^

Sức khoẻ

Viêm tụy mạn tính - Điều trị

, Biên tập viên y tế
Đánh giá lần cuối: 23.04.2024
Fact-checked
х

Tất cả nội dung của iLive đều được xem xét về mặt y tế hoặc được kiểm tra thực tế để đảm bảo độ chính xác thực tế nhất có thể.

Chúng tôi có các hướng dẫn tìm nguồn cung ứng nghiêm ngặt và chỉ liên kết đến các trang web truyền thông có uy tín, các tổ chức nghiên cứu học thuật và, bất cứ khi nào có thể, các nghiên cứu đã được xem xét về mặt y tế. Lưu ý rằng các số trong ngoặc đơn ([1], [2], v.v.) là các liên kết có thể nhấp vào các nghiên cứu này.

Nếu bạn cảm thấy rằng bất kỳ nội dung nào của chúng tôi không chính xác, lỗi thời hoặc có thể nghi ngờ, vui lòng chọn nội dung đó và nhấn Ctrl + Enter.

Mục tiêu điều trị viêm tụy mạn tính:

  • Giảm biểu hiện lâm sàng của bệnh (hội chứng đau, hội chứng suy giảm ngoại lai, vv).
  • Ngăn ngừa biến chứng.
  • Phòng ngừa tái phát.

Trong đợt viêm tụy mãn tính, các biện pháp điều trị chính nhằm giảm bớt mức độ nghiêm trọng của quá trình viêm và khử hoạt hóa các enzym tụy. Trong giai đoạn thuyên giảm, điều trị chủ yếu là giảm xuống triệu chứng và điều trị thay thế.

Trong đợt cấp của viêm tụy mạn bày tỏ điều trị như trong viêm tụy cấp, phải được thực hiện tại một bệnh viện (trong điều trị chuyên sâu, hoặc các bộ phận tiêu hóa phẫu thuật). Do đó, khi có dấu hiệu đầu tiên của một cách đầy đủ rõ ràng ngày càng xấu đi của bệnh bệnh nhân nên thường xuyên phải nhập viện như dự đoán tiến triển của bệnh trong nghỉ của bệnh nhân tại nhà mà không có sự giám sát y tế thường xuyên và sửa chữa kịp thời các biện pháp y tế, nó là vô cùng khó khăn, vì vậy. E. Dự báo là không thể đoán trước.

Thông thường, cảm lạnh được quy định cho vùng thượng vị và vùng hạ áp trái ("bong bóng" cao su) bằng băng hoặc gọi là hạ thân nhiệt dạ dày trong vài giờ.

Trong 2-3 ngày đầu tiên là cần thiết "phần còn lại chức năng" cho tuyến tụy. Với mục đích này, bệnh nhân chỉ đói phép chỉ mất chất lỏng với khối lượng từ 1 đến 1,5 l / ngày (200-250 ml 5-6 lần một ngày) theo hình thức borzhom nước khoáng, Dzhermuk et al., Tương tự trong thành phần, trong dưới dạng nhiệt, không khí, từng ngụm, cũng như trà yếu, hông canh (1-2 ly mỗi ngày). Thông thường phải nghỉ mát để các chrezzondovoy vĩnh viễn (tốt hơn để sử dụng một chreznazalno mỏng đầu vào đầu dò) nguyện vọng của dịch dạ dày (đặc biệt là trong trường hợp không hiệu quả trong những giờ đầu tiên của các biện pháp trị liệu khác và sự hiện diện của dấu hiệu anamnestic trên hypersecretion dạ dày trong lần khám trước) như nước ép dạ dày axit hydrochloric vào tá tràng ruột và tác động lên niêm mạc của mình thông qua việc cung cấp các hoocmon kích thích bài tiết tuyến tụy, t e.. điều kiện "chức năng oya "tụy mặc dù kiêng khem của bệnh nhân từ thức ăn, không được đáp ứng. Xét rằng vị trí của bệnh nhân nằm trên mặt sau của dịch dạ dày chủ yếu tích lũy trong khu vực của cơ thể và phần dưới của dạ dày, nó là trong các phòng ban và nó sẽ được cài đặt lỗ dò hút. Kiểm tra việc lắp đặt đầu dò được thực hiện bằng cách đánh giá độ dài bước của tàu thăm dò hoặc X quang (hấp dẫn cho mục đích này để sử dụng đầu dò chắn bức xạ), cũng như "thành công" của nguyện vọng của nội dung dạ dày có tính axit. Không phụ thuộc vào khát vọng thực của nước trái cây hoặc không dạ dày bệnh nhân 5-6 lần một ngày dùng thuốc kháng acid (thuốc Bourget almagel, hỗn hợp thuốc kháng acid-binder có các thành phần sau: cao lanh - 10 g cacbonat canxi, magiê oxit và subnitrate bismuth 0 5 g - nhận bột như bùn trong nước ấm - 50-80 ml - hoặc được quản lý bởi bằng ống hoặc cho bệnh nhân uống chậm từng ngụm) hoặc các loại thuốc khác mà ràng buộc hydrochloric acid của dịch dạ dày. Nếu bệnh nhân được tổ chức khát vọng liên tục của dịch dạ dày, trong khi đưa cô đến một thuốc kháng acid và thêm 20-30 phút để tạm thời dừng lại.

Gần đây, để ngăn chặn sự tiết dịch vị sử dụng H2 chẹn thụ thể sở hữu hành động kháng tiết mạnh: cimetidine (belomet, gistodil, cimetidine, tsinamet et al.) Và mới hơn thuốc - ranitidine (Zantac) và famotidine.

Cimetidine (và các chất tương tự của nó) được uống 200 mg 3 lần một ngày và 400 mg mỗi đêm, do đó liều hàng ngày của nó là 1 g cho một người có trọng lượng cơ thể khoảng 65-70 kg. Có các dạng của các thuốc này để tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch, điều này thích hợp hơn cho việc làm trầm trọng thêm viêm tu p (ví dụ ampoules của histodil trong 2 ml dung dịch 10%). Ranitidine được kê toa cho 150 mg 2 lần một ngày hoặc một lần 300 mg vào ban đêm, famotidine 20 mg hai lần một ngày hoặc một lần một đêm; với viêm tu ac cấp tính và trầm trọng của mãn tính là tốt hơn so với đường tiêm truyền. Nó được coi là hứa hẹn sử dụng somatostatin trong điều trị các trường hợp viêm tụy mãn tính, nhưng cần nghiên cứu thêm theo hướng này.

