Hội chứng hạch lympho niêm mạc da (hội chứng Kawasaki): nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Hội chứng hạch lympho niêm mạc da (hội chứng tuyến niêm mạc da sốt cấp tính ở trẻ sơ sinh, bệnh Kawasaki, hội chứng Kawasaki) là một bệnh toàn thân cấp tính đặc trưng bởi các tổn thương chiếm ưu thế về mặt hình thái ở các động mạch vừa và nhỏ với sự phát triển của viêm mạch tăng sinh phá hủy giống hệt với viêm đa động mạch dạng nốt, và về mặt lâm sàng có sốt, thay đổi ở niêm mạc, da, hạch bạch huyết và có thể có các tổn thương ở động mạch vành và các động mạch tạng khác.

Mã ICD 10

M30.3 Hội chứng hạch lympho niêm mạc da (bệnh Kawasaki).

Dịch tễ học của hội chứng Kawasaki

Hội chứng Kawasaki phổ biến hơn các dạng viêm mạch hệ thống khác. Ở Nhật Bản, hội chứng Kawasaki phổ biến hơn các quốc gia khác - khoảng 112 trường hợp mắc bệnh này được ghi nhận hàng năm trên 100.000 trẻ em dưới 5 tuổi, ở Hoa Kỳ - 10-22, ở Đức, Phần Lan, Thụy Điển - 6,2-9, ở Ý - 14,7. Tính theo mùa của bệnh cũng được quan sát thấy (đỉnh điểm là vào tháng 11-tháng 2 và tháng 6-tháng 8) với một số khác biệt theo quốc gia. Trẻ em chủ yếu bị ảnh hưởng, từ vài tuần đến 5 tuổi; tỷ lệ bé trai so với bé gái là 1,5: 1. Trong những năm gần đây, đã có báo cáo về các trường hợp mắc hội chứng Kawasaki riêng lẻ ở người lớn từ 20-30 tuổi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nguyên nhân gây ra hội chứng Kawasaki

Sự hiện diện của tính biến đổi theo mùa và tính chu kỳ của bệnh cho thấy bản chất lây nhiễm của nó, nhưng cho đến nay giả định này vẫn chưa được xác nhận. Nhiều sinh vật và độc tố đã được coi là tác nhân gây bệnh có thể: vi-rút (Epstein-Barr, retrovirus, parvovirus B19), liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, candida, rickettsia, xoắn khuẩn, độc tố vi khuẩn (liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn) và sự hình thành siêu kháng nguyên dưới ảnh hưởng của độc tố. Các vấn đề về khuynh hướng chủng tộc cũng được thảo luận liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh cao hơn đáng kể ở các nước phương Đông.

Mặc dù yếu tố nguyên nhân vẫn chưa được xác định, nhưng người ta nhận ra rằng hoạt hóa miễn dịch có thể đóng vai trò chính trong quá trình sinh bệnh, đặc biệt là khi phát hiện các lắng đọng phức hợp miễn dịch trong các mô bị ảnh hưởng và phát triển viêm mạch tăng sinh phá hủy. Người ta cho rằng để đáp ứng với tác động của độc tố hoặc tác nhân gây nhiễm trùng, các tế bào T, tế bào đơn nhân và đại thực bào hoạt hóa tiết ra nhiều loại cytokine gây ra các biểu hiện lâm sàng của bệnh.

Các triệu chứng của hội chứng Kawasaki

Hội chứng Kawasaki được đặc trưng bởi các biểu hiện theo chu kỳ, mức độ sốt cao, trên nền đó phát triển các triệu chứng tổn thương niêm mạc, da, hạch bạch huyết và nhiều hệ thống khác, chủ yếu là hệ thống tim mạch.

Biểu hiện chung

Hội chứng Kawasaki bắt đầu cấp tính với sự gia tăng nhiệt độ cơ thể, thường lên đến các giá trị cao (39 °C trở lên). Bệnh nhân thường dễ bị kích động, biểu hiện ở mức độ lớn hơn so với các tình trạng sốt khác ở trẻ em. Bệnh nhân bị sốt cao, thường bị hành hạ bởi cơn đau ở các khớp nhỏ và bụng. Nếu không điều trị, cơn sốt kéo dài 7-14 ngày (đôi khi lên đến 36).

Tổn thương niêm mạc. Trên nền sốt cao, sung huyết kết mạc không có biểu hiện xuất tiết rõ rệt xuất hiện trong vòng vài ngày. Viêm kết mạc hai bên kéo dài trong 1-2 tuần và biến mất. Từ những ngày đầu của bệnh, khô, sung huyết và nứt môi, sung huyết niêm mạc miệng, sưng gai lưỡi, trở thành "mâm xôi" vào tuần thứ hai, được quan sát thấy.

