Chảy máu tử cung tuổi dậy thì

Chảy máu tử cung tuổi dậy thì (PUB) là tình trạng chảy máu bệnh lý do bất thường trong quá trình đào thải nội mạc tử cung ở trẻ gái tuổi vị thành niên, làm gián đoạn quá trình sản xuất hormone steroid sinh dục theo chu kỳ từ khi có kinh nguyệt lần đầu cho đến khi 18 tuổi.

Dịch tễ học

Tần suất chảy máu tử cung trong tuổi dậy thì trong cấu trúc các bệnh phụ khoa ở trẻ em và thanh thiếu niên thay đổi từ 10 đến 37,3%. Trên 50% tất cả các lần khám phụ khoa của các bé gái tuổi vị thành niên đều liên quan đến chảy máu tử cung trong tuổi dậy thì. Gần 95% tất cả các trường hợp chảy máu âm đạo trong tuổi dậy thì là do MCPP. Chảy máu tử cung thường xảy ra nhất ở các bé gái tuổi vị thành niên trong 3 năm đầu sau khi có kinh nguyệt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nguyên nhân Chảy máu tử cung liên quan đến tuổi dậy thì.

Nguyên nhân chính gây chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì là do hệ thống sinh sản chưa trưởng thành ở độ tuổi gần đến tuổi dậy thì (lên đến 3 tuổi). Các bé gái vị thành niên bị chảy máu tử cung có khiếm khuyết trong phản hồi tiêu cực của buồng trứng và vùng dưới đồi-tuyến yên của hệ thần kinh trung ương. Sự gia tăng nồng độ estrogen đặc trưng của tuổi dậy thì không dẫn đến giảm tiết FSH, từ đó kích thích sự tăng trưởng và phát triển của nhiều nang trứng cùng một lúc. Duy trì tiết FSH cao hơn bình thường đóng vai trò là yếu tố ức chế sự lựa chọn và phát triển của một nang trứng trội từ nhiều nang trứng nang trưởng thành đồng thời.

Việc không rụng trứng và sản xuất progesterone sau đó bởi thể vàng dẫn đến tác dụng liên tục của estrogen lên các cơ quan đích, bao gồm nội mạc tử cung. Khi nội mạc tử cung tăng sinh tràn vào khoang tử cung, các rối loạn dinh dưỡng xảy ra ở một số vùng nhất định với sự đào thải tại chỗ và chảy máu sau đó. Chảy máu được duy trì bằng cách tăng hình thành prostaglandin trong nội mạc tử cung tăng sinh lâu dài. Việc không rụng trứng kéo dài và ảnh hưởng của progesterone làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu tử cung trong tuổi dậy thì, trong khi ngay cả một lần rụng trứng ngoài ý muốn cũng đủ để ổn định tạm thời nội mạc tử cung và đào thải hoàn toàn hơn mà không chảy máu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Triệu chứng Chảy máu tử cung liên quan đến tuổi dậy thì.

Các tiêu chuẩn sau đây được phân biệt cho tình trạng chảy máu tử cung trong tuổi dậy thì.

• Thời gian chảy máu âm đạo ít hơn 2 ngày hoặc nhiều hơn 7 ngày trong bối cảnh chu kỳ kinh nguyệt ngắn lại (ít hơn 21-24 ngày) hoặc dài hơn (nhiều hơn 35 ngày).
• Lượng máu mất đi nhiều hơn 80 ml hoặc rõ rệt hơn so với chu kỳ kinh nguyệt bình thường.
• Có hiện tượng chảy máu giữa kỳ kinh nguyệt hoặc sau khi giao hợp.
• Không có bệnh lý về cấu trúc nội mạc tử cung.
• Xác nhận chu kỳ kinh nguyệt không rụng trứng trong thời kỳ chảy máu tử cung (nồng độ progesterone trong máu tĩnh mạch vào ngày 21-25 của chu kỳ kinh nguyệt thấp hơn 9,5 nmol/l, nhiệt độ cơ bản đơn pha, không có nang trứng trước rụng trứng theo siêu âm).

Các hình thức

Không có phân loại quốc tế chính thức nào được chấp nhận về chảy máu tử cung trong thời kỳ dậy thì. Khi xác định loại chảy máu tử cung ở trẻ gái vị thành niên, cũng như ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, các đặc điểm lâm sàng của chảy máu tử cung (đa kinh, rong kinh và rong huyết) được tính đến.

