Viêm màng não do nấm Cryptococcus

Viêm màng não có thể do không chỉ vi khuẩn, vi-rút và sinh vật nguyên sinh gây ra mà còn do nhiễm nấm. Viêm màng não do nấm men Cryptococcus neoformans gây ra, đây là tác nhân gây bệnh cơ hội ở người. [ 1 ] Bệnh này được đặt tên là bệnh Busse-Buschke do Otto Busse và Abraham Buschke lần đầu tiên mô tả vào năm 1894. [ 2 ]

Theo ICD-10, mã bệnh là G02.1 (trong phần về các bệnh viêm của hệ thần kinh trung ương) và mã B45.1 trong phần về bệnh nấm (tức là bệnh do nấm).

Dịch tễ học

Tám trong mười trường hợp viêm màng não do nấm Cryptococcus xảy ra ở những người bị nhiễm HIV/AIDS.

Theo dữ liệu được công bố trên tạp chí The Lancet Infectious Diseases vào mùa xuân năm 2017, loại nấm này gây ra khoảng 220.000 ca viêm màng não do nấm cryptococcus mỗi năm ở những người nhiễm HIV hoặc AIDS và hơn 180.000 ca tử vong. Hầu hết các ca viêm màng não do nấm cryptococcus xảy ra ở vùng cận Sahara châu Phi.

Theo thống kê của WHO, năm 2017, có 165,8 nghìn ca viêm màng não do nấm Cryptococcus được ghi nhận ở Châu Phi, 43,2 nghìn ca ở các nước Châu Á, 9,7 nghìn ca ở Bắc và Nam Mỹ và 4,4 nghìn ca mắc bệnh ở các nước Châu Âu.

Nguyên nhân viêm màng não do nấm cryptococcus

Nguyên nhân gây ra loại viêm màng não này là nhiễm nấm Cryptococcus neoformans (lớp Tremellomycetes, chi Filobasidiella), sống trong môi trường: trong đất (kể cả bụi), trên gỗ mục, trong phân chim (chim bồ câu) và dơi, v.v. Nhiễm trùng xảy ra qua không khí - bằng cách hít phải bào tử đảm dạng khí dung của nấm, mặc dù ở hầu hết những người có khả năng miễn dịch đủ để phát triển bệnh, C. neoformans không dẫn và vẫn là vi sinh vật cơ hội nội bào tùy ý (không thể lây nhiễm cho người khác). Đọc thêm - Cryptococci - tác nhân gây bệnh nấm cryptococcus [ 3 ]

Theo nguyên tắc, viêm màng não do nấm men phát triển ở những cá nhân nhiễm HIV (ở giai đoạn IVB) – như một bệnh nhiễm trùng thứ phát, cũng như ở những người có hệ thống miễn dịch hoạt động kém trong các bệnh khác kèm theo tình trạng suy giảm miễn dịch kéo dài. [ 4 ]

Viêm màng não do nấm men được coi là một dạng bệnh nấm men ở não hoặc ngoài phổi, phát triển sau khi C. neoformans lây lan qua đường máu từ đường hô hấp và phổi đến não và tủy sống.[ 5 ]

Các yếu tố rủi ro

Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm màng não do nấm men bao gồm:

• giai đoạn sơ sinh (thời kỳ trẻ sơ sinh) và tình trạng sinh non của trẻ sơ sinh;
• làm suy yếu hệ thống miễn dịch trong các bệnh ung thư (bao gồm bệnh bạch cầu, u hắc tố đa, u lymphosarcoma), ở những bệnh nhân nhiễm HIV và AIDS;
• bệnh tiểu đường;
• viêm gan siêu vi và các bệnh phức hợp miễn dịch khác;
• bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm;
• hóa trị khi có chẩn đoán ung thư;
• vượt quá mức cho phép của bức xạ ion hóa;
• điều trị bằng kháng sinh hoặc steroid trong thời gian dài;
• lắp đặt ống thông và ống dẫn lưu nội mạch;
• ghép tủy xương hoặc nội tạng.

