^

Sức khoẻ

A
A
A

Xơ gan mật chủ yếu ở gan

 
, Biên tập viên y tế
Đánh giá lần cuối: 23.04.2024
 
Fact-checked
х

Tất cả nội dung của iLive đều được xem xét về mặt y tế hoặc được kiểm tra thực tế để đảm bảo độ chính xác thực tế nhất có thể.

Chúng tôi có các hướng dẫn tìm nguồn cung ứng nghiêm ngặt và chỉ liên kết đến các trang web truyền thông có uy tín, các tổ chức nghiên cứu học thuật và, bất cứ khi nào có thể, các nghiên cứu đã được xem xét về mặt y tế. Lưu ý rằng các số trong ngoặc đơn ([1], [2], v.v.) là các liên kết có thể nhấp vào các nghiên cứu này.

Nếu bạn cảm thấy rằng bất kỳ nội dung nào của chúng tôi không chính xác, lỗi thời hoặc có thể nghi ngờ, vui lòng chọn nội dung đó và nhấn Ctrl + Enter.

Xơ gan mật - một hình thức đặc biệt xơ gan phát triển do đường mật tổn thương lâu dài và ứ mật. Tiểu đường mật xơ gan - bệnh gan tự miễn dịch bắt đầu như viêm đường mật phá hoại nonsuppurative mãn tính, lâu chảy không có triệu chứng nghiêm trọng, dẫn đến sự phát triển của chứng ứ mật lâu dài và duy nhất trong giai đoạn sau của sự hình thành của xơ gan.

Bệnh này lần đầu tiên được mô tả bởi Addison và Gall vào năm 1851, và sau đó là của Hano. Do mức cholesterol cao trong huyết thanh và sự hiện diện của xanthoma trên da, căn bệnh đã trở thành xanthomatous xơ gan. Thuật ngữ "xơ gan mật trung ương" được gợi ý bởi Ahrens et al. Thuật ngữ này không hoàn toàn chính xác, bởi vì trong giai đoạn đầu của bệnh, các vị trí tái sinh không được phát hiện và không có xơ gan. Cách chính xác hơn là tên "viêm tắc mạch mật mạn không do mãn tính", tuy nhiên nó không thay thế cho thuật ngữ "xơ gan mật mật".

trusted-source[1], [2], [3]

Dịch tễ học

Xơ gan mật chính (PBC) là bệnh gan ứ mật mãn tính thường gặp nhất ở người lớn. Hơn 90% trường hợp xảy ra ở phụ nữ tuổi từ 35-70. Tỷ lệ mắc bệnh là 23-25 bệnh nhân trên 1 triệu người trưởng thành. Có một nhóm bệnh tật trong gia đình.

Xơ gan mật chính được tìm thấy trên khắp thế giới. Tình trạng bệnh tật ở các quốc gia khác nhau và ở các vùng khác nhau của một quốc gia khác nhau đáng kể. Sự gia tăng bệnh suất liên quan đến tăng nhận thức của bác sĩ, nâng cao chẩn đoán, đặc biệt với khả năng đáp ứng AMA huyết thanh và xác định bệnh nhân ở giai đoạn sớm của bệnh, xảy ra với các triệu chứng tối thiểu. Bệnh có thể có bản chất gia đình; xơ gan mật chính được mô tả ở các chị em, song sinh, mẹ và con gái. Ở New York, tỷ lệ mắc xơ gan mật trong gia đình là 1,33%, và ở London - 5,5%. Thông thường, bệnh lây truyền từ mẹ sang con gái, và trong thế hệ thứ hai nó phát triển ở độ tuổi trẻ hơn. Việc tuần hoàn AMA xảy ra ở người thân của bệnh nhân thường xuyên hơn trong dân cư.

Trong một nghiên cứu ở Sheffield, Anh, xơ gan mật chính yếu liên quan đến một nguồn cung cấp nước cụ thể. Tuy nhiên, không thể xác định được các nhân tố đặc biệt liên quan đến nguồn này. Trong một nghiên cứu được thực hiện ở Ontario, Canada, không có khuynh hướng chủng tộc hay địa lý. Để làm rõ vai trò của các yếu tố này, cần có thêm các nghiên cứu dịch tễ học khác.

Có sự tương quan giữa tỷ lệ xơ gan mật trung ương và kháng nguyên tương thích mô (histocompatibility antigens). Trong số những người da trắng ở Hoa Kỳ, người bị chứng xơ gan mật sơ cấp, thường thấy kháng nguyên HLA-DRw8.

Kháng nguyên C4A-QO và allel HLA III được phát hiện trong nhiều bệnh tự miễn dịch. Trong cách gõ di truyền, allele C4A-QO được phát hiện thường xuyên hơn so với người khỏe mạnh, và một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân bị xơ gan mật chủ yếu là có cả hai allele DRw8 và C4A-QO. Ở mẹ và hai chị em, những người bị xơ gan mật chính, mẫu haplotype của các kháng nguyên tương thích mô tương đồng nhau. Các kháng nguyên HLA lớp III thuộc hệ thống bổ sung. Điều này làm cho bạn có thể giải thích sự thiếu hụt một phần của thành phần bổ sung C4A ở bệnh nhân xơ gan mật chính. Ngoài ra, người Đức đã xác định được mối liên hệ của xơ gan mật trung ương với genotype DRB1 * 0301 HLA, và ở Nhật Bản - với DRB1 * 0803 HLA.

Tất cả những quan sát này đều rất khó kết hợp. Họ cho thấy rằng trong sinh bệnh học của xơ gan mật sơ cấp một vai trò quan trọng được chơi bởi nền immunogenetic, mà xác định các khuynh hướng di truyền. Không thể loại trừ tầm quan trọng của các yếu tố môi trường, đặc biệt là nhiễm trùng; những yếu tố này ảnh hưởng chủ yếu đến những người có khuynh hướng bệnh này.

trusted-source[4], [5], [6], [7], [8]

Nguyên nhân xơ gan mật chủ yếu

Nguyên nhân của nó không rõ, nhưng có nghi ngờ về cơ chế tự miễn dịch, vì các kháng thể đối với kháng nguyên nằm trên màng nhĩ nội bộ được phát hiện trong hơn 95% trường hợp. Các kháng thể antimochondrial không gây độc tế bào và không liên quan đến sự phá hủy các ống mật.

Tế bào lympho T CD4 nCD8 là các chất trung gian điển hình của viêm trong lớp biểu mô của các ống dẫn mật nhỏ. Có sự gia tăng của các ống mật. Các acid mật giữ nguyên và gây viêm của nhu mô gan, dẫn đến sự phát triển xơ hóa ở các vùng ven bờ. Cuối cùng, viêm giảm, và sự xơ hóa gan tiến triển đến xơ gan.

Nguyên nhân của xơ gan mật chính không rõ. Các yếu tố di truyền có thể đóng một vai trò, như chứng minh bằng các ca bệnh gia đình, mặc dù tần số của họ thấp (1-7%).

Xơ gan mật chính là một ví dụ về miễn dịch miễn dịch kém, trong đó sự khoan dung đối với các mô mang một số lượng lớn kháng nguyên tương thích mô bị mất. Làm thế nào và tại sao những rối loạn này xảy ra trong ống mật và tính chất của những "autoantigens" này không được biết. Các yếu tố khởi đầu của phản ứng miễn dịch học có thể phục vụ như là virus, vi khuẩn, một số neoantigens khác, có lẽ chỉ là một sự vi phạm quá trình miễn dịch.

Trong nhiều khía cạnh, bệnh xơ gan mật tiên phát giống "ghép so với host" quan sát, ví dụ, sau khi được cấy ghép tủy xương, khi hệ miễn dịch trở nên nhạy cảm với protein ngoại HLA hệ thống. Với những bệnh này, sự thay đổi cấu trúc tương tự xảy ra ở các ống mật. Bị ảnh hưởng bởi các ống dẫn khác, biểu mô trong đó có chứa một lượng lớn các kháng nguyên HLA cấp II, ví dụ như các đường dẫn của tuyến tụy và tuyến tụy. Bệnh có thể tiến triển theo loại hội chứng khô.

Ở những bệnh nhân bị xơ gan mật chính, HLADR3, DR4, DR2 thường gặp.

trusted-source[9], [10], [11], [12]

Các yếu tố rủi ro

Xơ gan mật tiên phát có liên quan đến bệnh tự miễn khác như viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren, CREST hội chứng, bệnh viêm tuyến giáp, và toan ống thận, trong đó cũng dự tính phát triển cơ chế tự miễn.

trusted-source[13], [14], [15]

Sinh bệnh học

Các yếu tố sinh bệnh học chính của xơ gan mật:

  1. Phát triển các phản ứng tự miễn dịch chống lại ống mật.

Các cơ sở của chính mật xơ gan nói dối vô trùng viêm đường mật phá hoại và cholangioles tự miễn được liên kết với sự hình thành của các tự kháng thể để những con đường trong gan mật (vách ngăn và ống mật interlobular). Các kháng nguyên của phức hợp mô mạch chính (HLA) trong ống mật là mục tiêu gây hưng phấn miễn dịch. Trên màng biểu mô đường mật bị ảnh hưởng bởi khủng hoảng thừa của interferon-y bởi T-lymphocyte và các tế bào sát thủ tự nhiên được thể hiện kháng nguyên HLA I và loại II. Kết quả là, các tế bào của ống mật được nhắm mục tiêu bởi các tế bào lymphô T-cytotoxic và các kháng thể. Các kháng thể chính có tầm quan trọng hàng đầu gây bệnh là kháng thể chống lại các mật màng bên trong - antimitochondrial kháng thể. Hiện nay, các kháng thể của 9 kháng nguyên bên trong và bên ngoài màng ti thể. Kháng thể đối với kháng nguyên bên trong màng ty thể M 2 được phát hiện ở hầu hết các trường hợp xơ gan mật tiên phát và xem xét chúng bệnh lý. Antimitohovdrialnye kháng thể (kháng nguyên mitochondria M 4 ) được phát hiện trong xơ gan mật tiên phát, viêm gan tự miễn dịch kết hợp với, các kháng nguyên mitochondria M 8 - với hình thức tiến bộ nhanh chóng của xơ gan mật tiên phát, kháng nguyên M 9 - trong giai đoạn đầu của xơ gan mật tiên phát.