• Rong kinh (đa kinh) là tình trạng chảy máu tử cung ở những bệnh nhân có nhịp kinh bình thường, trong đó thời gian ra máu kéo dài hơn 7 ngày, lượng máu mất đi trên 80 ml và có một số ít cục máu đông trong lượng máu ra nhiều, xuất hiện rối loạn giảm thể tích máu vào những ngày hành kinh và thiếu máu do thiếu sắt ở mức độ trung bình và nặng.
• Đa kinh là tình trạng chảy máu tử cung xảy ra trong bối cảnh chu kỳ kinh nguyệt ngắn đều đặn (dưới 21 ngày).
• Rong kinh và rong huyết là tình trạng chảy máu tử cung không theo chu kỳ, thường xảy ra sau thời kỳ kinh nguyệt thưa và đặc trưng bởi tình trạng chảy máu tăng dần theo từng đợt trên nền lượng máu kinh ít hoặc trung bình.

[ 8 ]

Chẩn đoán Chảy máu tử cung liên quan đến tuổi dậy thì.

Chẩn đoán chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì được đưa ra sau khi loại trừ các bệnh được liệt kê dưới đây.

• Chấm dứt thai kỳ tự nhiên (ở những bé gái đang hoạt động tình dục).
• Các bệnh về tử cung (u cơ tử cung, polyp nội mạc tử cung, viêm nội mạc tử cung, thông động tĩnh mạch, lạc nội mạc tử cung, có đặt vòng tránh thai trong tử cung, rất hiếm gặp là ung thư biểu mô tuyến và u mô liên kết tử cung).
• Bệnh lý âm đạo và cổ tử cung (chấn thương, dị vật, khối u tân sinh, sùi mào gà, polyp, viêm âm đạo).
• Bệnh buồng trứng (buồng trứng đa nang, suy buồng trứng sớm, khối u và các dạng giống khối u).
• Các bệnh về máu [bệnh von Willebrand và thiếu hụt các yếu tố cầm máu huyết tương khác, bệnh Werlhof (bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn), bệnh tiểu cầu yếu Glanzmann-Nageli, bệnh Bernard-Soulier, bệnh Gaucher, bệnh bạch cầu, thiếu máu bất sản, thiếu máu do thiếu sắt].
• Bệnh nội tiết (suy giáp, cường giáp, bệnh Addison hoặc Cushing, tăng prolactin máu, dạng tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh sau tuổi dậy thì, khối u tuyến thượng thận, hội chứng hố yên rỗng, biến thể khảm của hội chứng Turner).
• Bệnh hệ thống (bệnh gan, suy thận mãn tính, cường lách).
• Nguyên nhân do thầy thuốc - lỗi khi dùng thuốc: không tuân thủ liều lượng và chế độ dùng thuốc, kê đơn thuốc có chứa steroid sinh dục nữ không có lý do chính đáng, sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chống tiểu cầu và thuốc chống đông máu, thuốc hướng thần, thuốc chống co giật và warfarin, hóa trị liệu trong thời gian dài với liều cao.

[ 9 ], [ 10 ]

Tiền sử và khám sức khỏe

• Thu thập tiền sử bệnh.
• Khám sức khỏe.
  • So sánh mức độ phát triển thể chất và trưởng thành về mặt sinh dục theo Tanner với chuẩn độ tuổi.
  • Nội soi âm đạo và dữ liệu khám cho phép loại trừ sự hiện diện của dị vật trong âm đạo, sùi mào gà, liken phẳng, khối u ở âm đạo và cổ tử cung. Đánh giá tình trạng niêm mạc âm đạo và độ bão hòa estrogen.
    • Dấu hiệu của tình trạng tăng estrogen: niêm mạc âm đạo gấp khúc rõ rệt, màng trinh mọng nước, cổ tử cung hình trụ, triệu chứng "đồng tử" dương tính, có nhiều vệt nhầy trong khí hư có máu.
    • Tình trạng giảm estrogen có biểu hiện là niêm mạc âm đạo màu hồng nhạt, nếp gấp yếu, màng trinh mỏng, cổ tử cung có hình bán nón hoặc hình nón, khí hư có máu không lẫn với chất nhầy.
• Đánh giá lịch kinh nguyệt (menocyclogram).
• Làm rõ đặc điểm tâm lý của bệnh nhân.

