Bệnh lupus ban đỏ và viêm thận lupus

Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh phổ biến nhất trong nhóm bệnh mô liên kết lan tỏa, phát triển trên cơ sở khiếm khuyết di truyền của hệ thống miễn dịch và đặc trưng bởi sự sản xuất một loạt các tự kháng thể chống lại các thành phần của nhân tế bào và tế bào chất, vi phạm liên kết miễn dịch tế bào, dẫn đến sự phát triển của tình trạng viêm phức hợp miễn dịch.

[ 1 ], [ 2 ]

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở các nước châu Âu là 40 trên 100.000 dân, tỷ lệ mắc bệnh là 5-7 ca trên 100.000 dân, và những con số này phụ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi và giới tính. Hơn 70% bệnh nhân mắc bệnh ở độ tuổi 14-40, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ở độ tuổi 14-25. Bệnh lupus ban đỏ hệ thống phát triển ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nhiều hơn nam giới 7-9 lần.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nguyên nhân Bệnh lupus ban đỏ và viêm thận lupus.

Nguyên nhân gây bệnh lupus ban đỏ hệ thống vẫn chưa được biết rõ và hiện được coi là một bệnh đa gen, vì một số yếu tố (di truyền, tình dục, môi trường) đã được xác định có vai trò trong sự phát triển của các rối loạn miễn dịch là nguyên nhân gây bệnh.

• Tầm quan trọng của các yếu tố di truyền được khẳng định bởi các đặc điểm chủng tộc của bệnh, tần suất phát triển bệnh lý cao ở những cá nhân có một số kiểu gen nhất định của hệ thống HLA, tỷ lệ mắc bệnh cao ở những người thân của bệnh nhân, cũng như ở những cá nhân bị thiếu hụt các thành phần sớm của hệ thống bổ thể (đặc biệt là thành phần C2).
• Vai trò của hormone sinh dục trong nguyên nhân gây bệnh được chứng minh bằng sự chiếm ưu thế đáng kể của phụ nữ trong số những bệnh nhân mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống, liên quan đến khả năng của estrogen trong việc ức chế khả năng dung nạp miễn dịch và khả năng thanh thải các phức hợp miễn dịch lưu hành bởi các tế bào thực bào đơn nhân. Tầm quan trọng của tình trạng tăng estrogen máu được nhấn mạnh bởi tần suất cao của sự khởi phát và đợt cấp của bệnh lupus ban đỏ hệ thống trong thời kỳ mang thai và sau khi sinh con, cũng như sự gia tăng gần đây về tỷ lệ phụ nữ trong thời kỳ hậu mãn kinh dùng liệu pháp thay thế hormone bằng thuốc có chứa estrogen.
• Trong số các yếu tố môi trường, bức xạ cực tím (sự khởi phát hoặc trầm trọng hơn của bệnh sau khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời) được coi là quan trọng nhất. Lý do cho điều này vẫn chưa rõ ràng, nhưng người ta cho rằng tổn thương da do tiếp xúc với bức xạ này làm tăng biểu hiện của các tự kháng nguyên và do đó, phản ứng miễn dịch.
• Các yếu tố ngoại sinh khác thường gây ra bệnh bao gồm thuốc (hydralazine, isoniazid, methyldopa) và nhiễm trùng (bao gồm cả nhiễm trùng do virus).

Viêm thận lupus là một dạng viêm thận phức hợp miễn dịch điển hình, cơ chế phát triển của nó phản ánh quá trình sinh bệnh của bệnh lupus ban đỏ hệ thống nói chung. Trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống, sự hoạt hóa đa dòng của tế bào B xảy ra, có thể do khiếm khuyết di truyền nguyên phát và rối loạn chức năng của tế bào lympho T và giảm tỷ lệ tế bào CD4 ⁺ - và CD8 ^{+ -}. Sự hoạt hóa rõ rệt của tế bào lympho B đi kèm với việc sản xuất nhiều loại tự kháng thể (chủ yếu là đối với protein hạt nhân và tế bào chất) với sự hình thành tiếp theo của các phức hợp miễn dịch.

Có tầm quan trọng lớn nhất trong quá trình sinh bệnh của viêm thận lupus là kháng thể chống lại DNA sợi đôi (tự nhiên), có liên quan đến hoạt động của viêm thận và được tìm thấy trong cả phức hợp miễn dịch lưu thông và cố định ở cầu thận.