Các kháng thể bề ngoài được phân loại là IgM. Các phức hợp miễn dịch được hình thành có chứa các kháng nguyên hepatobili-arny và ty thể, kháng thể antimochondrial và bổ sung cho phân đoạn C3. Các phức hợp miễn dịch với lượng lớn lưu thông trong máu và lắng đọng trong các ống mật, gây viêm miễn dịch - tự miễn dịch không nhiễm khuẩn đường mật và viêm đường mật. Các tế bào reticuloendotheliocytes stellate (tế bào Kupffer) trong xơ gan mật sơ cấp không thể loại bỏ phức hợp miễn dịch, điều này tạo ra các điều kiện tiên quyết cho sự tồn tại lâu dài của chứng viêm miễn nhiễm.

Các kháng thể chống tia cực tím (AMA) được phát hiện trong máu của gần 100% bệnh nhân bị xơ gan mật chính. Chúng không phải là cơ quan hay loài cụ thể. Các kháng nguyên mà các kháng thể này được định hướng nằm trên màng trong của ty thể. Đối với huyết thanh của bệnh nhân bị xơ gan mật sơ cấp, thành phần kháng nguyên của M2 là đặc hiệu. Bốn polipeptide M2 kháng nguyên đã được xác định, tất cả đều là một phần của phức hợp pyruvate-dehydrogenase (PDH) của các enzyme ty thể. Phức tạp El-2-oksokislotodegidrogenazny với trọng lượng phân tử 50 kD E2 - phức tạp digidrolipoamidatsiltransferazy với trọng lượng phân tử 74 kDa, E3-2-oksoglutaratny phức tạp với trọng lượng phân tử 50 kDa. Trong PDH đi vào và protein X (52 kDa), phản ứng chéo với E2. E2 và các thành phần của phức hợp M2 có thể được phát hiện bằng xét nghiệm miễn dịch men (ELISA). Nghiên cứu này cho phép chẩn đoán xơ gan mật mật chủ yếu ở 88% trường hợp. Độ đặc hiệu của nó là 96%. Trong trường hợp không có kháng thể với M2 trong huyết thanh, chẩn đoán xơ gan mật tủy là khó xảy ra. Thực hiện một ELISA nhạy cảm cụ thể không phải lúc nào cũng có thể; trong những trường hợp như vậy, huyết thanh thường được kiểm tra các kháng thể đối với ty thể bằng cách miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, sử dụng như một chất nền thận của chuột. Đây là một kỹ thuật phức tạp, trong phòng thí nghiệm không có đủ kinh nghiệm có thể cho kết quả âm tính giả.

Có các kháng nguyên ty thể và kháng thể khác. Kháng thể anti-M9 phát hiện trong giai đoạn đầu của xơ gan mật tiên phát, họ có thể được tìm thấy cũng trong thân lành mạnh của bệnh nhân và kỹ thuật viên làm việc với huyết thanh của bệnh nhân bị xơ gan mật tiên phát. Các kháng thể chống M9 được tìm thấy trong 10-15% người khỏe mạnh. Với sự hiện diện của M2, M4 và M8 cũng có thể được phát hiện; có thể, sự có mặt của họ cho thấy một tiến trình tiến bộ hơn của bệnh. M3 có liên quan đến phản ứng với thuốc, MB - với lượng iproniazide, và M5 - với các bệnh hệ thống của mô liên kết.

Các kháng thể chống hạt nhân (AHA) đến một polypeptide có khối lượng phân tử là 200 kDa gây ra sự phát tán cơ năng ở 29% bệnh nhân xơ gan mật. Mối quan hệ của họ với AMA trong xơ gan mật chính không rõ ràng.

Cùng với các kháng thể antimochondrial, các kháng thể khác được tìm thấy trong xơ gan mật chính nguyên phát: antinuclear (trong 20-40% trường hợp); kháng thể đối với các thành phần của cơ trơn (trong 10-50%); kháng thể đối với thành phần ống mật (60%); yếu tố rheumatoid; thuốc chống loạn nhịp, kháng thể chống lactic, kháng huyết thanh; kháng thể với ribonucleoprotein, với thụ thể acetylcholine. Tuy nhiên, kháng thể antimochondrial là điển hình nhất, chúng được phát hiện ở 80-100% bệnh nhân có xơ gan mật chính.

  1. Biểu hiện của các phân tử kết dính tế bào-tế bào trên các tế bào biểu mô của ống mật.

Trong những năm gần đây, một vai trò sinh bệnh lớn của một lớp protein màng tế bào - các phân tử kết dính giữa các tế bào (MKAM) đã được thiết lập. Sự khởi phát và duy trì sự nhiễm độc tế bào T trong biểu mô của ống mật được thực hiện bằng sự kết dính của lymphocytes đến các tế bào đích và các tế bào miễn dịch. Đổi lại, sự kết dính của lymphocytes được thực hiện thông qua sự tương tác của kháng nguyên bạch cầu và các phân tử kết dính giữa các tế bào MKAM-1 và MKAM-2.

Biểu hiện của MKAM-1 đối với các tế bào biểu mô của ống mật được quan sát thấy chỉ ở những bệnh nhân bị xơ gan mật và viêm da tiểu sụn.

MKAM-1 là chất trung gian chính của sự kết dính của lymphocytes, do đó tăng biểu hiện của các phân tử trong các ống dẫn interlobular làm tăng thiệt hại trung gian của 1 tế bào.

  1. Sự phát triển của quá mẫn cảm kiểu trễ.

Để đối phó với các kháng nguyên của ty lạp thể biểu mô đường mật phát triển chậm kiểu phản ứng quá mẫn gây li giải tế bào trong gan biểu mô đường mật (hoặc kháng nguyên-kháng thể tế bào K). Điều này được tạo điều kiện bởi sự biểu hiện của MKAM-1 trên các tế bào biểu mô của ống mật.

  1. Sự rối loạn ở các quần thể con của lympho T.

Ở những bệnh nhân bị xơ gan mật tiên phát triển thiếu hụt bẩm sinh hay mắc phải của hàm T-ức chế tế bào lympho và một sự gia tăng đáng kể trong hoạt động của các tế bào hỗ trợ T-lymphocyte góp phần vào sự phát triển của các phản ứng tự miễn dịch đối với các thành phần của ống mật với.

  1. Xáo trộn chuyển hóa acid mật.

Thiệt hại đối với biểu mô của ống dẫn mật dẫn đến sự xâm nhập của axit mật vào các khoảng trống trong phúc mạc, góp phần vào sự phát triển của các phản ứng viêm, xơ hóa, sự hình thành xơ gan.

trusted-source[16], [17], [18]

Triệu chứng xơ gan mật chủ yếu

Khoảng 30-50% bệnh nhân phát triển bệnh không biểu hiện lâm sàng; xơ gan mật sơ cấp được phát hiện vô tình do thay đổi các xét nghiệm gan chức năng, với sự gia tăng phosphatase kiềm thường được xác định. Các dấu hiệu hoặc triệu chứng có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn của bệnh và các triệu chứng bao gồm mệt mỏi hoặc ứ mật (và kết quả là, kém hấp thu của thiếu hụt chất béo và vitamin, loãng xương), rối loạn chức năng gan hoặc xơ gan. Triệu chứng thường xuất hiện dần. Ngứa da, mệt mỏi hoặc cả hai triệu chứng cùng nhau là những triệu chứng ban đầu ở hơn 50% bệnh nhân và có thể vượt qua sự xuất hiện của các triệu chứng khác trong nhiều tháng hoặc nhiều năm. Các dấu hiệu phổ biến khác trong sự phát triển của bệnh bao gồm mở rộng gan, nặn, mềm nhẹ (25%); splenomegaly (15%); tăng sắc tố (25%); xanthelasma (10%) và vàng da (10%). Cuối cùng, tất cả các triệu chứng và biến chứng của xơ gan phát triển. Ngoài ra, bệnh lý thần kinh ngoại vi và các rối loạn tự miễn dịch khác có liên quan đến PBC có thể phát triển.

Xơ gan mật nguyên phát chủ yếu là do phụ nữ, thường ở tuổi 35-50. Nam giới bị xơ gan mật ít gặp. Chủ yếu là phụ nữ bị ốm, thường ở tuổi 35-50. Nam giới bị xơ gan mật ít gặp.