Sử dụng các phương pháp điều trị kết hợp suy giảm ngoại ý tụy với enzyme, kháng acid, kháng cholinergic và thuốc chẹn thụ thể H2.

  • I. Chuẩn bị Enzyme + Antacid.
  • II. Chuẩn bị enzyme + ngăn chặn thụ thể H2 (cimetidin, ranitidine hoặc những chất khác).
  • III. Chuẩn bị Enzyme + Antacid + ngăn chặn thụ thể H2.
  • IV. Chuẩn bị enzyme + chất ngăn chặn receptor H2 + thuốc kháng cholinergic.

Đối với cùng một mục đích, cũng như để điều trị bệnh nhân đau thường kê toa thuốc kháng acetylcholin (atropine sulphate 0,5-1 ml dung dịch tiêm dưới da metacin 0,1% 1-2 ml dung dịch tiêm dưới da 0,1% 1 ml platifillin 0 , 2% dung dịch tiêm dưới da vài lần một ngày, hoặc gastrotsepin pirentsepin - 1 ống tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, vv) .. Để "loại bỏ sưng" của tuyến tụy trong giai đoạn cấp tính của bệnh thường khuyến khích để kê đơn thuốc lợi tiểu, và mặc dù bằng chứng khá thuyết phục về chủ đề này trong các tài liệu (xuất bản nhiều báo cáo mâu thuẫn nhau), các đề xuất này vẫn còn, theo ý kiến của chúng tôi, đáng được quan tâm. P. Ngân hàng (1982), các chuyên gia Mỹ nổi tiếng trong các bệnh của tuyến tụy, hình thức phù nề của viêm tụy đặc biệt khuyến cáo diakarb không chỉ như là một thuốc lợi tiểu, mà còn chuẩn bị, bên cạnh việc giảm tiết dịch vị.

Loại bỏ nỗi đau trong đợt viêm tụy đạt được bổ nhiệm chủ yếu lại thuốc kháng cholinergic và spasmolytics myotropic (Nospanum hydrochloride, papaverine) để thư giãn các cơ vòng ống hepato-tụy, giảm áp lực trong hệ thống ống dẫn và tạo điều kiện cho dòng chảy của dịch tụy và mật từ ống để tá tràng. Một số gastroenterologists khuyến cáo sử dụng nitroglycerin và nitropreparatov khác mà cũng làm giãn cơ vòng của nang tuyến tụy và gan. Cần lưu ý rằng nitroglycerin có một thời gian tương đối dài, và thường được sử dụng thành công bởi các bác sĩ của "sơ cứu" để loại bỏ các cuộc tấn công (ít nhất là tạm thời), sỏi mật. Xấu giảm Tonus của cơ vòng và ống tụy gan aminophylline tiêm bắp (1 ml dung dịch 24%) hoặc tiêm tĩnh mạch (10 ml dung dịch 2,4% trong 10 ml dung dịch glucose 20%) được dùng.

Khi đau đủ mạnh mẽ và dai dẳng được giới thiệu bổ sung Analgin (2 ml dung dịch 50%) hoặc Baralginum (5 ml), thường kết hợp chúng với sự quản lý của thuốc kháng histamine: dimedrola 2 ml dung dịch 1% suprastina 1-2 ml 2% dung dịch, 2 ml Tavegilum Dung dịch 0,1% hoặc các chế phẩm khác của nhóm này. Thuốc kháng histamine, ngoài tác dụng chính, cũng có tác dụng an thần, nhẹ (đặc biệt là diphenhydramine) và hiệu quả chống trầm cảm, trong trường hợp này rất hữu ích. Chỉ khi nào không có hiệu lực thi hành khu nghỉ mát để thuốc giảm đau gây nghiện (promedol), nhưng trong mọi trường hợp không có sự giám morphine, vì nó tăng cường cơ vòng co thắt ống hepato-tụy.

Đối với mục đích cai nghiện, tiêm tĩnh mạch; với nôn mửa mạnh, khó dạ dày, giảm cân, giảm bạch cầu, do đó làm trầm trọng thêm sự cung cấp máu của tuyến tụy và góp phần vào sự tiến triển của bệnh. Trong những trường hợp này, ngoài hiện tượng huyết từ tính, các dung dịch của albumin, huyết tương và các chất thay thế huyết tương khác cũng được giới thiệu.

Phổ rộng kháng sinh với liều lượng khá lớn (1g Ampicillin 6 lần một ngày bằng miệng, gentamycin tại 0,4-0,8 mg / kg 2-4 lần mỗi ngày tiêm bắp et al.) Được sử dụng rộng rãi trong các đợt cấp của viêm tụy mạn. Tuy nhiên, theo nhiều of Gastroenterology, điều trị kháng sinh trong đợt cấp tính của viêm tụy mãn tính và trong nhiều trường hợp không cải thiện quá trình lâm sàng của bệnh và gán cho họ chỉ có thể dựa vào công tác phòng chống nhiễm trùng và ngăn ngừa hoại tử khối hình thành áp xe.

Trong viêm tụy phá huỷ, các tác nhân gây độc tế bào (5-fluorouracil, cyclophosphamide, vv) cũng được khuyến cáo, đặc biệt là khi được quản lý theo vùng đối với thân tròng. Với tổng số hoại tử tụy và các biến chứng bổ sung, cách dùng của chúng không được chống chỉ định.

Cuối cùng, dòng cuối cùng của điều trị viêm tu is là sự ức chế hoạt động của các enzym tuyến tụy với sự trợ giúp của các chất chống viêm tiêm tĩnh mạch: trasilol, contrikal hoặc gordoksa. Hiện nay, nhiều người trong số họ đã phủ nhận hiệu quả của chúng, mặc dù có thể, theo thời gian, với một định nghĩa rõ ràng hơn về các chỉ định cho việc sử dụng chúng, chúng sẽ có ích trong các dạng bệnh nhất định và giai đoạn sớm của nó. Một số tác giả báo cáo việc sử dụng thành công dịch lọc phúc mạc trong các trường hợp đặc biệt nghiêm trọng với mục đích loại bỏ các enzym tụy được kích hoạt và các chất độc hại từ khoang bụng.

