^

Sức khoẻ

A
A
A

Xuất huyết dưới nhện

 
, Biên tập viên y tế
Đánh giá lần cuối: 23.04.2024
 
Fact-checked
х

Tất cả nội dung của iLive đều được xem xét về mặt y tế hoặc được kiểm tra thực tế để đảm bảo độ chính xác thực tế nhất có thể.

Chúng tôi có các hướng dẫn tìm nguồn cung ứng nghiêm ngặt và chỉ liên kết đến các trang web truyền thông có uy tín, các tổ chức nghiên cứu học thuật và, bất cứ khi nào có thể, các nghiên cứu đã được xem xét về mặt y tế. Lưu ý rằng các số trong ngoặc đơn ([1], [2], v.v.) là các liên kết có thể nhấp vào các nghiên cứu này.

Nếu bạn cảm thấy rằng bất kỳ nội dung nào của chúng tôi không chính xác, lỗi thời hoặc có thể nghi ngờ, vui lòng chọn nội dung đó và nhấn Ctrl + Enter.

Xuất huyết dưới nhện - chảy máu đột ngột vào khoang dưới nhện. Nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu tự phát là vỡ phình động mạch. Xuất huyết dưới nhện được biểu hiện bằng một cơn đau đầu cấp tính đột ngột, thường là mất hoặc suy giảm ý thức. Thông thường, co thắt mạch máu thứ phát (gây thiếu máu não khu trú), hiện tượng màng não và tràn dịch não (dẫn đến đau đầu dai dẳng và thờ ơ) thường được ghi nhận. Chẩn đoán được thực hiện trên cơ sở kết quả CT và phân tích CSF. Chăm sóc y tế - can thiệp phẫu thuật thần kinh và điều trị triệu chứng - được cung cấp tại các trung tâm chuyên khoa.

Xuất huyết dưới nhện xảy ra do sự giải phóng máu từ phình động mạch vỡ vào khoảng trống giữa màng nhện và mater pia. Nguyên nhân phổ biến nhất của xuất huyết dưới nhện là chấn thương sọ não, nhưng xuất huyết dưới nhện do chấn thương được coi là một bệnh lý độc lập. Xuất huyết dưới nhện tự phát (nguyên phát) trong khoảng 85% các trường hợp là do vỡ phình động mạch nội sọ, thường gặp nhất là bẩm sinh hoặc đe dọa như bẩm sinh. Chảy máu có thể tự ngừng. Vỡ phình động mạch có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường xảy ra ở độ tuổi từ 40-65 tuổi. Nguyên nhân ít phổ biến hơn là chứng phình động mạch, dị dạng động mạch và các bệnh có hội chứng xuất huyết.

Máu xâm nhập vào khoang dưới nhện gây kích thích màng màng não, viêm màng não vô khuẩn và tăng áp lực nội sọ trong vài ngày hoặc vài tuần. Co thắt mạch máu thứ phát có thể dẫn đến thiếu máu não khu trú; khoảng 25% bệnh nhân phát triển các triệu chứng của TIA hoặc đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Phù não rõ rệt nhất và nguy cơ co thắt mạch máu với sự hình thành sau đó của các vị trí nhồi máu (sưng não) được quan sát trong khoảng 72 giờ đến 10 ngày sau xuất huyết. Thường phát triển thứ cấp úng thủy. Đôi khi có một sự phình động mạch lặp đi lặp lại và tái phát chảy máu, thường xuyên nhất trong tuần đầu tiên của bệnh. 

Mã ICD-10:

I60.0-I60.9. Xuất huyết dưới nhện.

Theo sổ đăng ký đột quỵ của các quốc gia khác nhau, tỷ lệ xuất huyết dưới nhện là 14-20 trên 100.000 dân mỗi năm. Tỷ lệ xuất huyết dưới nhện trong các loại đột quỵ khác không vượt quá 5%. Xuất huyết dưới nhện có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường xảy ra nhất là trong 40-60 tuổi.

trusted-source[1]

Nguyên nhân gây xuất huyết dưới nhện?