Sinh bệnh học

Cryptococci, được bảo vệ khỏi các tế bào miễn dịch của con người bằng một lớp vỏ polysaccharide (ức chế thực bào), tiết ra protease, urease, phospholipase và nuclease – các enzyme có khả năng tiêu diệt tế bào vật chủ. [ 6 ]

Và cơ chế sinh bệnh của bệnh nấm men nằm ở chỗ các enzym này làm hỏng tế bào bằng cách phá hủy màng, biến đổi các phân tử, phá vỡ chức năng của các bào quan trong tế bào và thay đổi bộ khung tế bào. [ 7 ]

Protease serine nấm phá hủy các liên kết peptid của protein tế bào, cắt các globulin miễn dịch và protein của tế bào hiệu ứng miễn dịch, và sự sao chép của C. neoformans xảy ra trong các tế bào thực bào đơn nhân (đại thực bào), tạo điều kiện cho sự lây lan của chúng. [ 8 ]

Ngoài ra, bằng cách đi qua các tế bào nội mô và được mang bên trong các đại thực bào bị nhiễm bệnh, nấm men phá vỡ tính toàn vẹn của hàng rào máu não (BBB). Nấm lan truyền qua máu vào dịch não tủy và sau đó vào màng mềm của não, tạo thành “các khuẩn lạc” tế bào nấm trong mô não dưới dạng nang giả dạng gelatin. [ 9 ]

Triệu chứng viêm màng não do nấm cryptococcus

Dấu hiệu đầu tiên của viêm màng não do nấm men là sốt (nhiệt độ tăng lên +38,5-39°C) và đau đầu dữ dội.

Các triệu chứng lâm sàng cũng bao gồm buồn nôn và nôn, co giật, cứng cổ, tăng độ nhạy cảm của mắt với ánh sáng và rối loạn ý thức và hành vi. [ 10 ]

Theo các chuyên gia, sự phát triển của hội chứng màng não chậm hơn so với nhiễm trùng màng não do vi khuẩn.

Các biến chứng và hậu quả

Biến chứng và hậu quả của bệnh viêm màng não do nấm Cryptococcus là:

• tăng đáng kể áp lực nội sọ;
• tổn thương riêng lẻ ở các dây thần kinh sọ với tình trạng liệt/liệt dây thần kinh mặt và những thay đổi teo ở dây thần kinh thị giác (dẫn đến các vấn đề về nhãn khoa);
• sự lan rộng của quá trình viêm đến các mô dưới vỏ não và bán cầu não - viêm màng não do nấm Cryptococcus;
• phát triển áp xe não (u não);
• tràn dịch vào khoang dưới màng cứng (dưới màng cứng của não);
• chấn thương tủy sống;
• thay đổi về tinh thần và suy giảm chức năng nhận thức.

Chẩn đoán viêm màng não do nấm cryptococcus

Ngoài bệnh sử và khám sức khỏe, chẩn đoán nhiễm trùng C. neoformans trong viêm màng não nhất thiết phải bao gồm xét nghiệm máu: lâm sàng chung và sinh hóa, phân tích huyết thanh tìm kháng thể với protein C. neoformans và nuôi cấy máu.

Tiến hành chọc dò thắt lưng vàphân tích dịch não tủy để tìm kháng nguyên và phân tích vi khuẩn (nuôi cấy vi khuẩn) dịch não tủy. [ 11 ]

Chẩn đoán bằng dụng cụ được thực hiện bằng cách chụp X-quang ngực và chụp cộng hưởng từ não.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm màng não và viêm não màng não do vi khuẩn và vi-rút, tổn thương não do nấm Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis hoặc amip (bao gồm cả Naegleria fowleri).

Điều trị viêm màng não do nấm cryptococcus

Điều trị nguyên nhân nhằm mục đích diệt trừ nấm men, dùng thuốc chống nấm.

Phác đồ điều trị bao gồm tiêm tĩnh mạch (nhỏ giọt, qua catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc truyền màng bụng) kháng sinh chống nấm polyene Amphotericin B (Amphocyl) kết hợp với thuốc chống nấm Flucytosine (5-fluorocytosine) hoặc Fluconazole, có tác dụng diệt nấm và kìm nấm. Liều lượng của các loại thuốc này được tính toán tùy thuộc vào cân nặng của bệnh nhân.