Bệnh bắt đầu đột ngột, thường bị ngứa, không kèm theo vàng da. Ban đầu, bệnh nhân, như một quy luật, chuyển sang một bác sĩ da liễu. Bệnh vàng da có thể vắng mặt, nhưng trong nhiều trường hợp nó phát triển trong vòng 6 tháng - 2 năm sau khi xuất hiện ngứa. Khoảng một phần tư số trường hợp vàng da và ngứa xuất hiện đồng thời. Sự phát triển của vàng da trước khi xuất hiện ngứa là rất hiếm; sự xuất hiện của vàng da mà không có ngứa là không đặc trưng cho bất kỳ giai đoạn của bệnh. Ngứa có thể xuất hiện trong thời gian mang thai và được xem như là vàng da ứ mật trong 3 tháng cuối. Bệnh nhân thường lo lắng về đau dai dẳng ở góc trên bên phải bụng (17%). Theo thời gian, chúng có thể biến mất. Để làm rõ chẩn đoán, cần phải khám nội soi phần trên của đường tiêu hóa. Thường có sự mệt mỏi gia tăng.

Giai đoạn ban đầu của xơ gan mật tủy

  1. Ngứa da là triệu chứng đặc trưng nhất của giai đoạn ban đầu của xơ gan mật. Ban đầu, ngứa có thể thay đổi, sau đó vĩnh viễn, đau đớn, tồi tệ hơn vào ban đêm và sau khi tắm nước ấm.

Thông thường, ngứa được kết hợp với vàng da, nhưng ở một số bệnh nhân nó xảy ra trước bệnh vàng da, có thể chỉ xuất hiện vài tháng hoặc thậm chí nhiều năm sau đó. Ngứa da được đi kèm với gãi, và thường cũng do nhiễm trùng da. Ngứa rất nặng khiến người bệnh cảm thấy không chịu nổi, bệnh nhân thậm chí còn xước ngay cả khi ngủ. Ngứa là do sự tích tụ của các axit mật trong máu và kích thích các kết thúc dây thần kinh. Cũng giả định rằng gan sản sinh ra các chất đặc hiệu - các chất gây tê gây ra ngứa da. Có một sự nạo da bằng da (dày lên, thô ráp, nhấn mạnh vào khuôn mẫu của nó).

  1. Da màu nâu đậm của da được quan sát thấy ở 55-60% bệnh nhân trong giai đoạn ban đầu của bệnh. Nó là do sự lắng đọng của melanin, xuất hiện đầu tiên trong vùng xương chậu, sau đó trong vùng bề mặt của khớp và các phần còn lại của cơ thể.
  2. Nhiễm vàng da tăng dần theo kiểu cholestatic - trong giai đoạn đầu của xơ gan mật chính xẩy ra ở khoảng 50% bệnh nhân. Bệnh vàng da nhanh chóng gia tăng trong giai đoạn đầu của bệnh được xem là một dấu hiệu bất lợi về thời gian, cho thấy một hoạt động cao và tiến triển nhanh chóng của bệnh.
  3. Xanthelases - quan sát thấy ở 20-35% bệnh nhân. Chúng đại diện cho sự hình thành của một màu vàng trên da mềm dẻo, do sự lắng đọng của cholesterol. Xanthelases nằm chủ yếu ở mí trên, nhưng cũng có thể tìm thấy trên lòng bàn tay, ngực, lưng, bề mặt gân khuỷu tay, khớp gối, mông.
  4. Các biểu hiện ngoại động kinh - "lòng bàn tay", "giáp mạch" trong giai đoạn đầu của xơ gan mật sơ cấp rất hiếm (chỉ ở những bệnh nhân riêng lẻ).
  5. Hepatomegaly - một dấu hiệu đặc trưng của xơ gan mật chính, được phát hiện ở hầu hết các bệnh nhân. Lá gan nhô ra từ mép cạnh vòm xương cá cho 2-3 cm, nó dày đặc, cạnh mịn, trỏ.
  6. Đuôi lách - được phát hiện ở 50-60% bệnh nhân, mức độ lách to nhỏ, không có dấu hiệu của hypersplenism.
  7. triệu chứng không đặc hiệu - trong một giai đoạn đầu của xơ gan mật tiên phát có thể xảy ra cơn đau trong hypochondrium đúng, khớp, đau cơ, các triệu chứng khó tiêu (thiếu cảm giác ngon miệng, buồn nôn, cay đắng trong miệng), có thể sốt.

Giai đoạn xơ gan mật sơ phát

  1. Các triệu chứng chung (biểu hiện không đặc hiệu). Trong giai đoạn mở rộng của xơ gan mật sơ cấp các triệu chứng không đặc hiệu của bệnh được phát âm. Bệnh nhân bị xáo trộn bởi sự suy yếu chung chung, sốt đến các con số dưới da (đôi khi đến sốt), giảm cân đáng kể và thiếu thèm ăn.
  2. Da ngứa, thay đổi da và các phần phụ của nó. Ở giai đoạn này, ngứa dữ dội đang tiếp diễn. Da sắc tố dày, coarsens, đặc biệt là lòng bàn tay và lòng bàn chân, trong giai đoạn nâng cao xuất hiện dày đặc da phù nề (giống như xơ cứng bì, tăng cường hơn nữa sự giống nhau của sắc tố). Có dấu vết của nhiều vết xước có thể bị nhiễm bệnh. Các tế bào sắc tố thường được quan sát thấy (giống như vitiligo), ban đỏ, phát ban, sau khi mở các túi có lớp vỏ. Có thể nhuộm móng và làm dày chúng dưới dạng đồng hồ đeo tay, đầu ngón tay của bàn tay dày lên dưới dạng đũa. Trong một số ít trường hợp, sự tăng trưởng của tóc trên mặt và chi. Đặc điểm của xanthelasm. Đặc điểm của sự xuất hiện của "lòng bàn tay" và "dấu sao mạch".
  3. Sự mở rộng của gan và lá lách. Trong giai đoạn mở rộng của xơ gan mật sơ cấp, gan tăng lên, trở nên dày đặc, mép của nó sharpens. Kích thước lá lách tăng đáng kể, ở một số bệnh nhân hội chứng tăng huyết áp phát triển (tràn dịch màng phổi).
  4. Hội chứng tăng huyết áp cổng. Trong giai đoạn chính hội chứng xơ gan mật tiên tiến đặc trưng bởi sự phát triển của tăng huyết áp cổng thông tin, đặc biệt là, giãn tĩnh mạch xác định của thực quản và dạ dày chảy máu có thể xảy ra. Tuy nhiên, cổ trướng ở giai đoạn này là không thường xuyên, điển hình là giai đoạn cuối cùng (giai đoạn cuối của bệnh).
  5. Hội chứng rối loạn tiêu hóa Vitamin tan trong mỡ. Viêm tiết dịch tiết và bài tiết mật sẽ dẫn đến teo ruột non và sự phát triển của hội chứng suy nhược hòa tan các vitamin tan trong chất béo D, A, K. Sự thiếu hụt vitamin D biểu hiện bằng các triệu chứng sau:
  • phát triển loãng xương, được đặc trưng bởi đau khớp ("thấp khớp mật"), xương, xương sườn, đốt sống; gãy xương bệnh lý; kyphosis; phát hiện các khu vực của sự phát hiện của các mô xương trên các bức xạ của xương (xương sườn, xương chậu, xương chậu, sườn cổ tử cung, vv).
  • đĩa cứng bị sụp đổ, răng nở ra và rụng ra.

Giảm sự hấp thu vitamin A góp phần làm rối loạn da trophic, khô tăng lên, và thị lực suy yếu.

Sự vi phạm sự hấp thu vitamin K góp phần vào sự phát triển hội chứng xuất huyết, cũng bị trầm trọng hơn do vi phạm quá trình tổng hợp trong gan của prothrombin và các thuốc procoat khác.

  1. Biểu hiện hệ thống. Đối với giai đoạn mở rộng của xơ gan mật tủy sống chính, tổn thương hệ thống của các cơ quan nội tạng khác nhau cũng tự nhiên:
  • Hội chứng Sjogren được tiết lộ trong 70-100% bệnh nhân bị ứ máu xuất hiện. Các biểu hiện của hội chứng Sjogren có thể nhẹ và không được nhận ra, đặc biệt là vì triệu chứng chủ quan của bệnh bị chi phối bởi ngứa dữ dội.
  • rối loạn nội tiết vi phạm manifest của chức năng buồng trứng ở phụ nữ (vô kinh, đau bụng kinh), rối loạn chức năng tinh hoàn ở nam giới (giảm ham muốn tình dục sexualis, yếu về tình dục, giảm các đặc điểm sinh dục thứ phát, teo tinh hoàn, giảm kích thước của dương vật); sự phát triển của hypofunction của vỏ thượng thận; vùng dưới đồi; sự thiếu hụt chức năng gia tăng của tuyến tụy dưới hình thức dung nạp glucose bị suy giảm hoặc tiểu đường biểu hiện;
  • đánh bại phổi dưới dạng chứng xơ vữa động mạch khuếch tán (sự biến dạng của mô phổi, chặt chẽ, loopy, bóng trên tế bào trên chụp X quang ngực) và viêm phế quản lá xơ.
  • tổn thương thận được đặc trưng bởi sự phát triển của viêm thận cầu thận, viêm thận kết mạc;
  • sự rối loạn chức năng của hệ tiêu hóa được biểu hiện bằng viêm dạ dày mãn tính, viêm dạ dày, tá tràng, hạ huyết áp của ruột non. Thường phát triển viêm tụy mãn tính với sự suy giảm chức năng tiết của tuyến tụy và steatorrhea;
  • sự gia tăng các hạch bạch huyết ngoại vi.