Việc sản xuất kháng thể đối với DNA không có ở dạng tự do bên ngoài tế bào (kết hợp với histon tạo thành nucleosome bên trong cấu trúc phức tạp của chromatin hạt nhân) và do đó, không thể tiếp cận được với hệ thống miễn dịch, trở nên khả thi do mất khả năng dung nạp miễn dịch đối với kháng nguyên của chính mình. Đến lượt mình, hiện tượng này liên quan đến sự gián đoạn của quá trình apoptosis - quá trình loại bỏ sinh lý các tế bào cũ và bị hư hỏng. Quá trình apoptosis bị gián đoạn dẫn đến sự xuất hiện của các nucleosome tự do, do thực bào bị khiếm khuyết, cùng với các thành phần khác của nhân tế bào chết, xâm nhập vào môi trường ngoại bào và kích thích hệ thống miễn dịch sản xuất các tự kháng thể (chủ yếu là kháng thể đối với nucleosome, một số trong đó là kháng thể đối với DNA).

Ngoài kháng thể kháng DNA, một số kháng thể tự miễn kháng với các cấu trúc tế bào khác nhau được phân biệt, vai trò của chúng trong quá trình sinh bệnh của bệnh lupus ban đỏ hệ thống là không giống nhau. Một số trong số chúng có độ đặc hiệu và khả năng gây bệnh cao. Đặc biệt, kháng thể anti-Sm là đặc trưng bệnh của bệnh lupus ban đỏ hệ thống nói chung và được cho là đóng vai trò là dấu hiệu tiền lâm sàng sớm của bệnh, và kháng thể anti-Ro và anti-Clq có liên quan đến tổn thương thận nghiêm trọng. Sự hiện diện của kháng thể anti-phospholipid có liên quan đến sự phát triển của hội chứng anti-phospholipid trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống (xem "Tổn thương thận trong hội chứng anti-phospholipid").

Các lắng đọng của phức hợp miễn dịch trong cầu thận được hình thành do sự hình thành hoặc lắng đọng tại chỗ của các phức hợp miễn dịch lưu thông. Sự hình thành các lắng đọng bị ảnh hưởng bởi kích thước, điện tích, độ ái lực của các phức hợp miễn dịch, khả năng của mesangium để loại bỏ chúng và các yếu tố huyết động học tại thận. Số lượng và vị trí của các lắng đọng miễn dịch và mức độ nghiêm trọng của phản ứng viêm trong cầu thận có tầm quan trọng nhất định. Bằng cách gây ra sự hoạt hóa của hệ thống bổ thể, các phức hợp miễn dịch thúc đẩy sự di chuyển của các tế bào đơn nhân và tế bào lympho vào cầu thận, nơi tiết ra các cytokine và các chất trung gian gây viêm khác kích hoạt chuỗi đông máu, tăng sinh tế bào và tích tụ của ma trận ngoại bào.

Ngoài các phức hợp miễn dịch, các yếu tố sinh bệnh khác cũng đóng vai trò trong sự tiến triển của viêm thận lupus: tổn thương nội mô do kháng thể kháng phospholipid với sự gián đoạn tiếp theo của quá trình sản xuất prostacyclin và hoạt hóa tiểu cầu, dẫn đến vi huyết khối mao mạch cầu thận, tăng huyết áp động mạch (mức độ nghiêm trọng của tình trạng này là do hoạt động của viêm thận lupus) và tăng lipid máu khi có hội chứng thận hư. Các yếu tố này góp phần gây thêm tổn thương cho cầu thận.

[ 8 ], [ 9 ]

Triệu chứng Bệnh lupus ban đỏ và viêm thận lupus.

Các triệu chứng của viêm thận lupus rất đa dạng và bao gồm sự kết hợp của nhiều dấu hiệu khác nhau, một số trong đó đặc trưng cho bệnh lupus ban đỏ hệ thống.