Tổn thương da. Ngay sau khi khởi phát hoặc khi sốt khởi phát, phát ban các loại khác nhau xuất hiện trên thân, chân tay và vùng bẹn: mảng ban đỏ hình dạng không đều, phát ban giống sốt ban đỏ, ban đỏ đa dạng. Có thể có ban đỏ tầng sinh môn, chuyển thành bong tróc trong vòng 48 giờ. Vài ngày sau khi bệnh khởi phát, ban đỏ và/hoặc da dày lên ở lòng bàn tay và lòng bàn chân xuất hiện, kèm theo đau dữ dội và hạn chế vận động ở ngón tay và ngón chân. Đồng thời, xuất hiện tình trạng sung huyết ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, ban đỏ dữ dội và phù nề dày đặc ở bàn tay và bàn chân. Phát ban mờ dần vào tuần thứ hai. Sau 2-3 tuần, bong tróc phiến quanh móng xuất hiện, lan đến các ngón tay và đôi khi đến toàn bộ bàn tay hoặc bàn chân.

Liên quan đến hạch bạch huyết. Đặc trưng bởi sự phì đại đáng kể (đường kính ít nhất 1,5 cm) của một hoặc nhiều hạch bạch huyết cổ.

Tổn thương hệ thống tim mạch. Những thay đổi bệnh lý trong hệ thống tim mạch xảy ra ở gần một nửa số bệnh nhân. Những thay đổi về tim được biểu hiện lâm sàng bằng nhịp tim nhanh, loạn nhịp, nhịp phi nước đại, xuất hiện tiếng thổi tim; suy tim sung huyết có thể phát triển. Bản chất và vị trí của bệnh lý được xác định bằng các phương pháp dụng cụ. Thông thường nhất, đây là tràn dịch màng ngoài tim, những thay đổi về cơ tim và trào ngược van hai lá. Những thay đổi ở màng tim đi kèm với giai đoạn cấp tính của bệnh và thường có động lực tích cực khi tình trạng của bệnh nhân cải thiện và hồi phục. Đồng thời, một đặc điểm riêng biệt của tình trạng viêm mạch này là nguy cơ phát triển nhanh phình động mạch vành. Phình động mạch vành thường xảy ra trong vòng 1 đến 4 tuần kể từ khi bắt đầu sốt, những tổn thương mới hiếm khi được ghi nhận sau 6 tuần. Tổn thương động mạch vành một bên hoặc hai bên được biểu hiện bằng sự giãn mạch, chủ yếu là các phần gần của mạch bị ảnh hưởng.

Ngoài động mạch vành, các mạch máu khác có thể bị ảnh hưởng bao gồm động mạch chủ bụng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch nách, động mạch dưới đòn, động mạch cánh tay, động mạch chậu và động mạch thận với tình trạng thiếu máu cục bộ và hoại tử xa do viêm mạch hoạt động.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Các biểu hiện khác

Một nửa số bệnh nhân bị đau khớp, 40-45% bị tổn thương đường tiêu hóa và gan, và ít gặp hơn, các dấu hiệu tổn thương thận và hệ thần kinh trung ương phát triển. Đau khớp hoặc viêm đa khớp ở các khớp nhỏ của bàn tay và bàn chân, tiếp theo là tổn thương khớp gối và mắt cá chân, xuất hiện trong tuần đầu tiên của bệnh. Các biểu hiện tiêu hóa bao gồm gan to, phù túi mật, tiêu chảy và viêm tụy. Hiếm khi, gặp các biểu hiện như viêm màng não vô khuẩn, thâm nhiễm phổi và tràn dịch màng phổi. Các hội chứng và triệu chứng này biến mất không dấu vết sau 2-3 tuần.

Chảy

Hội chứng Kawasaki được đặc trưng bởi một quá trình tuần hoàn với ba giai đoạn xen kẽ: giai đoạn sốt cấp tính kéo dài 1-2 tuần, giai đoạn bán cấp kéo dài 3-5 tuần và phục hồi sau 6-10 tuần kể từ khi khởi phát bệnh. Trong một số trường hợp (3%), có thể tái phát, thường phát triển trong vòng 12 tháng, thường gặp hơn ở trẻ em dưới 3 tuổi và ở những người có biểu hiện tim khi khởi phát hội chứng Kawasaki.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Phân loại hội chứng Kawasaki

Có sự phân biệt giữa hội chứng Kawasaki hoàn toàn và không hoàn toàn.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Chẩn đoán hội chứng Kawasaki

