Động kinh - Tổng quan thông tin

Động kinh là một trong những bệnh thần kinh phổ biến và nghiêm trọng nhất xảy ra ở mọi lứa tuổi. Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị căn bệnh này, đối với nhiều bệnh nhân, các phương pháp điều trị hiện tại không cho phép kiểm soát cơn động kinh đầy đủ hoặc gây ra tác dụng phụ đáng kể.

Cơn động kinh là một cơn bùng phát bất thường, không kiểm soát được hoạt động điện ở các tế bào thần kinh của chất xám vỏ não, tạm thời phá vỡ chức năng bình thường của não. Cơn động kinh thường đi kèm với một đợt ngắn thay đổi ý thức với các rối loạn vận động, cảm giác và hành vi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nguyên nhân động kinh

Cơn động kinh đơn độc có thể được kích hoạt ở những người khỏe mạnh do các tác nhân gây căng thẳng có thể hồi phục (ví dụ, thiếu oxy, hạ đường huyết; sốt ở trẻ em). Chẩn đoán được đưa ra khi bệnh nhân có hai hoặc nhiều cơn động kinh không liên quan đến các tác nhân gây căng thẳng có thể hồi phục.

Theo nguyên nhân, động kinh được chia thành động kinh có triệu chứng (có nguyên nhân đã biết, chẳng hạn như khối u não hoặc đột quỵ) hoặc động kinh vô căn (nguyên nhân không rõ). Động kinh vô căn có thể có cơ sở di truyền.

Trong cơn động kinh toàn thể, hoạt động điện bất thường liên quan lan tỏa đến toàn bộ vỏ não của cả hai bán cầu não ngay từ đầu và mất ý thức thường được ghi nhận. Cơn động kinh toàn thể thường liên quan đến các rối loạn chuyển hóa trong não, bao gồm cả những rối loạn do yếu tố di truyền gây ra. Cơn động kinh toàn thể cũng bao gồm các cơn động kinh và vắng mặt ở trẻ sơ sinh, co cứng-co giật, mất trương lực và co giật cơ.

Các cơn động kinh cục bộ (khu trú) thường phát triển do các rối loạn cấu trúc khu trú. Hoạt động thần kinh bệnh lý bắt đầu ở một vùng vỏ não. Các cơn động kinh cục bộ có thể đơn giản (không làm suy giảm ý thức) hoặc phức tạp (có sự thay đổi ý thức nhưng không mất hoàn toàn). Đôi khi, với tổn thương khu trú, sự kích thích phát ra từ tổn thương đó nhanh chóng bao phủ cả hai bán cầu não đến mức một cơn động kinh toàn thể xảy ra ngay lập tức khi các biểu hiện khu trú vẫn chưa có thời gian để phát triển hoặc một cơn toàn thể toàn thể xảy ra sau một cơn cục bộ ngắn (được gọi là toàn thể hóa thứ phát).

Các yếu tố nguyên nhân

Tình trạng	Ví dụ
Bệnh tự miễn dịch	Viêm mạch não, xơ cứng rải rác (hiếm gặp)
Phù não	Tiền sản giật, bệnh não tăng huyết áp, tắc nghẽn thất
Thiếu máu não	Hội chứng Adams-Stokes, huyết khối tĩnh mạch não, nhồi máu não do tắc mạch, viêm mạch
Chấn thương sọ não	Chấn thương khi sinh, gãy xương sọ, chấn thương xuyên thấu
Nhiễm trùng CNS	HIV, áp xe não, sốt rét 4 ngày, viêm màng não, bệnh sán dây thần kinh, bệnh giang mai thần kinh, bệnh toxoplasma, viêm não do virus
Dị tật bẩm sinh	Rối loạn di truyền (ví dụ, động kinh ngày thứ năm, rối loạn lipid như bệnh Tay-Sachs), các bệnh liên quan đến rối loạn di chuyển tế bào thần kinh (ví dụ, dị hướng)
Các loại thuốc	Gây ra cơn động kinh: cocaine, các thuốc kích thích thần kinh trung ương khác, cyclosporin, tacrolimus, pentylenetetrazole, picrotoxin, strychnine Hạ ngưỡng hoạt động động kinh: aminophylline, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng histamin an thần, thuốc chống sốt rét, một số thuốc an thần kinh (ví dụ, clozapine), buspirone, fluoroquinolone, theophylline
Tổn thương não nghiêm trọng	Xuất huyết nội sọ, khối u
Tăng thân nhiệt	Sốt, say nắng
Rối loạn chuyển hóa	Thường là hạ đường huyết, hạ natri huyết; ít gặp hơn là amino acid niệu, tăng đường huyết, hạ magie huyết, tăng natri huyết
Thay đổi áp suất	Bệnh giảm áp, oxy hóa tăng áp
Hội chứng cai nghiện	Rượu, thuốc gây mê, thuốc an thần, thuốc benzodiazepin

Co giật ngày thứ năm (lành tính ở trẻ sơ sinh) là cơn co cứng - co giật phát triển từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 của cuộc đời ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh; một dạng co giật là do di truyền.

Động kinh vô căn thường bắt đầu ở độ tuổi từ 2 đến 14. Tỷ lệ co giật có triệu chứng cao nhất ở trẻ sơ sinh và người cao tuổi. Ở trẻ em dưới 2 tuổi, chúng thường là kết quả của các khiếm khuyết về phát triển, chấn thương khi sinh hoặc rối loạn chuyển hóa. Một tỷ lệ đáng kể các trường hợp xảy ra ở tuổi trưởng thành là thứ phát và là do chấn thương não, cai rượu, khối u hoặc bệnh mạch máu não; trong 50% trường hợp, nguyên nhân của các cơn động kinh vẫn chưa được biết. Các trường hợp động kinh ở người cao tuổi thường là do khối u não hoặc đột quỵ. Các cơn động kinh sau chấn thương sau chấn thương sọ não với gãy xương sọ, xuất huyết nội sọ hoặc khuyết tật thần kinh khu trú phát triển ở 25-75% các trường hợp.

Các trường hợp giả vờ lên cơn động kinh của những người mắc chứng rối loạn tâm thần được định nghĩa là không phải động kinh hoặc giả động kinh.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sinh bệnh học

Cơn động kinh xảy ra do mất cân bằng giữa hệ thống kích thích và ức chế trong não. Các loại bệnh khác nhau được trung gian bởi các cơ chế sinh lý khác nhau và có liên quan đến tổn thương ở các vùng khác nhau của não. Một số thuốc chống động kinh tăng cường tác dụng ức chế trong hệ thần kinh trung ương, tạo điều kiện cho quá trình truyền GABAergic, trong khi những loại khác làm suy yếu sự hướng tâm kích thích, làm giảm hoạt động của hệ thống glutamatergic. Một số thuốc chống động kinh ngăn chặn sự phóng điện nhanh của tế bào thần kinh bằng cách tương tác với các kênh natri trong tế bào thần kinh. Kể từ khi phenobarbital xuất hiện vào năm 1912, hàng chục loại thuốc chống động kinh đã được phát triển. Cho đến nay, không có loại thuốc nào hiệu quả hơn những loại khác, vì không có loại thuốc nào trong số chúng có hiệu quả trong mọi loại khủng hoảng trong mọi tình huống. Về vấn đề này, việc lựa chọn thuốc dựa trên chẩn đoán chính xác và đáp ứng lâm sàng.