Một số gastroenterologists ở đợt cấp của viêm tụy mạn thành công được điều trị bằng heparin (10 000 IU mỗi ngày) hoặc axit aminocaproic (150-200 ml 5% dung dịch tiêm tĩnh mạch tại 10-20 tốc độ truyền), tuy nhiên, những dữ liệu cần kiểm tra thêm. Việc sử dụng corticosteroid khuyến cáo của một số gastroenterologists, theo ý kiến của nhiều người khác, là hầu như không hợp lý.

Tất cả các biện pháp này được thực hiện trong những giờ đầu tiên của sự trầm trọng của căn bệnh, nếu không có hiệu lực, bác sĩ phải tìm kiếm một lời giải thích cho điều này, loại trừ các biến chứng có thể xảy ra và quyết định liệu có cần điều trị phẫu thuật hay không.

Trong trường hợp thành công của điều trị và trầm trọng của các triệu chứng giảm bớt thăm dò nguyện vọng dạ dày có thể được gỡ bỏ sau 1 -1,5-2 ngày, nhưng các thuốc kháng acid điều trị và thuốc chẹn thụ thể H2 tiếp tục. Bữa ăn cho phép rất nhiều phần nhỏ 5-6 lần một (loại chế độ ăn uống bao gồm các cây có hạt 5n nhầy súp, xay nhuyễn cháo trong nước, một lượng nhỏ protein trứng chiên phô mai chuẩn bị tươi, thịt bò thịt nạc souffle et al.) ngày. Đây chế độ ăn uống ít calo với một hạn chế sắc nét của chất béo, cơ học và hóa học nhẹ nhàng. Trong những ngày đó theo chế độ ăn uống chậm rãi và dần dần mở rộng trong quan điểm về sự năng động hơn nữa của bệnh, tuy nhiên, đều bị cấm béo, chiên, món ăn cay và các sản phẩm đó gây ra một sự kích thích mạnh mẽ của sự tiết dịch tiêu hóa. Trong những ngày tới giảm liều dùng thuốc, một số trong đó hủy bỏ, để lại một 2-3 tuần, trong khi chỉ trong một thời gian dài chỉ thuốc kháng acid và chất chẹn H2-receptor. Trong hầu hết các trường hợp, sự ổn định của bệnh nhân đạt được sau 1-1,5-2 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị.

Mục tiêu chính của tất cả các biện pháp điều trị trong viêm tụy mạn thuyên giảm là một mong muốn để đạt được một chữa khỏi hoàn toàn bệnh (mà không phải lúc nào cũng có thể bị bệnh chảy dài - 5-10 năm trở lên) để ngăn chặn sự tái phát của căn bệnh này, và nếu bạn không thể chữa khỏi, việc loại bỏ (ví ít nhất có thể) của các triệu chứng của ông, gây ra đau khổ cho bệnh nhân.

Điều quan trọng nhất là loại trừ nhân tố sinh lý của bệnh. Khi viêm tụy có chứa cồn là một khuyến cáo khẩn cấp, có lý do để ngừng uống rượu, giải thích cho bệnh nhân những tác hại của chúng, trong những trường hợp cần thiết - điều trị nghiện rượu. Với cái gọi là điều trị viêm thận túi mật hoặc điều trị viêm túi mật, bệnh sỏi mật.

Là quy định thực phẩm thiết yếu và phù hợp với một số chế độ ăn uống - hạn chế hoặc loại trừ hoàn toàn của các sản phẩm thực phẩm kích thích đáng kể chức năng của tuyến tụy (loại trừ khỏi chế độ ăn mỡ động vật, đặc biệt là thịt lợn, mỡ cừu, chiên, thức ăn cay, súp thịt mạnh mẽ, nước xuýt vv .).

Các phương pháp điều trị bệnh sinh hiện nay không phát triển tốt. Để khuyến cáo áp dụng cho mục đích này corticosteroid nên được điều trị rất thận trọng, nói chung việc sử dụng corticosteroid của họ là hợp lý trong trường hợp thiếu chức năng thượng thận.

Trong thời gian thuyên giảm viêm tụy mãn tính, một số bệnh nhân cảm thấy khá khả quan (một số bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn I và một số bệnh nhân giai đoạn II); Ở nhiều bệnh nhân, những triệu chứng đau này vẫn tồn tại (đau, rối loạn dạ dày, giảm cân, ...). Trong một số trường hợp, chỉ ghi nhận các dấu hiệu chủ quan của bệnh, ở những bệnh khác - và các thay đổi do bác sĩ hoặc trong các nghiên cứu đặc biệt (chủ yếu là bệnh nhân II và đặc biệt là bệnh giai đoạn III). Trong mọi trường hợp, cần phải lựa chọn các biện pháp điều trị khác biệt, cá nhân.

Bằng lời khuyên được kỳ xảy ra trong các tài liệu y tế, áp dụng trong viêm tụy mạn, cái gọi là immunomodulators (một số tác giả đề nghị levamisole taktivin et al.), Rõ ràng cũng cần được thực hiện một cách thận trọng. Thứ nhất, rõ ràng là "liên kết miễn dịch" của sinh bệnh học của viêm tụy mãn tính, mà (và như thế nào) nên bị ảnh hưởng. Thứ hai, trong những trường hợp này, các nghiên cứu miễn dịch có thể có nhiều nhất hiện nay và kiểm soát miễn dịch học năng động - tất cả điều này trên thực tế vẫn còn rất khó thực hiện.

Trong giai đoạn thuyên giảm, mặc dù tình trạng chung tương đối tốt về sức khỏe của một số bệnh nhân, và trong một số trường hợp - thậm chí là một vắng mặt hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn các triệu chứng của bệnh, bệnh nhân bị viêm tụy mãn tính cần phải tuân thủ nghiêm ngặt để ăn chế độ (5-6 lần một ngày). Nên lấy thức ăn đúng "đúng giờ" vào cùng giờ đồng hồ, với khoảng thời gian bằng nhau giữa mỗi bữa ăn. Cần phải cảnh báo mạnh mẽ bệnh nhân về nhu cầu ăn kiêng kỹ lưỡng. Một số sản phẩm thực phẩm tương đối rắn (các loại quả táo cứng, thịt luộc luộc, vân vân) nên được khuyến cáo để được ăn ở dạng nghiền nát (rắc hoặc cán qua máy xay thịt).