• Nhiệt độ cơ thể tăng cao (từ dưới sốt đến sốt cao).
• Tổn thương da: phổ biến nhất là ban đỏ ở mặt hình “bướm”, phát ban hình đĩa, tuy nhiên, có thể phát ban đỏ ở những vị trí khác, cũng như các loại tổn thương da hiếm gặp hơn (phát ban dạng mày đay, xuất huyết, sẩn hoại tử, dạng lưới hoặc dạng cây có loét).
• Tổn thương khớp thường biểu hiện bằng chứng đau đa khớp và viêm khớp các khớp nhỏ ở bàn tay, hiếm khi kèm theo biến dạng khớp.
• Viêm đa thanh mạc (viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim ).
• Viêm mạch ngoại biên: bệnh mao mạch ở đầu ngón tay, ít gặp hơn ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, viêm môi (viêm mạch quanh viền đỏ của môi), viêm niêm mạc miệng.
• Tổn thương phổi: viêm phế nang xơ hóa, xẹp phổi hình đĩa, cơ hoành ở vị trí cao dẫn đến suy hô hấp hạn chế.

Các biến chứng và hậu quả

Quá trình bệnh lý liên quan đến da, khớp, màng thanh dịch, phổi, tim, nhưng nguy cơ lớn nhất đối với tính mạng của bệnh nhân là tổn thương hệ thần kinh trung ương và thận. Trên lâm sàng, tổn thương thận (viêm thận lupus) được phát hiện ở 50-70% bệnh nhân.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Chẩn đoán Bệnh lupus ban đỏ và viêm thận lupus.

Với hình ảnh lâm sàng toàn diện của bệnh lupus ban đỏ hệ thống, việc chẩn đoán viêm thận lupus thực tế không khó.

Chẩn đoán được xác định khi có 4 hoặc nhiều hơn 11 tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội thấp khớp Hoa Kỳ (1997).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Điều trị Bệnh lupus ban đỏ và viêm thận lupus.

Điều trị bệnh lupus ban đỏ và viêm thận lupus phụ thuộc vào hoạt động của bệnh, biến thể lâm sàng và hình thái của viêm thận. Sinh thiết thận là cần thiết để xác định các đặc điểm của những thay đổi hình thái nhằm lựa chọn liệu pháp thích hợp, cũng như để đánh giá tiên lượng của bệnh. Liệu pháp phải tương ứng với hoạt động của bệnh: hoạt động càng cao và các dấu hiệu lâm sàng và hình thái của bệnh càng nghiêm trọng thì nên kê đơn liệu pháp hoạt động càng sớm. Những tiến bộ đáng kể trong điều trị viêm thận lupus đã đạt được trong 20 năm qua do sự phát triển của các phác đồ điều trị phức tạp, chủ yếu bao gồm hai nhóm thuốc.

Dự báo

Trong những thập kỷ gần đây, liệu pháp ức chế miễn dịch có tác động lớn nhất đến diễn biến và tiên lượng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống và viêm thận lupus nói riêng. Việc sử dụng glucocorticoid trước tiên, sau đó là thuốc kìm tế bào, đã dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống nói chung từ 49 lên 92% (1960-1995), bệnh nhân viêm thận lupus - từ 44 lên 82%, bao gồm cả ở mức độ nghiêm trọng nhất, loại IV - từ 17 lên 82%.

Các yếu tố chính gây tiên lượng thận không thuận lợi ở những bệnh nhân bị viêm thận Yulchanochny là nồng độ creatinine trong máu tăng cao khi bắt đầu bệnh và tăng huyết áp động mạch. Các yếu tố tiên lượng bổ sung bao gồm thời gian viêm thận kéo dài, liệu pháp ức chế miễn dịch chậm trễ, protein niệu cao hoặc hội chứng thận hư, giảm tiểu cầu, giảm bổ thể, hematocrit thấp, khởi phát bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở trẻ em hoặc ở độ tuổi trên 55, cũng như chủng tộc Negroid, hút thuốc, giới tính nam và địa vị xã hội thấp. Đáp ứng với liệu pháp ức chế miễn dịch, được xác định sau một năm bằng nồng độ protein niệu và nồng độ creatinine trong máu, đóng vai trò là chỉ số thuận tiện để đánh giá tiên lượng thận dài hạn.

Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân viêm thận lupus bao gồm suy thận, cũng như nhiễm trùng, bao gồm nhiễm trùng huyết, bệnh mạch máu (bệnh tim mạch vành, biến chứng mạch máu não), biến chứng huyết khối tắc mạch, một phần liên quan đến hội chứng kháng phospholipid.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]