Nhiều vấn đề liên quan đến căn bệnh này không chỉ là vấn đề y khoa mà còn là vấn đề tâm lý xã hội. Trong những trường hợp cơn động kinh không được kiểm soát bằng thuốc, các phương pháp điều trị khác, chẳng hạn như phẫu thuật thần kinh, có thể có hiệu quả. Mục tiêu cuối cùng của bất kỳ phương pháp điều trị động kinh nào là loại bỏ các trường hợp mắc bệnh lý này và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Triệu chứng động kinh

Cơn động kinh có thể được báo trước bằng một hào quang cảm giác hoặc các biểu hiện về tinh thần (ví dụ như mùi thịt thối, hiện tượng một con bướm bay trong bụng). Hầu hết chúng đều tự kết thúc trong vòng 1-2 phút. Ngay sau cơn co giật (thường là toàn thân), trạng thái sau cơn động kinh xảy ra, bệnh nhân rơi vào giấc ngủ sâu và khi tỉnh dậy, bệnh nhân không nhớ gì cả, phàn nàn về tình trạng suy nhược toàn thân, kiệt sức, đau đầu. Đôi khi, chứng liệt Todd (liệt tạm thời phần cơ thể liên quan đến cơn động kinh) phát triển. Trạng thái sau cơn động kinh thường kéo dài từ vài phút đến một giờ.

Giữa các cơn động kinh, những người mắc bệnh lý này thường có vẻ khỏe mạnh về mặt thần kinh, mặc dù liều cao thuốc chống co giật ức chế các phản ứng tâm thần vận động. Bất kỳ sự xấu đi nào của các rối loạn tâm thần hoặc tâm thần thường là do rối loạn thần kinh tiềm ẩn gây ra sự phát triển của bệnh, chứ không phải do các cơn động kinh như vậy. Trong những trường hợp hiếm hoi, bệnh không đáp ứng với liệu pháp (trạng thái động kinh).

Động kinh cục bộ đơn giản (khu trú)

Động kinh cục bộ đơn giản bắt đầu bằng các biểu hiện khu trú vận động, cảm giác hoặc tâm lý vận động cụ thể và không kèm theo mất ý thức. Các triệu chứng cụ thể chỉ ra khu vực não bị ảnh hưởng. Trong các cơn động kinh Jacksonian, các biểu hiện vận động khu trú bắt đầu ở bàn tay hoặc bàn chân và sau đó lan ra toàn bộ chi. Một số cơn động kinh khu trú bắt đầu ở mặt, sau đó các cơn co giật liên quan đến cánh tay và đôi khi là chân. Một số cơn động kinh khu trú vận động biểu hiện bằng cánh tay giơ lên và đầu quay về phía cánh tay đang chuyển động. Đôi khi chúng trở nên toàn thân.

[ 17 ], [ 18 ]

Động kinh cục bộ phức tạp

Một cơn động kinh cục bộ phức tạp thường có tiền triệu. Trong một cơn động kinh, bệnh nhân mất liên lạc với môi trường trong thời gian ngắn, mắt mở to, nhìn vào một điểm; bệnh nhân có thể thực hiện các chuyển động tự động, không có mục đích hoặc phát ra những âm thanh không rõ ràng. Bệnh nhân không hiểu lời nói được nói với mình và đôi khi chống lại các nỗ lực giúp đỡ. Động kinh kéo dài 1-2 phút, trạng thái lú lẫn vẫn tiếp diễn trong 1-2 phút nữa sau cơn động kinh, nhưng có sự hiểu biết tương đối về những gì đang xảy ra (họ cố tình tránh các kích thích gây đau). Bệnh nhân có thể tấn công một người đang cố gắng kiềm chế mình trong cơn động kinh, nhưng hành vi hung hăng vô cớ là không đặc trưng.

Khi tổn thương khu trú ở thùy thái dương trái, các cơn kịch phát có thể gây ra tình trạng vi phạm trí nhớ lời nói, khi khu trú ở thùy thái dương phải - rối loạn trí nhớ thị giác không gian. Trong giai đoạn giữa các cơn, bệnh nhân mắc bệnh dạng thái dương thường xuyên gặp phải các rối loạn tâm thần hơn so với toàn bộ dân số: các vấn đề tâm lý nghiêm trọng được phát hiện ở 33% bệnh nhân, các triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt hoặc loạn thần trầm cảm - ở 10%. Đặc điểm là những thay đổi về hành vi, đặc biệt là sự xuất hiện của tính tôn giáo quá mức, hoặc sự phụ thuộc rõ rệt vào người khác, hoặc xu hướng viết quá mức (một phong cách viết đặc trưng bởi sự lan man quá mức, sự kiên trì cầu kỳ trong việc đề cập đến nhiều chi tiết không quan trọng và xu hướng chèn vào một cách ám ảnh), hoặc những thay đổi trong hành vi tình dục.

[ 19 ], [ 20 ]

Bệnh động kinh cục bộ vẫn tiếp diễn

Dạng động kinh vận động cục bộ hiếm gặp này thường liên quan đến một cánh tay hoặc một nửa khuôn mặt; các cơn động kinh tiếp nối nhau cách nhau vài giây hoặc vài phút, xuất hiện theo từng đợt kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần và đôi khi thậm chí nhiều năm. Động kinh cục bộ tiếp diễn ở người lớn thường do tổn thương cấu trúc của mô não. Ở trẻ em, thường là quá trình viêm cục bộ của vỏ não (ví dụ, viêm não Rasmussen) do nhiễm vi-rút mãn tính hoặc bệnh tự miễn.

[ 21 ], [ 22 ]

Cơn động kinh toàn thể

Chúng xảy ra khi mất ý thức và rối loạn vận động ngay từ khi cơn đau mới bắt đầu.

Co thắt ở trẻ sơ sinh (co thắt Salaam) được đặc trưng bởi sự gấp đột ngột của cánh tay với sự uốn cong về phía trước của cơ thể và duỗi chân. Các cơn co thắt chỉ kéo dài vài giây, nhưng có thể lặp lại nhiều lần trong ngày. Chúng chỉ xảy ra trong 5 năm đầu đời và sau đó có thể được thay thế bằng các loại khủng hoảng khác. Thường có dấu hiệu tổn thương não hữu cơ.

Vắng mặt (trước đây là petit mal) được đặc trưng bởi mất ý thức trong 10-30 giây, mất hoặc giữ được trương lực cơ. Bệnh nhân không ngã, không co giật, nhưng đồng thời bệnh nhân đột nhiên dừng mọi hoạt động và tiếp tục sau cơn. Không có giai đoạn hậu động kinh như vậy, cũng như nhận thức về những gì đã xảy ra. Vắng mặt được xác định về mặt di truyền và chủ yếu xảy ra ở trẻ em. Nếu không được điều trị, tình trạng vắng mặt sẽ lặp lại nhiều lần trong ngày, chủ yếu trong môi trường yên tĩnh. Cơn co giật có thể do thở quá mức, nhưng hiếm khi - trong khi gắng sức. Vắng mặt không điển hình kéo dài hơn, kèm theo co giật rõ ràng hơn hoặc các chuyển động tự động và kèm theo mất nhận thức ít rõ rệt hơn về những gì đang xảy ra. Hầu hết bệnh nhân đều có tiền sử tổn thương não hữu cơ, chậm phát triển và các loại co giật khác. Vắng mặt không điển hình thường kéo dài đến tuổi trưởng thành.

Động kinh mất trương lực xảy ra ở trẻ em.

Chúng được đặc trưng bởi tình trạng mất trương lực cơ và ý thức hoàn toàn trong thời gian ngắn, dẫn đến té ngã và làm tăng đáng kể nguy cơ chấn thương, đặc biệt là chấn thương sọ não.

Cơn động kinh toàn thể co cứng-co giật (toàn thể nguyên phát) thường bắt đầu bằng tiếng kêu không tự chủ, sau đó là mất ý thức và ngã với các cơn co giật toàn thể rồi co giật ở các chi, thân và đầu. Đôi khi trong cơn động kinh có hiện tượng tiểu tiện và đại tiện không tự chủ, sùi bọt mép. Động kinh thường kéo dài 1-2 phút. Cơn động kinh toàn thể co cứng-co giật thứ phát bắt đầu bằng các cơn động kinh cục bộ đơn giản hoặc phức tạp.

