Tràn máu màng phổi: định nghĩa và biểu hiện của nó

Tràn máu màng phổi là tình trạng tụ máu trong khoang màng phổi. Tình trạng này được xác nhận theo kinh điển bằng hematocrit dịch màng phổi: ≥50% hematocrit ngoại vi đồng thời; với tình trạng "pha loãng" do tràn dịch màng phổi trong giai đoạn bán cấp, giá trị có thể đạt 25-50%, điều này không loại trừ chẩn đoán và cần được xác minh lâm sàng và dụng cụ. Tràn máu màng phổi thường xảy ra sau chấn thương ngực kín hoặc xuyên thấu, nhưng cũng có thể do nguyên nhân y khoa (đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, thủ thuật lồng ngực) hoặc tự phát do khối u, bệnh lý đông máu hoặc lạc nội mạc tử cung. [1]

Ý nghĩa lâm sàng của tràn máu màng phổi có hai mặt: 1) nó làm suy giảm thông khí do chèn ép phổi và đẩy lệch trung thất, và 2) nó có thể là dấu hiệu của chảy máu đang diễn ra với nguy cơ sốc mất máu. Do đó, việc phát hiện sớm và dẫn lưu đầy đủ là rất quan trọng; trong trường hợp chảy máu ồ ạt, cần chỉ định mở ngực cấp cứu. [2]

Chẩn đoán dựa vào sự kết hợp giữa siêu âm tại giường sử dụng giao thức eFAST, chụp X-quang và chụp cắt lớp vi tính. eFAST vượt trội hơn chụp X-quang về độ nhạy đối với tràn máu màng phổi trong trường hợp cấp tính và CT vẫn là "tiêu chuẩn vàng" để xác định thể tích và nguồn chảy máu ở những bệnh nhân ổn định. [3]

Chiến lược điều trị bao gồm: mở thông màng phổi ngay lập tức để dẫn lưu máu và theo dõi tình trạng mất máu; nội soi lồng ngực sớm để phát hiện tràn máu màng phổi "sưng" trong 48-72 giờ đầu; xem xét sử dụng thuốc tiêu sợi huyết màng phổi như một lựa chọn dự phòng nếu không thể phẫu thuật hoặc chống chỉ định. Tiêu chuẩn cho tràn máu màng phổi ồ ạt và lượng dịch mất "đáng báo động" là những yếu tố kích hoạt phẫu thuật cấp cứu. [4]

Dịch tễ học

Chấn thương ngực vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và nhập viện; các đánh giá ước tính rằng hàng trăm nghìn trường hợp tràn máu màng phổi được báo cáo hàng năm chỉ riêng tại Hoa Kỳ, thường liên quan đến đa chấn thương. Một tỷ lệ đáng kể nạn nhân bị tràn máu màng phổi kèm theo gãy xương sườn và dập phổi, làm trầm trọng thêm tình trạng suy hô hấp.

Phần lớn tràn máu màng phổi là do chấn thương (chấn thương kín và xuyên thấu, tai nạn giao thông, té ngã, vết thương do dao đâm). Nhóm phổ biến thứ hai là chấn thương do thầy thuốc (đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn/tĩnh mạch cảnh, sinh thiết, phẫu thuật ngực). Các nguyên nhân không do chấn thương (khối u, rối loạn đông máu, tràn máu màng phổi kinh nguyệt) ít phổ biến hơn nhưng rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân không do chấn thương. [6]

Ở trẻ em, tràn máu màng phổi thường liên quan đến chấn thương kín nghiêm trọng, bao gồm tai nạn giao thông; ở người cao tuổi, tràn máu màng phổi thường liên quan đến té ngã, liệu pháp chống đông máu và các biến cố do thầy thuốc gây ra. Sự khác biệt về tuổi tác này được phản ánh trong nguy cơ biến chứng và lựa chọn chiến thuật (ví dụ, ngưỡng chụp CT sớm thấp hơn trong quá trình chống đông máu ở người cao tuổi). [7]

