Sỏi thận san hô (sỏi thận san hô)

Sỏi thận hình san hô (sỏi thận hình san hô) là một bệnh độc lập, khác với các dạng sỏi tiết niệu khác về đặc điểm sinh bệnh và có hình ảnh lâm sàng riêng.

Dịch tễ học của sỏi thận san hô

Sỏi thận san hô khá phổ biến (theo nhiều nguồn khác nhau, trong 3-30% các trường hợp phát hiện ra sỏi thận thông thường). Bệnh được chẩn đoán ở phụ nữ nhiều gấp 2 lần so với nam giới; trong 68% trường hợp - ở những người trong độ tuổi 30-50.

[ 1 ], [ 2 ]

Nguyên nhân nào gây ra sỏi thận san hô?

Sỏi thận Staghorn phát triển trên nền tảng của tình trạng huyết động học và tiết niệu bị suy yếu và phức tạp bởi viêm bể thận, dẫn đến suy giảm chức năng thận tiến triển. Sự phát triển của sỏi thận Staghorn thường được thúc đẩy bởi nhiều bệnh lý ống thận và cầu thận bẩm sinh và mắc phải, dựa trên bệnh lý enzym. Bệnh lý enzym phổ biến nhất trong sỏi thận Staghorn dẫn đến oxalat niệu (85,2%); bệnh lý ống thận dẫn đến fructosuria, galactosuria, toan ống thận và cystin niệu ít phổ biến hơn nhiều. Nếu những yếu tố này quyết định trong sự phát triển của bệnh, thì tất cả các yếu tố ngoại sinh và nội sinh khác chỉ đóng vai trò là tác nhân góp phần vào sự phát triển của bệnh, tức là ít quan trọng hơn. Điều kiện khí hậu rất quan trọng, đặc biệt đối với những người đã thay đổi nơi cư trú sang các nước nóng, nước, sản phẩm thực phẩm, ô nhiễm không khí. Sự hình thành sỏi được thúc đẩy bởi các bệnh về đường tiêu hóa, gan, cường tuyến cận giáp, gãy xương đòi hỏi phải nằm liệt giường trong thời gian dài. Trong một số trường hợp, sự hình thành sỏi san hô trong thời kỳ mang thai được ghi nhận, nguyên nhân là do mất cân bằng nước-điện giải, động lực học tiết niệu, thay đổi nội tiết tố. Một số nhà nghiên cứu lưu ý đến vai trò của các yếu tố di truyền trong sự phát triển của bệnh, chiếm khoảng 19%.

Nhiều tác giả coi cường cận giáp là yếu tố nguyên nhân gây sỏi thận, tác động đến 38% các trường hợp. Mặc dù có những thay đổi rõ ràng trong cơ thể bệnh nhân mắc cường cận giáp nguyên phát, nhưng không thể chứng minh vai trò chủ đạo của những thay đổi trong chức năng của tuyến cận giáp trong sự xuất hiện của sỏi thận. Bộ ba triệu chứng của cường cận giáp nguyên phát (tăng canxi huyết, hạ phosphat huyết và tăng canxi niệu) không phải là đặc điểm của tất cả bệnh nhân mắc sỏi thận san hô và không phải tất cả bệnh nhân mắc cường cận giáp đều có sỏi san hô.

Để chẩn đoán u tuyến cận giáp, siêu âm và chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ thường được sử dụng nhất.

Đồng thời, nguyên nhân gây sỏi thận nói chung và sỏi san hô nói riêng vẫn là vấn đề chưa có lời giải, gây khó khăn trong việc xây dựng chiến thuật điều trị cho bệnh nhân sỏi thận san hô, phòng ngừa hiệu quả sự hình thành sỏi và tái phát sỏi.

Sỏi thận san hô phát triển như thế nào?