[ 11 ]

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

• Xét nghiệm máu tổng quát để xác định nồng độ hemoglobin và số lượng tiểu cầu được thực hiện trên tất cả bệnh nhân bị chảy máu tử cung trong tuổi dậy thì.
• Xét nghiệm máu sinh hóa: nghiên cứu nồng độ glucose, creatinin, bilirubin, urê, sắt huyết thanh, trans-ferrin trong máu.
• Việc cầm máu (xác định thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa, chỉ số prothrombin, thời gian canxi hóa hoạt hóa) và đánh giá thời gian chảy máu cho phép loại trừ bệnh lý nghiêm trọng của hệ thống đông máu.
• Xác định tiểu đơn vị β của gonadotropin màng đệm ở người trong máu của các bé gái đang hoạt động tình dục.
• Xét nghiệm nồng độ hormone trong máu: TSH và T tự do để làm rõ chức năng tuyến giáp; estradiol, testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate, LH, FSH, insulin, C-peptide để loại trừ PCOS; 17-hydroxyprogesterone, testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate, nhịp sinh học tiết cortisol để loại trừ tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh; prolactin (ít nhất 3 lần) để loại trừ tăng prolactin máu; progesterone huyết thanh vào ngày 21 (với chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày) hoặc vào ngày 25 (với chu kỳ kinh nguyệt 32 ngày) để xác nhận bản chất không rụng trứng của chảy máu tử cung.
• Xét nghiệm dung nạp carbohydrate để phát hiện PCOS và thừa cân (chỉ số khối cơ thể bằng 25 kg/m2 ^trở lên).

Nghiên cứu công cụ

• Tiến hành soi kính hiển vi mẫu âm đạo (nhuộm Gram) và PCR mẫu lấy từ thành âm đạo để chẩn đoán bệnh chlamydia, lậu và mycoplasma.
• Siêu âm các cơ quan vùng chậu cho phép xác định kích thước tử cung và tình trạng nội mạc tử cung để loại trừ thai nghén, dị tật tử cung (tử cung hai sừng, tử cung hình yên ngựa), bệnh lý thân tử cung và nội mạc tử cung (u cơ tử cung, polyp hoặc tăng sản, u tuyến và ung thư nội mạc tử cung, viêm nội mạc tử cung, khiếm khuyết thụ thể của nội mạc tử cung và dính tử cung), đánh giá kích thước, cấu trúc và thể tích buồng trứng, loại trừ u nang chức năng (nang nang, nang hoàng thể gây ra rối loạn chu kỳ kinh nguyệt như chảy máu tử cung trong bối cảnh chu kỳ kinh nguyệt ngắn và trong bối cảnh chậm kinh ban đầu lên đến 2-4 tuần với nang hoàng thể) và hình thành thể tích ở phần phụ tử cung.
• Nội soi tử cung chẩn đoán và nạo buồng tử cung ở thanh thiếu niên ít được sử dụng và được dùng để làm rõ tình trạng nội mạc tử cung khi phát hiện dấu hiệu siêu âm của polyp nội mạc tử cung hoặc ống cổ tử cung.

Chỉ định tham khảo ý kiến của các chuyên gia khác

• Cần tham khảo ý kiến bác sĩ nội tiết nếu nghi ngờ bệnh lý tuyến giáp (triệu chứng lâm sàng của suy giáp hoặc cường giáp, tuyến giáp to lan tỏa hoặc hình thành nốt ở tuyến giáp khi sờ nắn).
• Cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa huyết học khi bắt đầu xuất huyết tử cung ở tuổi dậy thì kèm theo kinh nguyệt, có dấu hiệu chảy máu cam thường xuyên, xuất hiện xuất huyết dưới da và tụ máu, chảy máu nhiều hơn do vết cắt, vết thương và thao tác phẫu thuật, và khi phát hiện thời gian chảy máu kéo dài.
• Cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa lao trong các trường hợp chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì trên nền sốt kéo dài dai dẳng, chảy máu không theo chu kỳ, thường kèm theo hội chứng đau, khi không tìm thấy tác nhân gây bệnh truyền nhiễm trong dịch tiết đường tiết niệu sinh dục, xét nghiệm máu toàn phần có tăng lympho bào tương đối hoặc tuyệt đối, xét nghiệm tuberculin dương tính.
• Cần tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa trong trường hợp chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì trên nền các bệnh lý toàn thân mãn tính, bao gồm các bệnh về thận, gan, phổi, hệ tim mạch, v.v.

Chẩn đoán phân biệt

Mục tiêu chính của chẩn đoán phân biệt chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì là làm rõ các yếu tố nguyên nhân chính gây ra sự phát triển của bệnh. Các bệnh mà chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì cần được phân biệt được liệt kê dưới đây.