Các trường hợp động kinh giật cơ là những cơn co giật ngắn, nhanh như chớp ở một hoặc nhiều chi hoặc thân. Chúng có thể lặp lại nhiều lần, phát triển thành cơn co cứng-co giật. Không giống như các cơn động kinh khác có rối loạn vận động hai bên, ý thức không bị mất trừ khi xuất hiện cơn toàn phát.

Động kinh giật cơ ở trẻ vị thành niên phát triển ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên. Các cơn giật cơ hai bên bao gồm các cơn giật loạn nhịp đơn lẻ hoặc ngắn ở cánh tay, và đôi khi ở các chi dưới, thường ở trạng thái tỉnh táo, trong 90% trường hợp phát triển thành cơn co giật toàn thân. Các cơn co giật thường do thiếu ngủ, uống rượu và thường xảy ra vào buổi sáng khi thức dậy.

Co giật do sốt xảy ra khi nhiệt độ cơ thể tăng cao, nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng nội sọ. Co giật do sốt xảy ra ở khoảng 4% trẻ em từ 3 tháng đến 5 tuổi. Co giật do sốt lành tính là co giật cục bộ, ngắn hạn và toàn thân. Co giật do sốt phức tạp là co giật cục bộ, kéo dài hơn 15 phút và tái phát hai lần trở lên trong ngày. Bệnh nhân bị co giật do sốt có khả năng cao bị co giật không sốt lặp lại trong tương lai; 2% phát triển bệnh. Khả năng phát triển và tái phát các trường hợp mắc bệnh trong tương lai tăng lên ở trẻ em bị co giật do sốt phức tạp, có bệnh lý thần kinh trước đó, khởi phát cơn trước 1 tuổi hoặc có tiền sử động kinh trong gia đình.

[ 23 ]

Trạng thái động kinh

Trong tình trạng động kinh, các cơn co giật toàn thể (hai hoặc nhiều cơn) diễn ra liên tiếp trong 5-10 phút và bệnh nhân không tỉnh lại trong khoảng thời gian giữa các cơn. Khoảng thời gian "hơn 30 phút" trước đây được áp dụng để xác định loại bệnh học này đã được sửa đổi để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế nhanh nhất có thể. Trong trường hợp không được hỗ trợ, cơn co giật toàn thể kéo dài hơn 1 giờ sẽ dẫn đến tổn thương não dai dẳng và có thể gây tử vong. Trong số nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng này, nguyên nhân phổ biến nhất là ngừng thuốc chống co giật. Trong các cơn co giật cục bộ phức tạp hoặc mất ý thức, tình trạng này thường biểu hiện dưới dạng suy giảm ý thức kéo dài.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hành vi

Bệnh động kinh được các bác sĩ tâm thần pháp y quan tâm vì những ảnh hưởng của nó đến ý thức (có thể liên quan đến việc phạm tội) và mối liên hệ nguyên nhân có thể có với rối loạn hành vi (bao gồm cả tội phạm) trong khoảng thời gian giữa các cơn động kinh.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hào quang

Đây là trọng tâm chính của cơn và xảy ra trước khi mất ý thức. Đối tượng nhận thức được sự hiện diện của nhiều trải nghiệm khác nhau, được xác định bởi vùng phóng điện trong não và sau đó có thể nhớ lại chúng. Thông thường, một hào quang được đặc trưng bởi các chuyển động không tự nguyện của các chi, cảm giác riêng biệt, cảm xúc, nhiều ảo giác và suy nghĩ xâm nhập. Hào quang có thể hoặc không thể phát triển thành cơn toàn phát.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Mất hoàn toàn ý thức

Nó có thể rất ngắn, như trong cơn động kinh nhẹ, hoặc kéo dài trong vài phút, như trong cơn động kinh lớn. Trạng thái hôn mê cũng đã được mô tả, có thể xảy ra ở cơn động kinh nhẹ do các đợt bệnh liên tiếp nhau.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Động kinh tự động

Trong trường hợp có mô hình hoạt động điện bất thường ở não, thường ở vùng thái dương (nhiều cơn động kinh cục bộ phức tạp), một người có thể biểu hiện hoạt động phức tạp và có mục đích một phần. Hoạt động này được thực hiện trong trạng thái ý thức mơ hồ, mặc dù đồng thời người đó có thể kiểm soát vị trí của cơ thể và trương lực cơ. Trạng thái tự động thường kéo dài từ vài giây đến vài phút, thường là dưới năm phút, mặc dù trong một số trường hợp hiếm hoi, nó có thể kéo dài hơn (trạng thái tâm thần vận động). Đối với người quan sát bên ngoài, một đối tượng như vậy dường như bị choáng váng bởi một cái gì đó, hoặc hành vi của họ có vẻ không phù hợp trong tình huống này. Đỉnh điểm có thể là cơn động kinh lớn. Một đối tượng như vậy thường có ký ức bị xáo trộn về trạng thái tự động. Về mặt lý thuyết, một "tội ác" có thể được thực hiện trong trạng thái này nếu, ví dụ, đối tượng cầm một con dao trong tay khi bắt đầu trạng thái tự động, sau đó tiếp tục thực hiện các động tác cắt.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Fugues

Rối loạn hành vi này giống với chứng động kinh tự động phức tạp, nhưng kéo dài lâu hơn nhiều (vài giờ hoặc vài ngày). Trong thời gian này, có thể thực hiện các chuyến đi, mua sắm, v.v. Trong mọi trường hợp, hành vi như vậy có vẻ hơi lạ. Đối tượng không lưu giữ sự kiện như vậy trong trí nhớ của mình. Vấn đề phân biệt các cơn động kinh và cơn tâm thần, thực sự trùng hợp theo nhiều cách, có thể gây ra nhiều khó khăn. Tiền sử co giật, điện não đồ bất thường và sự hiện diện của các cơn tâm thần trong tiền sử có thể giúp ích ở đây.

Các tiểu bang hoàng hôn

Lishman khuyến cáo rằng thuật ngữ này nên được giới hạn trong các đợt trải nghiệm chủ quan bất thường kéo dài tới vài giờ với tình trạng suy giảm ý thức. Đây là hành vi giống như mơ, đãng trí và phản ứng chậm. Mức độ phản ứng với môi trường có thể thay đổi rất nhiều. Đối tượng trải qua cảm giác hoảng loạn, sợ hãi, tức giận hoặc phấn khích dữ dội; anh ta có thể ngồi yên trong cơn, nhưng anh ta cũng có thể đột nhiên bộc phát hành vi hung hăng hoặc phá hoại. Những đối tượng như vậy có thể rất cáu kỉnh và có thể bộc phát cơn thịnh nộ khi có bất kỳ nỗ lực can thiệp nào. Điều này có thể dẫn đến việc phạm phải "tội ác". Những trải nghiệm được đề cập đi kèm với sự rối loạn trong hoạt động điện của não, thường tập trung ở vùng thái dương. Tình trạng này có thể kết thúc bằng cơn động kinh lớn.

Các trạng thái hậu động kinh

Sau cơn động kinh, cá nhân có thể gặp khó khăn trong việc lấy lại ý thức hoàn toàn. Đối tượng có vẻ bối rối và lúng túng. Anh ta cáu kỉnh, và hành vi hung hăng (có thể dẫn đến tội phạm) có thể xảy ra, thường là phản ứng với sự can thiệp không mong muốn từ người khác. Đôi khi xảy ra trạng thái chạng vạng sau cơn động kinh, có thể kéo dài từ vài giờ đến vài ngày và được đặc trưng bởi tình trạng lờ đờ, ảo giác và rối loạn cảm xúc hoặc loạn thần hoang tưởng sau cơn động kinh.