Lõi của hầu hết các loại đá được hình thành bởi một chất hữu cơ. Tuy nhiên, khi nghiên cứu thành phần hóa học của đá, người ta thấy rằng sự hình thành của chúng cũng có thể bắt đầu trên cơ sở vô cơ. Trong mọi trường hợp, để hình thành đá, ngay cả khi nước tiểu quá bão hòa với muối, thì cần có một thành phần liên kết, đó là một chất hữu cơ. Một ma trận hữu cơ của đá là các thể keo có đường kính 10-15 micron, được tìm thấy trong lòng các ống và mao mạch bạch huyết của mô đệm. Glycosaminoglycan và glycoprotein được tìm thấy trong thành phần của các thể keo. Ngoài các thành phần thông thường (cystine, phosphate, canxi, urat, v.v.), đá còn chứa mucoprotein và protein huyết tương có nhiều trọng lượng phân tử khác nhau. Thông thường, có thể phát hiện uromucoid, albumin và immunoglobulin IgG và IgA.

Dữ liệu thú vị nhất thu được từ phân tích miễn dịch hóa học thành phần protein trong nước tiểu, cho thấy sự bài tiết các protein huyết tương nhỏ vào nước tiểu, chẳng hạn như glycoprotein axit alpha, albumin, transferrin và IgG, đây là dấu hiệu của protein niệu loại ống, nhưng đôi khi các protein có trọng lượng phân tử cao hơn cũng được phát hiện, chẳng hạn như IgA và a2-macroglobulin.

Các protein này xâm nhập vào nước tiểu thứ cấp do sự phá vỡ tính toàn vẹn về mặt cấu trúc của cầu thận, cụ thể là màng đáy cầu thận. Điều này xác nhận dữ liệu rằng sỏi san hô trong thận không chỉ đi kèm với các rối loạn ống thận mà còn kèm theo bệnh cầu thận.

Kiểm tra bằng kính hiển vi điện tử mô thận cho thấy những bất thường ở vùng màng huyết tương cung cấp các quá trình tái hấp thu bắt buộc và tùy chọn. Những thay đổi ở các vi nhung mao của viền bàn chải được tìm thấy ở các tế bào thận của ống thận ở các phần gần và xa. Vật liệu bông xốp không có điện tử được tìm thấy trong lòng quai Henle và ống góp.

Nhân của các tế bào lót quai Henle luôn bị biến dạng và những thay đổi lớn nhất được tìm thấy ở màng đáy.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ở bệnh sỏi thận san hô, nhu mô thận bị thay đổi ở mọi vùng.

Một nghiên cứu về tình trạng miễn dịch của bệnh nhân dựa trên kết quả xét nghiệm máu và nước tiểu cho thấy không có sai lệch đáng kể nào so với bình thường.

Triệu chứng của sỏi thận san hô

Các triệu chứng của bệnh sỏi thận san hô không đặc hiệu, cũng như các triệu chứng chỉ có ở những bệnh nhân mắc bệnh này.

Sau khi phân tích chi tiết, có thể thấy rằng bệnh cảnh lâm sàng được thể hiện bằng các triệu chứng suy giảm chức năng tiết niệu và thận.

Dựa trên hình ảnh lâm sàng, có bốn giai đoạn của bệnh sỏi thận san hô được phân biệt:

• I - thời kỳ tiềm ẩn;
• II - thời điểm khởi phát bệnh;
• III - giai đoạn biểu hiện lâm sàng;
• IV - giai đoạn tăng nitơ máu.

Giai đoạn I được gọi là giai đoạn tiềm ẩn, vì lúc này không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng của bệnh thận. Bệnh nhân phàn nàn về tình trạng yếu, mệt mỏi tăng lên, đau đầu, khô miệng và ớn lạnh.

Bệnh khởi phát (giai đoạn II) với biểu hiện là cơn đau âm ỉ nhẹ ở vùng thắt lưng và đôi khi có những thay đổi ngắt quãng trong nước tiểu.

Ở giai đoạn biểu hiện lâm sàng (giai đoạn III), đau âm ỉ ở vùng thắt lưng liên tục, nhiệt độ dưới sốt xuất hiện, mệt mỏi tăng lên, yếu và khó chịu tiến triển. Thường xảy ra tình trạng tiểu máu và đi qua sỏi nhỏ, kèm theo đau quặn thận. Các dấu hiệu của suy thận mạn tính xuất hiện - giai đoạn tiềm ẩn hoặc còn bù.