Nguyên nhân gây xuất huyết dưới nhện rất đa dạng, nhưng thường gặp nhất là do vỡ phình động mạch não, nó chiếm tới 70-80% trong tất cả các xuất huyết dưới nhện. Các bệnh mà xuất huyết dưới nhện có thể được liệt kê dưới đây.

  • Bệnh mạch máu nguyên phát của hệ thần kinh trung ương:
    • phình động mạch của mạch não;
    • dị dạng mạch máu của hệ thống thần kinh trung ương (dị dạng động mạch-tĩnh mạch, cavernomas, lỗ rò động mạch-tĩnh mạch);
    • bất thường của hệ thống mạch máu của não (bệnh Nisimoto, tẩy phình động mạch não).
  • Bệnh lý mạch máu thứ phát của hệ thống thần kinh trung ương:
    • tăng huyết áp động mạch;
    • viêm mạch;
    • bệnh về máu;
    • vi phạm hệ thống đông máu khi dùng thuốc chống đông máu, thuốc chống tiểu cầu, thuốc tránh thai và các loại thuốc khác.

Khi không thể thiết lập yếu tố căn nguyên của xuất huyết dưới nhện, hãy sử dụng khái niệm "xuất huyết dưới nhện không rõ nguồn gốc". Xuất huyết như vậy chiếm khoảng 15%.

Triệu chứng xuất huyết dưới nhện

Đỉnh điểm đau đầu dữ dội trong vài giây. Tại thời điểm vỡ phình mạch hoặc ngay sau đó thường có sự mất ý thức ngắn hạn; đôi khi nó xảy ra sau một vài giờ Bệnh nhân cư xử rất bồn chồn, co giật co giật là có thể. Đôi khi các triệu chứng thần kinh khu trú tham gia vào hình ảnh của tổn thương, có thể trở nên không hồi phục trong vòng vài phút hoặc vài giờ. Trong những giờ đầu tiên của bệnh trong trường hợp không có phù nề rõ rệt và hội chứng thâm nhập amidan tiểu não, độ cứng của cơ cổ không được phát âm. Nhưng trong những ngày đầu tiên với sự phát triển của viêm màng não hóa học và sự gia tăng kích thích của màng não, các triệu chứng trung bình hoặc nghiêm trọng của bệnh màng não, nôn mửa, phản xạ thực vật bệnh lý hai bên, thay đổi tần số của nhịp đập và hô hấp. Sốt, đau đầu kéo dài và nhầm lẫn có thể kéo dài trong 5 trận10 ngày. Tràn dịch thứ phát có thể gây đau đầu, choáng và rối loạn vận động kéo dài trong vài tuần. Chảy máu tái phát có thể làm nặng thêm các triệu chứng hiện có và thêm các triệu chứng mới.

Xuất huyết dưới nhện phát triển nhanh chóng, không có bất kỳ tiền chất nào, và được đặc trưng bởi sự xuất hiện của một cơn đau đầu lan tỏa dữ dội đột ngột của loại Thổi, một chất lỏng nóng trong đầu, buồn nôn, nôn. Mất ý thức ngắn hạn và sự phát triển nhanh chóng của hội chứng màng não trong trường hợp không có rối loạn thần kinh khu trú là điển hình. Mất ý thức kéo dài cho thấy xuất huyết nghiêm trọng, thường có sự đột phá của máu vào hệ thống tâm thất và sự kết hợp nhanh chóng của các triệu chứng khu trú với xuất huyết dưới nhu mô.

Triệu chứng màng não và hội chứng màng não là dấu hiệu chẩn đoán phân biệt chính của xuất huyết dưới nhện. Tùy thuộc vào khối lượng của xuất huyết dưới nhện, chúng có thể được biểu hiện ở các mức độ khác nhau và tồn tại từ vài ngày đến 3-4 tuần.

Cùng với sự phát triển của các triệu chứng thần kinh, xuất huyết dưới nhện có thể đi kèm với các rối loạn thực vật nội tạng khác nhau.

