau khi sinh.

Nguyên nhân tăng bilirubin máu

Trong quá trình phân hủy chuyển hóa tự nhiên của các tế bào hồng cầu "hết hạn" - tan máu sinh lý - sắc tố hemoglobin vận chuyển oxy, bao gồm protein và heme (một thành phần không phải protein chứa sắt), cũng bị phá hủy. Trong quá trình phân hủy heme, sắc tố mật biliverdin được hình thành trước tiên, và sau đó, với sự trợ giúp của các enzyme từ đại thực bào của hệ thống thực bào đơn nhân, bilirubin được hình thành trong gan. Nó đi vào mật và cùng với mật vào ruột; một phần không đáng kể đi vào máu, nơi nồng độ của nó thường không vượt quá 1-1,2 mg/dl (17 μmol/lít).

Tuy nhiên, trong một số bệnh lý, chỉ số này có thể cao bất thường. Nghĩa là, nồng độ bilirubin trong máu tăng cao không phải là bệnh, mà là dấu hiệu của một quá trình bệnh lý - rối loạn chuyển hóa bilirubin.

Nguyên nhân gây bệnh thường được chia thành nguyên nhân ngoài gan và nguyên nhân trong gan. Nguyên nhân trong gan bao gồm:

• viêm gan do virus (A, B, C, D, E, HSV), do rượu, tự miễn, do thuốc;
• ứ mật trong gan - ứ mật;
• bệnh gan do rượu;
• những thay đổi thoái hóa ở gan và rối loạn chức năng gan, đặc biệt là trong bệnh gan nhiễm mỡ, cũng như xơ gan và khối u gan;
• bệnh sarcoidosis và bệnh lắng đọng amyloid ở gan.

Các chuyên gia cho rằng nguyên nhân gây tăng bilirubin máu ngoài gan là do:

• viêm ống mật, dẫn đến hẹp ống mật;
• sỏi mật – bệnh sỏi mật;
• sỏi ống mật chủ (choledochus);
• ứ mật ngoài gan, xảy ra do u nang ống mật chủ hoặc tuyến tụy, cũng như do rối loạn chức năng cơ thắt đường mật;
• viêm tụy cấp tính và mãn tính – viêm tụy;
• khối u ác tính ở túi mật, ống mật hoặc tuyến tụy;
• thiếu máu tan máu (liên quan đến sự phá hủy tăng lên của các tế bào hồng cầu);
• thiếu máu tan máu do thuốc.

Tăng bilirubin máu trong thai kỳ, hai phần ba trong số đó xảy ra ở tam cá nguyệt thứ ba, có thể là kết quả của cả sự hiện diện của sỏi trong túi mật và dòng chảy chậm của mật - ứ mật trong gan khi mang thai, và tình trạng tan máu hồng cầu nhanh trong hội chứng HELLP - một biến chứng của tiền sản giật.

Đọc thêm:

• Nguyên nhân gây tăng bilirubin trong máu
• Nguyên nhân gây vàng da

Các yếu tố rủi ro

Nguy cơ rối loạn chuyển hóa bilirubin khi nồng độ bilirubin trong máu tăng cao do:

• các quá trình viêm ở gan do ký sinh trùng (trong trường hợp nhiễm sán mèo, sán dây, sán dây lợn, sán lá gan lớn, sán máng, v.v.);
• lạm dụng rượu;
• khối u ác tính ở túi mật hoặc gan, cũng như bệnh bạch cầu;
• thiếu máu tan máu di truyền, thiếu máu tan máu tự miễn và thiếu máu hồng cầu hình liềm;
• rối loạn cân bằng axit-bazơ trong cơ thể - nhiễm toan chuyển hóa;
• sự giảm nồng độ albumin được gan tổng hợp trong máu – giảm albumin máu;
• phản ứng truyền máu tan máu;
• nhiễm trùng huyết;
• hội chứng đào thải trong ghép gan.