Cho rằng trong viêm tụy mạn thường xảy ra nội tiết suy tụy (tiểu đường thứ phát), bệnh nhân viêm tụy mãn tính dự phòng cần được khuyến khích trong chế độ ăn uống để hạn chế (hoặc loại bỏ tốt nhất) là "bình thường nhất" carbohydrate - mono- và disaccharides, đặc biệt đường.

Nếu không có triệu chứng của bệnh và sự khoẻ mạnh của bệnh nhân thì không cần phải điều trị bằng thuốc đặc biệt.

Khi điều trị bằng thuốc viêm tụy mạn tính nhằm đạt được các mục tiêu chính sau:

  1. giảm đau tụy, trong một số trường hợp - khá đau đớn;
  2. bình thường hóa các quá trình tiêu hóa trong ruột non, suy giảm do thiếu enzym tụy;
  3. bình thường hóa hoặc ít nhất một số cải tiến trong quá trình hấp thụ trong ruột non;
  4. Thanh toán hấp thụ thất bại ruột tĩnh mạch (nhỏ giọt) điều hành của albumin, huyết tương, hoặc dược phẩm phức tạp đặc biệt dành cho dinh dưỡng (chứa axit thiết yếu amin, monosaccharides, axit béo, các ion cơ bản và các vitamin);
  5. Bồi thường cho sự suy giảm gia tăng của tuyến tụy (nếu xảy ra).

Trong hình thức báo hiệu viêm tụy mãn tính, thuốc lợi tiểu (diacarb, furosemide, hypothiazide - trong liều thông thường), veroshpiron được đưa vào trong các biện pháp điều trị phức tạp. Quá trình điều trị - 2-3 tuần.

Trong trường hợp bệnh nhân viêm tụy mạn phàn nàn về cơn đau ở hạ sườn trái (có lẽ do tổn thương của tụy) nên cố gắng thiết lập do họ phù nề (và do đó độ phóng đại) tuyến tụy, duỗi nang viêm perineural mãn tính, plexitis năng lượng mặt trời của nó hay tắc nghẽn ống dẫn chính bằng đá. Tùy thuộc vào lý do, các thuốc phù hợp được chọn. Trong trường hợp tắc nghẽn của ống tính toán hoặc cơ vòng co thắt ống tụy tế bào gan chính và quy định myotropic anticholinergic thuốc chống co thắt (atropine sulphate bên trong 0,00025-0,001 g 2-3 lần một ngày, bằng cách tiêm dưới da 1 ml 0.25 0.1 % dung dịch; metacin bên trong g 0,002-0.004 2-3 lần một ngày, hoặc pirenzepine gastrotsepin 50 mg 2 lần mỗi ngày 30 phút trước bữa ăn tiêu hóa hoặc đường tiêm - tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 5,10 mg 2 lần mỗi ngày, Nospanum của 0,04-0,08 g 2-3 lần một ngày bằng miệng hoặc 2-4 ml dung dịch 2% vào tĩnh mạch, chậm rãi và các chế phẩm khác của các nhóm này). Tại đau đủ mạnh mẽ và dai dẳng do viêm hoặc plexitis mặt trời perineural, có thể giới thiệu thuốc giảm đau gây nghiện (Analgin tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch trong 1-2 mL 25% hoặc dung dịch 50% 2-3 lần một ngày, Baralginum 1 - 2 viên bên trong 2- 3 lần một ngày, hoặc trong trường hợp đặc biệt nghiêm trọng đau bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm trong tổng số 1 lọ - 5 ml - 2-3 lần một ngày). Trong một trường hợp cực đoan, và có thể được quản lý promedol ngắn hạn (bên trong 6,025-0,05 g 2-3 lần một ngày hoặc 1-2 ml 1% hoặc 2% dung dịch tiêm dưới da như 2-3 lần một ngày). Morphine không nên dùng ngay cả ở đau rất nặng, chủ yếu là bởi vì nó gây ra co thắt cơ vòng của ống hepato-tụy và làm trầm trọng thêm các dòng chảy của dịch tụy và mật, do đó nó có thể đóng góp vào sự tiến triển của quá trình bệnh lý ở tuyến tụy.

Ở một số bệnh nhân, cơn đau nặng đã được giải quyết bằng cách chặn đứng khối u novocaine paranephric hoặc paraverid. Trong một số trường hợp, có thể loại bỏ đau đớn với sự trợ giúp của reflexotherapy (rõ ràng, do hiệu quả điều trị tâm lý?). Một hiệu quả tốt được đưa ra bởi một số thủ tục vật lý trị liệu. Trong hơn 4 năm làm việc tại phòng khám của chúng tôi với viêm tụy mãn tính (hình thức đau) đã được sử dụng thành công cho elektrodreging mục đích này (kỹ thuật điện di biến thể) kontrikala - 5000 U kontrikala trong 2 ml 50% dung dịch Dimexidum. UHF cũng được sử dụng trong liều lượng athermic và một số phương pháp vật lý trị liệu khác.

Với đau đớn không chịu nổi trong một số trường hợp, cần phải dùng đến điều trị phẫu thuật.

Khi Solarium solyargii và có thể ganglioplegic khá hiệu quả và spasmolytics (ví gangleron 1-2-3 1ml> 5% dung dịch tiêm dưới da hoặc tiêm bắp benzogeksony 1 1,5 ml 2,5% dung dịch tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, hoặc chế phẩm khác thuộc nhóm này ).

Nếu bệnh nhân viêm tụy mạn có dấu hiệu suy tụy ngoại tiết (chưa đầy đủ nội dung của các enzym tụy -. Lipase, trypsin, amylase, vv), như có thể thấy trong trường hợp bệnh nhân bị hiện tượng khó tiêu "pancreatogenic 'tiêu chảy, thay đổi đặc trưng koprologicheskih nghiên cứu : độ cứng ghi nhận steatorrhea, đến một mức độ thấp hơn - kreato- và amylorrhea - quản lý cần thiết của các loại thuốc có chứa các enzym tiêu hóa và tạo điều kiện trong ruột non của các chất dinh dưỡng.