Biểu hiện toàn thân của xơ gan mật tiên phát gây ra bởi các phản ứng miễn dịch chéo mà phát triển do kháng nguyên mô tổng quát ống dẫn mật trong gan, các tuyến nước bọt, thận và cơ quan nội tạng khác, và các tuyến nội tiết, cũng như do sự hiện diện của các cơ quan khác nhau vasculitis.

  1. Bệnh đồng thời.

Một sự kết hợp của xơ gan mật trung ương với hầu hết các bệnh tự miễn dịch được mô tả. Đặc biệt là thường kết hợp với các bệnh hệ thống của mô liên kết, đặc biệt là viêm khớp dạng thấp, viêm da, bệnh mô liên kết và lupus ban đỏ hệ thống.

Trong 4% trường hợp, xơ gan mật chính được kết hợp với chứng xơ cứng xơ cứng, cũng có thể kết hợp với hội chứng CREST. Bệnh xơ cứng bì thường được giới hạn ở sclerodactyly, mặt, cẳng tay, và tibia có thể được tham gia. Có viêm kết mạc giác mạc. Các kháng thể Ro với khối lượng phân tử 20-52 kD thường được phát hiện ở những bệnh nhân này. Khô ở miệng và mắt được phát hiện ở gần 75% bệnh nhân; trong một số trường hợp, kết hợp với viêm khớp, những biểu hiện này tạo thành một hội chứng Sjogren hoàn chỉnh.

Các tổn thương da kèm theo khác bao gồm các mao mạch miễn dịch và màng đỏ láng. Viêm giáp tự miễn dịch phát triển trong khoảng 20% trường hợp. Mô tả được sự phát triển của bệnh bướu độc ngạt lan rộng.

Có thể bị teo màng nhĩ của ruột thừa, gợi lại bệnh celiac. Một loại bệnh kết hợp hiếm gặp có thể là viêm loét đại tràng loét.

Khả năng phát triển của xơ gan mật tủy sống tự miễn giảm tự miễn dịch và sự xuất hiện của tự kháng thể đối với thụ thể insulin.

Các biến chứng từ thận bao gồm IgM-liên quan đến bệnh thận cầu thận màng.

Do sự lắng đọng của đồng trong các ống thận xa, có thể nhiễm toan ống thận. Các biểu hiện khác của tổn thương ống thận là hạ thân nhiệt và tăng niệu niệu. Trong 35% trường hợp, bệnh nấm phát triển, có thể không có triệu chứng.

Một sự kết hợp của xơ gan mật trung ương với thiếu IgA chọn lọc được mô tả. Điều này cho thấy các cơ chế miễn dịch phụ thuộc IgA không tham gia vào quá trình sinh bệnh của bệnh.

Nguy cơ phát triển ung thư vú ở những bệnh nhân bị xơ gan mật chính là cao gấp 4,4 lần so với người dân.

Đã xác định được sự kết hợp của xơ gan mật trung ương nguyên phát với viêm tủy ngang, phát triển như là kết quả của viêm mạch và chứng hoại tử cơ hoành. Thường thì có sự thay đổi ở các ngón tay dưới dạng nhú màng nhĩ, có thể phát triển cơ xương khớp phình to.

Do sự giảm lưu lượng mật, và có thể, tổn thương miễn dịch đối với ống tụy, suy tụy phát triển.

Đá của ống mật, thường có dạng sắc tố, với ERCPH đã được ghi nhận ở 39% trường hợp. Đôi khi chúng đi kèm với biểu hiện lâm sàng, nhưng hiếm khi di chuyển vào ống mật chủ.

Các rối loạn trong trao đổi khí trong phổi, rõ ràng, có liên quan đến các nốt và xơ xơ xơ phát hiện trong quá trình kiểm tra tia X. Với sinh thiết phổi, tổn thương của mô phổi kẽ được phát hiện. Ngoài ra, sự hình thành trong xen kẽ các hạt tế bào nhỏ khổng lồ được mô tả. Những bệnh nhân này thường phát triển hội chứng Sjogren với sự hình thành của các kháng thể Ro.

Hội chứng CREST được kèm theo viêm phổi kẽ và tổn thương mạch máu phổi.

Trong chụp cắt lớp vi tính, 81% bệnh nhân trong dây chằng dạ dày và cổng gan hiển thị các hạch bạch huyết. Ngoài ra còn có sự gia tăng màng ngoài màng cứng và màng mạc.

Ở nam giới, xơ gan mật trung ương có thể kết hợp với bệnh lympho, ung thư đại tràng, phế quản, và tuyến tiền liệt.

Giai đoạn giai đoạn cuối của xơ gan mật gốc

Biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn cuối (giai đoạn mất bù bệnh gan và tăng huyết áp portal) giống như ở bước II, nhưng nhiều rõ nét hơn và đều đặn tiến triển. Hiện tượng Hơn nữa, đặc trưng thể hiện bù cổng cao huyết áp (phù nề, cổ trướng, chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày, tĩnh mạch trĩ), sự suy giảm của bệnh nhân hội chứng kém hấp thu nặng nề chảy, bệnh thận.

Ở giai đoạn cuối, có thể làm giảm và thậm chí làm mất đi ngứa da. Tiến hành suy gan, thiếu hepatorenal, phát triển bệnh não gan nghiêm trọng, kết thúc với một cơn hôn mê ở gan.

Nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân xơ gan mật chính là tình trạng hôn mê ở gan, chảy máu do tĩnh mạch tĩnh mạch, thực quản.

Bệnh nhân "không triệu chứng"

Việc sử dụng rộng rãi các nghiên cứu hóa sinh tự động đã dẫn đến việc phát hiện thường xuyên hơn các trường hợp ở giai đoạn không triệu chứng, thông thường là bằng cách tăng phosphatase huyết thanh kiềm. Sinh thiết gan được thực hiện ở những bệnh nhân với AMA hiệu giá 1:40 hoặc cao hơn là gần như luôn luôn thay đổi phát hiện, thường là một bức tranh tương ứng của xơ gan mật tiên phát, ngay cả khi của đối tượng không có gì để được quan tâm và mức độ phosphatase kiềm trong huyết thanh bình thường.

Xơ gan mật có thể được chẩn đoán ở bệnh nhân trải qua kiểm tra về các rối loạn có thể được kết hợp với nó, ví dụ như trong bệnh mô liên kết mang tính hệ thống hoặc các bệnh của tuyến giáp, và cũng có gánh nặng với một lịch sử gia đình.

Trong kiểm tra lâm sàng, dấu hiệu của bệnh có thể vắng mặt. AMA luôn được phát hiện. Mức phosphatase kiềm và bilirubin trong huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng nhẹ. Cholesterol và mức transaminase có thể không thay đổi.

trusted-source[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Quá trình xơ gan mật

Tuổi thọ của bệnh nhân có dòng chảy không triệu chứng thường là 10 năm. Với biểu hiện lâm sàng của bệnh và vàng da, tuổi thọ trung bình khoảng 7 năm.

Do steatorrhea, tiêu chảy có thể phát triển. Từ từ làm giảm trọng lượng cơ thể. Bệnh nhân quan tâm nhất về sự mệt mỏi, nhưng lối sống bình thường của họ, như một quy luật, không bị vi phạm. Bệnh tiến triển không sốt; Đau bụng rất hiếm, nhưng có thể kéo dài.

Thường thấy xanthomas trên da, mà đôi khi xuất hiện mạnh, nhưng trong nhiều trường hợp bệnh xảy ra mà không có sự hình thành xanthomas; ở giai đoạn cuối của bệnh, xanthomas có thể biến mất.

Da trên các ngón tay, mắt cá chân và chân dưới dày lên và coarsens. Xanthomatosis có thể gây bệnh đa thần kinh ngoại biên, biểu hiện bằng đau ở ngón tay (đặc biệt khi mở cửa) và chân. Ở mặt sau, vùng da nguyên vẹn dưới dạng cánh bướm có thể được bảo quản, do đó không thể tiếp cận và trên đó không có vết xước.

Thay đổi xương tạo ra như là một biến chứng của bệnh tả ứ mật và đặc biệt được phát hiện với vàng da đáng kể. Trên các giai đoạn tiếp cận sâu của bệnh nhân, đau ở lưng và dọc theo xương sườn làm phiền, và đôi khi bệnh lý gãy xương phát triển.

Vết loét thường được hình thành ở tá tràng, rất phức tạp do chảy máu.

Chảy máu từ tĩnh mạch tĩnh mạch của thực quản có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh, thậm chí trước sự xuất hiện của các nút. Ở giai đoạn này, cao áp cổng rất có thể là một tiền nguyên. Hơn 5.6 năm theo dõi, 83 (31%) của 265 bệnh nhân phát triển tĩnh mạch giãn thực quản, 40 (48%) bị chảy máu.

Ung thư biểu mô tế bào gan (fcc) rất hiếm, bởi vì xơ cứng nốt chỉ phát triển ở giai đoạn sau.