Ở giai đoạn IV - tăng azotemia - bệnh nhân phàn nàn về tình trạng khát nước, khô miệng, suy nhược toàn thân, mệt mỏi tăng lên, đau vùng thắt lưng, tiểu khó và các triệu chứng của đợt cấp của viêm bể thận. Giai đoạn này được đặc trưng bởi giai đoạn không liên tục hoặc thậm chí là giai đoạn cuối của suy thận mãn tính.

Phân loại sỏi thận san hô

Tùy thuộc vào kích thước và vị trí của sỏi san hô trong bể thận và cấu hình của nó, bốn giai đoạn của bệnh sỏi thận san hô được phân biệt:

• Sỏi thận hình san hô-1 - sỏi lấp đầy bể thận và một trong các đài thận;
• Sỏi thận hình san hô-2 - nằm ở bể thận ngoài thận với các nhánh ở hai hoặc nhiều đài thận;
• Sỏi thận hình san hô-3 - nằm ở bể thận loại trong thận với các nhánh ở tất cả các cốc;
• Sỏi thận hình san hô-4 - có các nhánh và lấp đầy toàn bộ hệ thống đài bể thận-đài thận bị biến dạng.

Những thay đổi về khả năng giữ nước trong bệnh sỏi thận san hô rất đa dạng: từ tình trạng giãn bể thận vừa phải đến tình trạng giãn nở hoàn toàn không chỉ bể thận mà còn toàn bộ đài thận.

Yếu tố chính trong việc lựa chọn phương pháp điều trị là mức độ suy thận. Bốn giai đoạn suy thận phản ánh sự thiếu hụt khả năng tiết của chúng:

• Giai đoạn I - thiếu hụt tiết dịch ống thận 0-20%;
• Giai đoạn II - 21-50%;
• Giai đoạn III - 51-70%:
• Giai đoạn IV - trên 70%.

Như vậy, với sự trợ giúp của phân loại này, cho phép đánh giá toàn diện kích thước và cấu hình của sỏi, tình trạng giãn nở của hệ thống bể thận-đài thận, mức độ suy thận và giai đoạn của quá trình viêm, chỉ định cho một hoặc nhiều phương pháp điều trị sẽ được đưa ra.

Chẩn đoán sỏi thận san hô

Sỏi san hô thường được phát hiện tình cờ khi siêu âm hoặc chụp X-quang đường tiết niệu.

Chẩn đoán bệnh sỏi thận san hô dựa trên các dấu hiệu lâm sàng chung và dữ liệu nghiên cứu bổ sung.

Bệnh nhân sỏi thận san hô thường có huyết áp cao. Nguyên nhân gây tăng huyết áp động mạch là do mất cân bằng huyết động.

Viêm bể thận mãn tính kèm theo sỏi thận san hô có thể được chẩn đoán ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình lâm sàng.

Một nghiên cứu chi tiết về lối sống của bệnh nhân, tiền sử bệnh và hình ảnh lâm sàng của bệnh, dữ liệu X-quang và xét nghiệm, các chỉ số về đồng vị phóng xạ và các nghiên cứu miễn dịch đã giúp xác định các dấu hiệu của nhiều giai đoạn khác nhau của suy thận mãn tính (tiềm ẩn, còn bù, không liên tục và giai đoạn cuối). Cần lưu ý rằng do tiến bộ kỹ thuật và cải thiện các phương pháp chẩn đoán trong thập kỷ qua, bệnh nhân bị sỏi san hô ở giai đoạn cuối của suy thận mãn tính là cực kỳ hiếm.