Để thiết lập chẩn đoán hội chứng Kawasaki, phải có 5 trong 6 tiêu chuẩn chính, bao gồm sốt hoặc 4 triệu chứng chính kết hợp với phình động mạch vành. Với ít tiêu chuẩn hơn và có dấu hiệu tổn thương tim, tình trạng này được phân loại là hội chứng Kawasaki không hoàn chỉnh (không điển hình). Khi đánh giá các triệu chứng, cần lưu ý rằng sự phát triển của các dấu hiệu này không thể giải thích được bằng sự hiện diện của một bệnh khác. Các tiêu chuẩn chính của bệnh Kawasaki là:

• nhiệt độ cơ thể tăng trong ít nhất 5 ngày;
• sung huyết kết mạc;
• những thay đổi viêm ở niêm mạc môi và khoang miệng;
• ban đỏ ở lòng bàn tay và bàn chân kèm theo sưng và bong tróc da ở ngón tay;
• phát ban đa hình;
• sự phì đại không có mủ của hạch cổ (đường kính lớn hơn 1,5 cm).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Chẩn đoán phòng thí nghiệm hội chứng Kawasaki

Công thức máu toàn phần. Trong giai đoạn đầu của bệnh, bạch cầu tăng, ESR tăng đáng kể, thường thiếu máu đẳng sắc và tiểu cầu tăng. Trong giai đoạn bán cấp của bệnh, số lượng tiểu cầu tăng và thường đạt 1000x10 ⁹ /l hoặc hơn vào tuần thứ 3 của bệnh.

Xét nghiệm máu sinh hóa. Có thể quan sát thấy sự gia tăng đột ngột hoạt động của transaminase; trong trường hợp sỏi túi mật có tắc nghẽn chức năng đường mật, nồng độ bilirubin trực tiếp và urobilinogen có thể tăng lên.

Xét nghiệm máu miễn dịch. Đặc trưng là hàm lượng protein C-reactive tăng cao.

Phân tích nước tiểu. Thường trong giai đoạn cấp tính, xác định được protein niệu nhẹ, tiểu máu vi thể và mủ niệu vô khuẩn.

Chọc dò tủy sống (trong hội chứng màng não). Dịch não tủy cho thấy tình trạng tăng bạch cầu đơn nhân với mức protein và glucose bình thường.

Chẩn đoán bằng dụng cụ hội chứng Kawasaki

Điện tâm đồ. Ở giai đoạn cấp tính và bán cấp, có thể quan sát thấy sự giảm điện thế của sóng R, đoạn ST chênh xuống, sóng T dẹt hoặc đảo ngược kèm theo rối loạn dẫn truyền - kéo dài khoảng PR hoặc QT.

Nên thực hiện siêu âm tim từ tuần thứ nhất đến tuần thứ hai của hội chứng Kawasaki, vào cuối tháng và trong trường hợp bệnh động mạch vành - 3 tháng một lần cho đến một năm và sau đó - 6 tháng một lần. Có thể phát hiện tràn dịch màng ngoài tim, thay đổi cơ tim và trào ngược van hai lá, chủ yếu là nhẹ.

Chụp động mạch vành không chỉ phát hiện phình động mạch mà còn phát hiện hẹp bất kỳ đoạn nào của động mạch vành. Chụp động mạch vành được thực hiện sau khi bệnh nhân đã hồi phục trong quá trình theo dõi thêm.

Chẩn đoán phân biệt hội chứng Kawasaki

Hình ảnh lâm sàng của hội chứng Kawasaki mô phỏng nhiều bệnh ở trẻ em. Chẩn đoán phân biệt được thực hiện với các bệnh nhiễm trùng do vi-rút, nhiễm độc, sốt ban đỏ, bệnh giả lao, ban đỏ đa dạng, nhiễm độc tụ cầu, nhiễm trùng huyết, bệnh do thuốc, khởi phát viêm khớp dạng thấp ở trẻ em, viêm đa động mạch dạng nốt. Ban đỏ lan tỏa, vảy, xuất huyết, ban xuất huyết, hình thành mụn nước không phải là đặc điểm của hội chứng Kawasaki và nên nghi ngờ một bệnh khác. Khi tính đến bản sắc hình thái của các thay đổi mạch máu trong chẩn đoán phân biệt, cần lưu ý rằng trong hội chứng Kawasaki, không giống như viêm đa động mạch dạng nốt, các nốt, hoại thư xa, tăng huyết áp động mạch, viêm động mạch phụ, viêm đơn dây thần kinh không đối xứng nhiều không được tìm thấy.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Chỉ định tham khảo ý kiến của các chuyên gia khác

• Bác sĩ chuyên khoa thấp khớp - để chẩn đoán hội chứng Kawasaki nếu trẻ phải nhập viện tại bệnh viện chuyên khoa truyền nhiễm.
• Chuyên gia về bệnh truyền nhiễm - để loại trừ bệnh truyền nhiễm nếu trẻ phải nhập viện tại khoa thấp khớp hoặc khoa cơ thể.
• Bác sĩ phẫu thuật tim - trong trường hợp phát triển hẹp động mạch vành, cũng như trong trường hợp các đợt thiếu máu cục bộ động mạch vành tái phát, sẽ quyết định phương pháp điều trị phẫu thuật.

