Bệnh viêm phổi do bệnh viện

Bệnh viêm phổi ngoài da xảy ra ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện. Các mầm bệnh thường gặp nhất là vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus aureus; vi sinh vật kháng thuốc là một vấn đề đáng kể. Nguyên nhân cũng tương tự như viêm phổi do cộng đồng gây ra, nhưng viêm phổi ở những bệnh nhân thông khí có thể làm tăng oxy hóa và tăng tiết dịch hạch. Chẩn đoán là nghi ngờ trên cơ sở các biểu hiện lâm sàng và chụp X-quang phổi và được xác nhận bằng xét nghiệm vi khuẩn máu hoặc các mẫu lấy từ đường hô hấp dưới với nội soi phế quản. Điều trị bằng kháng sinh. Bệnh viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện có tiên lượng không thuận lợi, một phần là do bệnh lý kèm theo.

[1], [2], [3], [4]

Nguyên nhân viêm phổi bệnh viện

Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm phổi bệnh viện là vi khuẩn gây ra vi khuẩn xâm chiếm vùng miệng và miệng trên các bệnh nhân nặng.

Các tác nhân gây bệnh và phạm vi kháng kháng sinh khác nhau ở các cơ sở khác nhau và có thể thay đổi trong cùng một cơ sở trong một khoảng thời gian ngắn (ví dụ hàng tháng). Nhìn chung, các tác nhân gây bệnh quan trọng nhất là Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), trong đó xảy ra thường xuyên nhất viêm phổi mua trong điều trị chuyên sâu, và ở những bệnh nhân bị xơ nang, giảm bạch cầu, đầu AIDS và giãn phế quản. Vật quan trọng khác - thực vật gram âm đường ruột (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) và nhạy cảm và methicillin kháng Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae là phổ biến hơn khi viêm phổi phát triển trong vòng 4-7 ngày sau khi nhập viện và vi khuẩn gram âm đường ruột bằng cách tăng thời gian đặt nội khí quản.

Trước khi điều trị kháng sinh làm tăng khả năng nhiễm trùng đa vi trùng, nhiễm trùng kháng sinh, đặc biệt là Staphylococcus aureus kháng methicillin và nhiễm trùng Pseudomonas. Nhiễm trùng với các vi khuẩn kháng thuốc làm tăng đáng kể sự tàn phá và làm phức tạp thêm tiến trình của bệnh.

Glucocorticoids ở liều cao làm tăng nguy cơ nhiễm Legionella và Pseudomonas.

[5], [6], [7], [8], [9]

Các yếu tố rủi ro

Đặt nội khí quản với thông khí nhân tạo là nguy cơ chung lớn nhất; viêm phổi liên quan đến viêm phổi là trên 85% trong tất cả các trường hợp, viêm phổi xảy ra ở 17-23% bệnh nhân thở máy. đặt nội khí quản cho bảo vệ đường hô hấp, ho và làm suy yếu giải phóng mặt bằng mucociliary và tạo điều kiện cho vi khuẩn thụ tinh tiết microaspiration mà tích tụ trên cuff thổi phồng của ống nội khí quản. Ngoài ra, vi khuẩn hình thành màng sinh học trên và trong ống nội khí quản, bảo vệ chúng khỏi kháng sinh và miễn dịch chủ.

Ở những bệnh nhân không đặt nội khí quản yếu tố nguy cơ bao gồm trước điều trị kháng sinh, pH dạ dày cao (do việc điều trị dự phòng loét căng thẳng) và tim đồng thời, phổi, gan, và suy thận. Các yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh viêm phổi sau phẫu thuật - tuổi trên 70 năm, phẫu thuật trên khoang bụng hoặc ngực và tình trạng chức năng phụ thuộc.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Triệu chứng viêm phổi bệnh viện

Nhìn chung, các triệu chứng viêm phổi bệnh viện ở những bệnh nhân không được đặt nội khí quản cũng giống như ở bệnh viêm phổi do cộng đồng mua lại. Viêm phổi bệnh viện tại, bệnh nhân thở máy cực kỳ quan nặng thường xuyên hơn gây sốt và tăng nhịp thở và / hoặc nhịp tim hoặc các chỉ số hô hấp iz¬menenie loại zoom mủ hoặc suy thoái của thiếu oxy. Chúng ta nên được loại trừ nguyên nhân không do nhiễm trùng của suy giảm của chức năng hô hấp, chẳng hạn như hội chứng cấp tính suy hô hấp (ARDS), tràn khí màng phổi và phù phổi.

Các hình thức

Bệnh viêm phổi do bệnh viện mua lại bao gồm viêm phổi liên quan đến hô hấp, viêm phổi sau mổ và viêm phổi, phát triển ở bệnh nhân không thông khí cơ, nhưng nằm viện ở các bệnh viện ở trạng thái vừa hoặc nặng.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Các biến chứng và hậu quả

Tử vong liên quan đến viêm phổi bệnh viện do nhiễm Gram âm khoảng 25-50%, mặc dù có các kháng sinh hiệu quả. Không rõ liệu cái chết là kết quả của một căn bệnh lớn hoặc bệnh viêm phổi chính nó. Nguy cơ tử vong ở phụ nữ cao hơn. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi gây ra bởi Staphylococcus aureus, 10-40%, một phần do mức độ nghiêm trọng của bệnh kèm theo (ví dụ, nhu cầu thông gió, người già, điều trị ung thư, bệnh phổi mãn tính).