Thông thường nhất tại thời điểm xuất huyết, tăng huyết áp được ghi nhận. Tăng áp lực động mạch là một phản ứng với một tình huống căng thẳng, đồng thời có tính chất bù trừ, vì nó đảm bảo duy trì áp lực tưới máu não trong điều kiện tăng huyết áp nội sọ xảy ra tại thời điểm xuất huyết dưới nhện. Huyết áp cao tại thời điểm xuất huyết, đặc biệt ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp, có thể gây ra một sự giải thích sai lầm về tình trạng cấp tính là một cuộc khủng hoảng tăng huyết áp.

Trong trường hợp xuất huyết dưới nhện nghiêm trọng, rối loạn tim và hô hấp có thể xảy ra.

Trong giai đoạn cấp tính của xuất huyết dưới nhện, sự gia tăng nhiệt độ cơ thể lên đến số lượng sốt và sự phát triển của tăng bạch cầu thường được ghi nhận. Những triệu chứng này có thể bị hiểu sai là dấu hiệu của một bệnh truyền nhiễm.

Mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân tại thời điểm xuất huyết dưới nhện và diễn biến tiếp theo của bệnh phụ thuộc chủ yếu vào tính đại chúng của xuất huyết và nguyên nhân của nó. Xuất huyết dưới nhện là nghiêm trọng nhất khi phình động mạch não vỡ.

trusted-source[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Nó bị đau ở đâu?

Điều gì đang làm bạn phiền?

Phân loại xuất huyết dưới nhện

Xuất huyết dưới nhện được phân loại theo yếu tố căn nguyên và tỷ lệ lưu hành. Cái sau chỉ có thể dựa trên dữ liệu CT hoặc MRI. Điều này tính đến cả khối lượng của xuất huyết và sự kết hợp của nó với các thành phần khác của xuất huyết nội sọ - nhu mô và tâm thất. Tùy thuộc vào yếu tố này, xuất huyết dưới màng nhện bị cô lập, xuất huyết dưới màng cứng, dưới màng cứng và dưới màng cứng và xuất huyết dưới màng cứng-nhu mô được phân lập. Trong thực tế thế giới, phân loại rộng rãi xuất huyết dưới nhện, được đề xuất bởi M. Fisher (1980). Nó đặc trưng cho sự phổ biến của xuất huyết dưới nhện theo kết quả của CT

Phân loại xuất huyết theo M. Fisher (1980)

Sự thêm bớt

CT máu

1

Không có dấu hiệu máu

2

Các cục khuếch tán hoặc thẳng đứng có độ dày dưới 1 mm

3

Các cục cục hoặc lớp dọc dày hơn 1 mm

4

Cục máu đông hoặc não thất trong sự hiện diện hoặc vắng mặt của xuất huyết dưới màng cứng lan tỏa

trusted-source[9], [10], [11], [12]

Chẩn đoán xuất huyết dưới nhện

Chẩn đoán lâm sàng của xuất huyết dưới nhện phải được xác nhận bằng các nghiên cứu công cụ. Phương pháp chẩn đoán đáng tin cậy nhất và giá cả phải chăng của xuất huyết dưới nhện cho đến nay vẫn là chọc dò tủy sống. Rượu với xuất huyết dưới nhện được nhuộm đậm bằng máu. Sự kết hợp của máu trong dịch não tủy, giảm dần, tồn tại trong 1-2 tuần kể từ khi bệnh khởi phát. Trong tương lai, CSF có màu xanthochromic.

Bệnh nhân bị thủng vùng thắt lưng vô thức nên được thực hiện hết sức thận trọng vì có nguy cơ trật khớp não.

Chẩn đoán được thực hiện trên cơ sở các triệu chứng đặc trưng và được xác nhận bằng kết quả chụp cắt lớp vi tính được thực hiện càng nhanh càng tốt trước khi thiệt hại trở nên không hồi phục. Độ nhạy của CT không có độ tương phản trong việc phát hiện xuất huyết dưới nhện vượt quá 90%. Kết quả âm tính giả chỉ có thể với một lượng máu nhỏ đã đổ ra. Nếu CT scan âm tính, hoặc không thể tiến hành ở bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng xuất huyết dưới nhện, chọc dò tủy sống được thực hiện. Tuy nhiên, chống thủng vùng thắt lưng bị chống chỉ định trong trường hợp nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, do áp lực giảm đột ngột của CSF có thể làm giảm tác dụng tampon của cục máu đông trên phình động mạch rách, gây chảy máu.