Ở giai đoạn tiềm ẩn của suy thận mạn, SCF là 80-120 ml/phút với xu hướng giảm dần. Ở giai đoạn bù, SCF giảm xuống còn 50-30 ml/phút, ở giai đoạn ngắt quãng - 30-25 ml/phút, ở giai đoạn cuối - 15 ml/phút. Sự suy yếu rõ rệt của quá trình lọc cầu thận luôn dẫn đến sự gia tăng hàm lượng urê và creatinin trong huyết thanh. Hàm lượng natri trong huyết tương dao động trong phạm vi bình thường, bài tiết giảm xuống còn 2,0-2,3 g/ngày. Hạ kali máu (3,8-3,9 meq/l) và tăng calci máu (5,1-6,4 meq/l) thường được quan sát thấy. Ở giai đoạn bù của suy thận mạn, xảy ra tình trạng tiểu nhiều, luôn đi kèm với giảm tỷ trọng tương đối của nước tiểu. Những thay đổi trong quá trình chuyển hóa protein dẫn đến protein niệu, rối loạn protein máu và tăng lipid máu. Người ta ghi nhận thấy sự gia tăng tương đối hoạt động của aspartate aminotransferase và sự giảm hoạt động của alanine aminotransferase trong huyết thanh.

Trong suy thận mạn tính ở bệnh nhân sỏi san hô, protein huyết tương được tìm thấy trong số các uroprotein: glycoprotein axit, albumin, transferrin. Trong những trường hợp nghiêm trọng, protein có trọng lượng phân tử cao hơn đi vào nước tiểu: immunoglobulin, a2-macroglobulin, beta-lipoprotein. Điều này xác nhận giả định về sự vi phạm tính toàn vẹn của màng đáy cầu thận, thông thường không cho phép các protein huyết tương nói trên đi vào nước tiểu.

Những thay đổi trong hoạt động chức năng của thận luôn đi kèm với sự gián đoạn trong quá trình chuyển hóa carbohydrate, nguyên nhân là do lượng insulin trong máu tăng cao.

Đau âm ỉ ở vùng thắt lưng, suy nhược và mệt mỏi tăng lên có thể là triệu chứng lâm sàng của nhiều bệnh thận, chẳng hạn như viêm bể thận mạn tính, các dạng sỏi tiết niệu lâm sàng khác, bệnh thận đa nang, chuyển dạng thận ứ nước, u thận, v.v.

Dựa trên các khiếu nại do bệnh nhân trình bày, người ta chỉ có thể nghi ngờ bệnh thận. Vị trí hàng đầu trong chẩn đoán được chiếm giữ bởi siêu âm và kiểm tra X-quang. Siêu âm trong 100% các trường hợp xác định kích thước và đường viền của thận, bóng trong hình chiếu của nó, kích thước và cấu hình của sỏi san hô, xác định sự hiện diện của sự mở rộng của hệ thống đài bể thận.

Trên phim chụp X-quang thường quy ở phần nhô ra của thận, có thể nhìn thấy bóng của một viên sỏi san hô.

Chụp niệu đồ bài tiết cho phép đánh giá chính xác hơn hoạt động chức năng của thận và xác nhận sự giãn nở của bể thận.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Chẩn đoán lâm sàng sỏi thận san hô

Bệnh nhân phàn nàn về cơn đau âm ỉ ở vùng thắt lưng, thường tăng lên trước cơn đau quặn thận, sỏi nhỏ, sốt, tiểu khó và thay đổi màu nước tiểu. Ngoài các triệu chứng được liệt kê, bệnh nhân còn bị khát nước, khô miệng, yếu, mệt mỏi tăng lên và ngứa da. Da nhợt nhạt, có màu vàng ở nhóm bệnh nhân nặng nhất.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Chẩn đoán xét nghiệm sỏi thận san hô

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của quá trình viêm, xác định trạng thái chức năng của thận, các cơ quan và hệ thống khác. Ở tất cả các bệnh nhân ở giai đoạn phát triển lâm sàng của bệnh, có thể phát hiện thấy sự gia tăng ESR, bạch cầu tăng và mủ niệu.

Với sự gián đoạn đột ngột của quá trình lọc, độ thanh thải creatinin giảm xuống còn 15 ml/phút. Sự gia tăng nồng độ axit amin trong huyết tương có liên quan đến sự gián đoạn chức năng gan.