Giai đoạn

Phân loại Childe-Turcott-Pugh

Lâm sàng 1 và các thông số xét nghiệm

1

2

3

Bệnh não (độ)

Không

1-2

3-4

Ascites

Không

Không biểu hiện (thuốc lợi tiểu có thể điều trị)

Trung bình, mặc dù liệu pháp lợi tiểu

PV (tăng giây)

<4

4-6

> 6

MHO

<1,7

1,7-2,3

> 2,3

Albumin (g / dl)

> 3,5

2,8-3,5

<2,8

Bilirubin (mg / dL)

<2

2-3

> 3

1 Phân loại đánh giá: 5-6 điểm - loại A (rủi ro thấp); 7-9 điểm - hạng B; 10-15 điểm - loại C (có nguy cơ cao).

  • Giai đoạn 1: rối loạn giấc ngủ; giảm nồng độ; trầm cảm, lo lắng hoặc kích thích.
  • Giai đoạn 2: buồn ngủ; mất phương hướng; giảm trí nhớ ngắn hạn; hành vi không bị ngăn cấm.
  • Giai đoạn 3: Thay thế; nhầm lẫn ý thức; mất trí nhớ; tức giận; hoang tưởng hoặc hành vi bất thường khác.
  • Giai đoạn 4: hôn mê.

X quang, gan được mở rộng, có màu xanh lá cây, các hạch lympho mở rộng được xác định trong cổng gan.

Theo biopsy đâm, bốn giai đoạn hình thái của sự tiến hóa của xơ gan mật chính được cô lập.

  1. Giai đoạn viêm phổi do tắc nghẽn phổi: viêm nhiễm thâm nhiễm và phá hủy các ống dẫn mật (liên kết) và mật trung gian với phản ứng hạt. Các vùng cổng thông tin mở rộng được thâm nhiễm bởi lympho bào, tế bào plasma, đại thực bào, bạch cầu ái toan. Sự xâm nhập của các cổng thông tin, như một quy luật, không xâm nhập sâu vào nhu mô, chỉ có các lympho bào nhỏ hoặc các nhóm lympho bào xâm nhập vào các khối u gan. Một cuộc kiểm tra vi điện tử cho thấy một sự vi phạm tính toàn vẹn của màng nền. Gần các ống mật bị ảnh hưởng là u hạt, bao gồm biểu mô và tế bào đa nhân. Không có dấu hiệu biểu hiện của bệnh ứ máu ở giai đoạn này.
  2. Giai đoạn phát triển của cholangiol và xơ ruột mô. Những vùng cổng thông tin cùng với sự xâm nhập limfoplazmokletochnoy và mục nát ống mật xuất hiện các ổ phổ biến vũ khí của biểu mô đường mật, được phân phối tại các phòng ban periportal tiểu thùy với sự xâm nhập. Có một biểu hiện cụ thể cho triệu chứng xơ gan mật ban đầu - "các cổng thông tin trống rỗng", có các thâm nhiễm viêm nhiễm không chứa ống mật. Xung quanh đường mật còn sót lại, mô liên kết phát triển. Liên quan đến việc giảm các ống dẫn mật, tình trạng ứ mật phát triển. Sau đó số lượng u hạt trong gan giảm, nhiều người trong số họ bị xơ hóa.
  3. Đột qu St do đột qu in khi có sự xâm nhập của viêm nhiễm.

Ở giai đoạn này, các lớp liên kết tạo thành các cổng thông tin và kết nối với các vùng lân cận (portoportal septa), và cũng có thể kết nối các tĩnh mạch trung tâm với các cổng thông tin (portocentral septa). Sự gia tăng của các ống dẫn mật giảm, việc giảm các đường mật và liên sỏi sẽ tăng lên, điều đó dẫn đến tình trạng ứ máu tăng lên. Cùng với điều này, sự thâm nhiễm tế bào của nhu mô được tăng cường, hoại tử tế bào gan nhiều hơn, xơ hóa tăng lên, các pseudolul đơn bào được hình thành.

  1. Giai đoạn cuối cùng.

Giai đoạn này được đặc trưng bởi tất cả các dấu hiệu của một xơ gan nốt lớn hoặc xơ gan hỗn hợp ở gan với chứng ứ máu xuất hiện trên nền nghèo đi do nhuộm đường mật.

trusted-source[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Chẩn đoán xơ gan mật chủ yếu

Xơ gan mật bị nghi ngờ ở phụ nữ mùa hè trung bình tính năng cổ điển hay những thay đổi trong xét nghiệm sinh hóa, cho thấy ứ: tăng nồng độ phosphatase kiềm và gammaglutamil-transpeptidase, nhưng thay đổi tối thiểu aminotransferase cấp (ALT và ACT). Trong giai đoạn đầu của nồng độ bilirubin trong huyết thanh thường trong phạm vi bình thường; nó chỉ tăng tiến triển của bệnh, và tiên lượng xấu. Mức IgM trong huyết thanh tăng lên rõ rệt. Một kết quả tích cực trong việc xác định các kháng thể trong huyết thanh của ti thể (đôi khi còn được tích cực trong nồng độ thấp ở bệnh nhân viêm gan type-1 tự miễn) chỉ ra một chẩn đoán tự tin. Tự kháng thể khác ở những bệnh nhân với PBC bao gồm yếu tố dạng thấp (66%), antigladkomyshechnye kháng thể (66%), kháng thể antithyroid (40%), và kháng thể kháng nhân (35%). Sinh thiết gan thường được thực hiện để xác định chẩn đoán và phát hiện sớm các tổn thương bệnh lý có triệu chứng ống mật cho căn bệnh này. Tuy nhiên, xơ gan mật tiên phát có bốn giai đoạn, và sự tiến triển của xơ trở về hình thái không thể phân biệt các hình thức khác của xơ gan.

Nên loại trừ khả năng tắc nghẽn đường mật ngoài gan, nếu cần thiết, cho mục đích này, các phương pháp công cụ điều tra (bao gồm siêu âm, cholangiopancreatography cộng hưởng từ và, nếu có chỉ định, ERCP).

Dữ liệu phòng thí nghiệm

  1. Phân tích chung về máu: dấu hiệu thiếu máu, tăng ESR, trong giai đoạn hoạt động của bệnh có thể tăng bạch cầu, với sự phát triển của hội chứng suy nhược thần kinh tràn.
  2. Phân tích nước tiểu tổng thể: protein niệu, bilirubin niệu, không có urobilin. Phân tích phân của strobobilin dương tính hoặc âm tính yếu, phân có màu hơi hoặc đổi màu (achiolia).
  3. xét nghiệm sinh hóa máu: hội chứng ứ mật sinh hóa đặc trưng - tăng bilirubin máu (chủ yếu bằng cách tăng phần của bilirubin liên hợp); khi hoàn thành chấm dứt dòng chảy của bilirubin mật đạt 250-340 pmol / l, tăng phosphatase kiềm máu, 5 nukleotvdazy, y-glutamyl, acid mật (đặc biệt là lithocholic), đồng, cholesterol, beta-lipoprotein, phospholipid, các axit béo unesterified; giảm hàm lượng sắt trong máu. Các hoạt động của enzyme trên ứ tăng trong xơ gan mật tiên phát trong giai đoạn đầu. Cũng tăng cường hoạt động aminotransferase trong huyết thanh tăng nội dung y và globulin beta, giảm mức albumin.
  4. Phân tích miễn dịch học của máu: giảm tổng số T-lymphocytes, kích hoạt T-lymphocytes, cũng như T-lymphocytes-suppressors. Đặc điểm là sự gia tăng số lượng các phức hợp miễn dịch lưu hành. Tăng IgM máu, thường là IgA và IgG.

Vô cùng đặc trưng là phát hiện các kháng thể antimitochondrial (AMA), chúng đã được phát hiện đã ở giai đoạn sớm của bệnh. Mạch AMA tương quan với mức độ hoạt động, giai đoạn và các biểu hiện mô học của xơ gan mật chính. AMA có thể được phát hiện ngay cả ở giai đoạn tiền lâm sàng và không biến mất trong toàn bộ thời gian của bệnh. Đặc điểm nổi bật nhất là phát hiện các kháng thể chống lại translocator nucleotide ty thể ti thể adrenine (kháng thể ANT) hoặc ty thể ATP-ase-kháng nguyên M 2. Chẩn đoán đáng kể là độ manh của 1:20 - 1:40. Trong một số trường hợp, có thể phát hiện kháng thể đối với thyroglobulin trong huyết thanh, yếu tố rheumatoid, v.v.

trusted-source[32], [33], [34]

Dữ liệu cụ

  • Siêu âm gan và ống dẫn mật: mở rộng gan, các ống dẫn mật lớn không thay đổi. Có thể phát hiện được các hòn đá trong ống mật (trong 20-30% bệnh nhân).
  • Siêu âm lá lách: lách to.
  • PHEGDS: ở giai đoạn xơ gan được hình thành của gan, các tĩnh mạch gây loét thực quản và dạ dày được phát hiện.
  • Sinh thiết đục thủng nướng.

Sự thất bại của các ống dẫn mật hoặc liên cầu là đặc điểm chẩn đoán của xơ gan mật. Với sinh thiết gan đâm, các ống mật này thường không được hình dung ra, nhưng thường được xác định rõ ràng trong mô gan được chụp theo cách cởi mở. Sinh thiết như vậy là ít hơn và ít hơn, vì tần suất các can thiệp phẫu thuật đang giảm. Vật liệu thu được bằng cách lấy mẫu sinh thiết phải được nghiên cứu bởi một nhà mầm bệnh có kinh nghiệm.

