Phẫu thuật cắt khớp

Việc phơi bày khớp và mở khoang khớp được thực hiện bằng phẫu thuật, và thao tác này trong phẫu thuật chỉnh hình và chấn thương được định nghĩa là phẫu thuật cắt khớp, có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau. [ 1 ]

Chỉ định cho thủ tục

Chỉ định phẫu thuật cắt khớp là khi cần phẫu thuật bất kỳ khớp nào đòi hỏi phải tiếp cận cấu trúc của khớp – để loại bỏ phẫu thuật các vấn đề hiện có ở bệnh nhân, đặc biệt là:

• gãy khớp, đòi hỏi phải định vị lại các mảnh xương và cố định bên trong ở đúng vị trí;
• đứt dây chằng - để tái tạo lại;
• tích tụ dịch tiết mủ trong bao khớp trong các bệnh viêm khớp. Ví dụ, phẫu thuật cắt khớp trong viêm khớp mủ hoặc viêm màng hoạt dịch của bất kỳ khớp nào, viêm bao hoạt dịch mủ của khớp gối, khớp vai hoặc khuỷu tay được thực hiện để loại bỏ mủ khỏi khoang khớp - dẫn lưu, khi không có cải thiện sau khi chọc hút dịch khớp (chọc trong khớp).

Không thể thực hiện được nếu không phẫu thuật mở rộng khớp:

• khi loại bỏ gai xương, mảnh xương và sụn, u nang hoặc khối u trong khớp;
• khi cần cắt bỏ màng hoạt dịch - phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch khớp, có thể áp dụng trong các trường hợp viêm khớp dạng thấp và viêm khớp phản ứng, thoái hóa xương khớp, u xương sụn;
• trong trường hợp cố định khớp trong khớp – cố định nhân tạo khớp trong trường hợp khớp bị biến dạng hoặc di động bất thường;
• trong phẫu thuật thay khớp – phục hồi khả năng vận động của khớp ở những bệnh nhân bị dính khớp hoặc khuyết tật khớp bẩm sinh;
• nếu có kế hoạch lắp ghép khớp – nội soi khớp.

Chuẩn bị

Theo nguyên tắc, can thiệp phẫu thuật vào khớp được thực hiện theo kế hoạch, do đó, tất cả các xét nghiệm cần thiết đều được thực hiện ở giai đoạn xác định và xác định các vấn đề mà bệnh nhân gặp phải – chẩn đoán lâm sàng các khớp – và lựa chọn chiến lược điều trị. Thông thường, phẫu thuật chỉnh hình trở nên không thể tránh khỏi khi thuốc và vật lý trị liệu không hiệu quả. [ 2 ]

Trước khi tiến hành phẫu thuật cắt khớp tại bệnh viện lâm sàng, việc chuẩn bị nhất thiết phải bao gồm việc làm rõ tình trạng của khớp cụ thể để tiến hành hình ảnh hóa trước phẫu thuật: chụp X-quang, siêu âm, CT hoặc MRI.

Bệnh nhân cũng phải trải qua xét nghiệm máu tổng quát; xét nghiệm viêm gan, RW và HIV; đông máu đồ và phân tích lâm sàng chung về dịch hoạt dịch.

Một tuần trước khi phẫu thuật, bạn nên ngừng dùng thuốc chống đông máu, bao gồm cả thuốc có chứa axit acetylsalicylic, và bữa ăn cuối cùng của bạn phải cách thời điểm phẫu thuật ít nhất 10-12 giờ.

Kỹ thuật phẫu thuật cắt khớp

Kỹ thuật thực hiện thao tác phẫu thuật này phụ thuộc vào chẩn đoán cụ thể, mục đích can thiệp và phương pháp tiếp cận mà bác sĩ phẫu thuật sử dụng trên các khớp khác nhau, mỗi khớp có đặc điểm riêng về giải phẫu xương và dây chằng. [ 3 ]

Để giảm đau cho ca phẫu thuật (tùy thuộc vào thể tích và vị trí), cả gây mê toàn thân và gây tê vùng hoặc tại chỗ đều được sử dụng.

Phẫu thuật cắt khớp háng

Đối với phẫu thuật dẫn lưu viêm khớp nhiễm trùng ở khớp háng hoặc thực hiện cắt màng hoạt dịch trong các trường hợp viêm màng hoạt dịch ở khớp háng, các phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn sau đây được sử dụng: Phẫu thuật cắt khớp Smith-Petersen - phương pháp tiếp cận phía trước (chậu đùi); Phương pháp tiếp cận phía trước bên Watson-Jones; Phương pháp tiếp cận phía sau bên Langenbeck - với một đường rạch mô mềm từ gai chậu trên sau đến mấu chuyển lớn (củ ở đầu xương đùi - mấu chuyển lớn) và mở bao khớp bằng một đường rạch hình chữ T.

Trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần, các phương pháp tiếp cận phổ biến nhất là đường sau, đường trước trực tiếp và đường bên trực tiếp. Ví dụ, phẫu thuật cắt khớp háng trực tiếp bên là một vết mổ mà bác sĩ phẫu thuật bắt đầu thực hiện cách 3 cm gần hơn đến phần ba giữa của mấu chuyển lớn, tiếp tục dọc theo đường xương đùi đến củ của nó (thiếu vài cm); một vết mổ trên da và mô dưới da được thực hiện ở Fascia lata (cân rộng của đùi), cũng được rạch theo chiều dọc ở phía trước phần nhô ra bên của mấu chuyển lớn. Tiếp theo, để tiếp cận bao khớp, các cơ mông (m. gluteus medius và m. gluteus maximus) được bộc lộ và tách ra bằng cách mổ tù ở mức mấu chuyển lớn.

Phẫu thuật cắt bỏ khớp gối

Tùy thuộc vào chẩn đoán và mục đích can thiệp phẫu thuật, phẫu thuật cắt khớp gối có thể được thực hiện bằng các kỹ thuật khác nhau: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Như vậy, phẫu thuật cắt khớp Textor được thực hiện bằng cách rạch một đường ngang hình vòng cung bắt đầu từ một lồi cầu xương đùi và kết thúc ở lồi cầu đối diện - bên dưới xương bánh chè (xương bánh chè), tại giao điểm của các dây chằng xương bánh chè (Retinaculum patellae mediale và Ligamentum patellae).

Phẫu thuật cắt khớp theo phương pháp Voino-Yasenetsky hay phẫu thuật cắt khớp thông qua đường tiếp cận bên ngoài xương bánh chè được thực hiện bằng cách sử dụng hai đường rạch dọc ở hai bên xương bánh chè.

Trong trường hợp rách sụn chêm, để cắt bỏ xương bánh chè, và cũng để thay khớp toàn bộ trong các trường hợp thoái hóa khớp gối (gonarthrosis), phẫu thuật cắt khớp cạnh bánh chè trong được sử dụng để tiếp cận khớp. Trong trường hợp này, bốn vết rạch được thực hiện: hai vết rạch dọc trước - ở cả hai bên xương bánh chè, một vết rạch qua dây chằng hỗ trợ bên và một vết rạch dọc khác - phía trên mép của phần trên xương bánh chè đến giữa ranh giới của củ giữa (củ giữa của xương chày). [ 5 ]

Phẫu thuật cắt khớp mắt cá chân

Phẫu thuật cố định gãy xương có di lệch ở vùng mắt cá chân ngoài hoặc trong được coi là phương pháp điều trị phẫu thuật thích hợp nhất, đảm bảo cơ sinh học bình thường của khớp mắt cá chân sau những chấn thương như vậy.

Các phương pháp phẫu thuật để cắt khớp mắt cá chân: phía trước (ở giữa) và trước ngoài, bên ngoài và sau ngoài.

Với cách tiếp cận phía trước, da và mô dưới da phía trên khớp được mổ dọc theo đường giữa của chân – dọc theo xương chày (os tibia) và xương mác (os fibula) với một sự mổ dọc theo cân cơ của chân giữa các gân của các cơ duỗi dài của các ngón tay và ngón chân cái – với sự cô lập và bảo vệ các nhánh của dây thần kinh mác (da và sâu), cũng như các mạch máu của mu bàn chân. Đường rạch có thể được thực hiện ở giữa gân của cơ chày trước với sự bắt cóc bên của nó (cùng với bó mạch máu-thần kinh). Sau đó, bao khớp được rạch và khớp được bộc lộ.

Phẫu thuật cắt khớp bên của khớp mắt cá chân được thực hiện bằng cách rạch một đường ở phía trước hoặc phía sau mép bên của xương mác với phần tiếp tục của nó giữa các cơ của cẳng chân - cơ mác ba (m. peroneus tertius) và cơ mác dài (m. peroneus longus).

Phẫu thuật cắt khớp theo hướng tiếp cận phía sau - qua một đường rạch dọc theo bờ sau bên của gân gót (Achilles) đến điểm bám của gân gót; cũng có thể rạch hai đường rạch dọc - ở cả hai bên gân Achilles. Việc sử dụng kỹ thuật này giúp bác sĩ phẫu thuật tiếp cận được đầu xa của xương chày, mặt sau của mắt cá chân, đầu sau của xương sên và khớp talocalcaneal.

Phẫu thuật cắt bỏ khớp vai

Theo kinh nghiệm lâm sàng, mở khoang khớp để dẫn lưu là phương pháp hiệu quả hơn trong điều trị viêm khớp nhiễm trùng ở khớp vai; phẫu thuật cắt khớp cũng được sử dụng trong các trường hợp trật khớp vai mạn tính hoặc thường xuyên.

Phẫu thuật cắt khớp trước của khớp vai (theo Langenbeck) hoặc phương pháp tiếp cận deltopectoral được thực hiện bằng một vết rạch bắt đầu từ bề mặt trước của đầu bên của xương bả vai (mỏm vai) và sau đó đi xuống khoảng 8 cm dọc theo mép trước của bó giữa của cơ deltoid của vai (m. deltoideus) - với việc bóc tách cân (đến gân khớp) và chia cơ bằng cách bóc tách tù. Bao khớp được phơi bày sau khi kéo căng các sợi cơ và bóc tách gân dài của caput longum (đầu dài) của cơ nhị đầu cánh tay đi qua khớp vai.

