Ghép gan: quy trình, tiên lượng

Ghép gan là ghép tạng rắn phổ biến thứ hai. Chỉ định bao gồm xơ gan (70% ca ghép ở Hoa Kỳ, 60-70% trong số đó liên quan đến viêm gan C); hoại tử gan cấp tính (khoảng 8%); ung thư biểu mô tế bào gan (khoảng 7%); teo đường mật hoặc rối loạn chuyển hóa, chủ yếu ở trẻ em (khoảng 3%) và các rối loạn ứ mật khác (ví dụ, viêm đường mật xơ cứng nguyên phát) và không ứ mật (viêm gan tự miễn) (khoảng 8%). Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan, ghép được chỉ định cho một khối u nhỏ hơn 5 cm hoặc tối đa 3 khối u nhỏ hơn 3 cm (tiêu chuẩn Milan) và đối với một số loại u fibrolammellar. Ở những bệnh nhân có di căn gan, ghép chỉ được chỉ định cho các khối u thần kinh nội tiết khi không có sự phát triển ngoài gan sau khi cắt bỏ khối u nguyên phát.

Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm áp lực nội sọ tăng cao (>40 mmHg) hoặc áp lực tưới máu não thấp (<60 mmHg), nhiễm trùng huyết, ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển hoặc di căn; tất cả các tình trạng này đều liên quan đến kết quả kém trong hoặc sau khi ghép.

Hầu như tất cả các cơ quan của người hiến tặng đều được lấy từ những người hiến tặng đã chết có nhịp tim đập, nhóm máu ABO và kích thước gan phù hợp. Khoảng 500 ca ghép tạng mỗi năm đến từ những người hiến tặng còn sống, những người có thể sống sót mà không có thùy phải (trong các ca ghép tạng từ người lớn sang người lớn) hoặc không có đoạn bên của thùy trái (trong các ca ghép tạng từ người lớn sang trẻ em). Những lợi thế của người hiến tặng còn sống đối với người nhận bao gồm thời gian chờ đợi ngắn hơn, thời gian thiếu máu cục bộ lạnh ngắn hơn đối với các cơ quan được lấy ra và khả năng lên lịch ghép tạng phù hợp nhất với tình trạng của bệnh nhân. Những bất lợi đối với người hiến tặng bao gồm nguy cơ tử vong là 1:300–1:400 (so với 1:3.300 đối với người hiến thận khi còn sống) và các biến chứng (đặc biệt là rò mật) trong một phần tư các trường hợp khi thực hiện cắt bỏ thùy thay vì cắt bỏ một đoạn. Người hiến tặng còn sống có nguy cơ bị tổn hại về mặt tâm lý. Một số ít cơ quan được lấy từ những người hiến tặng không tử vong vì bệnh tim.

Các yếu tố nguy cơ của người nhận liên quan đến ghép tạng (từ người hiến tặng còn sống hoặc đã chết) bao gồm tuổi của người hiến tặng trên 50 tuổi; gan nhiễm mỡ; xét nghiệm chức năng gan tăng cao, bilirubin hoặc cả hai; nằm viện tại khoa chăm sóc đặc biệt kéo dài; hạ huyết áp cần dùng thuốc co mạch; và tăng natri máu. Ghép tạng từ người hiến tặng là nữ sang người nhận là nam cũng làm tăng nguy cơ. Tuy nhiên, do mất cân bằng giữa nhu cầu và nguồn lực trong ghép gan là lớn (và đang gia tăng do tình trạng xơ gan liên quan đến viêm gan phổ biến), nên các cơ quan từ người hiến tặng trên 50 tuổi, các cơ quan có thời gian thiếu máu cục bộ lạnh ngắn, các cơ quan bị thâm nhiễm mỡ và các cơ quan bị viêm gan siêu vi (để ghép cho người nhận bị xơ gan do viêm gan siêu vi) ngày càng được sử dụng nhiều. Các công nghệ bổ sung để tăng nguồn lực cho cơ quan bao gồm ghép gan chia đôi, trong đó gan của người hiến tặng đã chết được chia thành thùy phải và trái hoặc thùy phải và đoạn bên trái (thực hiện tại chỗ hoặc ngoài cơ thể) và chia cho hai người nhận; và ghép domino, một kỹ thuật hiếm gặp trong đó gan từ người hiến tặng đã chết được ghép vào người nhận bị bệnh thâm nhiễm (ví dụ, bệnh lắng đọng chất amyloid) và gan bệnh được lấy ra sẽ được ghép vào một bệnh nhân lớn tuổi hơn, người có thể sống chung với bệnh gan nhưng không sống đủ lâu để trải qua những tác dụng phụ của rối loạn chức năng ghép.