Bệnh bắt đầu với tổn thương biểu mô của ống dẫn mật nhỏ. Xét nghiệm mô hình cho thấy các ống dẫn mật có đường kính nhỏ hơn 70 ± 80 μm bị phá hủy, đặc biệt là ở giai đoạn đầu. Các tế bào biểu mô bị sưng lên, có nhiều bạch cầu và có hình dạng bất thường. Ống mật của ống dẫn mật không đồng đều, màng nền bị hư. Đôi khi có một vết vỡ của ống mật. Xung quanh ống dẫn bị hư hỏng, sự xâm nhập của tế bào được phát hiện bởi lympho bào, tế bào plasma, bạch cầu ái toan và histiocytes. Các hạt thường được hình thành, thường ở Khu vực 1.

Các ống dẫn mật bị phá hủy. Trong quá trình vị trí của chúng, các nhóm tế bào lymphoid được ghi nhận, và các ống dẫn mật sẽ bắt đầu sinh sôi. Trong các khu vực cổng thông tin, các nhánh của động mạch gan có thể nhìn thấy, nhưng không có ống dẫn mật đi kèm. Fibrosis mở rộng ra ngoài các khu vực cổng thông tin, hoại tử bước xuất hiện. Các phương pháp nghiên cứu hóa học cho thấy sự lắng đọng của một lượng đáng kể đồng và protein gắn với đồng. Vi khuẩn nang phôi dần dần phá huỷ kiến trúc gan, tái tạo các vị trí được hình thành. Loại thứ hai thường phân bố không đồng đều, do đó ở một số vùng của xơ gan sinh thiết có thể nhìn thấy, ở những nơi khác - không. Ở một số khu vực, cấu trúc hình liềm không bị vỡ. Trong giai đoạn đầu, cholestasis bị giới hạn ở khu vực 1 (cổng thông tin).

Sự lắng đọng của hyaline, tương tự như chứng bệnh nghiện rượu, được tìm thấy ở tế bào gan ở 25% số ca bệnh.

Tùy thuộc vào hình ảnh mô học, có 4 giai đoạn:

  • Giai đoạn I - phát hiện tổn thương đường mật;
  • Giai đoạn II - sự tăng sinh của ống mật;
  • Giai đoạn III - sẹo (vách xơ và cầu);
  • Giai đoạn IV - xơ gan. Tầm quan trọng của sự phân chia này ở giai đoạn này là nhỏ, vì sự thay đổi trong gan có đặc tính tiêu cực và xuất hiện ở các tỷ lệ khác nhau ở các phần khác nhau của nó. Không có sự khác biệt rõ ràng giữa các giai đoạn. Đặc biệt khó phân biệt giữa giai đoạn II và III. Quá trình tiến triển của bệnh được đánh dấu bằng sự thay đổi đáng kể, khi không có các triệu chứng, có thể quan sát hình ảnh tương ứng với giai đoạn III tiến xa. Hơn nữa, với nhiều sinh thiết, nó cho thấy rằng cùng một giai đoạn có thể tồn tại trong nhiều năm.
  • Ảnh chụp tuyến tụy đaị thể với hồng Bengal, gắn nhãn với 131I, cho thấy một sự vi phạm mạnh mẽ chức năng bài tiết của gan.
  • Phun đường mật (thực hiện với tăng bilirubin máu, không vượt quá tiêu chuẩn 3-4 lần): tiết lộ các ống dẫn mật ngoài gan không thay đổi.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

  1. Nổi ngứa da nặng, biểu hiện ngoài gan (hội chứng khô Sjogren, viêm khớp dạng thấp, vân vân).
  2. Tăng hoạt tính của enzyme ứ máu trong huyết thanh máu gấp 2-3 lần so với chuẩn.
  3. Đường mật ngoài bình thường với siêu âm và nghiên cứu tương phản tia X.
  4. Phát hiện các kháng thể antimochondrial trong huyết thanh ở một độ phân giải trên 1:40.
  5. Tăng hàm lượng IgM trong huyết thanh.
  6. Những thay đổi đặc trưng trong gan điểm.

Chẩn đoán bệnh xơ gan mật sơ cấp được thực hiện với sự có mặt của tiêu chí thứ 4 và 6 hoặc 3-4 trong số các dấu hiệu này. Cũng cần lưu ý đến việc không có dấu hiệu viêm gan B, C, D.

trusted-source[35], [36], [37], [38],

Chương trình khảo sát

  1. Phân tích chung về máu, nước tiểu, phân. Xét nghiệm nước tiểu cho bilirubin, urobilin, phân tích phân cho stercobilin.
  2. xét nghiệm sinh hóa máu: xác định tổng lượng protein và protein phân số, mức aminotransferase, thăng hoa và thymol; phát hiện sinh hóa của hội chứng ứ mật (xác định các hoạt động của phosphatase kiềm, gamma-glutamyl transpeptidase, 5-nucleotidase, bilirubin, cholesterol, lipoprotein, NEFA, đồng). Xác định urea, creatinine.
  3. tra miễn dịch của máu: xác định nội dung và hoạt động của T-lymphocyte và subpopulations của họ về tế bào lympho B, globulin miễn dịch, kháng thể antimitochondrial, yếu tố dạng thấp, kháng thể để mịn cơ, thyroglobulin, lưu thông phức hợp miễn dịch.
  4. Siêu âm gan, ống mật, lá lách, thận.
  5. Nhi khoa gan.
  6. LỚP
  7. Soi nội soi với sinh thiết gan mục tiêu, không thể thực hiện được thủ thuật lấy mẫu bằng nội soi trong gan dưới sự giám sát của siêu âm.
  8. Hạch mật tĩnh mạch (với tăng bilirubin máu, vượt quá tiêu chuẩn 3-4 lần), nếu cần, chẩn đoán phân biệt với xơ gan mật trung học thứ phát.

Những gì cần phải kiểm tra?

Chẩn đoán phân biệt

Thông thường xơ gan mật tiên phát là cần thiết để phân biệt xơ gan thứ mật, viêm đường mật xơ tiểu học, viêm gan mãn hoạt động với hội chứng ứ mật, gan và ung thư đường mật, ứ mật, do dùng thuốc.

Chẩn đoán phân biệt của xơ gan mật tiên phát với viêm gan hoạt động và ứ mật là rất khó khăn trong giai đoạn đầu của xơ gan mật tiên phát không có mô rõ ràng, hơn nữa, đó là xơ gan mật tiên phát, một thời gian dài trôi qua như viêm đường mật phá hoại mãn tính không có dấu hiệu rõ ràng của bệnh xơ gan.

Thường cần phân biệt chứng xơ gan mật với bệnh viêm gan do cholestatic. Đối với viêm gan loại mật có chứa chất gây nghiện, trái ngược với xơ gan mật sơ cấp được đặc trưng bởi:

  • một lịch sử dùng thuốc gây ra chứng cholestasis (thuốc anabolic steroid, aminazine, thuốc tránh thai đường uống, methyltestosterone, chlorpropamide, bougamid, sulfonamid, vv);
  • không có kháng thể antimochondrial trong máu;
  • trong sinh thiết gan, sự phá hủy các ống dẫn mật và xâm nhập tế bào của các cổng thông tin không rõ ràng;
  • việc bãi bỏ các loại thuốc dẫn đến sự phát triển ngược lại của hội chứng cholestatic.

Thường cần phải phân biệt chứng xơ gan mật với xơ gan cơ tim (dưới da).

Cơ sở để chẩn đoán trong những trường hợp này là sử dụng siêu âm (đá phát hiện, khối u, bên ngoài ống gan chung, ống mật chủ), cholangiography ngược dòng, chụp cắt lớp vi tính trong trường hợp diagnostically che khuất áp dụng ngay cả bụng và nội soi ổ bụng.

Chẩn đoán phân biệt chứng xơ gan mật

Bệnh
Các tính năng
AMA
Sinh thiết rang

PBC

Phụ nữ thường bị bệnh

Ngứa

Nồng độ huyết thanh vô định huyết thanh

Xác định

Thiệt hại của ống mật

Sự kết hợp tế bào lympho

Hoại tử nhỏ bước

Lobules còn nguyên vẹn ứ mật ở ngoại biên

Tiểu đường xơ cứng dạ dày

Nam giới thường bị ốm

Kết hợp với viêm loét đại tràng loét

Chẩn đoán với chụp quang tuyến mật

Không có hoặc ở mức độ thấp

Suy thận và sự phát triển của các ống dẫn mật

Sự xơ hóa của các ống dẫn ở dạng vỏ hành

Cholestatic biến thể của sarcoidosis

Không có sự khác biệt về giới tính về tần suất

Người da đen bị bát

Ngứa

Nồng độ huyết thanh vô định huyết thanh

Thay đổi trong chụp X quang ngực

Không có

Một số lượng lớn các hạt

Sự thay đổi vừa phải trong ống dẫn mật

tự miễn holangiopatiya

Phụ nữ thường bị bệnh

Mức FS huyết thanh cao

Cao huyết áp AHA huyết thanh

Không có

Thiệt hại của ống mật

Sự kết hợp tế bào lympho

Hoại tử nhỏ bước

Phản ứng cấp tính với thuốc

Anamnesis

Phát triển trong vòng 6 tuần kể từ ngày bắt đầu dùng thuốc

Bắt đầu sắc nét

Không có

Xâm nhập các cổng thông tin bằng mononuclears, đôi khi eosinophils; sự hình thành của hạt và xâm nhập mỡ

trusted-source[39], [40], [41], [42], [43]