Giới thiệu những bệnh nhân bị viêm tụy mạn, một số loại thuốc có chứa các enzym tụy nên biết rằng họ rất khó để tiêu chuẩn hóa, ngay cả thuốc của công ty tương tự, đã đưa ra một khoảng thời gian cụ thể có thể thay đổi chút ít theo hoạt động của họ. Do đó, trong mọi trường hợp, hiệu quả của các thuốc này không ổn định. Nó cũng nên tính đến các đặc điểm cá nhân của cơ thể bệnh nhân: một bệnh nhân được giúp đỡ bởi một số loại thuốc tốt hơn, một số khác do người khác gây ra. Do đó, khi chỉ định các chất này hoặc các chế phẩm enzyme, cần phải hỏi bệnh nhân, loại thuốc nào trong số những loại thuốc này được giúp đỡ tốt hơn và được dung nạp tốt hơn khi áp dụng trong quá khứ.

Các chiến thuật sử dụng các chế phẩm enzyme, được khuyến cáo bởi các trường khác nhau của các bác sĩ chuyên khoa dạ dày ruột, hơi khác nhau. Vì vậy, bạn có thể kê toa các chế phẩm men tụy trước bữa ăn (khoảng 20-30 phút) hoặc trong bữa ăn, với mỗi bữa ăn. Bệnh nhân có tiết dịch vị cao hoặc bình thường gán tốt hơn các enzym tuyến tụy vào thức ăn hoặc kết hợp với các thuốc kháng acid, tốt nhất là chất lỏng hoặc gel, bao gồm cả "kiềm" loại nước khoáng borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Khuyến nghị này được gây ra bởi rằng các enzym tuyến tụy hoạt động mạnh nhất ở pH trung tính hoặc hơi kiềm phản ứng vừa 7,8-8-9. Tại pH dưới 3,5 hoạt động của lipase bị mất, chymotrypsin và trypsin bất hoạt bởi pepsin dạ dày. Khi hypochlorhydria và ahilii dạ dày đặc biệt thích hợp kê toa các enzym tụy với bữa ăn.

Gần đây, các chế phẩm chứa enzim tụy được khuyến cáo dùng, kết hợp chúng với thuốc chẹn thụ thể H2 (cimetidin, ranitidin hoặc famotidin), những chất này ức chế tiết dịch dạ dày.

Mỗi bệnh nhân theo mức độ nghiêm trọng của bệnh nên chọn liều cá nhân của các chế phẩm enzyme (1-2 3-4-5-6 dạng viên hoặc viên nang mỗi ngày một lần để 20-24 viên mỗi ngày). Trong một số trường hợp, theo quan sát của chúng tôi, nó là sự kết hợp hiệu quả hơn các loại thuốc tiêu chuẩn (panzinorm, Festalum et al.), Bao gồm ba enzyme cơ bản với pancreatin gấp đôi liều thuốc này. Rõ ràng, đây là bởi vì pancreatin, ngoài việc cơ bản - lipaza, trypsin và amylase, cũng có chứa các enzyme khác tụy - chymotrypsin, exopeptidase, carboxypeptidase A và B, elastase, collagenase, dezoksiribonukuleazu, ribonuclease, lactase, sucrose, maltase , esterase, phosphatase kiềm và những người khác.

Trong tài liệu, câu hỏi được tranh cãi rộng rãi, trong những dạng nào của enzym tụy thuốc có hiệu quả nhất - ở dạng viên (dragees) hoặc viên nang? Rõ ràng, việc sử dụng các chế tụy dưới dạng bột hoặc tinh hạt, kèm theo trong một hòa tan viên nang trong ruột non, nhiều hợp lý hơn so với dạng viên nén hoặc dragees (a priori), bởi vì không có đủ chắc chắn rằng công thức viên thuốc một cách nhanh chóng và kịp thời tan trong tá tràng hoặc ruột chay, và không "trượt" dưới dạng không hòa tan vào các phần gần ruột non hơn mà không tham gia vào quá trình tiêu hóa.

Một số gastroenterologists trong trường hợp nghiêm trọng của viêm tụy mạn khuyên kê toa các enzym tụy với liều lượng lớn mỗi giờ (trừ đêm giấc), không phụ thuộc vào bữa ăn - 16-26-30 dạng viên hoặc viên nang mỗi ngày. Có lẽ chiến thuật này có một số ưu điểm - lưu thông thông suốt của các enzym tuyến tụy vào ruột (sau khi tất cả, do sự chậm trễ nấu ăn tương đối dài trong dạ dày và a la carte nhập của nó vào ruột, các quá trình tiêu hóa ở ruột non là gần như liên tục, và do đó nhu cầu về enzyme tụy tồn tại gần như liên tục - ruột non thực tế không xảy ra mà không có chyme).

Tăng cường hiệu quả điều trị bằng enzym đạt được, khi cần thiết, bằng cách dùng đồng thời các thuốc trấn áp tiết dạ dày (tất nhiên, không phải trong trường hợp có dạ dày Achilles). Hiệu quả nhất cho mục đích này là sự kết hợp của thuốc chẹn thụ thể H2 (ranitidine hoặc famotidin, v.v ...) với thuốc chống cholinergic (atropin sulfat, metacin, gastrocepin).

Việc sử dụng các đại lý kháng acetylcholin, ngoài tác dụng ức chế của họ trên sự tiết dịch vị của dạ dày (nhớ lại rằng nước ép dạ dày hoạt động có tính axit ức chế hoạt động của các enzym tụy, mà tối ưu là trung tính hoặc yếu kiềm vừa phản ứng, và một số trong số họ nó bất hoạt hoặc phá hủy), mà còn làm chậm sự di chuyển của các chất dinh dưỡng trong ruột non. Đây là hành động cuối cùng của đại lý anticholinergic làm tăng thời gian cư trú của nhũ mi trấp trong ruột non, giúp quá trình tiêu hóa và hấp thụ (ví dụ, gia hạn thời gian tiếp xúc của các sản phẩm cuối cùng của quá trình tiêu hóa từ màng nhầy của ruột non và đáng kể tăng cường sự hấp thụ của họ).

Hiệu quả của việc điều trị bằng các enzym tụy và kiểm soát tính chính xác và đầy đủ của liều chọn các loại thuốc được thực hiện, tập trung vào sự năng động của cảm xúc chủ quan của bệnh nhân và một số chỉ tiêu mục tiêu: giảm hoặc biến mất của các triệu chứng khó tiêu, đầy hơi, xu hướng bình thường và bình thường hóa đầy đủ các tần số phân và đặc điểm của phân, kết quả của koprologicheskih lặp đi lặp lại Nghiên cứu vi mô, làm chậm lại sự suy giảm hoặc sự xuất hiện của một xu hướng tích cực động lực hydrochloric trọng lượng cơ thể bệnh nhân.