Bất chấp những cải tiến này, nhiều bệnh nhân vẫn tử vong trong khi chờ ghép gan. Các kỹ thuật bảo quản gan (tưới máu ngoài cơ thể bằng dịch treo tế bào gan nuôi cấy hoặc dòng tế bào u gan dài hạn) được sử dụng tại một số trung tâm để giữ cho bệnh nhân sống cho đến khi tìm được gan phù hợp hoặc tình trạng rối loạn chức năng cấp tính được giải quyết. Để tối ưu hóa việc phân bổ các cơ quan có sẵn cho bệnh nhân trong danh sách quốc gia, một chỉ số tiên lượng được tính toán dựa trên creatinine, bilirubin và INR (đối với người lớn) và dựa trên tuổi, albumin huyết thanh, bilirubin, INR và tình trạng chậm phát triển (đối với trẻ em). Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan, chỉ số này bao gồm kích thước khối u và thời gian chờ (tăng theo từng thành phần). Bệnh nhân có chỉ số cao hơn có nhiều khả năng tử vong hơn và có lợi thế trong việc nhận các cơ quan từ người hiến tặng có cân nặng và nhóm máu ABO phù hợp.

[ 1 ], [ 2 ]

Quy trình ghép gan

Gan của người hiến tặng tử thi được lấy ra sau khi phẫu thuật ổ bụng để xác nhận không có bệnh lý nào ở bụng có thể ảnh hưởng đến việc ghép tạng. Ở người hiến tặng còn sống, phẫu thuật cắt bỏ thùy gan hoặc phân thùy gan được thực hiện. Gan được lấy ra được tưới máu và bảo quản trong dung dịch bảo quản lạnh không quá 24 giờ trước khi ghép tạng; khi thời gian bảo quản tăng lên, tỷ lệ rối loạn chức năng ghép và tổn thương đường mật do thiếu máu cục bộ cũng tăng lên.

Cắt gan người nhận là phần gây chấn thương nhất của quy trình này, vì nó thường được thực hiện ở những bệnh nhân bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa và rối loạn đông máu. Mất máu trong quá trình phẫu thuật có thể vượt quá 100 đơn vị, nhưng việc sử dụng thiết bị bảo quản tế bào và kỹ thuật tự truyền máu có thể giảm nhu cầu truyền máu đồng loại xuống còn 10-15 đơn vị. Sau khi cắt gan, một thông nối từ đầu đến bên được tạo ra giữa tĩnh mạch chủ trên gan của mảnh ghép của người hiến tặng và tĩnh mạch chủ dưới của người nhận (kỹ thuật piggy-back). Sau đó, một thông nối được tạo ra giữa các tĩnh mạch cửa của người hiến tặng và người nhận, các động mạch gan và các ống mật. Với công nghệ này, không cần máy tim phổi để dẫn máu tĩnh mạch cửa vào tuần hoàn tĩnh mạch toàn thân. Việc đặt gan dị vị cung cấp một lá gan "bổ sung" và giúp tránh một số khó khăn về kỹ thuật, nhưng kết quả không đạt yêu cầu, vì vậy công nghệ này đang trong giai đoạn phát triển thử nghiệm.

Các liệu trình điều trị ức chế miễn dịch có thể khác nhau. Thông thường, kháng thể đơn dòng thụ thể IL-2 với chất ức chế calcineurin (cyclosporine hoặc tacrolimus), mycophenolate mofetil và glucocorticoid được bắt đầu vào ngày ghép. Ngoại trừ những người nhận bị viêm gan tự miễn, glucocorticoid được giảm dần trong vài tuần ở hầu hết bệnh nhân và thường dừng lại trong vòng 3 đến 4 tháng. So với các ca ghép tạng đặc khác, ghép gan đòi hỏi liều thuốc ức chế miễn dịch thấp nhất.

Vì những lý do chưa rõ, ghép gan bị đào thải ít hung hăng hơn ghép tạng khác; tình trạng đào thải quá cấp ít phổ biến hơn dự kiến ở những bệnh nhân trước đó đã nhạy cảm với kháng nguyên HLA và ABO, và thuốc ức chế miễn dịch thường có thể được giảm liều tương đối nhanh chóng và dừng lại hiệu quả. Hầu hết các trường hợp đào thải cấp đều nhẹ và tự giới hạn, xảy ra trong vòng 3–6 tháng đầu tiên và không đe dọa đến sự sống còn của ghép. Các yếu tố nguy cơ đào thải bao gồm tuổi người nhận trẻ, tuổi người hiến tặng lớn tuổi, sự khác biệt đáng kể về HLA, thời gian thiếu máu cục bộ lạnh kéo dài và các rối loạn tự miễn dịch; tình trạng dinh dưỡng kém hơn (ví dụ, do nghiện rượu) dường như có tác dụng bảo vệ.