Điều trị hội chứng Kawasaki

Chỉ định nhập viện là khi bệnh khởi phát, tái phát, nhồi máu cơ tim, cần chụp động mạch vành ở trẻ em, cần can thiệp phẫu thuật động mạch vành và khám để xác định phác đồ điều trị trong thời gian thuyên giảm.

Điều trị bằng thuốc hội chứng Kawasaki

Vì nguyên nhân chưa được biết, nên liệu pháp không đặc hiệu. Nó nhằm mục đích điều chỉnh phản ứng miễn dịch và ức chế hoạt hóa tiểu cầu để ngăn ngừa phình động mạch vành. Phương pháp điều trị chính là kết hợp axit acetylsalicylic với IVIG; việc sử dụng IVIG làm giảm nguy cơ tổn thương động mạch vành từ 25% xuống 5% hoặc ít hơn.

IVIG được sử dụng theo liệu trình liều 2 g/kg (tốt nhất là trong 10 ngày đầu của bệnh). Một phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng một lần dùng IVIG với liều 2 g/kg có hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa sự hình thành phình động mạch vành so với việc sử dụng hàng ngày 0,4 g/kg trong 5 ngày. Thuốc nên được dùng với tốc độ không quá 20 giọt mỗi phút, bệnh nhân cần được theo dõi trong khi truyền và trong 1-2 giờ sau khi truyền xong. IVIG được sử dụng kết hợp với axit acetylsalicylic, được kê đơn với liều hàng ngày là 50-80 mg/kg cho đến khi nhiệt độ cơ thể tăng cao giảm và với liều 3-5 mg/kg mỗi ngày trong 6 tuần nếu không có tổn thương động mạch vành. Trong trường hợp phình động mạch vành, axit acetylsalicylic được kê đơn cho đến khi chúng biến mất (12 tháng trở lên). Khoảng 10% bệnh nhân bị sốt kháng thuốc hoặc sốt tái phát mặc dù đã điều trị bằng IVIG. Trong trường hợp này, một đợt IVIG thứ hai với liều 1 g/kg mỗi ngày có thể có tác dụng, nhưng không rõ liệu nó có ngăn ngừa được phình động mạch hay không. Một số bệnh nhân kháng IVIG. Họ có nguy cơ cao nhất mắc phình động mạch và bệnh kéo dài. Có báo cáo rằng liệu pháp xung PS có thể được sử dụng ở một số bệnh nhân kháng IVIG.

Việc quản lý lâu dài các bệnh nhân bị phình động mạch có hội chứng Kawasaki nên hướng tới mục tiêu ngăn ngừa bệnh tim mạch vành và xơ vữa động mạch (sử dụng axit acetylsalicylic lâu dài, điều chỉnh tình trạng tăng lipid máu, v.v.).

Điều trị phẫu thuật hội chứng Kawasaki

Trong quá trình phát triển hẹp động mạch vành, cũng như các đợt thiếu máu cục bộ động mạch vành tái phát (hoặc sau nhồi máu cơ tim) liên quan đến phình động mạch vành, ở những cá nhân mắc hội chứng Kawasaki, phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ - động mạch vành, nong mạch hoặc đặt stent sẽ được thực hiện.

Phòng ngừa hội chứng Kawasaki

Phòng ngừa ban đầu chưa được phát triển. Phòng ngừa thứ phát huyết khối động mạch vành được thực hiện trong trường hợp phình động mạch vành.

Tiên lượng cho hội chứng Kawasaki

Tiên lượng thường thuận lợi. Hầu hết bệnh nhân đều hồi phục. Tái phát hội chứng Kawasaki rất hiếm và nguy cơ cao hơn trong 12 tháng đầu sau đợt đầu tiên của bệnh. Tỷ lệ tử vong là 0,1-0,5%. Nguyên nhân tử vong trực tiếp trong giai đoạn cấp tính của bệnh là viêm cơ tim hoặc loạn nhịp tim, trong giai đoạn bán cấp - vỡ phình động mạch vành hoặc suy tim mạch cấp do huyết khối động mạch vành, trong giai đoạn dưỡng bệnh - nhồi máu cơ tim. Tiên lượng dài hạn của hội chứng Kawasaki vẫn chưa rõ ràng. Động lực của phình động mạch vành đã được theo dõi trong một số nghiên cứu. Trong gần một nửa số trường hợp, phình động mạch vành thoái lui trong vòng 2 năm. Tuy nhiên, có báo cáo về những người trẻ tuổi bị nhồi máu cơ tim nhiều thập kỷ sau khi mắc bệnh.