Ở trẻ em, các yếu tố đó có thể bao gồm: viêm gan B bẩm sinh; xơ gan bẩm sinh; hội chứng hoặc bệnh Caroli (sự phì đại bẩm sinh của lòng ống mật trong gan); bệnh chuyển hóa; quá trình tạo hồng cầu không hiệu quả và tăng sản tủy xương (ví dụ, trong hội chứng loạn sản tủy).

Sinh bệnh học

Sự phát triển của chứng tăng bilirubin máu dựa trên sự rối loạn trong quá trình chuyển hóa bilirubin và cơ chế bệnh sinh của tình trạng lâm sàng này là do không có khả năng chuyển hóa đúng sản phẩm phân hủy hồng cầu, hoặc do vấn đề đào thải sản phẩm ra khỏi cơ thể (do tắc nghẽn ống mật hoặc tổn thương tế bào gan), hoặc do sự phá hủy hồng cầu nhanh chóng (tăng tan máu).

Tổng lượng bilirubin trong máu được biểu hiện bằng bilirubin gián tiếp (tự do, không liên kết hoặc không liên hợp) và bilirubin trực tiếp (liên kết hoặc liên hợp). Tùy thuộc vào loại nào có nồng độ bilirubin cao bất thường trong máu, tình trạng lâm sàng này được chia thành các loại khác nhau:

• tăng bilirubin gián tiếp hoặc tăng bilirubin không liên hợp (với hàm lượng bilirubin tự do trên 85%);
• tăng bilirubin trực tiếp hoặc tăng bilirubin liên hợp.

Liên hợp bilirubin là gì? Trung bình, một người trưởng thành sản xuất 4 mg bilirubin trên mỗi kg trọng lượng cơ thể. Trong tế bào gan, dưới tác dụng của enzyme UDP-glucuronyl transferase (uridine diphosphate glucuronosyl transferase hay UDPGT), sự liên kết hoặc liên hợp (từ tiếng Latin conjugatio - kết nối) của bilirubin tự do hoặc gián tiếp không tan trong dịch sinh lý nhưng tan trong chất béo với axit glucuronic (beta-D-glucuronic) diễn ra. Quá trình này được gọi là glucuronid hóa hoặc liên hợp glucuronic, không chỉ bilirubin trải qua: bằng cách kết hợp với axit này (tạo thành glucuronide hòa tan), các chất có hại có nguồn gốc ngoại sinh và nội sinh, cũng như các chất chuyển hóa của thuốc, được đào thải khỏi cơ thể.

Như vậy, bilirubin từ trạng thái tự do chuyển sang trạng thái liên kết: dạng liên hợp của bilirubin - bilirubin trực tiếp trong máu (bilirubin diglucuronide) tan trong nước và ít độc hơn đối với cơ thể. Với sự trợ giúp của protein MRP2 (kháng nhiều loại thuốc), nó được vận chuyển qua màng tế bào gan và đi vào mao mạch mật. Từ đây, cùng với mật, bilirubin liên hợp được bài tiết vào ruột non, tại đây một phần không đáng kể được tái hấp thu và trở lại gan, phần lớn được lọc qua thận và bài tiết ra khỏi cơ thể qua nước tiểu. Một phần bilirubin không liên hợp với mật đi vào ruột, tại đây, dưới tác dụng của các enzym vi khuẩn đường ruột, nó được chuyển hóa thành stercobilin (được bài tiết qua phân) và urobilin, được đào thải qua nước tiểu.

Cơ chế sinh bệnh của tình trạng tăng bilirubin không liên hợp trong hội chứng Gilbert và Crigler-Najjar có liên quan chính xác đến sự vi phạm liên hợp bilirubin do thiếu hụt enzyme UDFGT.