Tuyệt đối thận trọng (nếu không tiêu cực) nên được đưa ra để đề nghị của một số bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa với ngoại suy tụy không tuyến tụy được sử dụng để kích thích chức năng của các hormone secretin và pancreosimin. Thứ nhất, hiệu quả của chúng là rất ngắn hạn (vài chục phút), và thứ hai - và, rõ ràng, đây là điều chính - trong một nỗ lực để kích thích chức năng của tụy, bạn có thể gây ra một sự trầm trọng của viêm tụy.

Hướng tới các biện pháp điều trị trong viêm tụy mạn, đặc biệt là đối với bệnh nhân giai đoạn II hoặc III của bệnh, - quy trình thanh toán băn khoăn hấp thu ở ruột non. . Như đã trình bày, sự hấp thụ đầy đủ các sản phẩm cuối quá trình thủy phân các chất dinh dưỡng (axit amin, monosaccharides, axit béo, vv) viêm tụy mãn tính phát sinh chủ yếu là do hai yếu tố: rối loạn các quá trình tiêu hóa và tổn thương viêm thứ cấp của các màng nhầy của ruột non. Nếu yếu tố đầu tiên là trong nhiều trường hợp có thể để bù đắp cho sự liều đầy đủ của các enzym tụy làm giảm viêm ở niêm mạc có thể sử dụng các loại thuốc có bảo vệ địa phương (che chắn và chất kết dính) có hiệu lực trên niêm mạc. Với mục đích này, thường được sử dụng các phương tiện tương tự như viêm ruột và viêm ruột mãn tính, - bismuth nitrat cơ bản, 0,5 g cao lanh (đất sét trắng) của 4.10.20 g lễ tân, canxi cacbonat 0,5 g mỗi một trong các thuốc này có thể được quản lý hoặc riêng rẽ 5-6 lần mỗi ngày, tốt nhất là dưới dạng bùn trong một lượng nhỏ nước ấm, hay, tốt, cùng nhau (sự kết hợp này có thể được thưởng thức tại liều chỉ định trong một phần dưới dạng bột) và 4-5 -6 lần một ngày. Người ta cũng có thể sử dụng một số chiết xuất thực vật lekastvennye hoặc decoctions trong đó có một hành động làm se: sự truyền của rễ marshmallow (5g mỗi 200 ml nước) nước dùng từ thân rễ POTENTILLA (15 g trong 200 ml nước), gốc ghép rễ tím tái (15 g mỗi 200 ml nước), truyền hoặc chim sắc trái cây anh đào (10 g trong 200 ml nước), sủi thân của truyền (10 g trong 200 ml nước), truyền thảo dược Hypericum (10 g trong 200 ml nước), các truyền của hoa cúc (10-20 g đến 200 ml nước), vv

Bệnh nhân viêm tụy mạn với ngoại tiết hơn suy (độ II-III) và triệu chứng của rối loạn hấp thu để tăng tiêu thụ của cần thiết cho lớp phủ chi phí năng lượng của các chất dinh dưỡng tiêu hóa và phục hồi trọng lượng cơ thể quản lý ngoài việc khuyến cáo chế độ ăn uống thông thường (chế độ ăn uống № 5n) hỗn hợp dinh dưỡng đặc biệt ( enfilment) hoặc, khi vắng mặt, sữa bột cho trẻ sơ sinh. Đặc biệt là hỗn hợp hữu ích cho dinh dưỡng, giàu vitamin và các ion thiết yếu (như vivoneks thuốc thải ra nước ngoài). Vì không phải tất cả các hỗn hợp dinh dưỡng có đủ hương vị và, hơn nữa, được giảm ở bệnh nhân có cảm giác ngon miệng, công thức dinh dưỡng có thể được đưa vào dạ dày thông qua một ống 1-2-3 lần một ngày giữa các bữa ăn.

Trong trường hợp nghiêm trọng hơn, khi hiện tượng rối loạn hấp thu bày tỏ và giảm cân đáng kể của bệnh nhân được phân công chuẩn bị thêm đặc biệt dành cho dinh dưỡng (casein hydrolysate aminokrovin, fibrinosol, amikin, polyamine, Lipofundin et al.). Tất cả những loại thuốc được tiêm tĩnh mạch, chậm rãi (từ 10-15-20 xuống mỗi phút, tiếp theo là 25-30 phút nhanh hơn - lên đến 40-60 giảm mỗi phút) tại 400-450 ml 1-2 lần một ngày; thời gian dùng mỗi liều 3-4 giờ, khoảng cách giữa cách dùng thuốc 2-5 ngày, từ 5-6 lần truyền. Dĩ nhiên, những truyền này chỉ có thể được thực hiện trong bệnh viện. Để loại trừ hypoproteinemia, bạn có thể sử dụng huyết tương.

Những bệnh nhân với sự sụt giảm đáng kể trọng lượng cơ thể để cải thiện cơ thể protein đồng hóa quản lý anabolic steroid hormone methandrostenolone (dianabol, Nerobolum) của 0,005-0,01 g (1-2 viên nén 5 mg) 2-3 lần một ngày trước bữa ăn retabolil ( tiêm bắp dưới dạng dung dịch dầu) đến 0,025-0,05 g tiêm 1 lần trong 2-3 tuần, trong một đợt tiêm 6-8-10 lần. Về mặt lâm sàng, điều trị với các thuốc này thể hiện trong việc cải thiện sự thèm ăn tăng dần của trọng lượng cơ thể của bệnh nhân, cải thiện tình trạng chung của họ, và trong trường hợp với sự thiếu hụt canxi xảy ra và loãng xương - và trong sự tăng tốc của vôi hóa xương (cung cấp muối canxi bổ sung tiếp xúc).