Rối loạn hành vi liên cơn

Mối quan hệ giữa bệnh động kinh và hành vi bị gián đoạn giữa các cơn động kinh rất phức tạp. Có thể là do những thay đổi trong não gây ra bệnh, hoặc do những thay đổi trong não do dạng bệnh nặng hoặc do thuốc; cũng có thể là kết quả của tác động tâm lý khi mắc bệnh lý. Bất kỳ rối loạn tâm thần hoặc bệnh tâm thần nào liên quan cũng được đề cập là nguyên nhân có thể gây ra hành vi bị gián đoạn giữa các cơn động kinh.

Khi tiếp xúc với các yếu tố trên, đối tượng có thể gặp phải các triệu chứng sau:

• thay đổi về trạng thái cảm xúc hoặc tính cách;
• tình trạng tương tự như bệnh tâm thần;
• một số mức độ chậm phát triển trí tuệ; hoặc
• rối loạn hành vi tình dục.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Những thay đổi về trạng thái cảm xúc, hành vi hoặc tính cách

[ 49 ]

Tiền triệu của cơn động kinh

Một số đối tượng (thường gặp nhất là dạng bệnh tạm thời) nhận thấy những thay đổi về trạng thái cảm xúc của họ vài giờ hoặc vài ngày trước cơn động kinh lớn. Thông thường, đây là trạng thái khó chịu với sự cáu kỉnh, căng thẳng và tâm trạng u ám tăng lên. Trạng thái cảm xúc này có thể liên quan đến hành vi khó khăn. Trong trạng thái như vậy, có thể thực hiện một cuộc tấn công vào người khác.

Rối loạn hành vi ở trẻ em

Trẻ em mắc một số loại động kinh (đặc biệt là động kinh thùy thái dương) đã được chứng minh là có nhiều khả năng biểu hiện hành vi chống đối xã hội hơn bình thường. Hành vi như vậy không liên quan trực tiếp đến các cơn động kinh và có thể là kết quả của sự tương tác phức tạp của nhiều yếu tố, bao gồm tổn thương não, ảnh hưởng tiêu cực của gia đình, loại động kinh, phản ứng tâm lý của trẻ đối với bệnh tật, tác dụng của liệu pháp dùng thuốc và tác dụng của việc nhập viện hoặc đưa vào một cơ sở chuyên khoa. Trẻ em mắc động kinh nhỏ ít có khả năng biểu hiện hành vi hung hăng hơn trẻ em mắc động kinh lớn.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Rối loạn nhân cách ở cá nhân

Hiện nay, người ta thường chấp nhận rằng không có rối loạn nhân cách động kinh riêng biệt. Các đặc điểm hành vi trước đây được cho là kết quả của rối loạn nhân cách động kinh hiện được hiểu là kết quả của sự kết hợp giữa tổn thương não, sự nhập viện và tác động của thuốc chống co giật thế hệ cũ. Các đặc điểm tính cách như hung hăng phổ biến hơn ở dạng thùy thái dương của rối loạn. Trong một tỷ lệ nhỏ những cá nhân biểu hiện rối loạn nhân cách, nguyên nhân của nó có thể là đa yếu tố. Các yếu tố này bao gồm ảnh hưởng tâm lý xã hội, ảnh hưởng liên quan đến tổn thương não, hoạt động điện bất thường giữa các cơn và tác động của thuốc chống co giật.

Hạn chế về mặt tinh thần

Bệnh động kinh phổ biến hơn nhiều ở những người chậm phát triển trí tuệ. Đây là sự phản ánh của một rối loạn não sâu có thể là nguyên nhân gây ra cả hai tình trạng. Rõ ràng là các cơn động kinh nghiêm trọng có thể dẫn đến tổn thương não, có thể làm trầm trọng thêm mức độ hạn chế về mặt tinh thần hiện có của đối tượng. Trong số những người chậm phát triển trí tuệ nghiêm trọng, 50% có tiền sử động kinh. Tuy nhiên, nếu loại trừ tổn thương não, trí thông minh của trẻ em nằm trong giới hạn bình thường.

Rối loạn chức năng tình dục

Một số nghiên cứu liên tục mô tả tình trạng giảm ham muốn tình dục và bất lực ở các cá nhân. Tuy nhiên, nếu chúng ta loại trừ giả định về mức độ giảm hormone sinh dục nam, thì các chuyên gia không chấp nhận mối liên hệ trực tiếp giữa bệnh và rối loạn chức năng tình dục. Tình trạng tăng dục hiếm khi được ghi nhận. Trong một số trường hợp hiếm hoi, mối liên hệ với động kinh thái dương, chứng cuồng dâm và chứng cuồng cải trang được chỉ ra. Tài liệu mô tả các trường hợp khẳng định rằng phẫu thuật cắt bỏ tổn thương ở vùng thái dương đã chữa khỏi chứng cuồng dâm. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu có thực sự có mối liên hệ trực tiếp với dạng bệnh ở thái dương hay liệu rối loạn chức năng tình dục có phải là hậu quả của các mối quan hệ méo mó của con người do chủ thể gây ra hay không.

Tội phạm

Vào thế kỷ 19, động kinh hoặc xu hướng mắc bệnh này được coi là một đặc điểm của nhiều tội phạm. Hơn nữa, theo các khái niệm thời đó, tội phạm được thực hiện trong cơn thịnh nộ mù quáng cũng được coi là biểu hiện của quá trình động kinh. Nghiên cứu hiện đại bác bỏ quan điểm này. Các nghiên cứu về bệnh nhân đến khám ngoại trú không thấy họ có hành vi phạm tội quá mức. Đồng thời, một nghiên cứu đầy đủ hơn của Gudmundsson về tất cả người Iceland cho thấy tỷ lệ phạm tội ở những người đàn ông mắc bệnh lý này tăng nhẹ. Gunn cho thấy tỷ lệ mắc bệnh lý này trong các nhà tù ở Anh cao hơn so với dân số nói chung: trong số các tù nhân, cứ một nghìn người thì có 7-8 người mắc bệnh, trong khi ở dân số nói chung là 4-5 người. Trong một nghiên cứu về 158 tù nhân, không có bằng chứng thuyết phục nào được thu thập về việc phạm tội trong trạng thái tự động, mặc dù có mười người phạm tội ngay trước khi lên cơn động kinh hoặc ngay sau khi kết thúc cơn động kinh. Trong một nghiên cứu về 32 người tại các bệnh viện đặc biệt, hai người có thể đã ở trong trạng thái lú lẫn sau khi phạm tội. Nghĩa là, mặc dù bệnh động kinh có thể thực sự là một yếu tố dẫn đến hành vi phản xã hội trong một số trường hợp, nhưng nhìn chung mối liên hệ này không được thể hiện giữa các cá nhân và tội phạm hiếm khi xảy ra trong lúc khủng hoảng.