• Biến chứng thai kỳ ở thanh thiếu niên hoạt động tình dục. Trước hết, các khiếu nại và dữ liệu tiền sử được làm rõ, cho phép loại trừ thai kỳ bị gián đoạn hoặc chảy máu sau khi phá thai, bao gồm cả ở những bé gái từ chối quan hệ tình dục. Chảy máu xảy ra thường xuyên hơn sau khi trì hoãn kinh nguyệt trong thời gian ngắn trên 35 ngày, ít thường xuyên hơn với chu kỳ kinh nguyệt ngắn hơn dưới 21 ngày hoặc đôi khi gần với kỳ kinh nguyệt dự kiến. Tiền sử, theo quy luật, chỉ ra các quan hệ tình dục trong chu kỳ kinh nguyệt trước đó. Bệnh nhân lưu ý các khiếu nại về tình trạng căng tức tuyến vú, buồn nôn. Ra máu, thường rất nhiều, có cục máu đông, có mảnh mô, thường gây đau. Xét nghiệm thai kỳ dương tính (xác định tiểu đơn vị β của gonadotropin màng đệm trong máu của bệnh nhân).
• Các khiếm khuyết của hệ thống đông máu. Để loại trừ các khiếm khuyết của hệ thống đông máu, dữ liệu tiền sử gia đình (xu hướng chảy máu của cha mẹ) và dữ liệu tiền sử cuộc đời (chảy máu mũi, thời gian chảy máu kéo dài trong các thủ thuật phẫu thuật, xuất hiện thường xuyên và không rõ nguyên nhân của các đốm xuất huyết và tụ máu). Chảy máu tử cung, theo quy luật, có đặc điểm là rong kinh, bắt đầu bằng kinh nguyệt. Dữ liệu xét nghiệm (da nhợt nhạt, bầm tím, đốm xuất huyết, vàng lòng bàn tay và vòm miệng trên, rậm lông, vết rạn da, mụn trứng cá, bạch biến, nhiều vết bớt, v.v.) và các phương pháp nghiên cứu trong phòng thí nghiệm (đo đông máu đồ, xét nghiệm máu tổng quát, đo độ đàn hồi huyết khối, xác định nồng độ các yếu tố đông máu chính) cho phép xác nhận bệnh lý của hệ thống cầm máu.
• Polyp cổ tử cung và thân tử cung. Chảy máu tử cung thường không theo chu kỳ, với các khoảng thời gian ngắn, nhẹ; khí hư vừa phải, thường có các sợi nhầy. Siêu âm thường phát hiện tăng sản nội mạc tử cung (độ dày nội mạc tử cung so với nền chảy máu là 10-15 mm) với các thành phần tăng âm có kích thước khác nhau. Chẩn đoán được xác nhận bằng soi tử cung và xét nghiệm mô học sau đó của thành phần nội mạc tử cung đã cắt bỏ.
• Adenomyosis. Chảy máu tử cung trong thời kỳ dậy thì trên nền tảng của adenomyosis được đặc trưng bởi đau bụng kinh nghiêm trọng, ra máu kéo dài với màu nâu đặc trưng trước và sau khi hành kinh. Chẩn đoán được xác nhận bằng kết quả siêu âm trong giai đoạn 1 và 2 của chu kỳ kinh nguyệt và nội soi tử cung (ở những bệnh nhân có hội chứng đau dữ dội và không có tác dụng của liệu pháp thuốc).
• Các bệnh viêm của các cơ quan vùng chậu. Theo nguyên tắc, chảy máu tử cung là không theo chu kỳ, xảy ra sau khi hạ thân nhiệt, không được bảo vệ, đặc biệt là quan hệ tình dục bừa bãi hoặc bừa bãi (lăng nhăng) ở thanh thiếu niên hoạt động tình dục, trên nền tảng của cơn đau vùng chậu mãn tính trầm trọng hơn. Đau ở bụng dưới, tiểu khó, tăng thân nhiệt, khí hư bệnh lý nhiều ngoài kỳ kinh nguyệt, có mùi khó chịu, trên nền tảng của chảy máu, là mối quan tâm. Khám trực tràng bụng cho thấy tử cung mềm to, dính các mô ở vùng phụ tử cung; việc kiểm tra được thực hiện thường gây đau. Dữ liệu xét nghiệm vi khuẩn học (soi kính hiển vi các vết bẩn có nhuộm Gram, kiểm tra khí hư âm đạo để tìm sự hiện diện của các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục bằng PCR, xét nghiệm vi khuẩn học vật liệu từ fornix âm đạo sau) giúp làm rõ chẩn đoán.
• Chấn thương bộ phận sinh dục ngoài hoặc dị vật trong âm đạo. Cần có dữ liệu tiền sử bệnh và kết quả nội soi âm hộ - âm đạo để chẩn đoán.
• Hội chứng buồng trứng đa nang. Ở những bệnh nhân mắc PCOS, chảy máu tử cung trong thời kỳ dậy thì, cùng với các triệu chứng chậm kinh, mọc nhiều lông, mụn trứng cá ở mặt, ngực, vai, lưng, mông và đùi, có dấu hiệu dậy thì muộn với các rối loạn chu kỳ kinh nguyệt tiến triển như kinh thưa.
• Sự hình thành buồng trứng sản xuất hormone. Chảy máu tử cung trong thời kỳ dậy thì có thể là triệu chứng đầu tiên của khối u sản xuất estrogen hoặc sự hình thành giống khối u của buồng trứng. Có thể chẩn đoán chính xác hơn sau khi siêu âm bộ phận sinh dục để xác định thể tích và cấu trúc của buồng trứng và nồng độ estrogen trong máu tĩnh mạch.
• Rối loạn chức năng tuyến giáp. Chảy máu tử cung trong tuổi dậy thì thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giáp dưới lâm sàng hoặc lâm sàng. Bệnh nhân phàn nàn về ớn lạnh, sưng, tăng cân, mất trí nhớ, buồn ngủ và trầm cảm. Trong suy giáp, sờ nắn và siêu âm với việc xác định thể tích và các đặc điểm cấu trúc của tuyến giáp cho phép phát hiện sự mở rộng của nó, và kiểm tra bệnh nhân - sự hiện diện của da khô dưới vàng da, nhão mô, sưng mặt, lưỡi to, nhịp tim chậm và tăng thời gian thư giãn của phản xạ gân sâu. Xác định hàm lượng TSH và T4 tự do trong máu cho phép làm rõ trạng thái chức năng của tuyến giáp.
• Tăng prolactin máu. Để loại trừ tăng prolactin máu là nguyên nhân gây chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì, cần phải khám và sờ nắn tuyến vú để làm rõ bản chất dịch tiết ra từ núm vú, xác định hàm lượng prolactin trong máu, chụp X-quang xương sọ để nghiên cứu mục tiêu về kích thước và cấu hình của hố yên hoặc chụp MRI não. Tiến hành điều trị thử bằng thuốc kích thích dopamine ở những bệnh nhân bị chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì do tăng prolactin máu giúp khôi phục nhịp điệu và bản chất của kinh nguyệt trong vòng 4 tháng.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Điều trị Chảy máu tử cung liên quan đến tuổi dậy thì.