Điều trị xơ gan mật chủ yếu

Các mục tiêu điều trị bao gồm việc ngăn chặn hoặc đảo ngược sự phát triển của các thay đổi bệnh lý ở gan, điều trị các biến chứng (ứ mật kinh niên và suy gan) và cuối cùng là cấy ghép gan. Việc sử dụng rượu và bất kỳ loại thuốc gây độc gan nào cũng cần được loại trừ. Axit Ursodeoxycholic (4,3-5 mg / kg trọng lượng cơ thể, 2 lần một ngày hoặc 3,25-3,75 mg / kg uống 4 lần một ngày trong bữa ăn) làm giảm thiệt hại gan và kéo dài tuổi thọ và trì hoãn thời điểm cấy ghép gan, . Khoảng 20% bệnh nhân sau 4 tháng điều trị không có cải thiện các thông số sinh hóa; bệnh ở những bệnh nhân này có thể sẽ tiến triển, và sau một vài năm họ sẽ cần ghép gan. Các loại thuốc khác được dùng để điều trị không cải thiện kết cục lâm sàng tổng thể hoặc cho kết quả không nhất quán; các thuốc như vậy bao gồm glucocorticoids, penicillamine, colchicine, methotrexate, azathioprine, cyclosporine và chlorambucil.

Ngứa ngáy có thể được kiểm soát bởi cholestyramine (6-8 g uống 2 lần một ngày). Một số bệnh nhân bị ngứa có hiệu quả tích cực khi điều trị bằng ursodeoxycholic acid và UFO; ở những người khác, khi dùng thuốc chống rifampin hoặc thuốc phiện, ví dụ naltrexone. Kém hấp thu chất béo có thể yêu cầu bổ sung canxi và vitamin A, D, E và K. Trong các chế canxi loãng xương nên thêm vitamin D, liệu pháp tập thể dục, bisphosphonates, estrogen hoặc raloxifene. Ở giai đoạn sau, cần điều trị bệnh cao huyết áp hoặc xơ gan.

Ghép gan dẫn đến kết quả tuyệt vời. Một dấu hiệu thường gặp là sự mất bù của bệnh gan: chảy máu nhiều lần do giãn tĩnh mạch, cổ trướng chịu nhiệt, ngứa da nghiêm trọng và bệnh não gan. Sự sống sót trong vòng một năm sau khi ghép gan vượt quá 90%; trên 5 năm trên 80%. Xơ gan mật chính tái phát ở khoảng 15% bệnh nhân trong vài năm đầu, mặc dù những dữ liệu này không liên quan đến lâm sàng.

Điều trị triệu chứng

Điều trị triệu chứng xơ gan mật mật chủ yếu được thực hiện trong tất cả để giảm ngứa và steatorrhea.

Mất vitamin D và canxi do thiếu mật ong trong ruột gây ra chứng xương, để loại bỏ bổ sung vitamin D và canxi. Nhiều phổ biến hơn và quan trọng hơn nhiều là loãng xương. Không được điều trị, nhưng vẫn đòi hỏi phải bổ nhiệm canxi, cách ly và tăng cường hoạt động thể chất. Bạn có thể tiến hành các khóa học về liệu pháp thay thế hooc môn, mặc dù nguy cơ bị ung thư vú tăng lên. Điều trị với calcitonin không hiệu quả.

Thuốc ức chế miễn dịch

Hiệu quả của chúng thấp, thấp hơn nhiều so với viêm gan mạn tính hoạt động tự miễn dịch, trong đó việc chỉ định corticosteroids dẫn đến một sự cải thiện đáng kể. Không có hiệu quả của azathioprine, penicillamine và chlorambucil được hiển thị. Việc sử dụng corticosteroids có thể làm giảm các biểu hiện lâm sàng và cải thiện các thông số sinh hóa, nhưng có liên quan đến sự gia tăng sự hủy xương, do đó việc sử dụng corticosteroid là không mong muốn.

Trong các nghiên cứu nhỏ, người ta đã chỉ ra rằng cyclosporin A làm giảm các triệu chứng và cải thiện hiệu suất sinh hóa. Những sinh thiết gan này cho thấy sự suy giảm tiến triển của bệnh. Việc sử dụng thuốc này được giới hạn ở độc tính thận và tăng huyết áp; việc nhập học dài hạn không an toàn.

Methotrexate trong liều 15 mg uống mỗi tuần một lần cũng giúp làm giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và mức độ thấp của alkaline phosphatase và bilirubin trong huyết thanh. Sinh thiết gan cho thấy sự giảm viêm. Chỉ số dự báo của Mayo không thay đổi. Trong số các tác dụng phụ, có xu hướng làm giảm bạch cầu và số lượng tiểu cầu, cho thấy độc tính di chuyển có thể đảo ngược. Trong 12-15% trường hợp phát triển viêm phổi kẽ, phát triển ngược lại sau khi ngừng điều trị và corticosteroid. Methotrexate có ít ảnh hưởng đến sự sống còn. Hiệu quả của thuốc trên xơ gan mật chủ yếu rất đa dạng. Nói chung, với bệnh này, kê toa thuốc không nên; nó chỉ được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra.

Colchicin ức chế tổng hợp collagen và tăng cường sự phá huỷ của nó. Ở những bệnh nhân bị xơ gan mật sơ cấp, thuốc cải thiện chức năng tổng hợp của gan, nhưng không ảnh hưởng đến sự sống còn. Colchicine - một loại thuốc không đắt tiền và hầu như không có tác dụng phụ, nhưng hiệu quả của nó trong xơ gan mật sơ cấp cần được công nhận là tối thiểu.

Ursodeoxycholic acid là một axit mật ong ưa nước không độc hại, làm giảm khả năng độc gan của các axit mật nội sinh. Nó đắt tiền, được sử dụng với tổng liều 13-15 mg mỗi 1 kg trọng lượng cơ thể 2 lần một ngày: sau bữa tối và sau bữa tối. Một nghiên cứu giả dược được thực hiện ở Pháp cho thấy rằng ursodeoxycholic acid làm chậm sự tiến triển của bệnh, làm tăng sự sống còn và làm giảm sự cần thiết phải cấy ghép gan. Mức bilirubin trong huyết thanh giảm. Với mức bilirubin ban đầu cao và sự xuất hiện của xơ gan, kết quả điều trị tồi tệ hơn. Một nghiên cứu ở Canada tìm thấy không kết quả để khích lệ: nồng độ bilirubin giảm, các thông số sinh hóa trong huyết thanh được cải thiện, nhưng những biểu hiện lâm sàng, hình ảnh mô học ở gan, tỷ lệ sống hoặc thời gian điều trị trước khi cấy ghép gan đã không thay đổi. Trong một nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám Mayo sử dụng giả dược, bệnh nhân nhận được ursodeoxycholic acid chỉ tăng nhẹ trong thời gian mà ở đó nồng độ bilirubin huyết thanh tăng lên gấp đôi. Hình ảnh mô học trong gan không thay đổi. Ở giai đoạn sớm của bệnh, kết quả tốt hơn. Một phân tích meta về kết quả của tất cả các nghiên cứu về vấn đề này cho thấy một sự gia tăng đáng kể nhưng nhỏ trong tuổi thọ và thời gian điều trị trước khi ghép gan. Ursodeoxycholic acid trong điều trị xơ gan mật chính không thể được coi là thuốc chữa bách bệnh. Tuy nhiên, cần được kê toa cho tất cả các bệnh nhân, ngoại trừ bệnh nhân ở giai đoạn cuối, những người được lên kế hoạch thực hiện ghép gan. Rất khó để quyết định liệu có nên điều trị acid ursodeoxycholic ở bệnh nhân ở giai đoạn sớm, không triệu chứng; quyết định được thực hiện riêng lẻ, có tính đến chi phí điều trị.

Điều trị kết hợp với liều thấp hơn thuốc có thể hiệu quả hơn, ví dụ, colchicin và ursodeoxycholic acid hoặc ursodeoxycholic acid và methotrexate có thể được kết hợp.

Hiện nay, không có liệu pháp điều trị đặc hiệu hiệu quả đủ nào cho xơ gan mật. Trong giai đoạn đầu của bệnh, một số cải tiến là do sử dụng axit ursodeoxycholic.

Các nghiên cứu đã thực hiện có rất nhiều thiếu sót, chúng ngắn, che phủ một lượng nhỏ bệnh nhân. Với một căn bệnh với một chu kỳ dài và dễ bay hơi, rất khó để phát hiện những tác động lâu dài có ý nghĩa thống kê của bất kỳ tác động nào. Trong bất kỳ nghiên cứu nào, cần chỉ định số bệnh nhân trong mỗi nhóm. Vào giai đoạn sớm, giai đoạn không triệu chứng của bệnh, bệnh nhân có sức khoẻ tốt không cần điều trị. Với một tiên lượng không thuận lợi và một bệnh sâu rộng, hiệu quả của điều trị cũng không chắc. Nghiên cứu nên bao gồm các nhóm ở giai đoạn trung gian của bệnh. Khi đánh giá hiệu quả của bất kỳ phương pháp điều trị nào, cần thiết phải dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng lớn, được kiểm soát.