1. Tội phạm có thể xảy ra trong trạng thái rối loạn, nguyên nhân là do cơn động kinh. Điều này hiếm khi xảy ra.
2. Tội ác và vụ tấn công có thể là sự trùng hợp ngẫu nhiên.
3. Tổn thương não do bệnh động kinh có thể gây ra các vấn đề về nhân cách dẫn đến hành vi chống đối xã hội.
4. Chủ thể có thể phát triển thái độ phản xã hội mạnh mẽ đối với các hiện tượng do những khó khăn mà họ gặp phải trong cuộc sống do bệnh tật.
5. Môi trường thiếu thốn trong thời thơ ấu có thể dẫn đến thái độ phản xã hội đối với các hiện tượng và khiến trẻ dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây động kinh.
6. Những người có tính cách chống đối xã hội có nhiều khả năng rơi vào những tình huống nguy hiểm và bị chấn thương đầu có thể gây bệnh nhiều hơn bình thường.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Thay đổi EEG và tội phạm bạo lực

Bạo lực không có khả năng là một sự kiện phổ biến liên quan trực tiếp đến các cơn động kinh. Thông thường, bất kỳ bạo lực nào liên quan đến cơn động kinh đều xảy ra ở trạng thái sau lú lẫn và liên quan đến các cuộc tấn công vào những người bằng cách nào đó can thiệp vào tình huống. Bạo lực cũng có thể xảy ra (rất hiếm) trong chứng tự động động kinh. Nó cũng đã được mô tả liên quan đến sự phóng điện của hạnh nhân. Hầu hết các hành vi bạo lực của cá nhân xảy ra giữa các cơn động kinh. Các đánh giá nghiên cứu về tỷ lệ bạo lực gia tăng ở những cá nhân mắc bệnh đã đưa ra kết quả trái chiều. Ví dụ, trong một nghiên cứu về 31 đối tượng bị động kinh thùy thái dương được chuyển đến một phòng khám, 14 người có tiền sử hung hăng. Bạo lực thường nhẹ và không tương quan với chụp EEG hoặc CAT. Tuy nhiên, hành vi như vậy có tương quan với giới tính nam, sự hiện diện của các rối loạn hành vi từ thời thơ ấu (thường dẫn đến giáo dục tại các cơ sở lưu trú đặc biệt), các vấn đề về nhân cách ở tuổi trưởng thành và trí thông minh kém. Và tất nhiên, bạo lực có thể xảy ra trong các trường hợp loạn thần.

Người ta cũng cho rằng những thay đổi EEG phổ biến hơn ở những kẻ phạm tội bạo lực. Quan điểm này dựa trên một nghiên cứu kinh điển phát hiện ra rằng những bất thường về EEG rõ rệt hơn nếu vụ giết người là do bốc đồng hoặc không có động cơ. Wiliam lập luận rằng những người đàn ông bốc đồng có xu hướng bạo lực có mức độ bất thường ở thùy thái dương cao hơn. Tuy nhiên, những phát hiện này chưa được các nhà nghiên cứu khác xác nhận và cần được xử lý hết sức thận trọng. Ví dụ, Gunn và Bonn không tìm thấy mối liên hệ nào giữa động kinh thùy thái dương và bạo lực. Nghiên cứu của Lishman về những cá nhân bị chấn thương đầu đã xác nhận rằng các tổn thương ở trán thường liên quan đến hành vi hung hăng. Driver và cộng sự đã không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa EEG của những kẻ giết người và những cá nhân không có xu hướng bạo lực trừ khi người kiểm tra EEG có thông tin trước về những cá nhân đó.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Đánh giá người phạm tội

Fenwick đề xuất sáu tiêu chí sau đây để giúp các bác sĩ tâm thần xác định mức độ chính xác trong lời khai của một đối tượng rằng tội ác của họ được thực hiện trong tình trạng suy giảm ý thức.

1. Bệnh nhân cần được biết rằng mình mắc phải căn bệnh này, nghĩa là đây không phải là lần đầu tiên bệnh nhân lên cơn.
2. Hành động được thực hiện phải không phù hợp với tính cách của người đó và hoàn cảnh.
3. Không được có dấu hiệu cố ý hoặc cố gắng che giấu tội phạm.
4. Nhân chứng của một tội ác phải mô tả trạng thái suy yếu của tội phạm, bao gồm mô tả về đối tượng khi họ đột nhiên nhận thức được những gì đang xảy ra và sự bối rối của họ tại thời điểm hành vi vô thức chấm dứt.
5. Phải có chứng mất trí nhớ trong toàn bộ thời kỳ tự động hóa.
6. Không nên có tình trạng suy giảm trí nhớ trước khi có hành vi tự động.

Chẩn đoán động kinh và chứng tự động động kinh là chẩn đoán lâm sàng. Các nghiên cứu đặc biệt như phổ cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính và điện não đồ có thể hữu ích, nhưng chúng không thể chứng minh hoặc loại trừ sự hiện diện của chứng tự động.

[ 63 ], [ 64 ]

Các hình thức

Động kinh được phân loại trong ICD-10 là bệnh của hệ thần kinh, không phải là rối loạn tâm thần, nhưng nó có ý nghĩa quan trọng do những tác động mà nó gây ra đối với trạng thái tinh thần của đối tượng. Nó được chia thành toàn thể và cục bộ (hoặc một phần).

Động kinh toàn thể lần lượt được chia thành động kinh toàn thể nguyên phát với hai dạng khác nhau - động kinh toàn thể lớn và động kinh toàn thể nhỏ, và động kinh toàn thể thứ phát, được quan sát thấy khi động kinh khu trú chiếm giữ các đường dẫn thalamocortical, do đó gây ra cơn động kinh toàn thể. Điều này có thể dẫn đến động kinh toàn thể lớn với một tiền triệu trước đó.

Grand mal được đặc trưng bởi giai đoạn trương lực, tiếp theo là giai đoạn co giật và giai đoạn bất tỉnh kéo dài vài phút. Trong petit mal, chỉ có những khoảnh khắc mất ý thức, và bệnh nhân ngay lập tức tiếp tục hoạt động bình thường. Sự vắng mặt được biểu hiện với người quan sát bên ngoài bằng biểu cảm khuôn mặt "trống rỗng" thoáng qua và có thể là co giật nhẹ ở chân tay hoặc mí mắt, co giật bất động, biểu hiện bằng ngã đột ngột và giật cơ giật ở chân tay duỗi ra.

Trong động kinh cục bộ (một phần), các cơn động kinh như vậy bắt đầu ở một phần vỏ não. Các triệu chứng phụ thuộc vào vùng não bị ảnh hưởng. Nếu chỉ một phần não bị ảnh hưởng, có thể xuất hiện cảm giác có ý thức (hào quang). Bản chất của cảm giác cung cấp manh mối để xác định vùng phóng điện. Dạng cục bộ lần lượt được chia thành các cơn động kinh cục bộ (cục bộ) đơn giản không ảnh hưởng đến ý thức và các cơn động kinh cục bộ (cục bộ) phức tạp với các cử động phức tạp và suy giảm ý thức (chủ yếu xảy ra ở vùng thái dương).

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Chẩn đoán động kinh

Trước hết, cần phải đảm bảo rằng bệnh nhân bị động kinh kịch phát, chứ không phải là ngất xỉu, một cơn loạn nhịp tim hoặc các triệu chứng của quá liều thuốc, sau đó xác định các nguyên nhân có thể hoặc các yếu tố gây ra. Khi bệnh khởi phát, cần phải khám tại khoa chăm sóc đặc biệt, nếu chẩn đoán được xác định sớm hơn, trong môi trường ngoại trú.

[ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ]

Tiền sử bệnh

Sự hiện diện của hào quang, các cơn động kinh cổ điển, cũng như cắn lưỡi, tiểu không tự chủ, mất ý thức kéo dài và lú lẫn sau cơn động kinh cho thấy một cơn động kinh. Khi thu thập tiền sử, thông tin cần được thu thập về các cơn động kinh đầu tiên và các cơn tiếp theo (thời gian, tần suất, trình tự phát triển, khoảng cách dài nhất và ngắn nhất giữa các cơn động kinh, sự hiện diện của hào quang và trạng thái sau cơn động kinh, các yếu tố kích thích). Cần xác định các nguyên nhân tiềm ẩn của động kinh triệu chứng (chấn thương sọ não trước đó hoặc nhiễm trùng CNS, rối loạn thần kinh hiện có, sử dụng hoặc cai thuốc, vi phạm chế độ chống co giật, sự hiện diện của các cơn động kinh hoặc rối loạn thần kinh trong tiền sử gia đình).