Chỉ định nhập viện:

• Chảy máu tử cung nhiều (nhiều) mà không thuyên giảm khi dùng thuốc.
• Giảm nồng độ hemoglobin (dưới 70–80 g/l) và hematocrit (dưới 20%) đe dọa tính mạng.
• Cần phải điều trị bằng phẫu thuật và truyền máu.

Điều trị không dùng thuốc chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì

Không có dữ liệu nào hỗ trợ việc sử dụng liệu pháp không dùng thuốc ở những bệnh nhân bị chảy máu tử cung trong tuổi dậy thì, ngoại trừ trong những trường hợp cần can thiệp phẫu thuật.

Liệu pháp dùng thuốc cho chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì

Mục tiêu chung của việc điều trị bằng thuốc đối với tình trạng chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì là:

• Cầm máu để tránh hội chứng xuất huyết cấp tính.
• Ổn định và điều chỉnh chu kỳ kinh nguyệt và tình trạng nội mạc tử cung.
• Liệu pháp chống thiếu máu.

Các loại thuốc sau đây được sử dụng:

Ở giai đoạn đầu điều trị, nên sử dụng chất ức chế chuyển đổi plasminogen thành plasmin (axit tranexamic và aminocaproic). Cường độ chảy máu giảm do hoạt động tiêu sợi huyết của huyết tương giảm. Axit tranexamic được kê đơn uống với liều 5 g 3-4 lần một ngày để chảy máu nhiều cho đến khi chảy máu ngừng hoàn toàn. Có thể tiêm tĩnh mạch 4-5 g thuốc trong giờ đầu tiên, sau đó truyền nhỏ giọt thuốc với liều 1 g / giờ trong 8 giờ. Tổng liều hàng ngày không được vượt quá 30 g. Với liều lượng lớn, nguy cơ phát triển hội chứng đông máu nội mạch tăng lên và khi sử dụng đồng thời với estrogen, khả năng xảy ra biến chứng huyết khối tắc mạch là cao. Có thể sử dụng thuốc với liều 1 g 4 lần một ngày từ ngày 1 đến ngày 4 của kỳ kinh nguyệt, giúp giảm 50% thể tích máu mất.

Có thể giảm đáng kể tình trạng mất máu ở những bệnh nhân rong kinh khi sử dụng NSAID, COC đơn pha và danazol.

