Bệnh amyloidosis và tổn thương thận

Bệnh lắng đọng tinh bột là một khái niệm chung bao gồm các bệnh có đặc điểm là lắng đọng ngoài tế bào một loại protein dạng sợi không hòa tan cụ thể, đó là amyloid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh amyloidosis thận cho đến nay vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh amyloidosis dao động từ 5,1 đến 12,8 trường hợp trên 100.000 người dân mỗi năm. Những dữ liệu này chủ yếu liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh amyloidosis AL, nguyên phát hoặc trong bối cảnh bệnh u tủy và các bệnh tan máu B khác. Ở các nước thế giới thứ ba, theo PN Hawkins (1995), tỷ lệ tử vong do bệnh amyloidosis AL là 1 trên 2000 người dân (0,05%). Tỷ lệ mắc bệnh amyloidosis AA phản ứng đã được nghiên cứu tốt hơn ở Châu Âu. Do đó, theo PN Hawkins và cộng sự (1995), ở Châu Âu, bệnh amyloidosis AA phát triển ở 5% bệnh nhân mắc các bệnh viêm mãn tính; theo các nguồn khác, bệnh amyloidosis AA làm phức tạp quá trình điều trị viêm khớp dạng thấp ở 6-10% các trường hợp.

Trung bình, tỷ lệ bệnh thận do amyloid AA trong cơ cấu bệnh thận ở châu Âu là 2,5-2,8% và trong cơ cấu bệnh dẫn đến suy thận mạn tính là 1% (theo Hiệp hội thẩm phân và ghép thận châu Âu). Rõ ràng, dữ liệu về tỷ lệ mắc các loại bệnh amyloidosis khác nhau thu được ở các khu vực khác nhau nói chung có thể được suy rộng ra các khu vực khác trên toàn cầu, trong khi ấn tượng được hình thành về sự xuất hiện phổ biến nhất của bệnh amyloidosis AA phản ứng, nếu chúng ta tính đến tần suất cao của bệnh viêm khớp dạng thấp (0,4-1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Nguyên nhân bệnh lắng đọng chất amyloid và tổn thương thận.

Thuật ngữ "amyloid" được nhà nghiên cứu bệnh học người Đức R. Virchow đề xuất vào năm 1853 để chỉ một chất lắng đọng trong các cơ quan của bệnh nhân mắc "bệnh béo phì" trong bệnh lao, giang mai, bệnh phong, mà ông đã nhầm tưởng là tương tự như tinh bột do phản ứng đặc trưng với iốt. Nghiên cứu trong thế kỷ 20 cho thấy cơ sở của chất amyloid là protein, và polysaccharides chỉ chiếm không quá 4% tổng khối lượng, nhưng các thuật ngữ "amyloid" và "amyloidosis" đã được thiết lập, bao gồm cả dưới ảnh hưởng của thẩm quyền khoa học của R. Virchow.

Cơ sở của các lắng đọng mô của amyloid là các sợi amyloid - các cấu trúc protein đặc biệt có đường kính 5-10 nm và chiều dài lên đến 800 nm, bao gồm 2 hoặc nhiều sợi song song. Các tiểu đơn vị protein của các sợi amyloid được đặc trưng bởi định hướng không gian cụ thể của phân tử - cấu hình gấp chéo P. Chính điều này quyết định các tính chất về màu sắc và quang học vốn có trong amyloid. Đặc trưng nhất trong số chúng là tính chất khúc xạ kép của chùm tia trong quá trình soi kính hiển vi các chế phẩm nhuộm màu đỏ Congo dưới ánh sáng phân cực, tạo ra ánh sáng xanh táo. Việc phát hiện ra tính chất này là cơ sở để chẩn đoán bệnh amyloidosis.

Cấu hình gấp β của sợi tơ liên quan đến khả năng kháng lại các enzym phân giải protein của ma trận giữa các tế bào của amyloid, gây ra sự tích tụ đáng kể của nó với sự phá hủy dần dần của cơ quan bị ảnh hưởng và mất chức năng của nó.

Bất chấp tính không đồng nhất của các sợi amyloid (glycoprotein), trong số các yếu tố sinh amyloid, vai trò chủ đạo được trao cho tính không ổn định về cấu hình của các protein tiền thân amyloid, đặc trưng cho từng loại bệnh amyloidosis, hàm lượng của chúng trong sợi đạt tới 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Triệu chứng bệnh lắng đọng chất amyloid và tổn thương thận.

Trong thực hành lâm sàng, đáng kể nhất là các loại AA và AL của bệnh lắng đọng tinh bột toàn thân, liên quan đến nhiều cơ quan trong quá trình bệnh lý, nhưng thường biểu hiện bằng các triệu chứng tổn thương một cơ quan. Các loại AA và AL của bệnh lắng đọng tinh bột được quan sát thấy ở nam giới nhiều hơn 1,8 lần so với ở nữ giới. Bệnh lắng đọng tinh bột thứ phát có đặc điểm là khởi phát sớm hơn bệnh lắng đọng tinh bột nguyên phát (tuổi trung bình của bệnh nhân lần lượt là khoảng 40 và 65 tuổi). Các triệu chứng của bệnh lắng đọng tinh bột thận AL đa dạng hơn: ngoài nhiều biểu hiện lâm sàng chung của loại AA, còn có các triệu chứng chỉ đặc trưng của loại AL (xuất huyết quanh hốc mắt, lưỡi to và các chứng giả phì đại cơ khác). Mặt khác, các triệu chứng riêng lẻ của bệnh lắng đọng tinh bột thận nguyên phát cũng có thể xảy ra với bệnh ATTR (bệnh đa dây thần kinh, hội chứng ống cổ tay) và bệnh lắng đọng tinh bột Abeta ₂ M (hội chứng ống cổ tay).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Chẩn đoán bệnh lắng đọng chất amyloid và tổn thương thận.