Chảy máu từ tĩnh mạch giãn tĩnh mạch thực quản có thể phát triển trong giai đoạn đầu, ngay cả trước khi phát triển xơ gan nốt thực sự. Do đó, không có gì ngạc nhiên khi việc tiến hành phẫu thuật cấy ghép da ở những bệnh nhân như vậy có tác động tích cực. Bệnh gan não gan ít khi phát triển. Đặc biệt thuận lợi là kết quả điều trị bệnh nhân từ các nhóm nguy cơ thấp. Trong một số trường hợp, hiệu quả transgular intrahepatic portisticic shunting với sự giúp đỡ của stents.

Sỏi mật, nếu không gây đau nặng hoặc không nằm trong ống mật chủ, không nên lấy đi. Chæ ñònh veà phaûn öùng cheá chöùng thöông raát ít khi, beänh nhaân khoâng ñöôïc chaáp thuaän.

Ghép gan

Ghép gan được chỉ định trong trường hợp giảm đáng kể hoạt động của bệnh nhân, khi anh ta thực tế không thể rời khỏi nhà. Chỉ định để cấy ghép gan cũng là ngứa không điều trị được, cổ trướng, bệnh não gan, chảy máu từ tĩnh mạch thực quản, nhiễm trùng tái phát. Cấy ghép thành công hơn và có lợi hơn về mặt kinh tế, nếu nó được sản xuất trong giai đoạn đầu của bệnh. Có thể là bệnh nhân nên chuyển đến trung tâm cấy ghép gan ở mức độ bilirubin huyết thanh là 150 μmol / l (9 mg%).

Sự sống sót trong quá trình cấy ghép tăng lên đáng kể. Tỷ lệ sống sót sau khi ghép gan khoảng 85-90%, và tỉ lệ sống sót 5 năm đạt 60-70%. Trong 25% trường hợp, cần thực hiện cấy ghép thứ hai, thường là do sự phát triển của hội chứng ống dẫn mật biến mất. Sau phẫu thuật, tình trạng của bệnh nhân thường cải thiện đáng kể.

Mặc dù mỡ AMA giảm trong vài tháng đầu tiên, nhưng nó lại tăng trở lại. Có lẽ, bệnh này tái phát do tổn thương gan bị cấy ghép. Trong một nhóm, các dấu hiệu mô học của sự tái phát của bệnh 1 năm sau khi cấy ghép đã được tiết lộ ở 16% bệnh nhân. Các triệu chứng của bệnh thường vắng mặt, mặc dù một số bệnh nhân có ngứa.

Trong 1-3 tháng đầu tiên có sự giảm mật độ xương, có thể có những hậu quả thảm khốc. Có lẽ, loãng xương là do nghỉ ngơi và điều trị bằng corticosteroid. Sau 9-12 tháng sau khi cấy ghép bắt đầu sự hình thành của một xương mới và tăng mật độ của nó.

Ung thư ruột kết miễn dịch

Gần 5% bệnh nhân khởi phát bệnh, gợi nhớ xơ gan mật chính, AMA trong huyết thanh không được phát hiện. Cùng lúc đó, huyết thanh của huyết thanh được tìm thấy trong máu cao AHA và kháng thể với actin. Biểu hiện lâm sàng của bệnh thường không có. Sự thay đổi mô học trong gan tương ứng với mô hình xơ gan mật. Việc bổ nhiệm prednisolone dẫn đến một số cải thiện các thông số lâm sàng và sinh hóa. Về mặt mô học, thấy ở gan giảm viêm nhưng tổn thương hệ thống ống mật vẫn tồn tại, và mức GGTP trong huyết thanh rất cao. Bệnh trong những trường hợp này là sự kết hợp của xơ gan mật trung ương và viêm gan mãn tính tự miễn nhiễm.

Thuốc men

Dự báo

Quá trình xơ gan mật ở giai đoạn đầu không có triệu chứng là không thể đoán trước được, gây khó khăn đáng kể trong chẩn đoán bệnh ở người bệnh và người thân trong gia đình. Trong một số trường hợp, các triệu chứng không phát triển, những người khác cho thấy một sự suy giảm tiến bộ. Hiện nay, bệnh nhân bị xơ gan mật sơ cấp ở giai đoạn cuối với sự trợ giúp của việc ghép gan quản lý để cứu sống.

Tuổi thọ có dòng chảy không triệu chứng của xơ gan mật chính không giảm so với chỉ số trong quần thể. Thời điểm phát triển các triệu chứng được mô tả trong tài liệu rất khác nhau, có thể được xác định bởi đặc điểm của nhóm nghiên cứu bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu. Thời gian của bệnh phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán. Trong trung tâm chuyên ngành, chẳng hạn như Mayo Clinic hoặc Bệnh viện Royal Free, bệnh nhân thường được quan sát với các giai đoạn sau của bệnh, vì vậy khả năng biểu hiện lâm sàng ở họ là cao hơn so với bệnh nhân tại các trung tâm khu vực như Oslo hay Newcastle. Nói chung, biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân có xơ gan mật không rõ rệt sau 2-7 năm.

Trong trường hợp biểu hiện lâm sàng, dự báo là đặc biệt quan trọng vì nó cho phép xác định thời gian tối ưu cho việc cấy ghép gan. Nếu nồng độ bilirubin huyết thanh liên tục vượt quá 100 μmol / l (6 mg%), thì tuổi thọ của bệnh nhân sẽ không vượt quá 2 năm. Ngoài ra, tỷ lệ sống còn giảm khi có biểu hiện lâm sàng, ở những bệnh nhân lớn tuổi có hepatosplenomegaly, cổ trướng và albumin huyết thanh dưới 435 mmol / L (3 g%). Dự báo sẽ xấu hơn nếu xét nghiệm mô học cho thấy hoại tử bước, ứ máu, cầu nối xơ xơ và xơ gan.

Suy tĩnh mạch phát triển ở 31% bệnh nhân trung bình sau 5,6 năm, và 48% trong số họ sau đó bị chảy máu. Xác suất của tĩnh mạch giãn cao hơn với nồng độ bilirubin huyết thanh cao và có thay đổi mô học rõ rệt. Nếu phát hiện tĩnh mạch giãn của thực quản, tỷ lệ sống sót trong năm là 83%, và trong vòng 3 năm - 59%. Sau lần xuất huyết đầu tiên, tỷ lệ sống sót trong năm là 65%, và trong 3 năm - 46%.

Không một người mẫu nào có thể đánh giá chính xác sự sống còn của một bệnh nhân. Những mô hình này không tính đến một số yếu tố phản ánh sự năng động của căn bệnh. Họ không thể dự đoán được các biến chứng đột ngột đe dọa mạng sống, chẳng hạn như chảy máu từ tĩnh mạch.

Giai đoạn đầu cuối kéo dài khoảng 1 năm và được đặc trưng bởi sự gia tăng nhanh chóng của vàng da trong bối cảnh mất tích của xanthoma và ngứa. Nồng độ albumin và cholesterol toàn phần trong huyết thanh giảm. Phát triển phù nề và cổ trướng. Ở giai đoạn cuối, có các giai đoạn bệnh não gan với xuất huyết cứng, thường là do tĩnh mạch thực quản loét giãn tĩnh mạch. Nguyên nhân gây tử vong cũng có thể là một nhiễm trùng đồng thời, đôi khi nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm.

Xơ gan mật nguyên phát thường tiến triển đến giai đoạn cuối trong vòng 15-20 năm, mặc dù các thuật ngữ này khác nhau. Xơ gan mật chính không thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống trong nhiều năm. Ở những bệnh nhân không triệu chứng bệnh, các dấu hiệu lâm sàng thường xuất hiện trong 2-7 năm, nhưng có thể xuất hiện trong 10-15 năm. Sau khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, tuổi thọ trung bình là 10 năm. Nhanh tiên đoán của tiến triển của bệnh là sự gia tăng nhanh chóng của các triệu chứng, tiến triển, những thay đổi mô học của tuổi một bệnh nhân cao tuổi, sự xuất hiện của phù nề, sự hiện diện của các bệnh tự miễn và thay đổi liên quan về bilirubin, albumin, hoặc MF MHO. Tiên lượng là không tốt nếu ngứa biến mất, xanthomas hợp đồng và hạ thấp mức cholesterol huyết thanh.

Mật tiên phát xơ gan - bệnh gan tự miễn đặc trưng bởi sự phá hủy dần các ống dẫn mật trong gan dẫn đến ứ mật, xơ gan và suy gan. Bệnh nhân khi nhìn bình thường không có khiếu nại, nhưng có thể phàn nàn về mệt mỏi, hoặc họ có thể có dấu hiệu ứ mật (ví dụ, ngứa, steatorrhea) và xơ gan (ví dụ, tăng huyết áp cổng thông tin, cổ trướng). Các nghiên cứu tại phòng thí nghiệm cho thấy có cholestase, tăng nồng độ IgM, và sự hiện diện của các kháng thể antimitochondrial đặc hiệu trong huyết thanh. Sinh thiết gan thường cần thiết để xác minh chẩn đoán và giai đoạn của quá trình. Điều trị bao gồm ursodeoxycholic acid, cholestyramine (có ngứa), bổ sung vitamin tan trong chất béo, và tiến triển của bệnh - cấy ghép gan.

trusted-source[44]

Translation Disclaimer: For the convenience of users of the iLive portal this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.