Trong trường hợp xuất huyết dưới nhện, CSF bị rò rỉ dưới áp lực tăng, chứa một số lượng lớn hồng cầu hoặc có vết xanthochromic. Các hồng cầu trong CSF cũng có thể nhận được sau khi đâm vào vùng thắt lưng do chấn thương, bằng chứng là sự giảm dần về cường độ màu trong mỗi ống nghiệm tiếp theo với rượu thu được trong quá trình một lần đâm vào thắt lưng. Sau 6 giờ hoặc hơn sau khi xuất huyết, hồng cầu bị phá hủy, và do đó dịch não tủy thu được màu xanthochromic, và kiểm tra bằng kính hiển vi của ly tâm CSF cho thấy hồng cầu lởm chởm. Nếu kết quả không rõ ràng, nên chọc lại vùng thắt lưng sau 8-12 giờ, giả sử rằng xuất huyết đã xảy ra. Khi xuất huyết dưới nhện được xác nhận, chụp động mạch não ngay lập tức được chỉ định để đánh giá tất cả 4 mạch máu chính của não, vì có thể có nhiều phình động mạch.

Xuất huyết dưới nhện có thể dẫn đến thay đổi điện tâm đồ (độ cao hoặc trầm cảm của đoạn ST), bắt chước nhồi máu cơ tim, được tạo điều kiện cho bệnh nhân ngất xỉu. Các lựa chọn khác cho thay đổi ECG thần kinh có thể là kéo dài khoảng QRS hoặc QT và đảo ngược đối xứng của răng T nhọn hoặc sâu .

Để chẩn đoán angiospasm - một trong những biến chứng của xuất huyết dưới nhện - áp dụng Doppler xuyên sọ. Nghiên cứu này cho phép bạn xác định chứng co thắt mạch máu trong các mạch của nền não, để xác định mức độ phổ biến và mức độ nghiêm trọng của nó.

trusted-source[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Những gì cần phải kiểm tra?

Điều trị xuất huyết dưới nhện

Nếu có thể, xuất huyết dưới nhện phải được điều trị tại một trung tâm chuyên khoa. Bệnh nhân được kê đơn nghỉ ngơi nghiêm ngặt trên giường, điều trị triệu chứng kích thích và đau đầu. Huyết áp tăng sẽ dừng lại nếu giá trị trung bình vượt quá 130 mm Hg; Một lượng chất lỏng vừa đủ được tiêm hoặc tiêm tĩnh mạch để duy trì tình trạng phù thũng. Chuẩn độ nicardipine được thực hiện như trong đột quỵ thiếu máu cục bộ. Để tránh mọi nỗ lực thể chất và căng thẳng, chúng ngăn ngừa táo bón. Chống chỉ định Prima nenie thuốc chống đông máu tiểu cầu chuẩn bị .

Để ngăn ngừa co thắt mạch máu và ngăn ngừa tổn thương do thiếu máu cục bộ, nimodipine được dùng bằng đường uống ở mức 60 mg 6 lần một ngày trong ngày thứ 21, trong khi duy trì huyết áp ở mức phù hợp. Dấu hiệu lâm sàng của tràn dịch não cấp tính là một chỉ định cho dẫn lưu thất.