Với viêm tụy mãn tính do sự liên quan thứ phát trong quá trình viêm của ruột non và sự hấp thu không thích hợp, nó thường có dấu hiệu thiếu hụt vitamin. Multivitamins Do đó, bệnh nhân được trình bày (3-4 lần mỗi ngày 1-2 viên) và các vitamin nhất định, đặc biệt là B2, Wb, B12, nicotinic acid ascorbic và cũng như các vitamin tan trong chất béo, đặc biệt là A và D. Khi có dấu hiệu rõ ràng beriberi tách , đặc biệt cần thiết, vitamin có thể được tiêm bổ sung dưới dạng tiêm. Nên nhớ rằng với một đợt viêm tụy mãn tính kéo dài, thiếu vitamin B2 và thiếu máu gây ra bởi nó có thể được quan sát thấy. Với một thiếu ion sắt trong cơ thể cũng có thể xảy ra thiếu máu, trong khi các ion thiếu và vitamin B12 và sắt - hỗn hợp, thiếu máu polidefitsitnaya, không đủ lượng của Ca 2+ dần dần phát triển bệnh loãng xương. Vì vậy, khi giảm các ion (Ca 2+, Fe 2 " 1 ") trong huyết thanh của bệnh nhân, đặc biệt là khi có dấu hiệu lâm sàng của sự thất bại, họ phải đảm bảo chính quyền bổ sung, tốt hơn - tiêm truyền. Do đó, canxi clorid tiêm 5-10 ml dung dịch 10% vào tĩnh mạch hàng ngày hoặc mỗi ngày một cách từ từ, rất cẩn thận. Ferrum Lek tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 0,1 g mỗi ngày trong ống phù hợp với tiêm bắp (2 ml) hoặc vutrivennogo (5 ml) quản lý. Tiêm theo đường tĩnh mạch, thuốc được uống chậm.

Nội tiết suy tụy đòi hỏi sự điều chỉnh thích hợp của các can thiệp dinh dưỡng và y tế - như tiểu đường. Theo nhiều gastroenterologists, tiểu đường xảy ra ở khoảng 30-50% bệnh nhân nekaltsifitsiruyuschim và 70-90% số bệnh nhân bị vôi hóa tụy. Người ta tin rằng sự giảm dung nạp glucose xảy ra thậm chí còn nhiều hơn và xảy ra sớm hơn chứng hạ chồi xuất hiện. Nó nên được lưu ý rằng bệnh tiểu đường xảy ra trên một nền tảng của viêm tụy mạn, có những đặc trưng riêng của nó: sự thất bại của quá trình viêm-xơ cứng của đảo tụy giảm việc sản xuất không chỉ insulin mà còn glucagon. Quá trình bệnh tiểu đường có triệu chứng trong bệnh và tăng đường huyết là rất không ổn định. Đặc biệt, sự ra đời của thậm chí liều nhỏ insulin có thể được liên kết với một kết quả không đủ sản xuất glucagon đáng kể, liều trung bình insulin tiêm để thả nội dung glucose trong máu. Không đủ sản xuất glucagon giải thích bởi sự xuất hiện tương đối hiếm ở những bệnh nhân của hiện tượng ketoacidosis, như trong trường hợp này làm giảm khả năng của các mô gan để chuyển đổi các axit béo tự do và axit beta-hydroxybutyric acetoacetic. Tài liệu chỉ ra một sự xuất hiện tương đối hiếm hoi của những biến chứng nhất định của bệnh tiểu đường trong viêm tụy mạn - võng mạc, thận, microangiopathy, biến chứng mạch máu. Trong điều trị thứ yếu (triệu chứng) đái tháo đường ở bệnh nhân viêm tụy mạn, ngoài chế độ ăn uống thích hợp, bạn nên chủ yếu sử dụng thuốc hạ đường huyết uống làm tăng dung nạp glucose.

Người ta tin rằng những bệnh nhân bị viêm tụy mãn tính là thích hợp không liên tục 3-4 lần một năm, để thực hiện điều trị bằng các loại thuốc có tác dụng kích thích trên các quá trình trao đổi chất (pentoxyl mà cử 0,2-0,4 g tiếp nhận hoặc methyluracil của 0,5- 1 g 3-4 lần một ngày). Quá trình điều trị với một trong những loại thuốc này là 3-4 tuần. Trước đây, đồng thời với các thuốc này, còn gọi là thuốc lipotropic - methionine hoặc lipocaine - được kê đơn, nhưng hiệu quả của chúng không cao.

Sau khi loại bỏ các sự kiện cấp tính và ngăn chặn thêm xấu đi khuyến cáo điều trị resort Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Carlsbad Vary và các trung tâm y tế địa phương hồ sơ tiêu hóa.

Bệnh nhân viêm tụy mãn tính không cho thấy các loại công việc mà không thể theo một chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt; trong trường hợp mắc bệnh nặng, cần chuyển bệnh nhân đến VTEK để xác định nhóm người tàn tật.

trusted-source[1], [2], [3]

Chỉ định nhập viện

Viêm tụy mạn tính ở giai đoạn làm trầm trọng đóng vai trò là dấu hiệu cho điều trị nội trú liên quan đến mối đe dọa đối với cuộc sống của bệnh nhân và nhu cầu sử dụng thuốc qua đường tiêm, các phương pháp nghiên cứu bổ sung.

Dựa vào sinh bệnh học của viêm tụy mãn tính, điều trị nên được hướng tới các nhiệm vụ sau:

  • giảm tiết dịch tụy;
  • giảm đau hội chứng;
  • tiến hành điều trị bằng enzym thay thế.

Phẫu thuật điều trị viêm tu chronic mãn tính

Phẫu thuật xử lý viêm tụy mạn được thể hiện trong các hình thức nghiêm trọng của đau viêm tụy mãn tính, đau khi không cắt bởi bất kỳ biện pháp điều trị: các hẹp sẹo mật viêm thông thường và (hoặc) của ống chính, áp xe vú hoặc u nang phát triển. Hoạt động nhân vật trong mỗi trường hợp được xác định bởi các đặc tính dòng chảy của quá trình viêm ở tuyến tụy và tính chất phức tạp phát sinh. Như vậy, trong quá quắt nghiêm trọng splanhnektomiyu đau sản và vagotomy, thắt hoặc tắc nghẽn của các chất kết dính acrylic dòng chảy chính và những người khác. Ở các nước khác, các trường hợp còn nặng nề xảy ra vận hành cắt bỏ xa hay gần của tuyến tụy (khi pseudocysts tại hiếm khi gặp viêm hạn chế, chủ yếu ở khu vực đuôi hoặc người đứng đầu của tuyến tụy vv), pancreatoduodenectomy, một ống chính thoát nước và các loại can thiệp phẫu thuật, bản chất trong số đó được xác định đặc điểm cụ thể của từng trường hợp bệnh. Đương nhiên, trong giai đoạn hậu phẫu được thực hiện các biện pháp chế độ ăn uống và điều trị như một đợt cấp của viêm tụy, và trong thời gian dài hạn, tùy thuộc vào đặc điểm và mức độ nghiêm trọng - như trong các hình thức mãn tính của bệnh.