Trong viêm gan, viêm gan do nhiều nguyên nhân khác nhau, ứ mật trong và ngoài gan, hẹp ống mật chủ hoặc ống mật, các vấn đề về đào thải bilirubin liên hợp phát sinh, dẫn đến tăng bilirubin liên hợp (trực tiếp). Ngoài ra, trong các bệnh lý này, enzyme beta-glucuronidase của lysosome bị hoạt hóa, dẫn đến mất liên hợp bilirubin glucuronid và làm tăng nồng độ bilirubin tự do trong máu.

Cơ chế bệnh sinh của tình trạng tăng nồng độ bilirubin trong máu ở hội chứng Dubin-Johnson và Rotor cũng được giải thích bởi sự suy giảm khả năng bài tiết bilirubin của cơ thể, và tình trạng tăng bilirubin từng đợt hoặc mạn tính ở những bệnh nhân mắc các bất thường này là kết hợp. Tất cả các hội chứng này đều là tăng bilirubin di truyền hoặc bẩm sinh.

Trong tất cả các hội chứng có sự thiếu hụt enzym gan UDFGT do di truyền và đột biến ở các gen protein vận chuyển, tình trạng tăng bilirubin mãn tính sẽ phát triển.

Tăng bilirubin máu không liên hợp không tan máu trong các hội chứng này được định nghĩa là tăng bilirubin máu chức năng hoặc tăng bilirubin máu lành tính. Sự gia tăng nồng độ bilirubin trong máu đi kèm với sự gia tăng vừa phải nồng độ transaminase và phosphatase kiềm, kèm theo vàng da mạn tính hoặc thoáng qua, không có thay đổi cấu trúc gan và rối loạn chức năng gan, cũng như không có ứ mật và tăng phân hủy hồng cầu.

Tăng bilirubin máu tan máu là tình trạng tăng bilirubin máu gián tiếp với sự hình thành bilirubin tăng lên trong quá trình phân hủy hồng cầu tăng tốc hoặc tăng cường (bao gồm cả do tổng hợp không đủ các enzyme hồng cầu đã đề cập ở trên - G6PD và pyruvate kinase). Giống như trong trường hợp thiếu máu tan máu, gan không thể xử lý liên hợp và chuyển hóa glucuronic của một lượng lớn bilirubin, dẫn đến tăng nồng độ bilirubin không liên hợp.

Triệu chứng tăng bilirubin máu

Nồng độ bilirubin trong máu tăng cao (trên 2 mg/dl hoặc 34 μmol/lít) biểu hiện bằng vàng da, dấu hiệu đầu tiên là vàng da, niêm mạc và lòng trắng mắt (do lắng đọng bilirubin không liên hợp), nước tiểu sẫm màu, phân đổi màu và ngứa da. Tất cả thông tin chi tiết trong ấn phẩm - Triệu chứng của bệnh vàng da

Tăng bilirubin máu không liên hợp biểu hiện bằng vàng da trên gan (tan máu), trong khi tăng bilirubin máu liên hợp được đặc trưng bởi cả vàng da ở gan (nhu mô) với chức năng gan suy giảm và vàng da dưới gan (cơ học) với sự hiện diện của chất béo trong phân (phân mỡ), đau bụng, buồn nôn, nôn và sụt cân.

Mức độ tăng bilirubin máu được xác định bởi nồng độ đỉnh của tổng bilirubin trong huyết thanh:

• ở giai đoạn đầu, mức độ bilirubin toàn phần nằm trong khoảng 12-15 mg/dl;
• ở mức độ thứ hai – 15-20 mg/dl;
• ở mức độ thứ ba – 20-30 mg/dl;
• ở mức độ thứ tư, mức độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh là ˃ 30 mg/dl.

Tốt nhất nên đánh giá bệnh cảnh lâm sàng của bệnh vàng da với tình trạng vàng củng mạc mắt khi nồng độ bilirubin trong huyết thanh >2,5-3 mg/dl.