[ 73 ], [ 74 ]

Khám sức khỏe

Kết quả khám thực thể hầu như luôn bình thường ở dạng tự phát, nhưng có thể nghiêm trọng ở dạng có triệu chứng. Sốt và cứng cổ có thể làm dấy lên mối lo ngại về viêm màng não, xuất huyết dưới nhện hoặc viêm não. Đĩa thị sung huyết chỉ ra tăng áp lực nội sọ. Các khiếm khuyết thần kinh khu trú (ví dụ, mất cân xứng phản xạ hoặc sức mạnh cơ) gợi ý tổn thương cấu trúc trong não (ví dụ, khối u). Tổn thương da có thể được nhìn thấy trong các rối loạn thần kinh da (ví dụ, các đốm nách hoặc cà phê sữa trong bệnh u xơ thần kinh, các đốm da giảm sắc tố hoặc các mảng da cá đuối trong bệnh xơ cứng củ).

Học

Đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định và không có bất thường theo dữ liệu khám thần kinh, chỉ cần xác định nồng độ thuốc chống co giật trong máu, với điều kiện không phát hiện thấy dấu hiệu chấn thương sọ não hoặc rối loạn chuyển hóa.

Nếu đây là cơn động kinh đầu tiên trong đời bệnh nhân hoặc nếu phát hiện bệnh lý khi khám thần kinh, cần chụp CT não khẩn cấp để loại trừ tổn thương khu trú hoặc xuất huyết. Nếu CT không phát hiện bất kỳ thay đổi nào, cần thực hiện MRI do độ phân giải tốt hơn trong việc phát hiện khối u và áp xe não, huyết khối tĩnh mạch não và viêm não herpes. Bệnh nhân mắc chứng rối loạn chuyển hóa được chỉ định làm các xét nghiệm mở rộng, bao gồm xét nghiệm máu lâm sàng và sinh hóa (glucose, nitơ urê, creatinin, nồng độ Na, Ca, Mg và P và men gan). Nếu nghi ngờ viêm màng não hoặc nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, cần chụp CT não và chọc dịch não tủy nếu CT không phát hiện bất thường. EEG cho phép chẩn đoán tình trạng động kinh trong các cơn động kinh cục bộ phức tạp và vắng ý thức.

Ở những bệnh nhân có cơn co giật cục bộ thái dương phức tạp, những thay đổi trên EEG cũng được quan sát thấy trong giai đoạn giữa các cơn dưới dạng sóng nhọn hoặc sóng chậm. Trong các cơn co giật toàn thể, các đợt hoạt động cấp tính và chậm đối xứng với tần suất 4-7 Hz được ghi lại trên EEG trong giai đoạn giữa các cơn. Trong các cơn co giật toàn thể thứ phát, hoạt động cục bộ bệnh lý được xác định trên EEG. Sóng nhọn với tần suất 3/giây là đặc trưng của cơn vắng ý thức. Trong động kinh giật cơ ở trẻ vị thành niên, nhiều sóng nhọn với tần suất 4-6 Hz và sóng bệnh lý được ghi lại.

Tuy nhiên, chẩn đoán được đưa ra dựa trên hình ảnh lâm sàng và không thể loại trừ bằng EEG bình thường. Trong các cơn động kinh hiếm gặp, khả năng xác nhận động kinh bằng EEG giảm. Ở những bệnh nhân được chẩn đoán xác nhận, EEG đầu tiên không cho thấy những thay đổi bệnh lý ở 30% trường hợp; EEG thứ hai, được thực hiện sau khi mất ngủ, chỉ cho thấy bệnh lý ở 50% trường hợp. Một số bệnh nhân không bao giờ có những thay đổi bệnh lý trên EEG.

Theo dõi EEG bằng video kéo dài 1-5 ngày được sử dụng để xác định loại và tần suất co giật (phân biệt co giật trán và giả co giật) và theo dõi hiệu quả điều trị.

Điều trị động kinh

Cách tiếp cận tối ưu là loại trừ các nguyên nhân có thể gây ra các cơn động kinh triệu chứng. Nếu không xác định được nguyên nhân tiềm ẩn, thuốc chống co giật được chỉ định, thường là sau cơn động kinh thứ hai. Tính phù hợp của việc kê đơn thuốc chống co giật sau một (đôi khi chỉ) cơn động kinh vẫn còn gây tranh cãi và cần thảo luận về các rủi ro và lợi ích tiềm ẩn với bệnh nhân.

Trong cơn động kinh, mục tiêu chính là ngăn ngừa thương tích. Nới lỏng cổ khỏi quần áo bó và đặt một chiếc gối dưới đầu để ngăn ngừa hít phải. Tránh cố gắng ngăn ngừa thương tích ở lưỡi, vì điều này có thể gây tổn thương răng của bệnh nhân hoặc ngón tay của người hỗ trợ. Những biện pháp này nên được truyền đạt cho các thành viên trong gia đình và đồng nghiệp.

Cho đến khi kiểm soát được bệnh một cách thỏa đáng, cần tránh một số hoạt động mà mất ý thức có thể đe dọa đến tính mạng (lái xe, bơi lội, leo núi, tắm). Khi kiểm soát hoàn toàn (thường là hơn 6 tháng), các hoạt động như vậy được phép, với điều kiện phải thực hiện các biện pháp phòng ngừa (ví dụ, khi có người ở gần). Khuyến khích lối sống lành mạnh với hoạt động thể chất vừa phải và tham gia các hoạt động xã hội. Một số trường hợp phải thông báo (ví dụ, kiểm soát vận chuyển, theo luật pháp địa phương), mặc dù nếu không có biến cố bệnh lý nào trong 6-12 tháng, bệnh nhân có thể được phép lái xe.

Nên tránh rượu và ma túy vì cocaine, phencyclidine và amphetamine có thể gây ra cơn động kinh. Cũng nên loại trừ tất cả các loại thuốc làm giảm ngưỡng co giật (đặc biệt là haloperidol, phenothiazine).

Các thành viên trong gia đình cần phát triển một đường lối ứng xử hợp lý đối với bệnh nhân. Sự lo lắng quá mức, gây ra cảm giác tự ti, tốt hơn nên được thay thế bằng sự hỗ trợ và thông cảm, cho phép vượt qua những vấn đề này và các vấn đề tâm lý khác, giúp ngăn ngừa tình trạng khuyết tật thêm của bệnh nhân. Chăm sóc tâm thần nội trú chỉ được chỉ định cho các rối loạn tâm thần nghiêm trọng hoặc các cơn đau dữ dội thường xuyên không đáp ứng với liệu pháp dược lý.

Cấp cứu

Hầu hết các trường hợp bệnh lý đều tự khỏi trong vòng vài phút và không cần điều trị bằng thuốc khẩn cấp.