[22], [23], [24], [25]

Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện

Chẩn đoán là không hoàn hảo. Viêm phổi gần như mua thường bị nghi ngờ dựa trên sự xuất hiện của một thâm nhiễm mới trên X quang ngực hoặc tăng bạch cầu. Tuy nhiên, không có triệu chứng của viêm phổi bệnh viện, dấu hiệu hoặc phát hiện phóng xạ không phải là nhạy cảm hoặc cụ thể cho việc chẩn đoán, như các triệu chứng có thể được gây ra bởi xẹp phổi, thuyên tắc phổi hoặc phù phổi và có thể là một phần của hình ảnh lâm sàng của ARDS. Expediency Nhuộm Gram, đờm và các nghiên cứu sinh học của dịch hút nội khí quản là vấn đề, bởi vì các mẫu thường bị ô nhiễm với vi khuẩn có hoặc thuộc địa hóa hoặc gây bệnh, do đó nền văn hóa tích cực không nhất thiết chỉ ra vai trò yếu tố gây bệnh của vi sinh vật bị cô lập. Bronchoscopic tiết hàng rào của đường hô hấp dưới, có lẽ cung cấp một mẫu mạnh mẽ hơn, nhưng tính hiệu quả của phương pháp này là gây tranh cãi. Nghiên cứu các chất hòa giải của viêm trong dung dịch rửa phế quản có thể đóng một vai trò trong chẩn đoán trong tương lai; ví dụ, nồng độ của thụ thể kích hoạt hòa tan bày tỏ tế bào myeloid (protein này được thể hiện bởi các tế bào miễn dịch trong nhiễm trùng) lớn hơn 5 pg / ml có thể giúp phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và nấm do các nguyên nhân không nhiễm trùng thay đổi lâm sàng và X quang ở bệnh nhân thở máy. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi phải tiếp tục điều tra, và phát hiện rằng chỉ đáng tin cậy xác định và viêm phổi, và gây ra nó vào văn hóa vi sinh vật là một tác nhân gây bệnh đường hô hấp được phân lập từ máu hoặc dịch màng phổi.

[26], [27]

Điều trị viêm phổi bệnh viện

Một số bệnh nhân có thể có chỉ số nguy cơ viêm phổi rất thấp nên cần phải chẩn đoán thay thế. Tuy nhiên, việc điều trị viêm phổi bệnh viện được thực hiện với kháng sinh được chọn theo kinh nghiệm dựa trên tính chất của nhận thức về các yếu tố nguy cơ nhất định trong bệnh nhân và các điều kiện.

Sử dụng kháng sinh không kiểm soát là lý do chính cho sự phát triển của kháng kháng sinh. Do đó, điều trị có thể bắt đầu với một loạt điểm đến ma túy, được thay thế bằng các loại thuốc cụ thể nhất có hiệu quả chống lại các vi sinh vật được xác định trong văn hóa. Chiến lược thay thế để hạn chế sức đề kháng, mà không chứng minh hiệu suất bao gồm sự chấm dứt của kháng sinh sau 72 giờ ở những bệnh nhân có các tham số của nhiễm trùng phổi đã giảm xuống dưới 6 và luân phiên thường xuyên của kháng sinh theo kinh nghiệm theo quy định (ví dụ, từ 3-6 tháng).

Kháng sinh trong xã hội

Có rất nhiều chế độ, nhưng phải bao gồm kháng sinh bao gồm các vi sinh vật Gram âm và Gram dương kháng. Lựa chọn bao gồm carbapenems (imipenem-cilastatin vnugrivenno 500 mg mỗi 6 giờ, hoặc 1-2 g meropenem tĩnh mạch mỗi 8 giờ), monobactams (aztreonam 1-2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ), hoặc antipsevdomonadnye beta-lactam (3 g ticarcillin tĩnh mạch với một trong hai mà không clavulanic acid mỗi 4 giờ, 3 g piperacillin tĩnh mạch có hoặc không có tazobactam mỗi 4-6 giờ, 2 g ceftazidime tĩnh mạch mỗi 8 giờ, hoặc 1-2 g cefepime mỗi 12 giờ), phân công riêng rẽ hoặc kết hợp với một aminoglycoside (gentamicin hoặc tobramycin 1,7 mg / kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ hoặc 5-6 mg / kg mỗi ngày một lần và và amikacin 15 mg / kg mỗi 24 h) và / hoặc vancomycin 1g mỗi 12 h. Linezolid có thể được sử dụng cho các bệnh nhiễm trùng nhất định thư phổi, bao gồm kháng methicillin aureus Staphylococcus (MRSA), đặc biệt ở những bệnh nhân có thể không được gán cho vancomycin. Daptomycin không nên dùng để điều trị nhiễm trùng phổi.

Phòng ngừa

Thông khí không xâm lấn với áp lực dương liên tục đường hô hấp (CPAP) hoặc biurovnevoe thở áp lực dương (BiPAP) ngăn ngừa rối loạn trong việc bảo vệ đường hô hấp xảy ra khi đặt nội khí quản và loại bỏ sự cần đặt nội khí quản ở một số bệnh nhân. Một vị trí bán thẳng đứng hoặc dọc làm giảm nguy cơ hít thở và viêm phổi so với vị trí dễ bị tổn thương.

Khát vọng liên tục của việc tiết dịch dưới lưỡi thông qua một ống đặt ống đặc biệt gắn với máy hút có thể làm giảm nguy cơ hít.

Khử nhiễm chọn lọc của vùng hầu họng (việc sử dụng các hình thức địa phương của gentamicin, colistin và kem Vancomycin) hoặc toàn bộ đường tiêu hóa (sử dụng polymyxin, một aminoglycoside hay quinolone và / hoặc nystatin hoặc amphotericin B), dường như cũng có hiệu quả, mặc dù nó có thể làm tăng nguy cơ bị lấn chiếm của vi khuẩn đề kháng.

Bệnh viêm phổi do bệnh viện mua lại được ngăn ngừa bằng cách theo dõi văn hoá và các vòng thông khí thay thế thông thường hoặc các ống thông khí quản.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]