Các biến chứng và hậu quả

Một số bệnh nhân bị vàng da không gặp bất kỳ hậu quả lâu dài nào và hồi phục hoàn toàn; ở những bệnh nhân khác, tình trạng tăng bilirubin máu và xuất hiện vàng da có thể là dấu hiệu đầu tiên của tình trạng đe dọa tính mạng.

Loại biến chứng và mức độ nghiêm trọng của hậu quả sẽ khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản gây ra tình trạng tăng nồng độ bilirubin trong máu dẫn đến bệnh vàng da.

Các biến chứng tiềm ẩn ở người lớn bao gồm: thiếu máu, viêm gan mãn tính, mất cân bằng điện giải, chảy máu, rối loạn chức năng gan và suy thận.

Trong số các biến chứng có thể xảy ra của tình trạng tăng bilirubin máu khi mang thai, các chuyên gia bao gồm sinh non; thiếu vitamin K với nguy cơ chảy máu nghiêm trọng khi sinh do giảm khả năng đông máu; thai nhi suy yếu; phân su vào nước ối; các vấn đề về hô hấp ở trẻ sơ sinh.

Ở trẻ sơ sinh, biến chứng nghiêm trọng nhất là suy giảm chức năng não. Thực tế là bilirubin tự do gây độc thần kinh, và khi nồng độ của nó trong máu toàn thân tăng đáng kể (˃ 20-25 mg/dl), nó sẽ xuyên qua hàng rào máu não vào não và lắng đọng ở các nhân nền và dưới vỏ não, gây tổn thương hệ thần kinh trung ương. Ở trẻ sơ sinh, biến chứng này được gọi là vàng da nhân, và hầu hết những trẻ sống sót đều bị bại não, cũng như suy giảm thính lực và thị lực.

Chẩn đoán tăng bilirubin máu

Chẩn đoán tăng bilirubin máu bao gồm tiền sử bệnh (bao gồm cả tiền sử gia đình) và khám sức khỏe, cũng như các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm: xét nghiệm máu (tổng quát, nồng độ hemoglobin và albumin, tổng bilirubin trong máu); xét nghiệm máu để kiểm tra chức năng gan (xác định hoạt động của các enzym gan chính), phosphatase kiềm, UDP-glucuronyl transferase (UDP-glucuronyl transferase), kháng nguyên virus viêm gan, alpha-1 antitrypsin, xét nghiệm antiglobulin Coombs.

Chẩn đoán bằng dụng cụ được sử dụng: Chụp X-quang gan và ống mật, chụp cắt lớp vi tính đường mật, siêu âm túi mật, chụp cắt lớp vi tính gan mật bằng đồng vị phóng xạ, siêu âm (CT hoặc MRI) ổ bụng.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt tình trạng tăng bilirubin máu nên bao gồm các rối loạn bẩm sinh và mắc phải về chuyển hóa bilirubin, nguyên nhân trong và ngoài gan, bệnh hemoglobin niệu và các bệnh lý hemoglobin khác, vàng da do thuốc, v.v.

Để biết thêm thông tin, hãy xem – Chẩn đoán bệnh vàng da

Điều trị tăng bilirubin máu

Ở người lớn, bản thân tình trạng tăng bilirubin máu không cần điều trị, mà chỉ cần điều trị biểu hiện vàng da. Việc điều trị vàng da phần lớn phụ thuộc vào nguyên nhân tiềm ẩn.

Đối với viêm gan siêu vi, dùng thuốc kháng vi-rút và điều hòa miễn dịch (Pegintron, Ribavirin, v.v.), Ademetionine hoặc Heptral; đối với gan nhiễm mỡ -Hepa-Merz; đối với gan nhiễm ký sinh trùng - thuốc tẩy giun sán ( Mebendazole, v.v.); đối với xơ gan mật - Hepalex, Essentiale Forte N, Silymarin, v.v.

Trong trường hợp ứ mật, tình trạng ứ mật được điều trị bằng cách kê đơn thuốc lợi mật.