Cần can thiệp khẩn cấp để ngăn chặn trạng thái động kinh và các cơn động kinh kéo dài hơn 5 phút, trong khi theo dõi các thông số hô hấp. Nếu có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở, bệnh nhân được đặt nội khí quản và sau khi đã cung cấp đường truyền tĩnh mạch, lorazepam được dùng với liều 0,05-0,1 mg/kg với tốc độ 2 mg/phút. Nếu cần thiết, liều được tăng lên. Nếu trường hợp động kinh không thể dừng lại sau khi dùng 8 mg lorazepam, fosphenytoin được dùng thêm với liều 10-20 EF (tương đương phenytoin)/kg tiêm tĩnh mạch với tốc độ 100-150 EF/phút; thuốc điều trị hàng hai là phenytoin - với liều 15-20 mg/kg tiêm tĩnh mạch với tốc độ 50 mg/phút. Trong trường hợp các cơn tái phát, dùng thêm 5-10 EF/kg fosphenytoin hoặc 5-10 mg/kg phenytoin. Sự dai dẳng của các cơn động kinh sau khi dùng lorazepam và phenytoin cho thấy trạng thái động kinh kháng trị, cần phải dùng thuốc hàng thứ ba - phenobarbital, propofol, midazolam hoặc valproate. Phenobarbital được dùng với liều 15-20 mg/kg tiêm tĩnh mạch với tốc độ 100 mg/phút (đối với trẻ em là 3 mg/kg/phút); nếu các trường hợp bệnh lý vẫn tiếp tục, nên dùng thêm phenobarbital với tốc độ 5-10 mg/kg hoặc valproate với liều 10-15 mg/kg tiêm tĩnh mạch. Nếu trạng thái động kinh không thể cải thiện sau các biện pháp trên, bệnh nhân được đặt nội khí quản dưới gây mê toàn thân. Rất khó để đề xuất một loại thuốc gây mê tối ưu, nhưng trong hầu hết các trường hợp, ưu tiên được đưa ra là propofol - 15-20 mg/kg với tốc độ 100 mg/phút hoặc phenobarbital ở mức 5-8 mg/kg (liều ban đầu) sau đó truyền 2-4 mg/kg/giờ cho đến khi các dấu hiệu hoạt động trên EEG bị ức chế. Thuốc gây mê dạng hít hiếm khi được sử dụng. Sau khi tình trạng động kinh đã được cải thiện, nguyên nhân của nó trước tiên được xác định và loại bỏ.

Việc kê đơn thuốc chống co giật cho mục đích dự phòng được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị chấn thương sọ não có gãy xương sọ, xuất huyết nội sọ hoặc các triệu chứng thần kinh khu trú. Việc sử dụng liệu pháp chống co giật làm giảm nguy cơ mắc các trường hợp bệnh lý trong tuần đầu tiên sau chấn thương, nhưng không ngăn ngừa được chứng động kinh sau chấn thương nhiều tháng hoặc nhiều năm sau đó. Nếu không có cơn động kinh nào trong giai đoạn cấp tính của chấn thương, liệu pháp chống co giật sẽ được ngừng sau 1 tuần.

[ 75 ]

Điều trị thuốc dài hạn

Không có phương pháp chữa trị chung nào có hiệu quả đối với mọi loại khủng hoảng, và mỗi bệnh nhân cần những loại thuốc khác nhau, và đôi khi một loại thuốc là không đủ.

Trong bệnh động kinh mới được chẩn đoán, liệu pháp đơn trị được chỉ định, trong đó một trong các loại thuốc chống co giật được lựa chọn có tính đến loại cơn động kinh. Ban đầu, thuốc được kê đơn với liều tương đối thấp, sau đó liều được tăng dần trong 1-2 tuần đến mức điều trị tiêu chuẩn (dựa trên trọng lượng cơ thể của bệnh nhân), đồng thời đánh giá khả năng dung nạp thuốc. Sau khoảng một tuần điều trị bằng liều tiêu chuẩn, nồng độ thuốc trong máu được xác định. Nếu bệnh nhân tiếp tục bị co giật ở mức dưới mức điều trị, liều hàng ngày được tăng dần. Nếu bệnh nhân phát triển các triệu chứng ngộ độc và các trường hợp bệnh lý tiếp tục, liều được giảm xuống và thuốc thứ hai được thêm dần. Khi điều trị bằng hai loại thuốc, cần đặc biệt cẩn thận, vì sự tương tác của chúng có thể làm tăng tác dụng độc hại do làm chậm quá trình phân hủy chuyển hóa của chúng. Sau đó, liều thuốc không hiệu quả được giảm dần cho đến khi cai hoàn toàn. Nếu có thể, nên tránh dùng nhiều loại thuốc và không kê đơn nhiều loại thuốc chống co giật cùng một lúc do tần suất tác dụng phụ và tương tác thuốc-thuốc tăng lên; Việc kê đơn thuốc thứ hai giúp ích cho khoảng 10% bệnh nhân, trong khi tần suất tác dụng phụ tăng gấp đôi. Các loại thuốc bổ sung có thể làm tăng hoặc giảm nồng độ thuốc chống co giật chính, do đó, khi lựa chọn liệu pháp, trước tiên bác sĩ nên xem xét các khía cạnh tương tác thuốc-thuốc.

Sau khi thuốc đã chọn đã ngăn chặn hoàn toàn các trường hợp mắc bệnh, cần tiếp tục dùng thuốc không gián đoạn trong 1-2 năm, sau đó có thể thử ngừng thuốc, giảm liều 10% sau mỗi 2 tuần. Khoảng một nửa số bệnh nhân không bị thêm cơn nếu không được điều trị. Tái phát rất có thể xảy ra nếu các trường hợp động kinh đã được quan sát thấy từ khi còn nhỏ, nếu cần nhiều hơn một loại thuốc để kiểm soát các cơn co giật, nếu các cơn co giật tiếp tục trong bối cảnh điều trị chống co giật, nếu các trường hợp bệnh là cục bộ hoặc co giật cơ, và cũng nếu bệnh nhân bị bệnh não hoặc thay đổi bệnh lý trên EEG trong năm trước. Trong những trường hợp này, tái phát trong năm đầu tiên sau khi ngừng liệu pháp chống co giật xảy ra ở 60% và trong năm thứ hai - ở 80% bệnh nhân. Nếu các cơn co giật được kiểm soát kém bằng thuốc ngay từ đầu, tái phát khi cố gắng ngừng điều trị hoặc cực kỳ không mong muốn đối với bệnh nhân vì lý do xã hội, thì nên tiến hành điều trị vô thời hạn.

Một khi phản ứng thuốc đã được xác định, nồng độ trong máu ít quan trọng hơn nhiều đối với bác sĩ so với quá trình lâm sàng. Một số bệnh nhân sẽ biểu hiện các tác dụng độc hại ở nồng độ trong máu thấp, trong khi những người khác dung nạp tốt liều cao, do đó việc theo dõi nồng độ chỉ đóng vai trò là hướng dẫn phụ trợ cho bác sĩ. Liều lượng thích hợp của bất kỳ thuốc chống co giật nào là liều thấp nhất có thể ngăn chặn hoàn toàn các cơn co giật với tác dụng phụ tối thiểu, bất kể nồng độ trong máu là bao nhiêu.

Trong các cơn co cứng-co giật toàn thể, các loại thuốc được lựa chọn là phenytoin, carbamazepine và axit valproic (valproates). Đối với người lớn, liều phenytoin hàng ngày được chia thành nhiều liều hoặc toàn bộ liều được kê đơn vào ban đêm. Nếu động kinh không dừng lại, liều có thể tăng dần lên 600 mg/ngày theo dõi hàm lượng thuốc trong máu. Ở liều hàng ngày cao hơn, việc chia thành nhiều liều giúp giảm tác dụng độc hại của thuốc.

Trong cơn động kinh cục bộ phức tạp (động kinh tâm thần vận động), thuốc được lựa chọn là carbamazepine và các dẫn xuất của nó (ví dụ, oxcarbazepine) hoặc phenytoin. Valproate kém hiệu quả hơn và lợi thế lâm sàng của các loại thuốc mới, khá hiệu quả - gabapentin, lamotrigine, tiagabine, topiramate, vigabatrin và zonisamide - so với carbamazepine, đã được chứng minh qua nhiều năm thực hành, vẫn chưa được xác định.

Trong trường hợp vắng mặt, ethosuximide được ưu tiên. Trong trường hợp vắng mặt không điển hình hoặc vắng mặt kết hợp với các loại khủng hoảng khác, valproates và clonazepam có hiệu quả, mặc dù tình trạng dung nạp thuốc sau thường phát triển. Trong các trường hợp khó chữa, acetazolamide được kê đơn.