• Danazol rất hiếm khi được sử dụng ở những bệnh nhân bị chảy máu tử cung trong tuổi dậy thì do các tác dụng phụ nghiêm trọng (buồn nôn, giọng nói trầm hơn, rụng tóc và tăng tiết dầu, mụn trứng cá và chứng rậm lông).
• NSAID (ibuprofen, diclofenac, indomethacin, nimesulide, v.v.) ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa axit arachidonic, làm giảm sản xuất prostaglandin và thromboxane ở nội mạc tử cung, làm giảm thể tích máu mất trong kỳ kinh nguyệt 30-38%. Ibuprofen được kê đơn với liều 400 mg cứ sau 4-6 giờ (liều dùng hàng ngày 1200-3200 mg) vào những ngày rong kinh. Tuy nhiên, việc tăng liều hàng ngày có thể gây ra sự gia tăng không mong muốn thời gian prothrombin và nồng độ ion lithium trong máu. Hiệu quả của NSAID tương đương với hiệu quả của axit aminocaproic và COC. Để tăng hiệu quả của liệu pháp cầm máu, việc sử dụng kết hợp NSAID và liệu pháp nội tiết tố là hợp lý. Tuy nhiên, loại liệu pháp kết hợp này chống chỉ định ở những bệnh nhân bị tăng prolactin máu, bất thường về cấu trúc của cơ quan sinh dục và bệnh lý tuyến giáp.
• Thuốc tránh thai liều thấp dạng uống có progestogen hiện đại (desogestrel liều 150 mcg, gestodene liều 75 mcg, dienogest liều 2 mg) thường được sử dụng ở những bệnh nhân bị chảy máu tử cung nhiều và không theo chu kỳ. Ethinyl estradiol trong COC có tác dụng cầm máu, còn progestogen có tác dụng ổn định mô đệm và lớp đáy của nội mạc tử cung. Chỉ có COC đơn pha mới được kê đơn để cầm máu.
  • Có nhiều phác đồ sử dụng COC để cầm máu ở bệnh nhân chảy máu tử cung. Phác đồ sau đây thường được khuyến cáo: 1 viên 4 lần một ngày trong 4 ngày, sau đó 1 viên 3 lần một ngày trong 3 ngày, sau đó 1 viên 2 lần một ngày, sau đó 1 viên một ngày cho đến khi kết thúc gói thuốc thứ 2. Ngoài chảy máu, COC được kê đơn trong 3-6 chu kỳ để điều hòa chu kỳ kinh nguyệt, 1 viên mỗi ngày (21 ngày sử dụng, 7 ngày nghỉ). Thời gian điều trị bằng nội tiết tố phụ thuộc vào mức độ thiếu máu do thiếu sắt ban đầu và tốc độ phục hồi hàm lượng hemoglobin. Việc sử dụng COC trong phác đồ này có liên quan đến một số tác dụng phụ nghiêm trọng: tăng huyết áp, viêm tắc tĩnh mạch, buồn nôn và nôn, dị ứng. Ngoài ra, còn có những khó khăn trong việc lựa chọn liệu pháp chống thiếu máu phù hợp.
  • Một giải pháp thay thế là sử dụng COC đơn pha liều thấp với liều nửa viên mỗi 4 giờ cho đến khi cầm máu hoàn toàn, vì nồng độ thuốc tối đa trong máu đạt được 3-4 giờ sau khi uống thuốc và giảm đáng kể trong 2-3 giờ tiếp theo. Tổng liều EE trong trường hợp này dao động từ 60 đến 90 mcg, ít hơn 3 lần so với phác đồ điều trị thông thường được sử dụng. Trong những ngày tiếp theo, liều COC hàng ngày được giảm xuống - nửa viên mỗi ngày. Khi giảm liều hàng ngày xuống còn 1 viên, nên tiếp tục dùng thuốc, có tính đến nồng độ hemoglobin. Theo quy định, thời gian của chu kỳ dùng COC đầu tiên không được ít hơn 21 ngày, tính từ ngày đầu tiên kể từ khi bắt đầu cầm máu nội tiết tố. Trong 5-7 ngày đầu tiên dùng thuốc, có thể làm tăng tạm thời độ dày của nội mạc tử cung, tình trạng này sẽ giảm dần mà không chảy máu khi tiếp tục điều trị.