Có thể tiếp cận khớp vai theo hướng trước-ngoài, khi vết rạch cũng bắt đầu từ mỏm vai, nhưng sau đó đi xuống dọc theo mép trong của cơ nhị đầu cánh tay - dọc theo rãnh giữa của cơ này (rãnh bicipitalis medialis).

Phẫu thuật cắt bỏ khớp khuỷu tay

Trong phẫu thuật cắt khớp khuỷu tay Langenbeck, các mô mềm trên bề mặt mu khớp được cắt theo chiều dọc - từ phần ba dưới của xương cánh tay đến phần ba trên của cẳng tay; mỏm khuỷu được cắt ngang và lồi cầu trong của xương cánh tay bị cắt bỏ.

Phẫu thuật cắt khớp có thể được thực hiện bằng cách cắt giữa cơ cẳng tay sau, cơ duỗi cổ tay trụ (m. extensor carpi ulnaris) và cơ anconeus. Đường rạch được thực hiện dọc theo đường nối lồi cầu ngoài của xương cánh tay và ranh giới giữa phần ba gần và giữa của xương trụ. Đường rạch được kéo dài và cân chung của cơ duỗi cổ tay trụ được cắt; gân của phần trên của cơ anconeus được bộc lộ, nguồn gốc của cơ duỗi cổ tay trụ được ngắt kết nối với lồi cầu ngoài và các cơ được kéo về phía sau để lộ bề mặt trước ngoài của bao khớp. Đường rạch được cắt dọc theo cạnh trước của dây chằng bên quay của khớp khuỷu tay (collaterale radiale) - từ lồi cầu ngoài đến dây chằng vòng của xương quay.

Chống chỉ định

Có những chống chỉ định phẫu thuật cắt khớp như sau:

• bệnh truyền nhiễm và viêm cấp tính có sốt;
• làm trầm trọng thêm các bệnh mãn tính;
• nhiễm trùng các mô xung quanh khớp;
• giảm tiểu cầu và giảm đông máu;
• suy tim và suy phổi nặng;
• viêm tắc tĩnh mạch sâu – trong quá trình can thiệp vào các khớp ở chi dưới.

Hậu quả sau thủ tục

Hậu quả của hoạt động này bao gồm:

• sự phát triển của tình trạng viêm lớp lót bên trong của bao khớp – viêm màng hoạt dịch;
• hình thành cục máu đông ở tĩnh mạch chi dưới;
• sự hình thành dần dần các xương hóa ở các mô mềm lân cận khớp được phẫu thuật;
• hoại tử da do tình trạng thiếu máu cung cấp ở vùng phẫu thuật;
• teo cơ;
• co cứng khớp và hạn chế khả năng vận động do dính xơ và sẹo.

Trong quá trình phẫu thuật cắt khớp gối, có nguy cơ tổn thương các nhánh của dây thần kinh mác chung và các nhánh khoeo của dây thần kinh hiển với sự phát triển của khối u sau phẫu thuật - u thần kinh. Ngoài ra, trong quá trình phẫu thuật này - do kéo căng quá mức bao khớp và các mô xung quanh - có thể rách gân bánh chè khỏi xương chày. [ 6 ]

Các biến chứng sau thủ thuật

Giống như bất kỳ thủ thuật phẫu thuật nào, các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt khớp, bao gồm:

• nhiễm trùng vết thương phẫu thuật dẫn đến quá trình viêm;
• phản ứng dị ứng với thuốc gây mê;
• đau kéo dài hoặc liên tục quanh khớp.

Biến chứng sau phẫu thuật cắt khớp có thể ở dạng tụ máu ở mô quanh khớp, chúng cũng có thể liên quan đến tổn thương mạch máu (có chảy máu) hoặc các nhánh thần kinh. Ví dụ, do khớp vai bị lộ ra, có nguy cơ thay đổi động mạch hoặc dây thần kinh bao sau xương cánh tay - trên vai hoặc nách. [ 7 ]

Chăm sóc sau thủ thuật

Sau phẫu thuật cắt khớp, việc chăm sóc bao gồm nẹp khớp đã phẫu thuật (trong trường hợp phẫu thuật ở khớp vai hoặc khuỷu tay, có thể sử dụng nẹp cố định), điều trị sát trùng các mũi khâu sau phẫu thuật và dùng thuốc kháng khuẩn, chống viêm, giảm đau, thuốc tiêu huyết khối và chống phù nề.

Thời gian bất động phụ thuộc vào cả chẩn đoán ban đầu và mức độ phẫu thuật. [ 8 ]

Phục hồi chức năng sau phẫu thuật cắt khớp là một quá trình khá dài với các bài tập trị liệu bắt buộc và nhiều thủ thuật vật lý trị liệu khác nhau. Mức độ phục hồi phạm vi chuyển động bình thường của khớp thay đổi tùy theo tình trạng của từng bệnh nhân.