Co thắt ở trẻ sơ sinh, các trường hợp mất trương lực và co giật cơ rất khó điều trị. Ưu tiên dùng valproat, cũng như clonazepam. Đôi khi ethosuximide và acetazodamide có hiệu quả (ở liều dùng để điều trị tình trạng vắng mặt). Lamotrigine được sử dụng như một liệu pháp đơn trị liệu và kết hợp với các thuốc khác. Hiệu quả của phenytoin bị hạn chế. Trong các cơn co thắt ở trẻ sơ sinh, một liệu trình điều trị glucocorticoid kéo dài 8-10 tuần mang lại hiệu quả tốt. Không có sự đồng thuận về phác đồ điều trị glucocorticoid tối ưu; ACTH có thể được tiêm bắp với liều 20-60 đơn vị một lần một ngày. Chế độ ăn ketogenic có tác dụng phụ, nhưng khó tuân thủ. Carbamazepine có thể làm trầm trọng thêm tình trạng của bệnh nhân mắc chứng động kinh toàn thể nguyên phát và khi kết hợp nhiều loại.

Trong bệnh động kinh giật cơ ở trẻ em, một loại thuốc (ví dụ, valproate) thường có hiệu quả, trong khi những loại thuốc khác (ví dụ, carbamazepine) làm bệnh nặng hơn; việc điều trị phải kéo dài suốt đời.

Thuốc chống co giật không được kê đơn cho các cơn co giật do sốt trừ khi các trường hợp bệnh tái phát sau khi nhiệt độ cơ thể trở lại bình thường. Trước đây, một chiến thuật khác đã được thực hiện, tin rằng điều trị sớm sẽ ngăn ngừa các cơn co giật không do sốt có thể xảy ra trong tương lai, nhưng sự phổ biến của các tác dụng phụ của phenobarbital so với kết quả phòng ngừa là lý do để từ bỏ nó.

Tác dụng phụ của thuốc

Tất cả các thuốc chống co giật đều có thể gây phát ban dị ứng giống như sốt ban đỏ hoặc phát ban dạng sởi, và không có loại nào hoàn toàn an toàn trong thời kỳ mang thai.

Năm đầu tiên điều trị bằng carbamazepine được thực hiện dưới sự theo dõi liên tục số lượng tế bào máu; nếu số lượng bạch cầu giảm đáng kể, thuốc sẽ được ngừng. Nếu xảy ra tình trạng giảm bạch cầu trung tính phụ thuộc liều (số lượng bạch cầu trung tính dưới 1000/mcl) và không thể thay thế bằng thuốc khác, liều carbamazepine sẽ được giảm. Điều trị bằng axit valproic được thực hiện dưới sự theo dõi thường xuyên chức năng gan (mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên) và nếu hoạt động của transaminase hoặc hàm lượng amoniac tăng gấp đôi so với bình thường, thuốc sẽ được ngừng. Mức amoniac tăng lên tới 1,5 lần so với bình thường là có thể chấp nhận được.

Việc sử dụng thuốc chống co giật trong thời kỳ mang thai có thể phức tạp do sự phát triển của hội chứng chống co giật ở thai nhi trong 4% trường hợp (các khuyết tật phổ biến nhất là sứt môi, hở hàm ếch, bệnh lý tim, đầu nhỏ, chậm phát triển, chậm phát triển và thiểu sản ngón tay). Trong số các thuốc chống co giật được sử dụng rộng rãi nhất, carbamazepine có khả năng gây quái thai ít nhất và valproate có khả năng gây quái thai lớn nhất. Tuy nhiên, vì các trường hợp bệnh kéo dài trong thời kỳ mang thai thường dẫn đến dị tật bẩm sinh nên không nên ngừng điều trị bằng thuốc chống co giật. Luôn hữu ích khi cân nhắc những lợi ích và rủi ro tiềm ẩn: rượu etylic độc hơn nhiều đối với thai nhi đang phát triển so với bất kỳ loại thuốc chống co giật nào. Có thể kê đơn axit folic, giúp giảm đáng kể nguy cơ dị tật ống thần kinh ở thai nhi.

Điều trị phẫu thuật bệnh động kinh

Ở khoảng 10-20% bệnh nhân, điều trị bằng thuốc không hiệu quả. Nếu các cơn đau liên quan đến sự hiện diện của ổ bệnh lý, việc phẫu thuật cắt bỏ ổ bệnh trong hầu hết các trường hợp sẽ dẫn đến cải thiện đáng kể hoặc phục hồi hoàn toàn. Vì điều trị phẫu thuật đòi hỏi phải kiểm tra kỹ lưỡng, theo dõi chặt chẽ và nhân viên có trình độ cao, nên tốt nhất là nên thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa.

Kích thích dây thần kinh phế vị

Kích thích điện định kỳ các sợi hướng tâm của dây thần kinh phế vị trái bằng các thiết bị giống máy tạo nhịp cấy ghép làm giảm số cơn động kinh cục bộ xuống 1/3. Máy tạo nhịp được lập trình, bệnh nhân tự kích hoạt nó bằng nam châm, cảm nhận cơn động kinh đang đến gần. Kích thích dây thần kinh phế vị được sử dụng như một biện pháp bổ sung cho liệu pháp chống co giật. Các tác dụng phụ bao gồm rối loạn giọng nói trong quá trình kích thích, ho và khó phát âm. Biến chứng là tối thiểu. Thời gian tác dụng của máy kích thích vẫn chưa được xác định.

Các khía cạnh pháp lý

Mặc dù bản thân bệnh động kinh không được coi là một rối loạn tâm thần, nhưng những điều nêu trên cho thấy rõ ràng rằng nó có thể liên quan chặt chẽ với một rối loạn tâm thần. Về phần mình, rối loạn tâm thần là cơ sở cho bất kỳ biện hộ hoặc tìm kiếm các yếu tố giảm nhẹ nào, và của tất cả các khuyến nghị về điều trị theo Đạo luật Sức khỏe Tâm thần.

Tuy nhiên, tòa án trong quá khứ đã nhấn mạnh rằng suy giảm nghiêm trọng về ý thức do động kinh phải được coi là một bệnh tâm thần. Điều này đã được phản ánh trong vụ án Sullivan. Sullivan đã thực hiện một hành vi bạo lực nghiêm trọng và thực hiện trong trạng thái lú lẫn sau một đợt bệnh lý. Bên bào chữa đã biện hộ rằng hành vi tự động không liên quan đến chứng mất trí. Tuy nhiên, tòa đã quyết định (được Tòa phúc thẩm và sau đó là Viện quý tộc duy trì) rằng hành vi tự động liên quan đến chứng mất trí, dẫn đến phán quyết không có tội vì lý do mất trí. Vào thời điểm đó, tòa án không có lựa chọn nào khác ngoài việc áp dụng điều 37/41 của Đạo luật Sức khỏe Tâm thần năm 1983 để cô lập Sullivan như thể anh ta bị điên theo Đạo luật Tư pháp Hình sự (Điên rồ) năm 1964. Đây là một trong những vụ án dẫn đến những thay đổi trong luật. Do đó, Đạo luật Tố tụng Hình sự (Điên rồ và Vô năng) hiện hành năm 1991 trao cho thẩm phán quyền quyết định đưa người phạm tội đến một cơ sở thích hợp sau khi phát hiện ra rằng anh ta bị điên.

Một tác động của việc thay đổi luật có thể là làm cho sự phân biệt giữa chứng tự động không liên quan đến chứng mất trí và chứng tự động liên quan đến chứng mất trí trở nên ít quan trọng hơn, vì tòa án hiện có các lựa chọn khác khi tuyên án. Do đó, có thể cáo buộc chứng tự động liên quan đến chứng mất trí theo Đạo luật tố tụng hình sự (Chứng mất trí và vô năng) năm 1991 và mong đợi được đưa đến một cơ sở thích hợp để điều trị có giám sát.