Cần phải theo dõi liên tục tình trạng của bệnh nhân vì Amphotericin B có tác dụng độc đối với thận và các tác dụng phụ của Flucytosine có thể bao gồm ức chế chức năng tạo máu của tủy xương, ngừng hô hấp hoặc ngừng tim, phát triển các tổn thương da dưới dạng hoại tử biểu bì, v.v.

Theo các khuyến nghị được công bố trong bản cập nhật năm 2010 của IDSA (Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ), phương pháp điều trị không thay đổi trong mười năm. Phương pháp điều trị chống nấm hàng đầu dựa trên việc gây cảm ứng, củng cố và duy trì ba loại bệnh nhân sau: [ 12 ]

Bệnh liên quan đến HIV

• Liệu pháp cảm ứng
  • Amphotericin B deoxycholate (0,7-1,0 mg/kg/ngày) + flucytosine (100 mg/kg/ngày uống) trong 2 tuần (Bằng chứng A1)
  • Liposomal amphotericin B (3-4 mg/kg/ngày) hoặc phức hợp lipid amphotericin B (5 mg/kg/ngày; theo dõi chức năng thận) + flucytosine (100 mg/kg/ngày) trong 2 tuần (Bằng chứng B2)
  • Amphotericin B deoxycholate (0,7 đến 1,0 mg/kg/ngày) hoặc amphotericin B dạng liposome (3 đến 4 mg/kg/ngày) hoặc phức hợp lipid amphotericin B (5 mg/kg/ngày, dành cho bệnh nhân không dung nạp flucytosine) trong 4 đến 6 tuần (Bằng chứng B2)
• Các phương pháp thay thế cho liệu pháp cảm ứng
• Amphotericin B deoxycholate + fluconazole (Bằng chứng B1)
• Fluconazole + flucytosine (Bằng chứng B2)
• Fluconazole (Bằng chứng B2)
• Itraconazole (Bằng chứng C2)
• Fluconazole (400 mg/ngày) trong 8 tuần (Dữ liệu A1)
• Fluconazole (200 mg/ngày) trong 1 năm hoặc lâu hơn (Bằng chứng A1)
• Itraconazole (400 mg/ngày) trong 1 năm hoặc lâu hơn (Bằng chứng C1)
• Amphotericin B deoxycholate (1 mg/kg/tuần) trong 1 năm hoặc lâu hơn (Bằng chứng C1)
• Liệu pháp củng cố
• Liệu pháp hỗ trợ
• Các phương pháp thay thế cho liệu pháp duy trì

Bệnh liên quan đến cấy ghép

• Liệu pháp cảm ứng
  • Liposomal amphotericin B (3-4 mg/kg/ngày) hoặc phức hợp lipid amphotericin B (5 mg/kg/ngày) + flucytosine (100 mg/kg/ngày) trong 2 tuần (Bằng chứng B3)
• Các phương pháp thay thế cho liệu pháp cảm ứng
• Liposomal amphotericin B (6 mg/kg/ngày) hoặc phức hợp lipid amphotericin B (5 mg/kg/ngày) trong 4-6 tuần (Bằng chứng B3)
• Amphotericin B deoxycholate (0,7 mg/kg/ngày) trong 4-6 tuần (Bằng chứng B3)
• Fluconazole (400 đến 800 mg/ngày) trong 8 tuần (Bằng chứng B3)
• Fluconazole (200 đến 400 mg/ngày) trong 6 tháng đến 1 năm (Bằng chứng B3)
• Liệu pháp củng cố
• Liệu pháp hỗ trợ