Chẩn đoán bằng dụng cụ sỏi san hô ở thận

Các phương pháp kiểm tra bằng dụng cụ, đặc biệt là soi bàng quang, cho phép xác định nguồn chảy máu trong trường hợp tiểu ra máu đại thể. Siêu âm thận không chỉ giúp phát hiện sỏi san hô mà còn nghiên cứu cấu hình, thay đổi nhu mô thận và sự hiện diện của sự giãn nở của hệ thống đài bể thận. Vị trí chính trong chẩn đoán sỏi thận san hô được trao cho các phương pháp kiểm tra bằng X-quang. Sỏi san hô có thể nhìn thấy trên hình ảnh tổng quát của đường tiết niệu, hình dạng và kích thước của nó có thể được đánh giá.

Chụp niệu đồ bài tiết cho phép xác định kích thước thận, đường viền thận, những thay đổi theo từng đoạn trên phim chụp thận, tốc độ giải phóng thuốc cản quang chậm lại, sự tích tụ thuốc trong các đài thận giãn nở và tình trạng mất chức năng thận.

Chụp niệu quản ngược dòng rất hiếm khi được thực hiện, ngay trước khi phẫu thuật nếu nghi ngờ có tình trạng rối loạn động lực học tiết niệu.

Chụp động mạch thận cho phép xác định vị trí xuất phát của động mạch thận từ động mạch chủ, đường kính của động mạch thận và số lượng các nhánh phân đoạn. Chụp động mạch thận được chỉ định trong các trường hợp khi có kế hoạch thực hiện phẫu thuật cắt thận với kẹp ngắt quãng động mạch thận.

Phương pháp chụp thận đồng vị đánh giá độ thanh thải máu cho phép xác định mức độ hoạt động chức năng của thận.

Chụp xạ hình thận động giúp đánh giá trạng thái chức năng không chỉ của thận bị ảnh hưởng mà còn của thận đối diện.

Chụp động mạch thận gián tiếp là một nghiên cứu có giá trị cho phép chúng ta thiết lập các rối loạn huyết động định tính và định lượng ở từng đoạn thận.

Để chẩn đoán u tuyến cận giáp, siêu âm và chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ thường được sử dụng nhất.

Điều trị sỏi thận san hô

Bệnh nhân bị sỏi thận san hô giai đoạn KN-1, nếu bệnh tiến triển không đau, không có đợt cấp viêm bể thận và suy thận, có thể được bác sĩ tiết niệu theo dõi và điều trị bảo tồn. Thuốc kháng khuẩn được kê đơn có tính đến kết quả phân tích vi khuẩn học của nước tiểu. Thuốc tiêu sỏi, chế độ ăn và thuốc lợi tiểu được sử dụng rộng rãi.

Thuốc điều trị sỏi thận san hô

Để giảm sự hình thành axit uric, bệnh nhân có thể được kê đơn thuốc lợi tiểu. Nếu cần thiết, hỗn hợp nitrat (blemaren) được khuyến cáo cùng lúc để duy trì độ pH của nước tiểu trong khoảng 6,2-6,8. Để tăng độ pH của nước tiểu, baking soda cũng có thể được sử dụng với liều lượng 5-15 g/ngày.

Trong bệnh oxal niệu, kết quả tốt đạt được bằng cách điều trị kết hợp pyridoxine hoặc magnesium oxide với marelin. Trong bệnh tăng calci niệu, các sản phẩm từ sữa bị loại trừ, hydrochlorothiazide được khuyến cáo với liều 0,015-0,025 g 2 lần một ngày. Nồng độ kali trong máu được duy trì tốt bằng cách đưa quả mơ khô, nho khô, khoai tây nướng hoặc 2,0 g kali clorua mỗi ngày vào chế độ ăn. Việc sử dụng calcitonin ở những bệnh nhân bị cường cận giáp nguyên phát dẫn đến giảm tình trạng tăng calci huyết.

Để ngăn ngừa biến chứng viêm mủ, cần phải dùng kháng sinh dự phòng.

Điều trị phẫu thuật sỏi thận san hô

Trong những trường hợp bệnh xảy ra với các cơn viêm bể thận cấp tính thường xuyên, có biến chứng tiểu máu hoặc viêm mủ thận thì chỉ định điều trị phẫu thuật.