Xóa sổ phình động mạch làm giảm nguy cơ tái phát chảy máu, do đó, nếu có quyền tiếp cận phình động mạch, nên can thiệp phẫu thuật. Phương pháp ưa thích là cắt phình động mạch, nhưng các phương pháp khác cũng được sử dụng, chẳng hạn như bỏ qua lưu lượng máu ở bệnh nhân bị tràn dịch não cấp tính hoặc với khối máu tụ có thể được làm trống. Nếu bệnh nhân có ý thức, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật thần kinh thích phẫu thuật vào ngày đầu tiên để giảm thiểu nguy cơ tái phát, co thắt mạch sau phẫu thuật, nhồi máu não và các biến chứng thứ phát khác. Nếu bỏ lỡ những ngày đầu tiên, hoạt động được thực hiện sau đó 10 ngày và muộn hơn, giúp giảm rủi ro hoạt động, nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu lại, xảy ra thường xuyên hơn, cuối cùng làm tăng tỷ lệ tử vong chung. Là một biện pháp can thiệp khác, thuyên tắc mạch máu nội mạch bằng phình động mạch chủ được sử dụng, đặc biệt khi phình động mạch nằm trong lưu vực động mạch não trước hoặc trong lưu vực mạch máu sau.

Nhập viện chính của bệnh nhân với hình ảnh lâm sàng của xuất huyết dưới nhện khẩn cấp được thực hiện trong một bệnh viện thần kinh. Với một giải thích không chính xác về các triệu chứng hoặc với một hình ảnh lâm sàng bị xóa hoặc không điển hình của xuất huyết dưới nhện, bệnh nhân đôi khi bị nhập viện nhầm trong các khoa điều trị, truyền nhiễm, thần kinh, độc tính và tâm thần.

Trong bệnh viện cần tiến hành chụp CT (MRI) não để xác minh xuất huyết dưới nhện và xác định hình thức giải phẫu của xuất huyết, và nếu có thể, một nghiên cứu không xâm lấn một lần về hệ thống mạch máu của não (CT, MRI). Trong trường hợp không có dấu hiệu xuất huyết trên CT (MRI) hoặc nếu các phương pháp này không có sẵn, nên thực hiện chọc dò tủy sống.

Sau khi xác nhận bằng phương pháp chẩn đoán xuất huyết dưới nhện, cần tham khảo ý kiến khẩn cấp với bác sĩ phẫu thuật thần kinh để giải quyết các vấn đề sau:

  • sự cần thiết phải kiểm tra chụp động mạch để làm rõ nguồn gốc xuất huyết;
  • chỉ định chuyển đến bệnh viện phẫu thuật thần kinh.

Chiến thuật điều trị xuất huyết dưới nhện

Chiến thuật điều trị ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện phụ thuộc vào kết quả kiểm tra chụp động mạch.

Khi phát hiện phình động mạch não (nguyên nhân nguy hiểm nhất và nguy hiểm nhất của xuất huyết dưới nhện) hoặc một bệnh lý mạch máu khác cần can thiệp phẫu thuật thần kinh, các quyết định về các thuật ngữ và phương pháp phẫu thuật được đưa ra tùy thuộc vào loại bệnh lý, tình trạng chung của bệnh nhân, tuổi, mức độ nghiêm trọng của bệnh lý, tình trạng chung của bệnh nhân. Mức độ nghiêm trọng của co thắt xuất huyết đồng thời, thiết bị và kinh nghiệm của các chuyên gia nội trú.

Trong trường hợp không có chỉ định phẫu thuật, điều trị nội khoa được thực hiện. Nhiệm vụ chính là ổn định tình trạng bệnh nhân, duy trì cân bằng nội môi, phòng ngừa tái phát xuất huyết dưới nhện, phòng ngừa và điều trị co thắt mạch máu và thiếu máu não, điều trị đặc hiệu bệnh gây xuất huyết.

Phạm vi điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng của bệnh nhân.

Khuyến nghị

  • Chế độ bảo vệ.
  • Nâng đầu giường lên 30 °.
  • Giảm đau và an thần trong quá trình kích thích và tiến hành mọi thao tác.
  • Duy trì bình thường.
  • Cài đặt đầu dò dạ dày ở bệnh nhân trong tình trạng choáng hoặc hôn mê, do mối đe dọa của khát vọng có thể.
  • Lắp đặt ống thông tiểu ở bệnh nhân đang trong tình trạng choáng hoặc hôn mê.
  • Bổ nhiệm thuốc chống co giật trong trường hợp co giật động kinh tại thời điểm xuất huyết.

