Thiếu máu tan máu tự miễn với ngưng kết lạnh hoàn toàn

Thiếu máu tan máu tự miễn với các agglutinin lạnh hoàn toàn (bệnh agglutinin lạnh) ít phổ biến hơn nhiều ở trẻ em so với các dạng khác. Ở người lớn, bệnh này thường được phát hiện: dạng này là thứ phát sau các hội chứng tăng sinh lympho, viêm gan C, bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng hoặc vô căn. Tuy nhiên, ở dạng thiếu máu vô căn, sự hiện diện của sự mở rộng dòng vô tính của quần thể tế bào lympho bình thường về mặt hình thái sản xuất IgM đơn dòng cũng được thể hiện. Trong phần lớn các trường hợp, kháng thể được hướng đến các yếu tố quyết định carbohydrate của phức hợp I/i trên bề mặt hồng cầu. Trong 90% trường hợp, kháng thể đặc hiệu với I và trong 10%, kháng thể được hình thành chống lại i. Mặc dù ở dạng thiếu máu tan máu tự miễn này, kháng thể phản ứng với các tế bào hồng cầu ở nhiệt độ thấp và liên kết với bổ thể, nhưng huyết khối nội mạch rõ ràng là rất hiếm và quá trình thanh thải các tế bào hồng cầu "nhạy cảm" được trung gian bởi các thụ thể C3c1 của đại thực bào gan và ở mức độ thấp hơn là lá lách. Cơn tan máu thường do hạ thân nhiệt: khi đi bộ trong thời tiết lạnh và gió, khi bơi, v.v. Tan máu trong bệnh ngưng kết lạnh thường là bán cấp, không làm giảm nồng độ hemoglobin nghiêm trọng. Xét nghiệm Coombs ở dạng này là âm tính khi phản ứng với kháng thể IgG, nhưng là dương tính khi phản ứng với kháng thể C3e. Sự ngưng kết tự phát sáng của các tế bào hồng cầu trên kính là điển hình. Điều trị bằng glucocorticosteroid, cyclophosphamide và interferon, cũng như cắt lách, không đủ hiệu quả trong tình trạng thiếu máu tan máu tự miễn với ngưng kết lạnh hoàn toàn, và tình trạng thuyên giảm hoàn toàn rất hiếm. Về vấn đề này, cần phải tìm kiếm và triển khai các phương pháp điều trị bằng thuốc mới, chủ yếu là điều trị ức chế miễn dịch đối với tình trạng thiếu máu tan máu tự miễn.

Điều trị bằng rituximab (kháng thể đơn dòng đối với phân tử CD20), đã được sử dụng trong nhiều năm để điều trị các bệnh về ung thư máu và tự miễn, đã trở thành một phương pháp hiệu quả khác để điều trị bảo tồn bệnh thiếu máu tan máu tự miễn, mặc dù câu hỏi về vị trí của nó vẫn chưa được giải quyết dứt điểm. Đương nhiên, rituximab hiện không được coi là thuốc điều trị đầu tay, nhưng vị trí của nó trong các dòng tiếp theo là rõ ràng. Mặt khác, hiệu quả tốt của rituximab trong bệnh ngưng kết lạnh, thường kháng với liệu pháp ức chế miễn dịch tiêu chuẩn, có thể sớm đưa nó lên hàng đầu. Chỉ định của rituximab trong bệnh thiếu máu tan máu tự miễn:

• bệnh thiếu máu tan máu tự miễn do kháng thể ấm hoặc lạnh gây ra;
• Hội chứng Fisher-Evans:
  • trong trường hợp không đáp ứng với phác đồ điều trị đầu tiên (glucocorticosteroid) và phác đồ điều trị thứ hai (cắt lách, cyclophosphamide, liều cao immunoglobulin);
  • trong trường hợp phụ thuộc vào liều glucocorticosteroid cao (>0,5 mg/kg mỗi ngày).

Liệu trình điều trị rituximab thông thường bao gồm 4 lần dùng liều duy nhất 375 mg/ ^m2 cách nhau một tuần. Theo dữ liệu hiện có, 50-80% bệnh nhân bị thiếu máu tan máu tự miễn đáp ứng với rituximab. Theo nguyên tắc, song song với điều trị rituximab, nên sử dụng glucocorticosteroid ở liều trước đó, nếu liều không vượt quá 1 mg/kg mỗi ngày. Nên ngừng các liệu pháp ức chế miễn dịch khác (ví dụ, azathioprine, cyclosporine). Tuy nhiên, trong trường hợp tan máu thảm khốc, đe dọa trực tiếp đến tính mạng của bệnh nhân, rituximab có thể được kết hợp với bất kỳ phương pháp điều trị nào khác (liều cực cao glucocorticosteroid, cyclophosphamide, liều cao immunoglobulin tiêm tĩnh mạch). Theo quy luật, tỷ lệ tan máu giảm và mức hemoglobin bắt đầu tăng sau 2-3 tuần điều trị, nhưng chất lượng đáp ứng có thể thay đổi đáng kể - từ việc ngừng tan máu hoàn toàn đến việc bù trừ hoàn toàn hoặc ít nhiều. Những bệnh nhân không cần truyền máu và đã tăng mức Hb ít nhất 15 g/l được coi là đáp ứng. Khoảng 25% bệnh nhân bị tái phát sau khi đạt được thuyên giảm, thường là trong năm đầu tiên, với khả năng cao là đáp ứng lại với rituximab. Đã có những trường hợp bệnh nhân được mô tả là đã nhận được 3 hoặc thậm chí 4 đợt điều trị rituximab thành công.

Liệu pháp truyền máu cho bệnh tan máu tự miễn

Chỉ định truyền hồng cầu không phụ thuộc vào mức Hb hiện tại mà phụ thuộc vào khả năng dung nạp lâm sàng của tình trạng thiếu máu và tốc độ giảm hàm lượng hemoglobin. Mỗi lần truyền máu có thể gây tan máu nội mạch, nhưng việc từ chối truyền máu có thể dẫn đến tử vong cho bệnh nhân. Điều quan trọng cần nhớ là: truyền máu càng nhiều thì tan máu càng nhiều, do đó mục tiêu truyền máu trong tình trạng thiếu máu tan máu tự miễn không phải là bình thường hóa nồng độ hemoglobin mà là duy trì nồng độ này ở mức đủ về mặt lâm sàng. Phân loại máu tối thiểu để truyền máu trong tình trạng thiếu máu tan máu tự miễn bao gồm:

• xác định sự liên kết của ABO;
• xác định kiểu hình Rh hoàn chỉnh (D, Cc, Ee);
• Phân loại theo kháng nguyên Kell và hệ thống Duffy.

Truyền hồng cầu trong bệnh thiếu máu tan máu tự miễn có liên quan đến một số khó khăn nhất định. Thứ nhất, tất cả các mẫu máu cùng nhóm đều ngưng kết, và do đó, theo các quy tắc cổ điển, là không tương thích. Thứ hai, trong các phòng khám, không thể phân biệt được kháng thể bất thường phát triển do truyền máu trước đó và có khả năng gây tan máu nội mạch nghiêm trọng với kháng thể tự thân gây tan máu nội bào. Đây là lý do tại sao truyền máu được khuyến cáo nên được điều trị bảo tồn nhất có thể. Để ngăn ngừa các phản ứng không tan máu gây sốt, nên lọc bạch cầu hồng cầu bằng bộ lọc thế hệ III-IV hoặc, trong trường hợp cực đoan, nên rửa hồng cầu. Rửa hồng cầu không làm giảm tan máu và không làm giảm nguy cơ hình thành kháng thể bất thường.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]