Việc đưa vào sử dụng các công nghệ mới - PNL và DLT - đã làm giảm chỉ định can thiệp phẫu thuật mở và cải thiện đáng kể việc điều trị cho những bệnh nhân nặng mắc bệnh sỏi thận san hô. Bản thân các can thiệp phẫu thuật mở, nhằm bảo tồn nhu mô thận, cũng đã được cải thiện.

Phương pháp tối ưu và nhẹ nhàng nhất để loại bỏ sỏi san hô ở giai đoạn KN-1 và KN-2 là PNL. Ở các giai đoạn này, loại điều trị này được coi là phương pháp lựa chọn và ở giai đoạn KN-3 là phương pháp thay thế cho phẫu thuật mở.

DLT chủ yếu được sử dụng ở giai đoạn KN-1. Hiệu quả cao của nó ở trẻ em đã được ghi nhận. DLT có hiệu quả đối với sỏi loại trong thận ở bể thận, chức năng thận giảm không quá 25% và động lực học tiết niệu bình thường trong bối cảnh thuyên giảm viêm bể thận mạn tính.

Nhiều tác giả thích phương pháp điều trị kết hợp. Sự kết hợp giữa phẫu thuật mở và EBRT hoặc PNL và EBRT đáp ứng đầy đủ nhất các nguyên tắc điều trị cho nhóm bệnh nhân này.

Những tiến bộ trong y học trong những năm gần đây đã mở rộng chỉ định điều trị phẫu thuật mở cho bệnh nhân bị sỏi thận san hô. Phẫu thuật mở nhẹ nhàng nhất đối với sỏi thận san hô là phẫu thuật cắt sỏi thận dưới vỏ sau, thấp hơn hoặc chuyển tiếp đến đài thận (phẫu thuật cắt sỏi thận tại chỗ). Tuy nhiên, phẫu thuật cắt sỏi thận không phải lúc nào cũng thành công trong việc loại bỏ sỏi nằm ở đài thận. Phương pháp điều trị chính đối với sỏi san hô ở giai đoạn KN-3 và KN- vẫn là phẫu thuật cắt sỏi thận. Thực hiện một hoặc nhiều vết rạch cắt thận với kẹp ngắt quãng động mạch thận (thời gian thiếu máu cục bộ thường là 20-25 phút) không ảnh hưởng đáng kể đến trạng thái chức năng của thận. Ca phẫu thuật kết thúc bằng việc đặt ống thông thận.

Việc đưa vào sử dụng các công nghệ mới trong điều trị sỏi thận san hô (PNL và DLT) đã làm giảm số lượng biến chứng xuống còn 1-2%. Các can thiệp phẫu thuật mở với sự chuẩn bị trước phẫu thuật thích hợp, cải thiện gây mê và các phương pháp cắt sỏi bể thận bằng kẹp động mạch thận đã giúp thực hiện được các ca phẫu thuật bảo tồn cơ quan. Phẫu thuật cắt bỏ thận do sỏi san hô được thực hiện trong 3-5% các trường hợp.

Quản lý tiếp theo

Sỏi thận san hô có thể được ngăn ngừa bằng cách theo dõi động của bác sĩ tiết niệu tại nơi cư trú. Trong trường hợp rối loạn chuyển hóa (tăng acid uric niệu, tăng acid uric máu, giảm hoặc tăng pH nước tiểu, tăng oxalat niệu, hạ hoặc tăng calci máu, hạ hoặc tăng phosphat máu), cần kê đơn liệu pháp điều chỉnh. Cần giảm lượng thức ăn tiêu thụ, bao gồm chất béo và muối ăn, loại trừ sô cô la, cà phê, ca cao, nội tạng, nước dùng, đồ chiên và đồ cay. Lượng chất lỏng tiêu thụ phải ít nhất 1,5-2,0 lít mỗi ngày với quá trình lọc cầu thận bình thường. Vì chất ức chế xanthine oxidase allopurinol làm giảm mức độ uric máu, chúng được chỉ định cho các rối loạn chuyển hóa purin.