Bệnh không liên quan đến HIV/ghép tạng

• Liệu pháp cảm ứng
  • Amphotericin B deoxycholate (0,7 đến 1,0 mg/kg/ngày) + flucytosine (100 mg/kg/ngày) trong 4 tuần trở lên (Bằng chứng B2)
  • Amphotericin B deoxycholate (0,7–1,0 mg/kg/ngày) trong 6 tuần (Bằng chứng B2)
  • Liposomal amphotericin B (3-4 mg/kg/ngày) hoặc phức hợp lipid amphotericin B (5 mg/kg/ngày) kết hợp với flucytosine, 4 tuần (Bằng chứng B3)
  • Amphotericin B deoxycholate (0,7 mg/kg/ngày) + flucytosine (100 mg/kg/ngày) trong 2 tuần (Bằng chứng B2)
• Liệu pháp củng cố
• Fluconazole (400 đến 800 mg/ngày) trong 8 tuần (Bằng chứng B3)
• Fluconazole (200 mg/ngày) trong 6-12 tháng (Bằng chứng B3)
• Liệu pháp hỗ trợ

Sự kết hợp của amphotericin B và flucytosine đã được chứng minh là hiệu quả nhất trong việc loại bỏ nhiễm trùng và đã cho thấy lợi ích sống sót lớn hơn so với amphotericin đơn lẻ. Tuy nhiên, do chi phí của nó, flucytosine thường không có sẵn ở những nơi có nguồn lực hạn chế, nơi gánh nặng bệnh tật cao. Sự kết hợp của amphotericin B và fluconazole đã được nghiên cứu và cho thấy kết quả vượt trội so với amphotericin B đơn lẻ.[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nếu không được điều trị, diễn biến lâm sàng sẽ tiến triển thành lú lẫn, co giật, giảm ý thức và hôn mê.

Đau đầu không đáp ứng với thuốc giảm đau có thể được điều trị bằng cách giải nén tủy sống sau khi đánh giá hình ảnh thần kinh đầy đủ bằng CT hoặc MRI. Thể tích tối đa an toàn của dịch não tủy có thể được dẫn lưu bằng một lần chọc dò thắt lưng vẫn chưa rõ ràng, nhưng thường có thể lấy ra tới 30 ml bằng cách kiểm tra áp suất sau mỗi lần lấy ra 10 ml.[ 16 ]

Phòng ngừa

Phòng ngừa nhiễm nấm Cryptococcus neoformans là cần thiết, trước hết, trong trường hợp hệ thống miễn dịch yếu. [ 17 ] Nên tránh những nơi nhiều bụi và làm việc với đất, và những người nhiễm HIV nên được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút liên tục.

Dự báo

Nếu không được điều trị, tiên lượng của bất kỳ bệnh viêm màng não do nấm nào cũng đều kém.

Tiên lượng ban đầu phụ thuộc vào các yếu tố dự báo tử vong như sau [ 18 ], [ 19 ]:

• Áp suất mở của dịch não tủy lớn hơn 25 cm H2O.
• Số lượng bạch cầu thấp trong dịch não tủy
• Suy giảm cảm giác
• Chẩn đoán muộn
• Nồng độ kháng nguyên dịch não tủy tăng cao
• Tỷ lệ loại bỏ nhiễm trùng
• Lượng nấm men trong dịch não tủy vượt quá 10 mm3 ⁽ thực hành phổ biến ở Brazil) [ 20 ]
• Bệnh nhân không liên quan đến HIV và các yếu tố tiên lượng ở những bệnh nhân này, ngoài những yếu tố đã đề cập ở trên:
  • Dấu hiệu của phản ứng viêm yếu
  • Không đau đầu
  • Bệnh ác tính huyết học nguyên phát
  • Bệnh thận hoặc gan mãn tính

Tỷ lệ tử vong khác nhau giữa các quốc gia tùy thuộc vào bối cảnh nguồn lực. Tỷ lệ này vẫn cao ở Hoa Kỳ và Pháp, với tỷ lệ tử vong trong 10 tuần dao động từ 15% đến 26%, và thậm chí còn cao hơn ở những bệnh nhân không nhiễm HIV do chẩn đoán muộn và phản ứng miễn dịch bất thường. Mặt khác, ở các quốc gia nghèo nguồn lực, tỷ lệ tử vong tăng từ 30% đến 70% sau 10 tuần do trình bày muộn và không tiếp cận được với thuốc men, máy theo dõi huyết áp và theo dõi tối ưu.