Chẩn đoán bệnh lắng đọng amyloid ở thận rất khó khăn vì dữ liệu xét nghiệm có sự khác biệt đáng kể ở những bệnh nhân mắc các loại bệnh lắng đọng amyloid khác nhau.

Trong bệnh amyloidosis AA thứ phát, 80% bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế trong quá trình khởi phát hội chứng thận hư ở nhiều mức độ nghiêm trọng khác nhau. Khiếu nại chính của những bệnh nhân này là phù nề ở nhiều mức độ nghiêm trọng khác nhau và các triệu chứng của một căn bệnh dễ dẫn đến bệnh amyloidosis - viêm khớp dạng thấp, viêm tủy xương, bệnh định kỳ, v.v.

Bệnh amyloidosis AL có hình ảnh lâm sàng ít nghiêm trọng và đa dạng hơn. Các triệu chứng chính là khó thở ở nhiều mức độ khác nhau, hiện tượng tư thế đứng, trạng thái ngất xỉu do sự kết hợp của bệnh amyloidosis tim và hạ huyết áp tư thế đứng; bệnh nhân thường bị phù do hội chứng thận hư và ở mức độ ít hơn là suy tuần hoàn. Giảm cân đáng kể (9-18 kg) là đặc trưng do suy dinh dưỡng cơ ở những bệnh nhân mắc bệnh đa dây thần kinh ngoại biên do amyloid.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Điều trị bệnh lắng đọng chất amyloid và tổn thương thận.

Theo các khái niệm hiện đại, điều trị bệnh amyloidosis thận là giảm lượng protein tiền thân (hoặc nếu có thể, loại bỏ chúng) để làm chậm hoặc ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Tiên lượng không thuận lợi trong quá trình tự nhiên của bệnh amyloidosis biện minh cho việc sử dụng một số phác đồ thuốc tích cực hoặc các biện pháp triệt để khác (hóa trị liệu liều cao tiếp theo là ghép tế bào gốc tự thân ở những bệnh nhân mắc bệnh amyloidosis AL).

Cải thiện lâm sàng có thể đạt được với các loại điều trị bệnh amyloidosis thận này là ổn định hoặc phục hồi chức năng của các cơ quan quan trọng, cũng như ngăn ngừa quá trình tổng quát hóa hơn nữa, giúp tăng tuổi thọ của bệnh nhân. Tiêu chuẩn hình thái cho hiệu quả của điều trị bệnh amyloidosis thận được coi là giảm lắng đọng amyloid trong mô, hiện có thể được đánh giá bằng cách sử dụng chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ với thành phần beta huyết thanh. Ngoài các phác đồ điều trị chính, điều trị bệnh amyloidosis thận nên bao gồm các phương pháp điều trị triệu chứng nhằm giảm mức độ nghiêm trọng của suy tuần hoàn sung huyết, loạn nhịp tim, hội chứng phù nề và điều chỉnh hạ huyết áp động mạch hoặc tăng huyết áp.

Dự báo

Bệnh amyloidosis thận được đặc trưng bởi một quá trình tiến triển đều đặn. Tiên lượng của bệnh amyloidosis thận phụ thuộc vào loại amyloid, mức độ liên quan của các cơ quan khác nhau, chủ yếu là tim và thận, sự hiện diện và bản chất của bệnh lý tiền thân.

Tiên lượng của bệnh amyloidosis AL là nghiêm trọng nhất. Theo Mayo Clinic, tuổi thọ trung bình của bệnh nhân mắc loại amyloidosis này chỉ là 13,2 tháng, tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 7%, tỷ lệ sống sót sau 10 năm chỉ là 1%. Đồng thời, tuổi thọ thấp nhất được ghi nhận ở những bệnh nhân bị suy tuần hoàn sung huyết (6 tháng) và hạ huyết áp tư thế đứng (8 tháng). Tuổi thọ trung bình của bệnh nhân mắc hội chứng thận hư là 16 tháng.

Khi có bệnh u tủy, tiên lượng của bệnh lắng đọng tinh bột kiểu AL xấu đi, tuổi thọ của bệnh nhân bị rút ngắn (5 tháng). Các nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân lắng đọng tinh bột kiểu AL là suy tim và loạn nhịp tim (48%), urê huyết (15%), nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng (8%). Mặc dù thực tế là tử vong do urê huyết ít được ghi nhận hơn nhiều so với nguyên nhân tim, suy thận mãn tính ở các mức độ nghiêm trọng khác nhau được ghi nhận ở hơn 60% số người tử vong.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]