Phenobarbital có thể được sử dụng để làm giảm nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu ở trẻ em (ngày 2 lần, trong một tuần, liều 1,5-2,0 mg/kg). Ngoài tác dụng chính (chống co giật, an thần và gây ngủ), thuốc này còn có thể kích thích hệ thống enzyme microsome gan, gây cảm ứng enzyme gan và đẩy nhanh quá trình liên hợp glucuronic của bilirubin.

Ngoài ra, đối với vàng da sơ sinh không quá năm ngày (với tổng liều hàng ngày là 10 mg/kg), có thể sử dụng Zixorin, một thuốc bảo vệ gan kích hoạt liên hợp glucuronic ở gan. Tác dụng phụ của thuốc bao gồm buồn nôn.

Trong những trường hợp nghiêm trọng, immunoglobulin được tiêm tĩnh mạch, tiến hành lọc huyết tương và/hoặc truyền máu thay thế.

Quang trị liệu tăng bilirubin máu là một phương pháp vật lý trị liệu vàng da sơ sinh sử dụng ánh sáng xanh có bước sóng 450–470 nm. Khi chiếu xạ lên da, bilirubin tự do ở lớp dưới da sẽ hấp thụ sóng ánh sáng, dẫn đến quá trình quang oxy hóa, tạo thành một đồng phân tan trong nước, đi vào máu và được bài tiết qua mật và nước tiểu.

Trong trường hợp thiếu máu do tan máu hồng cầu, có thể cần truyền máu. Ngoài ra, có thể cần điều trị phẫu thuật để lấy sỏi trong ống mật, nong ống mật, cắt bỏ u nang ống mật chủ hoặc tuyến tụy, cũng như các khối u gây tắc nghẽn dòng chảy của mật.

Cũng được khuyến cáo Chế độ ăn uống cho người bị bilirubin cao

Phòng ngừa

Có thể phòng ngừa tăng bilirubin máu và vàng da ở người lớn không? Tiêm vắc-xin có thể giúp ngăn ngừa viêm gan A và B. Để ngăn ngừa sỏi mật hình thành trong túi mật, cần bình thường hóa mức cholesterol trong máu và giảm cân, tránh đồ ăn nhiều dầu mỡ và đồ chiên rán, đồng thời tập thể dục nhiều hơn. Nếu không lạm dụng rượu bia, sẽ không có nguy cơ mắc viêm gan do rượu hoặc bệnh gan do rượu.

Ngoài ra, bạn nên dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ để ngăn ngừa nguy cơ tổn thương gan.

Bằng cách tuân thủ các quy tắc vệ sinh, bạn có thể dễ dàng tránh được sự xâm nhập của ký sinh trùng gây ảnh hưởng đến gan.

Và để ngăn ngừa chứng tăng bilirubin máu và vàng da ở trẻ sơ sinh có yếu tố Rh âm tính, người mẹ sẽ được tiêm miễn dịch đồng loại Rh vào một số thời điểm nhất định bằng cách tiêm immunoglobulin chống Rh.

Dự báo

Tiên lượng cho bệnh nhân tăng bilirubin máu và vàng da phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản gây tăng bilirubin máu: nếu nguyên nhân được loại trừ thì tiên lượng sẽ khả quan. Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng của bệnh, sự phát triển của các biến chứng và sự hiện diện của các bệnh lý khác có thể đóng vai trò quyết định trong việc xác định tiên lượng của từng cá nhân.

Tiên lượng cho hội chứng cho con bú (hội chứng Lucy-Driscoll) là thuận lợi, vì bệnh vàng da sẽ tự khỏi khi trẻ được 2,5-3 tháng tuổi.

Với bệnh vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh, trẻ cũng hồi phục, mặc dù khoảng 10% trẻ sơ sinh vẫn có mức bilirubin cao kéo dài, có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng.