Ghép gan

Năm 1955, Welch đã thực hiện ca ghép gan đầu tiên ở chó. Năm 1963, một nhóm nghiên cứu do Starzl dẫn đầu đã thực hiện ca ghép gan thành công đầu tiên ở người.

Số ca ghép gan đã tăng đều đặn, với 3.450 bệnh nhân được phẫu thuật tại Hoa Kỳ vào năm 1994. Tỷ lệ sống sót sau một năm sau khi ghép gan theo yêu cầu ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp là 90%. Kết quả được cải thiện có thể là do lựa chọn bệnh nhân cẩn thận hơn, cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và quản lý hậu phẫu, và ghép lại thường xuyên hơn trong các trường hợp thải ghép. Liệu pháp ức chế miễn dịch được cải thiện cũng có tác động tích cực đến kết quả phẫu thuật.

Ghép gan là phương pháp điều trị phức tạp, không bắt đầu bằng phẫu thuật và không kết thúc bằng phẫu thuật. Chỉ những trung tâm chuyên khoa có đủ điều kiện cần thiết mới có thể thực hiện.

Bệnh nhân và gia đình cần được hỗ trợ về mặt tâm lý và xã hội. Cần có chương trình cung cấp nội tạng hiến tặng. Những người sống sót cần được bác sĩ chuyên khoa gan và bác sĩ phẫu thuật theo dõi suốt đời và điều trị bằng thuốc đắt tiền (thuốc ức chế miễn dịch và kháng sinh).

Các bác sĩ chăm sóc những bệnh nhân này nên liên lạc với trung tâm ghép tạng. Họ nên biết về các biến chứng muộn, đặc biệt là nhiễm trùng, đào thải mãn tính, biến chứng đường mật, tăng sinh lympho và các bệnh ác tính khác.

Không có gì ngạc nhiên khi chi phí ghép gan cao. Những tiến bộ về kỹ thuật, sự gia tăng số lượng nhóm ghép và sự phát triển của thuốc ức chế miễn dịch rẻ hơn có thể làm giảm chi phí điều trị. Chi phí này phải tương đương với chi phí điều trị trong năm cuối đời của những bệnh nhân không được ghép gan vì một số lý do.

Sự tiến triển không thể tránh khỏi của suy gan dẫn đến nhu cầu ghép gan do xảy ra các biến chứng nghiêm trọng (ví dụ, xuất huyết tiêu hóa, bệnh não, hôn mê, urê huyết) đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Trong suy gan cấp tính, các phương pháp chăm sóc tích cực cho phép 5-20% bệnh nhân sống sót. Đồng thời, tỷ lệ sống sót chung trong một năm của những người nhận được ghép gan tại chỗ đã đạt 80% trở lên. Tỷ lệ sống sót lâu dài cũng khá cao với sự cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Những thay đổi bệnh lý sinh lý trong suy gan giai đoạn cuối

Gan có nhiều chức năng tổng hợp và chuyển hóa, do đó giai đoạn cuối của bệnh sẽ ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan và hệ thống trong cơ thể.

Bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối được đặc trưng bởi hình ảnh trạng thái tăng động của hệ thống tim mạch với sự gia tăng đáng kể lưu lượng tim, nhịp tim nhanh và giảm tổng sức cản mạch ngoại vi. Trong các bệnh phá hủy cấu trúc gan bình thường, tăng áp lực tĩnh mạch cửa phát triển và hình thành các tĩnh mạch bàng hệ giãn rộng ở thành bụng, mạc nối, khoang sau phúc mạc và đường tiêu hóa. Ngoài nguy cơ đáng kể liên quan đến chảy máu từ các mạch máu giãn, mạng lưới rộng lớn các điểm nối động mạch tĩnh mạch dẫn đến sức cản mạch máu toàn thân thấp và lưu lượng tim cao.

Bệnh nhân xơ gan thường có các mức độ khác nhau về rối loạn oxy hóa, vận chuyển và phân phối. Phân luồng trong phổi, thường thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối, dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu và phức tạp hơn là tràn dịch màng phổi và xẹp phổi hai bên với tăng IAP do lách to và cổ trướng nặng. Phân luồng trong phổi là kết quả của việc tăng nồng độ thuốc giãn mạch (glucagon, polypeptide ruột hoạt hóa mạch máu, ferritin), đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của tình trạng thiếu oxy máu. Thường xảy ra tình trạng giữ khí ở phổi dưới và giảm tỷ lệ thông khí-tưới máu dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu sau đó. Tăng CO và BCC trong xơ gan có thể ảnh hưởng thứ phát đến mạch máu phổi dẫn đến tăng huyết áp phổi sau đó.

Cơ chế sinh bệnh của tình trạng giữ nước ở bệnh nhân xơ gan rất phức tạp và liên quan đến việc tăng tiết ADH và giảm cung cấp dịch lọc đến các đoạn ra của nephron. Có nhiều yếu tố thần kinh, huyết động và nội tiết tố quan trọng trong cơ chế sinh bệnh của tình trạng giữ nước ở bệnh nhân xơ gan. Khi thể tích hiệu dụng giảm, các thay đổi giao cảm tăng lên, rất có thể là do kích thích các thụ thể thể tích. Điều này đi kèm với hoạt động renin tăng lên, làm tăng tiết aldosterone thông qua hệ thống angiotensin. Tăng trương lực giao cảm và tăng hoạt động aldosterone dẫn đến tình trạng giữ nước ở các ống thận. Tình trạng giữ nước trở nên trầm trọng hơn do sự phân phối lại lưu lượng máu trong thận, là kết quả của cả tác dụng co mạch tăng lên của hệ thần kinh giao cảm và hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin. PG và hệ thống kallikrein-kinin cũng tham gia vào quá trình giữ nước, thực hiện vai trò bù trừ hoặc trung hòa trong hoạt động và lưu thông của thận. Ngay khi nồng độ các chất này ngừng tăng thêm, tình trạng mất bù sẽ xảy ra và suy thận ở các mức độ khác nhau sẽ phát triển.

Cổ trướng là kết quả của tình trạng tăng huyết áp tĩnh mạch, giảm tổng hợp protein và giữ natri và dịch do dư thừa aldosterone và vasopressin. Điều trị thường bao gồm thuốc lợi tiểu, do đó có thể gây rối loạn điện giải và toan kiềm và giảm thể tích nội mạch. Tuy nhiên, liệu pháp lợi tiểu thường đi kèm với nhiều biến chứng, chẳng hạn như giảm thể tích máu, tăng nitơ máu và đôi khi là hạ natri máu và bệnh não. Hạ kali máu được quan sát thấy trong bệnh xơ gan có thể do chế độ ăn uống không đầy đủ, tăng aldosterone máu và liệu pháp lợi tiểu. Rõ ràng là liệu pháp lợi tiểu mà không kiểm soát thể tích thích hợp có thể làm giảm thể tích huyết tương hiệu quả với tình trạng mất bù thận và hội chứng gan thận sau đó.

Hội chứng gan thận thường phát triển ở những bệnh nhân có các triệu chứng kinh điển của bệnh xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và đặc biệt là cổ trướng. Những bệnh nhân này thường có lượng nước tiểu bình thường, nhưng nước tiểu, ngay cả khi cô đặc, hầu như không chứa natri và nồng độ creatinin và urê trong máu tăng dần. Trên thực tế, các thông số nước tiểu ở những bệnh nhân mắc hội chứng gan thận tương tự như ở những bệnh nhân bị giảm thể tích máu. Cơ chế sinh bệnh của hội chứng gan thận vẫn chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có thể cho rằng sự co mạch của các mạch máu thận với sự giảm lưu lượng máu thận sau đó là nguyên nhân chính gây ra hội chứng gan thận. Theo một số nhà nghiên cứu, hội chứng gan thận phát triển là kết quả của việc giảm thể tích huyết tương, cũng như liệu pháp lợi tiểu tích cực, chảy máu đường tiêu hóa và chọc dò dịch báng. Hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng gan thận đều tử vong, vì vậy cần theo dõi cẩn thận liệu pháp lợi tiểu và tình trạng thể tích để ngăn ngừa hội chứng này.

Trong bệnh vàng da có nồng độ bilirubin lưu thông cao, tác dụng độc hại của nó đối với ống thận có thể là nguyên nhân gây ra AKI, thường phức tạp do tăng huyết áp và nhiễm trùng. Bệnh nhân bị xơ gan có khả năng huy động máu từ không gian mạch máu nội tạng (bao gồm cả gan) để tăng BCC bị hạn chế đáng kể. Do đó, để đáp ứng với ngay cả tình trạng chảy máu rất vừa phải, những bệnh nhân này có thể bị hạ huyết áp nghiêm trọng với sự phát triển tiếp theo của hoại tử ống thận.

Các biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng khác bao gồm phù nề nghiêm trọng, cổ trướng, rối loạn chuyển hóa, sụt cân đáng kể, ngứa da do tăng bilirubin máu cao (lên đến 1300 mmol/l), giảm protein máu, giảm albumin máu, v.v. Nguyên nhân gây giảm nồng độ albumin khá phức tạp và chủ yếu liên quan đến tình trạng rối loạn chức năng tổng hợp protein, cũng như tình trạng tăng thể tích dịch trong cơ thể và một số yếu tố khác.

Ở giai đoạn cuối của bệnh xơ gan, hệ thần kinh trung ương bị ảnh hưởng, và bệnh não nhiễm độc tiến triển được quan sát thấy, dẫn đến phù não, sau đó là tử vong. Ở những bệnh nhân bị bệnh não gan, biểu hiện thường gặp của nó là tình trạng hôn mê và rối loạn tâm thần. Những bệnh nhân như vậy có nồng độ các hợp chất chứa nitơ trong máu tăng lên, trong khi nồng độ urê trong máu tăng lên trong một số trường hợp quyết định mức độ nghiêm trọng của bệnh não gan. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị bệnh não gan không có tình trạng tăng urê máu, trong khi những bệnh nhân khác có nồng độ urê trong máu cao không biểu hiện dấu hiệu của bệnh não.

Suy gan cấp tính tiến triển từ vàng da đến bệnh não cực kỳ nhanh chóng, đôi khi trong vòng chưa đầy một tuần. Ở những bệnh nhân như vậy, phù tế bào độc phát triển trong não, đặc biệt là ở chất xám của vỏ não. Nguyên nhân gây phù não vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng. Rõ ràng là urê và glutamine đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh lý của quá trình này. Một cơ chế có thể xảy ra đối với sự gia tăng các thành phần nội bào hoạt động thẩm thấu, được hình thành nhanh hơn khả năng thích nghi của não bằng cách loại bỏ các ion hoặc phân tử lạ. Phân tích cẩn thận các thay đổi EEG có một số giá trị để tiên lượng, nhưng nó có ít giá trị điều trị cho đến khi trạng thái động kinh không co giật được biểu hiện lâm sàng.

Chẩn đoán tăng áp lực nội sọ nghiêm trọng bằng các triệu chứng lâm sàng là không đáng tin cậy. Ở bệnh nhân hôn mê, sự khởi phát của phù thân não ("thoát vị") cực kỳ khó phát hiện. Tuy nhiên, điểm quan trọng này về cơ bản quyết định câu hỏi về khả năng ghép gan ở bệnh nhân có tình trạng có thể đã tiến triển thành rối loạn thần kinh cấu trúc không thể phục hồi.

Hầu hết bệnh nhân xơ gan đều có các mức độ rối loạn đông máu khác nhau. Khả năng đông máu của máu giảm do sự tổng hợp các yếu tố đông máu gan (I [fibrinogen], II [prothrombin], V, VII, IX, X) và các yếu tố tiêu sợi huyết bị suy yếu. Các yếu tố II, IX và X phụ thuộc vào vitamin K. Những thay đổi về thời gian prothrombin thường phản ánh tốt mức độ rối loạn chức năng. Giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu là do ức chế chức năng tủy xương, lách to và DIC. Hầu hết tất cả bệnh nhân đều bị bệnh lý đông máu nặng do giảm tiểu cầu (lên đến 15 x 109/ml) và giảm nồng độ các yếu tố đông máu huyết tương do gan tổng hợp. Trên lâm sàng, điều này biểu hiện bằng sự gia tăng APTT, chỉ số prothrombin và ISC. Bệnh lý đông máu đòi hỏi phải thực hiện các thủ thuật chọc dò và đặt ống thông vào tĩnh mạch và động mạch trung tâm một cách chính xác nhất, vì nguy cơ chảy máu không kiểm soát được và xuất hiện khối máu tụ lớn ở cổ, khoang màng phổi và trung thất chỉ với một lỗi kỹ thuật nhỏ nhất là cực kỳ cao.

Chuẩn bị trước phẫu thuật và đánh giá tình trạng bệnh nhân trước khi ghép gan

Tình trạng của các ứng viên cho một thủ thuật như ghép gan thay đổi từ mệt mỏi mãn tính với vàng da vừa phải đến hôn mê với suy đa cơ quan. Khả năng thành công của ghép gan khá cao ngay cả ở những bệnh nhân trong tình trạng cực kỳ nghiêm trọng. Nếu phẫu thuật được thực hiện kịp thời, người ta có thể mong đợi sự phát triển ngược lại của bệnh não gan với các rối loạn thần kinh rõ rệt. Ghép gan khẩn cấp, ngay cả trong trường hợp suy gan cấp tính, có thể dẫn đến thành công trong 55-75% các trường hợp. Nếu không ghép gan, tiên lượng cho hầu hết các bệnh nhân bị suy gan cấp tính là cực kỳ kém.

Nhiều bất thường về mặt sinh lý liên quan đến bệnh gan giai đoạn cuối không thể được điều chỉnh nếu không ghép gan. Do đó, trọng tâm chính của đánh giá trước phẫu thuật nên là các bất thường về mặt sinh lý quan trọng nhất và điều trị bệnh lý đe dọa trực tiếp đến việc gây mê an toàn. Ví dụ, tràn dịch màng phổi có thể gây ra tình trạng giảm mạnh độ pH trong máu và mặc dù có bất thường về đông máu, vẫn có thể cần phải chọc hút màng phổi.

Một số bệnh hiếm gặp được điều trị bằng một thủ thuật như ghép gan đặt ra những thách thức bổ sung cho các bác sĩ gây mê. Ví dụ, trong quá trình ghép gan ở hội chứng Budd-Chiari, thường đi kèm với huyết khối tĩnh mạch gan lan rộng, có thể cần dùng thuốc chống đông tích cực. Ở trẻ em mắc hội chứng Crigler-Najjar hiếm gặp (thiếu hụt bilirubin-glucuronide-glucuronosyl-transferase), nên tránh dùng các thuốc ngăn cản sự liên kết của bilirubin với albumin (như barbiturat).

Tình trạng suy giảm thể tích ở bệnh nhân bị bệnh não trong suy thận thiểu niệu có thể cần phải loại bỏ thể tích dư thừa bằng phương pháp lọc máu động mạch tĩnh mạch hoặc thẩm phân máu trước khi có thể bắt đầu điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu. Phương pháp huyết tương cũng có ích về mặt lý thuyết trong việc loại bỏ các chất độc não tiềm ẩn, cũng như lợi ích đã được chứng minh của việc truyền các thành phần máu. Mặc dù phương pháp huyết tương được sử dụng tại nhiều trung tâm ghép tạng nhằm cải thiện điều kiện ghép tạng, nhưng chỉ định và thời điểm sử dụng vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Điều trị tăng áp lực nội sọ nên được bắt đầu khi các triệu chứng xuất hiện và tiếp tục trong suốt thời gian trước phẫu thuật. Các biện pháp đơn giản, chẳng hạn như nâng phần thân trên lên 30°, có thể giúp ích, nhưng nên tránh giảm quá mức áp lực tưới máu não ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp. Ở một số bệnh nhân, áp lực nội sọ đã được báo cáo là tăng khi nâng đầu, có thể là do suy giảm dòng chảy dịch não tủy qua lỗ chẩm do sự dịch chuyển về phía đuôi của thân não. Có thể sử dụng mannitol, nhưng với chức năng bài tiết của thận bị suy giảm, việc sử dụng loại thuốc có hoạt tính thẩm thấu này có thể dẫn đến quá tải dịch:

Mannitol tiêm tĩnh mạch 0,25-1 g/kg, tần suất dùng thuốc được xác định theo tính phù hợp lâm sàng.

Tiền thuốc

Các thành phần của thuốc tiền mê trước khi ghép gan là thuốc kháng histamin (chloropyramine, diphenhydramine), thuốc chẹn H2 (ranitidine, cimetidine), betamethasone, benzodiazepin (midazolam, diazepam). Khi kê đơn thuốc an thần, cần lưu ý đến trạng thái tâm lý cảm xúc của bệnh nhân, mức độ đầy đủ và sự hiện diện của các dấu hiệu bệnh não:

Diazepam IM 10-20 mg, một lần 25-30 phút trước khi đưa bệnh nhân vào phòng phẫu thuật hoặc Midazolam IM 7,5-10 mg, một lần 25-30 phút trước khi đưa bệnh nhân vào phòng phẫu thuật

+

Diphenhydramine 50-100 mg, một lần 25-30 phút trước khi đưa bệnh nhân vào phòng phẫu thuật hoặc Chloropyramine IM 20 mg, một lần 25-30 phút trước khi đưa bệnh nhân vào phòng phẫu thuật

+

Cimetidine IM 200 mg, một lần 25-30 phút trước khi đưa bệnh nhân vào phòng phẫu thuật

+

Betamethasone tiêm bắp 4 mg, một lần 25-30 phút trước khi đưa bệnh nhân vào phòng phẫu thuật.

Các phương pháp gây mê cơ bản

Gây mê:

Midazolam IV 2,5-5 mg, liều duy nhất

+

Ketamine IV 2 mg/kg, liều duy nhất

+

Fentanyl IV 3,5-4 mg/kg, liều duy nhất

+

Pipecuronium bromide IV 4-6 mg, liều duy nhất hoặc Midazolam IV 5-10 mg, liều duy nhất

+

Thiopental natri IV 3-5 mg/kg, liều duy nhất (hoặc các barbiturat khác)

+

Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, liều duy nhất

+

Pipecuronium bromide IV 4-6 mg, liều duy nhất Propofol IV 2 mg/kg, liều duy nhất

+

Fentangsh IV 3,5-4 mcg/kg, liều duy nhất

+

Pipecuronium bromide tiêm tĩnh mạch 4-6 mg, liều duy nhất.

Trong quá trình ghép gan, nguy cơ xuất huyết phẫu thuật với lượng máu mất nhiều và nhanh là rất cao. Do đó, cần phải đảm bảo khả năng thay thế nhanh chóng lượng dịch lớn. Thông thường, ít nhất hai ống thông tĩnh mạch ngoại vi có lỗ lớn được đặt, một trong số đó được sử dụng để sử dụng thiết bị truyền máu nhanh và các tĩnh mạch trung tâm cũng được đặt ống thông.

Sự hiện diện của ống thông thẩm phân máu hai lòng và ống thông Swan-Ganz ở cả hai tĩnh mạch cảnh trong cho phép truyền dịch nhanh chóng và hiệu quả cũng như thay thế hầu như bất kỳ lượng máu mất nào. Động mạch quay được đặt ống thông để theo dõi liên tục huyết áp toàn thân. Theo dõi xâm lấn bằng ống thông động mạch và phổi là tiêu chuẩn vì những thay đổi đáng kể về thể tích nội mạch là phổ biến và thời gian tái tưới máu gan của người hiến tặng có liên quan đến tình trạng hạ huyết áp có thể dự đoán được. Đôi khi, ngoài ống thông quay, một ống thông động mạch đùi cũng được đặt vì lưu lượng động mạch xa có thể bị suy giảm trong quá trình kẹp động mạch chủ trong quá trình nối động mạch gan.

Ở những bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối, có nhiều nguyên nhân gây chậm làm rỗng dạ dày, chẳng hạn như cổ trướng hoặc chảy máu đường tiêu hóa trên đang hoạt động. Do đó, việc phòng ngừa hít phải là bắt buộc và việc gây OA phải nhanh về mặt kỹ thuật hoặc, ở những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định hoặc giảm thể tích máu đáng kể, đặt nội khí quản có ý thức dưới gây tê tại chỗ.

Phác đồ gây mê tiêu chuẩn là sử dụng midazolam, ketamine (hoặc natri thiopental), fentanyl, pipecuronium bromide.

Một số tác giả khuyên dùng etomidate như một loại thuốc để gây mê, tuy nhiên, cần lưu ý rằng truyền kéo dài và liều cao chung của thuốc này có thể gây ức chế chức năng tuyến thượng thận và đòi hỏi phải dùng GCS. Ngoài ra, etomidate có thể làm trầm trọng thêm các rối loạn thần kinh, không khuyến cáo sử dụng ở liều lớn hơn 0,3 mg/kg.

Duy trì gây mê:

(gây mê toàn thân dựa trên isoflurane)

Isoflurane 0,6-2 MAC (ở chế độ lưu lượng tối thiểu) với dinitrogen oxide và oxy (0,3: 0,2 l/phút)

Fentanyl IV bolus 0,1-0,2 mg, tần suất dùng thuốc được xác định theo tính phù hợp lâm sàng

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, tần suất dùng thuốc được xác định theo tính phù hợp lâm sàng hoặc (TVVA)

Propofol IV 1,2-Zmg/kg/giờ

+

Fentanyl tiêm tĩnh mạch liều 0,1-0,2 mg, tần suất dùng thuốc được xác định tùy theo tình trạng lâm sàng.

Thư giãn cơ:

Atracurium besylate 1-1,5 mg/kg/h hoặc Cisatracurium besylate 0,5-0,75 mg/kg/h.

Mức độ nghiêm trọng của tình trạng ban đầu của bệnh nhân và các đặc điểm cụ thể của can thiệp phẫu thuật trong ghép gan - khả năng thay đổi nhanh chóng về tình trạng thể tích, rối loạn huyết động đột ngột xảy ra khi gan bị trật khớp, các mạch máu chính bị kẹp, v.v. - đòi hỏi phải đảm bảo khả năng kiểm soát tối đa của gây mê. Trước hết, điều này liên quan đến độ sâu của gây mê, mà trương lực mạch máu và hiệu quả của hoạt động tim phụ thuộc phần lớn. Do đó, ưu tiên gây mê kết hợp hiện đại dựa trên IA là phương pháp di động và kiểm soát nhất.

Trong ghép tạng hiện đại, phương pháp được lựa chọn là OA, thành phần chính của phương pháp này là IA mạnh (trong hầu hết các trường hợp là isoflurane). Các rối loạn đáng kể của hệ thống đông máu loại trừ việc sử dụng các phương pháp RAA vì có khả năng gây nguy hiểm do các biến chứng xuất huyết có thể xảy ra.

Gây mê được duy trì bằng thuốc duy trì lưu lượng máu nội tạng (thuốc phiện, isoflurane, thuốc giãn cơ) ngoại trừ trường hợp suy gan cấp, khi khả năng tăng áp lực nội sọ là chống chỉ định đối với việc sử dụng IA mạnh.

Không có chống chỉ định nào đối với việc sử dụng dinitrogen oxide, nhưng loại thuốc này thường được tránh do khả năng làm giãn ruột và tăng kích thước của các bong bóng khí đi vào máu. Một số nghiên cứu cung cấp kết quả về việc sử dụng TVA trong ghép gan. Việc sử dụng truyền propofol, remifentanil và cisatracurium besilate, tức là các loại thuốc có chuyển hóa ngoài gan, cho phép tránh tải dược lý lên ca ghép, vừa trải qua căng thẳng phẫu thuật và thiếu máu cục bộ, và đảm bảo rút nội khí quản sớm an toàn cho người nhận.

Thuốc chính dùng để gây mê là opioid fentanyl (1,2-1,5 mcg/kg/h) và IA isoflurane (0,5-1,2 MAC) kết hợp với thông khí nhân tạo bằng hỗn hợp oxy-nitơ oxit (1:1) được sử dụng ở chế độ lưu lượng tối thiểu (0,4-0,5 l/phút). Từ khi bắt đầu phẫu thuật cho đến khi kết thúc giai đoạn không thở máy, giãn cơ được thực hiện bằng cách tiêm bolus pipecuronium bromide (0,03-0,04 mg/kg/h), và sau khi phục hồi lưu lượng máu qua ca ghép, sử dụng cisatracurium besylate (0,07-0,08 mg/kg/h).

Sự gia tăng thể tích phân phối trong bệnh xơ gan có thể dẫn đến tăng liều khởi đầu của thuốc giãn cơ không khử cực và kéo dài tác dụng của chúng. Đồng thời, động học của fentanyl hầu như không thay đổi. Mặc dù ghép gan được bảo quản tốt có thể nhanh chóng bắt đầu chuyển hóa thuốc, nhiều thay đổi dược động học (ví dụ, giảm albumin huyết thanh, tăng thể tích phân phối) chống lại chức năng giải độc của ghép.

Một điểm thiết yếu trong phẫu thuật là sử dụng thuốc ấm để truyền, hỗn hợp khí ẩm, chăn và nệm ấm, chăn cách nhiệt cho đầu và chân tay. Nếu không, tình trạng hạ thân nhiệt sẽ phát triển nhanh chóng, do truyền máu, mất dịch trong quá trình đối lưu và bốc hơi từ các cơ quan bụng hở, giảm năng suất năng lượng của gan và cấy ghép một cơ quan hiến tặng lạnh.

Ghép gan trực giao bao gồm việc thay thế gan bản địa bị bệnh bằng một cơ quan từ người chết hoặc thùy gan từ người hiến tặng còn sống có quan hệ họ hàng; trong hầu hết các trường hợp, có thể thực hiện ở vị trí giải phẫu. Quá trình này diễn ra trong ba giai đoạn: trước khi cung cấp, không có gan và không có gan (sau khi cung cấp).

Giai đoạn tiền gan bao gồm việc bóc tách các cấu trúc cửa gan và vận động. Tình trạng bất ổn tim mạch thường gặp ở giai đoạn này do giảm thể tích máu, mất khoảng thứ ba cấp tính (cổ trướng) và chảy máu từ các tĩnh mạch bàng hệ của thành bụng, các cơ quan và mạc treo. Hạ canxi máu do citrate, tăng kali máu với truyền máu nhanh và tan máu, và tắc nghẽn đường hồi lưu tĩnh mạch với lực kéo gan hoặc giảm mạnh IAP cũng góp phần gây mất ổn định huyết động. Trong quá trình thay đổi thể tích đột ngột, tràn dịch màng ngoài tim ban đầu không có triệu chứng có thể làm giảm CO. Mất máu phẫu thuật tiềm ẩn, thường xảy ra trong quá trình cắt ngang các tĩnh mạch giãn và tĩnh mạch chủ, có thể trở nên trầm trọng hơn do suy đông máu và pha loãng máu, cũng như tiêu sợi huyết. Những rối loạn này cần được theo dõi bằng các phương pháp truyền thống và đặc biệt để nghiên cứu hệ thống đông máu (thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin một phần, thời gian chảy máu, fibrinogen, các sản phẩm phân hủy fibrin và số lượng tiểu cầu) và đo độ đàn hồi huyết khối.

Để thay thế lượng máu mất đi, người ta sử dụng dịch tinh thể (dung dịch điện giải và dextrose), chất làm đầy huyết tương, FFP và nếu cần thiết, cả dịch truyền EM của người hiến tặng.

Thể tích trung bình của các thành phần liệu pháp truyền dịch (tổng thể tích - 11-15 ml/kg/h):

• dịch tinh thể - 4-6 ml/kg/h;
• keo - 1-2 ml/kg/h;
• SZP - 4-7 ml/kg/giờ;
• khối lượng hồng cầu của người hiến tặng - 0,5-1,5 ml/kg/h;
• hồng cầu tự thân đã rửa - 0,2-0,3 ml/kg/h.

Để giảm lượng máu truyền của người hiến tặng, Cell Saver thường được sử dụng để thu thập và rửa máu ngoài mạch. Nó được sử dụng trong những trường hợp không có nhiễm trùng hoặc ác tính đang hoạt động. Nhiều phòng khám sử dụng hệ thống truyền dịch nhanh được thiết kế để truyền dịch ấm hoặc các sản phẩm máu với tốc độ lên đến 1,5 L/phút. Các thiết bị này được trang bị màn hình theo dõi áp suất đường truyền, bộ lọc, máy dò không khí và cảm biến mức chất lỏng để giảm thiểu thiệt hại cho các tế bào máu và ngăn ngừa sự xâm nhập của không khí.

Nhiễm toan chuyển hóa ban đầu trở nên trầm trọng hơn do các giai đoạn hạ huyết áp và có thể khá rõ rệt khi không có chức năng gan chuyển hóa. Natri bicarbonate được sử dụng để điều trị:

Natri bicarbonate, dung dịch 4%, tiêm tĩnh mạch 2,5-4 ml/kg, tần suất dùng thuốc được xác định theo tính cấp thiết của lâm sàng. Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm toan nặng, có thể dùng trometamol - một loại thuốc giúp tránh tăng natri máu do tăng thẩm thấu.

Ở giai đoạn này, tình trạng thiểu niệu thường gặp, do đó, sau khi loại trừ nguyên nhân trước thận, liệu pháp tích cực bằng thuốc lợi tiểu thẩm thấu hoặc các thuốc khác có tác dụng lợi tiểu, chẳng hạn như dopamine, nên được bắt đầu ở “liều dùng cho thận” (2,5 mg/kg/phút):

Furosemid tiêm tĩnh mạch liều 5-10 mg, tần suất dùng thuốc được xác định theo tính phù hợp lâm sàng

+

Dopamine tiêm tĩnh mạch 2-4 mcg/kg/phút qua ống truyền, thời gian dùng thuốc được xác định tùy theo tình trạng lâm sàng.

Ghép gan trước thủ thuật được đặc trưng bởi sự cần thiết phải sử dụng liều thuốc gây mê tương đối cao: trong giai đoạn này, nồng độ isoflurane trong hỗn hợp khí-thuốc gây mê, theo quy luật, tối đa là - 1,2-2 vol% (1-1,6 MAC), cần sử dụng tương đối nhiều - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/h (lên đến 80% tổng lượng) fentanyl và pipecuronium bromide dưới dạng tiêm bolus. Điều này có thể được giải thích bởi thực tế là, một mặt, cơ thể được bão hòa với các loại thuốc dược lý, mặt khác, giai đoạn này là giai đoạn gây chấn thương nhất về mặt phẫu thuật. Giai đoạn trước thủ thuật được đặc trưng bởi sự dịch chuyển cơ học đáng kể của gan, phát sinh do nhu cầu thao tác phẫu thuật (kéo, xoay, trật khớp) trong quá trình cô lập gan và chuẩn bị cắt gan. Các yếu tố này có tác động rất đáng kể đến huyết động học toàn thân, gây ra tình trạng giảm tải định kỳ dưới áp lực lên tĩnh mạch chủ dưới, biến động đột ngột huyết áp toàn thân và giảm thể tích máu tương đối.

Ghép gan không có máu bắt đầu bằng việc cắt bỏ gan tự nhiên ngay sau khi ngừng cung cấp máu và phân chia động mạch gan và tĩnh mạch cửa, cũng như kẹp các phần trên và dưới gan của tĩnh mạch chủ dưới. Nếu có nguy cơ cao vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trong quá trình kẹp tĩnh mạch chủ dưới, có thể tạm thời đặt ống thông Blakemore. Ở hầu hết các trung tâm ghép tạng, để tránh tình trạng giảm đột ngột lượng máu tĩnh mạch trở về và giảm CO2, cũng như tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch ở nửa dưới cơ thể, ruột và thận, người ta sử dụng phương pháp bắc cầu tĩnh mạch-tĩnh mạch. Phương pháp này cho phép lấy máu từ tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch cửa và đưa ra ngoài cơ thể đến tĩnh mạch nách. Một máy bơm ly tâm giúp truyền máu với thể tích bằng 20-50% lưu lượng máu toàn thân bình thường. Có thể sử dụng hệ thống đường truyền có heparin trong mạch, giúp loại bỏ nhu cầu phải dùng heparin toàn thân. Phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch giúp bảo tồn chức năng thận và không làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong nói chung, nhưng có thể gây thuyên tắc khí và dẫn đến huyết khối. Ngoài ra, việc sử dụng phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch-tĩnh mạch có thể kéo dài quá trình phẫu thuật và góp phần làm mất nhiệt. Có thể cần hỗ trợ thuốc tăng co bóp để duy trì lưu lượng tim trong quá trình bắc cầu.

Việc cắt bỏ gan tự nhiên và cấy ghép gan mới thường đi kèm với các thao tác phẫu thuật tích cực dưới cơ hoành, giảm độ đàn hồi hô hấp, xẹp phổi và giảm thông khí. Ở giai đoạn này, việc bổ sung PEEP và tăng áp lực hít vào có thể giúp giảm thiểu các tác dụng phụ này. Do không có chức năng gan chuyển hóa trong giai đoạn không có máu, nguy cơ ngộ độc citrate do truyền máu nhanh tăng mạnh, do đó cần bổ sung canxi để duy trì hàm lượng canxi ion hóa trên 1 mmol/L. Canxi clorua thường được sử dụng ở dạng bolus 2-4 ml.

Trong giai đoạn gan yếu, tình trạng tăng kali máu tiến triển có thể được điều trị bằng cách truyền insulin mặc dù không có gan, nhưng tình trạng toan chuyển hóa, bao gồm cả lactat, vẫn chưa được điều chỉnh.

Trong giai đoạn không có kinh nguyệt, lượng thuốc mê tiêu thụ thường khá vừa phải. Nồng độ isoflurane cần thiết có thể giảm xuống còn 0,6-1,2 vol% (0,5-1 MAC), nhu cầu về fentanyl giảm xuống còn 1 ± 0,44 μg/kg/h. Ở hầu hết bệnh nhân, nhu cầu về thuốc giãn cơ giảm mạnh.

Giai đoạn không phải gan (sau tái tưới máu) bắt đầu bằng việc nối các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa và bắt đầu cho máu chảy qua ghép. Ngay cả trước khi các mạch máu được tháo kẹp, ghép được rửa bằng albumin hoặc máu từ tĩnh mạch cửa để loại bỏ không khí, mảnh vụn tế bào và dung dịch bảo quản. Tuy nhiên, việc tháo kẹp cuối cùng có thể giải phóng một lượng lớn kali và các chất chuyển hóa axit vào tuần hoàn. Loạn nhịp tim, hạ huyết áp và ngừng tim có thể xảy ra tại thời điểm này và bác sĩ gây mê phải chuẩn bị để điều trị các biến chứng chuyển hóa này ngay lập tức. Cần hỗ trợ thuốc tăng co bóp để điều trị hạ huyết áp do ức chế cơ tim bởi các chất trung gian hoạt mạch, suy tim phải do quá tải hoặc thuyên tắc khí tĩnh mạch. Thuyên tắc huyết khối phổi cũng có thể là nguyên nhân gây trụy tim mạch trong quá trình tái tưới máu.

Theo nguyên tắc, sau khi hiệu chỉnh các thay đổi huyết động đột ngột xảy ra trong quá trình tái tưới máu thông qua ghép, một giai đoạn ổn định huyết động tương đối được quan sát thấy. Tuy nhiên, làn sóng thứ hai của sự suy giảm CVS xảy ra khi dòng máu chảy qua động mạch gan bắt đầu. Ở giai đoạn này, không có dấu hiệu quá tải tim phải, không có điều kiện tiên quyết nào cho tình trạng tăng thể tích máu và chứng loạn trương lực mạch máu rõ rệt kèm theo giảm CO là do làn sóng độc thứ hai gây ra, tức là quá trình rửa trôi các chất chuyển hóa có tính axit khỏi hệ thống động mạch của gan. Giãn mạch toàn thân kéo dài phát triển khá nhanh, đặc trưng bởi sự giảm rõ rệt huyết áp tâm trương (lên đến 20-25 mm Hg). Để hiệu chỉnh tình trạng này, đôi khi cần phải kết nối thuốc co mạch (mesaton, norepinephrine) và kích hoạt liệu pháp truyền dịch.

Ngoài ra, giai đoạn tái tưới máu còn đi kèm với nhu cầu điều chỉnh các rối loạn của hệ thống đông máu. Tình trạng giảm đông ban đầu do suy gan và suy giảm chức năng tổng hợp protein của gan trở nên trầm trọng hơn do cần phải dùng heparin natri toàn thân trước khi bắt đầu phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch-tĩnh mạch phần cứng. Sau khi kết thúc, cần phải trung hòa heparin natri tự do bằng protamine. Tuy nhiên, thời điểm này có thể nguy hiểm tiềm tàng, một mặt do có thể hình thành huyết khối ở các điểm nối mạch khi loại bỏ tình trạng giảm đông, mặt khác do tăng chảy máu mô và chảy máu liên tục nếu không thực hiện trung hòa. Một chỉ số có thể được coi là chấp nhận được tại thời điểm hoàn thành các điểm nối mạch là APTT bằng 130-140 giây. Với các chỉ số này, không sử dụng heparin natri. Đồng thời, thực hiện truyền dịch tích cực FFP (7-8 ml/kg/giờ), sử dụng thuốc ức chế protease (aprotinin), axit α-aminocaproic. Việc theo dõi liên tục tình trạng đông máu có vẻ rất quan trọng, vì bệnh lý đông máu nghiêm trọng có thể phát triển trong quá trình phẫu thuật. Một số bệnh lý đông máu xảy ra trong quá trình ghép gan có thể liên quan đến việc cô lập không mong muốn natri heparin và sau đó rửa sạch nó khỏi ca ghép khi nó được đưa vào máu toàn thân.

Giai đoạn sau tái tưới máu được đặc trưng bởi sự gia tăng dần dần glucose (lên đến 12-20 mmol/l) và lactat (lên đến 8-19 mmol/l). Tuy nhiên, ngay khi ghép bắt đầu hoạt động, sự ổn định huyết động và chuyển hóa dần được phục hồi. Việc đưa vào một lượng lớn FFP (lên đến 3-4 l) và khối lượng hồng cầu có thể làm tăng nồng độ citrat huyết tương, cùng với liệu pháp natri bicarbonate hoạt động trước đó, có thể gây ra kiềm chuyển hóa. Nhu cầu hỗ trợ inotropic thường giảm và lợi tiểu tăng ngay cả ở những bệnh nhân đã từng mắc hội chứng gan thận, mặc dù trong hầu hết các trường hợp, cần phải kích thích bằng furosemid. Ca phẫu thuật kết thúc bằng một số hình thức phục hồi dòng chảy của mật - nối trực tiếp ống mật của người nhận và ghép hoặc nối mật hỗng tràng Roux.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ghép gan ở trẻ em

Khoảng 20% các ca ghép trực giao trên toàn thế giới được thực hiện ở trẻ em và một tỷ lệ đáng kể trong số những người nhận này dưới 5 tuổi. Nguyên nhân phổ biến nhất gây suy gan ở trẻ em là teo đường mật bẩm sinh, tiếp theo là các lỗi bẩm sinh về chuyển hóa, bao gồm thiếu hụt alpha-1 antitrypsin, các bệnh tích trữ glycogen, bệnh Wilson và bệnh tyrosin máu. Ba tình trạng cuối cùng chủ yếu liên quan đến các khiếm khuyết sinh hóa của tế bào gan và do đó chỉ có thể chữa khỏi bằng một thủ thuật như ghép gan.

Một số khía cạnh của ghép gan tại chỗ ở trẻ em là duy nhất. Ví dụ, trẻ em bị bệnh teo đường mật thường được giải nén bằng thủ thuật Kasai (nối ống mật chủ hỗng tràng) ngay từ những ngày hoặc tuần đầu tiên của cuộc đời. Phẫu thuật ruột trước đó có thể làm phức tạp phẫu thuật nội soi trong giai đoạn tiền thủ thuật của ghép gan, cũng như phục hồi dẫn lưu mật. Nhiều tác giả lưu ý rằng phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch-tĩnh mạch thường không khả thi ở những bệnh nhân nặng tới 20 kg, vì tình trạng quá tải tĩnh mạch ở nửa dưới cơ thể, kèm theo chèn ép tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới, có thể dẫn đến thiểu niệu và các biến chứng đường ruột ở trẻ nhỏ trong nhóm này. Một mảnh ghép quá lớn có thể cô lập một phần đáng kể thể tích máu, làm tăng nguy cơ giải phóng kali quá mức sau khi tái tưới máu và dẫn đến hạ thân nhiệt nghiêm trọng.

Tuy nhiên, kinh nghiệm của chúng tôi đã chỉ ra khả năng ghép tạng thành công bằng phương pháp bắc cầu tĩnh mạch-tĩnh mạch ở trẻ em nặng 10-12 kg. Chúng tôi có thể lưu ý rằng một vấn đề đặc thù đối với trẻ nhỏ là mất cân bằng nhiệt độ. Hơn nữa, nhiệt độ cơ thể có thể chuyển sang hạ thân nhiệt, tình trạng này trầm trọng hơn do bắc cầu ngoài cơ thể, và tăng nhiệt độ lên 39° C. Theo chúng tôi, phương pháp hiệu quả nhất để chống lại tình trạng hạ thân nhiệt và tăng thân nhiệt là sử dụng nệm nhiệt nước và bộ đồ nhiệt, giúp loại bỏ lượng nhiệt dư thừa hoặc làm ấm bệnh nhân, tùy thuộc vào từng trường hợp.

Theo thống kê thế giới, tỷ lệ sống sót chung sau một năm của trẻ em sau khi ghép gan chỉnh hình là 70-75%, nhưng kết quả đối với trẻ nhỏ hơn (dưới 3 tuổi) và trẻ nhỏ (dưới 12 kg) bị bệnh thì không mấy khả quan (tỷ lệ sống sót sau một năm là 45-50%). Lý do chính khiến tỷ lệ sống sót thấp hơn được cho là do tỷ lệ huyết khối động mạch gan cao ở trẻ nhỏ, điều này lại liên quan đến kích thước động mạch và việc sử dụng gan chia nhỏ kích thước.

Sửa chữa vi phạm

Trong một ghép hoạt động tốt, các axit chuyển hóa, bao gồm cả lactat, tiếp tục được chuyển hóa và tình trạng kiềm hóa toàn thân xảy ra muộn trong quá trình phẫu thuật có thể cần phải điều chỉnh. Cần phải chăm sóc phổi sau phẫu thuật cẩn thận vì các biến chứng như chấn thương cơ hoành, viêm phổi bệnh viện và RDS với truyền máu ồ ạt có thể xảy ra. Suy chức năng ghép ban đầu hiện là một biến chứng tương đối hiếm gặp của ghép gan, có thể là do việc sử dụng rộng rãi các chất bảo quản hiện đại và những cải tiến trong các kỹ thuật phẫu thuật và gây mê.

Việc phân chia giai đoạn chính xác của ca phẫu thuật quyết định chiến thuật hành động của bác sĩ gây mê theo tình hình phẫu thuật và tình trạng của bệnh nhân. Việc sử dụng các loại thuốc hiện đại - isoflurane, midazolam, thuốc giãn cơ có chuyển hóa ngoài gan (cisatracurium besilate) cho phép tăng khả năng kiểm soát gây mê và đảm bảo rút nội khí quản sớm cho bệnh nhân.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ghép gan: đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật

Việc sử dụng các kỹ thuật gây mê hiện đại dựa trên thuốc gây mê hiện đại isoflurane, sevoflurane đã giúp giảm đáng kể thời gian thông khí nhân tạo và hỗ trợ phổi sau phẫu thuật xuống còn 2-4 giờ. Việc rút nội khí quản sớm làm giảm đáng kể số lượng các biến chứng có thể xảy ra từ hệ hô hấp, nhưng đồng thời cũng khiến vấn đề giảm đau đầy đủ và đáng tin cậy trong giai đoạn hậu phẫu trở nên rất cấp bách. Với mục đích này, thuốc phiện thường được sử dụng - morphine, trimeperidine, tramadol, cũng như ketorolac và các loại thuốc khác. Liều lượng được lựa chọn nghiêm ngặt theo từng cá nhân. Việc chỉ định thuốc ức chế miễn dịch (prednisolone, cyclosporine) gây ra tình trạng tăng huyết áp gần như liên tục ở những bệnh nhân này. Một số bệnh nhân bị đau đầu và co giật trong giai đoạn thích nghi sớm.