Các triệu chứng và dấu hiệu khách quan của sự đào thải phụ thuộc vào loại của nó. Các triệu chứng của sự đào thải cấp tính được quan sát thấy ở gần 50% bệnh nhân; các triệu chứng của sự đào thải mãn tính - ở 2%.

Chẩn đoán phân biệt tình trạng thải ghép cấp tính bao gồm viêm gan do virus (ví dụ, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr; viêm gan B, C tái phát hoặc cả hai), ngộ độc thuốc ức chế calcineurin và ứ mật. Nếu chẩn đoán khó xác định trên lâm sàng, tình trạng thải ghép có thể được chẩn đoán bằng sinh thiết kim qua da. Nghi ngờ thải ghép được điều trị bằng glucocorticoid tiêm tĩnh mạch; globulin kháng tế bào tuyến ức và OKTZ là thuốc được lựa chọn khi glucocorticoid không hiệu quả (ở 10-20%). Ghép lại được thực hiện khi tình trạng thải ghép kháng thuốc ức chế miễn dịch.

Thuốc ức chế miễn dịch thúc đẩy tái phát viêm gan do virus ở những bệnh nhân bị xơ gan liên quan đến viêm gan trước khi ghép. Viêm gan C tái phát ở hầu hết các bệnh nhân; tình trạng nhiễm virus và nhiễm trùng thường là dưới lâm sàng nhưng có thể gây viêm gan cấp tính và xơ gan. Các yếu tố nguy cơ tái nhiễm bao gồm một số đặc điểm của người nhận (tuổi cao, loại HLA, ung thư biểu mô tế bào gan), người hiến tặng (tuổi cao, gan nhiễm mỡ, thời gian thiếu máu cục bộ kéo dài, người hiến tặng còn sống), virus (tải lượng virus cao, kiểu gen 1B, phản ứng interferon bị suy yếu) và các yếu tố sau thủ thuật (liều thuốc ức chế miễn dịch, điều trị thải ghép cấp tính bằng glucocorticoid và OKTZ, nhiễm cytomegalovirus). Điều trị tiêu chuẩn (xem trang 204) có ít tác dụng. Viêm gan B tái phát ở tất cả các trường hợp nhưng được điều trị thành công bằng immunoglobulin và lamivudine; đồng nhiễm với viêm gan D dường như cung cấp khả năng bảo vệ chống lại tái phát. ' V

Biến chứng sớm (trong vòng 2 tháng) của ghép gan bao gồm rối loạn chức năng nguyên phát ở 5-15% trường hợp, rối loạn chức năng đường mật (ví dụ, hẹp thông nối do thiếu máu cục bộ, rò rỉ mật, tắc ống mật, rò rỉ quanh ống chữ T) ở 15-20%, huyết khối tĩnh mạch cửa ở 8-10%, huyết khối tĩnh mạch gan ở 3-5% (đặc biệt ở những bệnh nhân đang dùng sirolimus), động mạch gan do nấm hoặc giả phình động mạch, và vỡ động mạch gan. Các triệu chứng điển hình bao gồm sốt, hạ huyết áp và tăng men gan.

Biến chứng muộn phổ biến nhất là hẹp ống mật trong gan hoặc ống mật nối, biểu hiện bằng các triệu chứng ứ mật và viêm đường mật. Hẹp đôi khi được điều trị bằng nội soi hoặc nong đường mật xuyên gan qua da, đặt stent hoặc cả hai, nhưng thường thì những biến chứng này đòi hỏi phải ghép lại.

Tiên lượng ghép gan

Sau 1 năm, tỷ lệ sống sót của gan hiến tặng sống là 85% đối với bệnh nhân và 76% đối với ghép; đối với gan hiến tặng đã chết, tỷ lệ lần lượt là 86% và 80%. Tỷ lệ sống sót chung của bệnh nhân và ghép là 78% và 71% sau 3 năm và 72% và 64% sau 5 năm. Tỷ lệ sống sót phổ biến hơn ở suy gan mạn tính so với suy gan cấp tính. Bệnh nhân tử vong sau 1 năm là rất hiếm và có nhiều khả năng là do bệnh tái phát (ví dụ: ung thư, viêm gan) hơn là do biến chứng sau ghép.

Viêm gan C tái phát dẫn đến xơ gan ở 15-30% bệnh nhân trong vòng 5 năm. Các tổn thương gan liên quan đến các bệnh tự miễn (ví dụ, xơ gan mật nguyên phát, viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, viêm gan tự miễn) tái phát ở 20-30% bệnh nhân trong vòng 5 năm.