  • Sau đó, để điều hòa nhịp kinh nguyệt và ngăn ngừa tái phát chảy máu tử cung, COC được kê đơn theo phác đồ chuẩn (liệu trình 21 ngày với thời gian nghỉ 7 ngày giữa các đợt). Tất cả bệnh nhân dùng thuốc theo phác đồ đã mô tả đều ghi nhận tình trạng ngừng chảy máu trong vòng 12-18 giờ kể từ khi bắt đầu dùng thuốc và dung nạp tốt khi không có tác dụng phụ. Việc sử dụng COC trong các đợt ngắn (10 ngày trong giai đoạn 2 của chu kỳ điều biến hoặc trong phác đồ 21 ngày trong tối đa 3 tháng) không được biện minh về mặt bệnh lý.
• Nếu cần phải nhanh chóng ngăn chặn tình trạng chảy máu đe dọa tính mạng, các loại thuốc lựa chọn đầu tiên là estrogen liên hợp được tiêm tĩnh mạch với liều 25 mg cứ sau 4–6 giờ cho đến khi chảy máu dừng hoàn toàn, điều này xảy ra trong vòng 24 giờ đầu tiên. Có thể sử dụng dạng viên nén estrogen liên hợp với liều 0,625–3,75 mcg cứ sau 4–6 giờ cho đến khi chảy máu dừng hoàn toàn, với liều giảm dần trong 3 ngày tiếp theo xuống còn 0,675 mg/ngày hoặc estradiol theo phác đồ tương tự với liều ban đầu là 4 mg/ngày. Sau khi chảy máu dừng lại, progestogen được kê đơn.
• Ngoài việc chảy máu, để điều hòa chu kỳ kinh nguyệt, estrogen liên hợp được kê đơn uống với liều 0,675 mg/ngày hoặc estradiol với liều 2 mg/ngày trong 21 ngày, bắt buộc phải bổ sung thêm progesterone trong 12–14 ngày ở giai đoạn 2 của chu kỳ điều hòa.
• Trong một số trường hợp, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tác dụng phụ nghiêm trọng, không dung nạp hoặc chống chỉ định sử dụng estrogen, có thể chỉ định dùng progesterone. Hiệu quả thấp của liều thấp progesterone đã được ghi nhận trên nền tảng của chảy máu tử cung ồ ạt, chủ yếu ở giai đoạn 2 của chu kỳ kinh nguyệt với rong kinh. Những bệnh nhân bị chảy máu ồ ạt được chỉ định liều cao progesterone (medroxyprogesterone acetate liều 5-10 mg, progesterone micronized liều 100 mg hoặc dydrogesterone liều 10 mg), cứ sau 2 giờ trong trường hợp chảy máu đe dọa tính mạng, hoặc 3-4 lần một ngày trong trường hợp chảy máu ồ ạt nhưng không đe dọa tính mạng cho đến khi chảy máu dừng lại. Sau khi chảy máu dừng lại, thuốc được kê đơn 2 lần một ngày, 2 viên không quá 10 ngày, vì sử dụng kéo dài có thể gây chảy máu trở lại. Phản ứng cai progestogen thường biểu hiện bằng chảy máu ồ ạt, thường đòi hỏi phải sử dụng thuốc cầm máu có triệu chứng. Để điều hòa chu kỳ kinh nguyệt trong rong kinh, có thể kê đơn medroxyprogesterone với liều 5-10-20 mg/ngày, dydrogesterone với liều 10-20 mg/ngày hoặc progesterone dạng vi hạt với liều 300 mg/ngày trong giai đoạn 2 (trong trường hợp thiếu hụt pha hoàng thể), hoặc với liều 20, 20 và 300 mg/ngày tương ứng từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 25 của chu kỳ kinh nguyệt (trong trường hợp rong kinh rụng trứng). Ở những bệnh nhân bị chảy máu tử cung không rụng trứng, nên kê đơn progestogen trong giai đoạn 2 của chu kỳ kinh nguyệt trong bối cảnh sử dụng estrogen liên tục. Có thể sử dụng progesterone dạng vi hạt với liều 200 mg/ngày trong 12 ngày/tháng trong bối cảnh điều trị estrogen liên tục.