Các trường hợp tự chữa lành viêm tụy mãn tính mà chúng ta không phải quan sát. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của chúng tôi, một sự cải thiện đáng kể trong những bệnh dưới ảnh hưởng của các biện pháp điều trị có hệ thống ở những bệnh nhân đang chịu sự giám sát y tế, và sự xuất hiện của thuyên giảm ổn định trong một thời gian dài quan sát (cho 5-7 năm trở lên) có thể ở hầu hết các bệnh nhân.

Điều trị không dùng thuốc

Chế độ ăn kiêng không nên kích thích sự bài tiết dịch tụy. Tại những đợt bộc phát biểu hiện cho 3-5 ngày đầu tiên đói (bảng 0) và nước hydrocacbonat-clorua được chỉ định. Nếu cần, dinh dưỡng ngoài da được kê toa: các dung dịch protein (albumin, protein, huyết tương), chất điện giải, glucose. Nó giúp giảm bớt triệu chứng ngộ độc và cơn đau và ngăn ngừa sự phát triển của cú sốc hypovolemic.

Trong tình trạng tá tràng tá tràng, khát vọng của nội dung dạ dày được thực hiện với một đầu dò mỏng.

Sau 3-5 ngày bệnh nhân được chuyển sang ăn uống. Lượng thức ăn phải là thường xuyên, phần nhỏ. Hạn chế việc hấp thu các sản phẩm có thể kích thích sự tiết của tuyến tụy: chất béo (đặc biệt là các chất xử lý nhiệt), các sản phẩm có tính axit. Hạn chế việc sử dụng các sản phẩm từ sữa, giàu canxi (phô mai, pho mát).

Là một phần của một chế độ ăn uống hàng ngày nên 80-120 g protein dễ tiêu hóa (protein trứng, giống không chất béo của thịt luộc, cá), 50-75 g chất béo, 300-400 gram carbohydrate (tốt nhất là theo hình thức polysaccharides). Với khả năng chịu đựng cá nhân tốt, rau tươi không bị loại trừ.

Không được uống rượu, thức ăn cay, thức ăn đóng hộp, đồ uống có ga, trái cây chua và quả mọng, nước trái cây chua.

Liệu pháp thay thế chức năng tụy ngoại trú

Lậu nhẹ, không kèm theo tiêu chảy và giảm cân, có thể được điều chỉnh bằng chế độ ăn kiêng. Chỉ định cho việc bổ nhiệm các enzyme là xác thịt với tổn thất trên 15 gram chất béo mỗi ngày, kết hợp với tiêu chảy và giảm cân.

Liều các chế phẩm enzyme phụ thuộc vào mức độ suy giảm tụy và mong muốn của bệnh nhân theo chế độ ăn kiêng. Để đảm bảo quá trình tiêu hóa bình thường với chế độ dinh dưỡng thích hợp ở những bệnh nhân suy giảm ngoại ý trầm trọng, mỗi bữa ăn cần 10 000-30 000 đơn vị lipase.

Các chế phẩm enzyme sử dụng không nên làm giảm độ pH của nước dạ dày, kích thích tiết ra tụy. Vì vậy, việc bổ nhiệm các enzyme không chứa mật và các chất chiết xuất từ niêm mạc dạ dày (pancreatin) được ưu tiên hơn.

Các chế phẩm Enzyme được kê toa cho cuộc sống. Có thể giảm liều khi quan sát chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt với việc hạn chế chất béo và protein và tăng chúng với sự mở rộng chế độ ăn uống. Các thông số của một liều được lựa chọn chính xác của enzym là ổn định hoặc tăng cân, ngừng tiêu chảy, steatorrhea và creatonrhea.

Nếu không có hiệu lực từ việc bổ nhiệm các liều lượng lớn enzyme (30 000 đơn vị mỗi lipase) thì không nên tăng liều thêm nữa. Những lý do có thể có bệnh: thuộc địa của tá tràng, ruột non nhiễm ký sinh trùng giun sán, kết tủa acid mật và bất hoạt các enzym trong tá tràng như là kết quả của việc giảm pH. Ngoài việc làm bất hoạt enzyme ở pH thấp, sự tiết mật và nước ép tụy với một lượng enzym giảm đi. Điều này dẫn đến sự giảm nồng độ enzym. Tại nội dung tá tràng độ pH thấp nên kết hợp các enzym tiếp với các tác nhân kháng tiết (thuốc ức chế bơm proton, thuốc ức chế H 2 thụ thể histamine).

Quản lý bệnh nhân

Sau khi làm dịu cơn viêm tụy mãn tính, nên dùng chế độ ăn kiêng có hàm lượng chất béo thấp, một liệu pháp thay thế liên tục với các chế phẩm enzyme.

Giáo dục bệnh nhân

Cần phải giải thích cho bệnh nhân rằng việc uống các chế phẩm enzyme nên không đổi, bệnh nhân có thể điều chỉnh liều lượng enzyme tùy thuộc vào thành phần và lượng thức ăn.

Điều quan trọng là phải giải thích rằng việc sử dụng lâu dài các chế phẩm enzym không dẫn đến sự suy giảm ngoại ý thứ phát.

Dự báo viêm tu chronic mãn tính

Tuân thủ chế độ ăn uống, từ chối uống rượu, điều trị duy trì đầy đủ phương pháp điều trị làm giảm đáng kể tần suất và mức độ nghiêm trọng của cơn trầm trọng ở 70-80% bệnh nhân. Bệnh nhân bị viêm tụy mạn mãn có thể sống được đến 10 năm khi hoàn toàn không chịu uống đồ uống có cồn. Nếu họ tiếp tục tiêu thụ rượu, một nửa trong số họ chết trước thời điểm này. Giảm viêm tụy mãn tính liên tục và kéo dài chỉ có thể với liệu pháp duy trì thường xuyên.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.