trusted-source[19], [20], [21],

Bình thường hóa hô hấp và trao đổi khí

Bệnh nhân không bị suy giảm nội khí quản và IVL phụ trợ được thực hiện khi có dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp: tím tái, thở nhanh hơn 40 mỗi phút, với p a O 2 dưới 70 mm Hg. Bệnh nhân bị suy giảm ý thức (sopor, hôn mê) nên được đặt nội khí quản và chuyển đến máy thở do nguy cơ thiếu oxy và hút. Mức huyết áp tâm thu được đề nghị là 120-150 mm Hg. Trong tăng huyết áp, thuốc hạ huyết áp uống và tiêm tĩnh mạch được sử dụng. Nếu hạ huyết áp động mạch, cần duy trì trạng thái bình thường hoặc hạ huyết áp vừa phải (áp lực tĩnh mạch trung tâm 6-12 cm nước), điều này đạt được bằng cách truyền dung dịch keo và tinh thể.

trusted-source[22], [23], [24], [25]

Liệu pháp phù não

Với các dấu hiệu lâm sàng và CT tăng phù não đe dọa sự phát triển của hội chứng trật khớp, cùng với các biện pháp trên, nên sử dụng osmodiuretiki (15% mannitol) kết hợp với thuốc saluremide (furosemide). Điều trị nên được thực hiện dưới sự kiểm soát của thành phần chất điện giải trong máu (ít nhất 2 lần một ngày). Điều trị phù não, đặc biệt ở những bệnh nhân nặng, mong muốn được thực hiện trong các điều kiện theo dõi áp lực nội sọ bằng cảm biến tâm thất hoặc dưới màng cứng.

trusted-source[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Phòng ngừa và điều trị chứng co thắt mạch máu não và thiếu máu não

Hiện tại không có phương pháp đã được chứng minh để điều trị chứng co thắt mạch. Để điều trị dự phòng, nên sử dụng thuốc chẹn kênh canxi (nimodipine) ở dạng viên nén, 60 mg mỗi 4 giờ uống. Điều trị nên bắt đầu trước khi xuất hiện các dấu hiệu cụ thể hoặc lâm sàng của angiospasm, vì thuốc không hiệu quả trong một cơn co thắt đã được phát triển. Trong điều trị angiospasm và tác dụng của nó, duy trì tưới máu đầy đủ mô não là rất quan trọng. Điều này có thể đạt được bằng cách sử dụng phương pháp được gọi là liệu pháp ZN (tăng huyết áp động mạch, hạ kali máu, thẩm tách máu) hoặc các yếu tố của nó. Với sự phát triển của co thắt triệu chứng phân đoạn, một hiệu ứng tích cực có thể đạt được với sự trợ giúp của nong bóng bằng bóng kết hợp với tiêm papaverine trong động mạch.

Chỉ định bổ nhiệm chất chống oxy hóa và chất bảo vệ thần kinh trong phòng ngừa và điều trị các biến chứng thiếu máu cục bộ của xuất huyết dưới nhện là trái ngược nhau, vì tác dụng lâm sàng của thuốc của các nhóm này chưa được chứng minh.

trusted-source[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Dự báo

Tiên lượng của bệnh ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Trong lần xuất huyết đầu tiên từ chứng phình động mạch, tỷ lệ tử vong là khoảng 35%, 15% bệnh nhân khác tử vong do vỡ liên tục trong vài tuần tới. Sau 6 tháng, xác suất vỡ lại là khoảng 3% mỗi năm. Nhìn chung, tiên lượng cho chứng phình động mạch não là rất nghiêm trọng, có phần tốt hơn đối với AVM và thuận lợi nhất trong trường hợp chụp mạch máu của bốn mạch máu không tiết lộ bệnh lý, có thể là do nguồn chảy máu nhỏ và có thể tự đóng lại. Bệnh nhân còn lại thường có khiếm khuyết thần kinh còn sót lại, ngay cả sau khi điều trị tối ưu trong giai đoạn cấp tính.

trusted-source[43], [44], [45], [46], [47]

Translation Disclaimer: For the convenience of users of the iLive portal this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.