Chảy máu liên tục trong bối cảnh cầm máu do nội tiết tố là chỉ định cần nội soi tử cung để làm rõ tình trạng nội mạc tử cung.

Tất cả bệnh nhân bị chảy máu tử cung trong tuổi dậy thì đều được kê đơn thuốc sắt để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu do thiếu sắt. Hiệu quả cao khi sử dụng sắt sulfat kết hợp với axit ascorbic với liều 100 mg sắt hóa trị hai mỗi ngày đã được chứng minh. Liều sắt sulfat hàng ngày được lựa chọn có tính đến nồng độ hemoglobin trong máu. Tiêu chuẩn để lựa chọn đúng thuốc sắt cho bệnh thiếu máu do thiếu sắt là phát triển cơn hồng cầu lưới (số lượng hồng cầu lưới tăng gấp 3 lần trở lên sau 7-10 ngày kể từ khi bắt đầu dùng thuốc). Liệu pháp chống thiếu máu được thực hiện trong ít nhất 1-3 tháng. Nên thận trọng khi sử dụng muối sắt ở những bệnh nhân có bệnh lý đường tiêu hóa đi kèm.

Natri etamsylate ở liều khuyến cáo có hiệu quả thấp trong việc ngăn ngừa chảy máu tử cung nhiều.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Điều trị phẫu thuật

Cạo phần thân và cổ tử cung (riêng biệt) dưới sự kiểm soát của ống soi tử cung rất hiếm khi được thực hiện ở trẻ em gái. Chỉ định điều trị phẫu thuật là:

• chảy máu tử cung cấp tính nhiều không ngừng mặc dù đã điều trị bằng thuốc;
• sự hiện diện của các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm của polyp nội mạc tử cung và/hoặc ống cổ tử cung.

Nếu cần phải cắt bỏ u nang buồng trứng (u nang nội mạc tử cung, nang nang bì hoặc thể vàng đã tồn tại hơn 3 tháng) hoặc để làm rõ chẩn đoán ở những bệnh nhân có khối u hình thành ở vùng phần phụ tử cung, thì nội soi ổ bụng điều trị và chẩn đoán được chỉ định.

Giáo dục bệnh nhân

• Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi, và trong trường hợp chảy máu nhiều - nghỉ ngơi trên giường. Cần giải thích cho cô gái tuổi teen về nhu cầu khám bắt buộc của bác sĩ sản phụ khoa, và trong trường hợp chảy máu nhiều - nhập viện tại khoa phụ khoa của bệnh viện trong những ngày đầu tiên chảy máu.
• Nên thông báo cho bệnh nhân và gia đình trực tiếp của họ về những biến chứng và hậu quả có thể xảy ra do thái độ thiếu quan tâm đến bệnh tật.
• Nên tiến hành các cuộc trò chuyện trong đó giải thích nguyên nhân gây chảy máu và cố gắng làm giảm cảm giác sợ hãi và không chắc chắn về kết quả của bệnh. Cô gái, có tính đến độ tuổi của mình, cần được giải thích về bản chất của bệnh và được dạy cách tuân thủ đúng các hướng dẫn y tế.

Quản lý thêm bệnh nhân

Bệnh nhân bị chảy máu tử cung trong thời kỳ dậy thì cần theo dõi động liên tục một lần một tháng cho đến khi chu kỳ kinh nguyệt trở lại bình thường, sau đó tần suất khám có thể giới hạn ở mức 3–6 tháng một lần. Siêu âm các cơ quan vùng chậu nên được thực hiện ít nhất một lần mỗi 6–12 tháng. Tất cả bệnh nhân cần được đào tạo về các quy tắc duy trì lịch kinh nguyệt và đánh giá cường độ chảy máu, cho phép đánh giá hiệu quả của liệu pháp.

Bệnh nhân cần được thông báo về việc nên điều chỉnh và duy trì cân nặng tối ưu (cả khi thiếu và thừa) và bình thường hóa chế độ làm việc và nghỉ ngơi.

Dự báo

Hầu hết các bé gái vị thành niên đều đáp ứng với liệu pháp dùng thuốc và có chu kỳ kinh nguyệt rụng trứng đầy đủ và kinh nguyệt bình thường trong năm đầu tiên.

Ở những bệnh nhân bị chảy máu tử cung trong thời kỳ dậy thì, trên nền tảng của liệu pháp nhằm ức chế sự hình thành PCOS trong 3-5 năm đầu sau khi có kinh, tình trạng tái phát chảy máu tử cung là cực kỳ hiếm. Tiên lượng chảy máu tử cung trong thời kỳ dậy thì liên quan đến bệnh lý của hệ thống cầm máu hoặc các bệnh mãn tính toàn thân phụ thuộc vào mức độ bù trừ của các rối loạn hiện có. Những bé gái vẫn thừa cân và bị tái phát chảy máu tử cung trong thời kỳ tử cung ở độ tuổi 15-19 nên được đưa vào nhóm nguy cơ phát triển ung thư nội mạc tử cung.

Biến chứng nghiêm trọng nhất của chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì là hội chứng mất máu cấp tính, tuy nhiên, hiếm khi dẫn đến tử vong ở những bé gái khỏe mạnh về mặt thể chất, và hội chứng thiếu máu, mức độ nghiêm trọng của hội chứng này phụ thuộc vào thời gian kéo dài và cường độ chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì. Tử vong ở những bé gái tuổi vị thành niên bị chảy máu tử cung ở tuổi dậy thì thường là do rối loạn chức năng đa cơ quan cấp tính do thiếu máu nặng và giảm thể tích máu, biến chứng của truyền máu toàn phần và các thành phần của máu, và sự phát triển của các rối loạn toàn thân không hồi phục trên nền thiếu máu thiếu sắt mạn tính ở những bé gái bị chảy máu tử cung kéo dài và tái phát.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]