Mặc dù có những cải thiện trong chẩn đoán sớm, tình trạng tràn máu màng phổi "ứ đọng" hoặc "bị giữ lại" (các cục máu đông/lớp máu còn sót lại sau khi dẫn lưu) vẫn phổ biến và làm tăng nguy cơ tràn mủ màng phổi và xơ hóa màng phổi, đặc biệt là khi cắt lọc muộn. Nội soi lồng ngực video sớm giúp giảm gánh nặng này. [8]

Lý do

Các nguồn chảy máu do chấn thương bao gồm chấn thương động mạch liên sườn và động mạch vú trong, nhu mô phổi, nhánh màng phổi, mạch máu tim và mạch máu lớn, cơ hoành và thành ngực. Chấn thương xuyên thấu có nguy cơ tràn máu màng phổi ồ ạt cao hơn. [9]

Nguyên nhân do thầy thuốc: chọc dò và đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, phẫu thuật ngực, sinh thiết phổi và màng phổi, và dẫn lưu ngực không đúng kỹ thuật. Tràn máu màng phổi sau phẫu thuật có thể phát triển ngay lập tức hoặc muộn. [10]

Nguyên nhân không do chấn thương: khối u (xâm lấn màng phổi và mạch máu), bệnh lý đông máu và liệu pháp chống đông máu, lạc nội mạc tử cung (tràn máu màng phổi do kinh nguyệt), phình động mạch chủ bóc tách và dị dạng động tĩnh mạch vỡ. Cần chụp ảnh mở rộng và đánh giá trong phòng thí nghiệm về tình trạng cầm máu để đánh giá nguyên nhân không do chấn thương. [11]

Một trường hợp đặc biệt là tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi đồng thời do gãy xương sườn kèm theo tổn thương nhu mô phổi và mạch máu. Trong trường hợp này, ưu tiên hàng đầu là giải áp nhanh chóng và dẫn lưu đầy đủ. [12]

Các yếu tố rủi ro

Nguy cơ tràn máu màng phổi tăng lên do: chấn thương năng lượng cao, gãy nhiều xương sườn, liệu pháp chống đông máu/chống tiểu cầu, bệnh lý đông máu (bao gồm DIC), các đặc điểm giải phẫu của mạch máu thành ngực và lỗi kỹ thuật trong các thủ thuật xâm lấn. [13]

Ở những bệnh nhân bị đa chấn thương, hạ thân nhiệt, nhiễm toan và rối loạn đông máu liên quan đến chấn thương - "bộ ba gây tử vong" kinh điển - được thêm vào phương trình, làm mất máu trầm trọng hơn và làm suy yếu khả năng dẫn lưu cục máu đông. Điều này quyết định việc áp dụng sớm các nguyên tắc hồi sức kiểm soát tổn thương. [14]

Ở bệnh nhân cao tuổi đang dùng thuốc chống đông máu, tràn máu màng phổi có thể xảy ra ngay cả sau chấn thương kín "nhẹ"; ở bệnh nhân ung thư, tràn máu màng phổi có thể xảy ra khi có khối u ở màng phổi và mạch máu. Trong cả hai trường hợp, nguy cơ chảy máu kéo dài và ngưỡng chụp CT thấp đều được đánh giá cẩn thận. [15]

Tổn thương do thầy thuốc gây ra ở động mạch liên sườn trong quá trình chọc/dẫn lưu là một nguyên nhân quan trọng nhưng bị đánh giá thấp. Định hướng siêu âm và hiểu biết về giải phẫu thay đổi làm giảm nguy cơ. [16]

Sinh bệnh học

Máu đi vào khoang màng phổi gây chèn ép cơ học phổi, làm giảm thể tích và phá vỡ mối quan hệ thông khí-tưới máu. Đồng thời, việc mất thể tích máu tuần hoàn dẫn đến nhịp tim nhanh, co mạch ngoại vi và nguy cơ sốc. Mỗi nửa ngực có thể tích tụ hơn 1.500 ml máu - bằng một phần tư thể tích tuần hoàn của người trưởng thành.

Trong vài giờ đầu, máu lỏng đông lại một phần, tạo thành cục máu đông và các lớp. Nếu việc tống xuất không hoàn toàn, sẽ hình thành tràn máu màng phổi "bị giữ lại" - một môi trường sinh sôi cho vi khuẩn và là cơ sở cho tình trạng xơ hóa màng phổi trong tương lai với "phổi bị giữ lại". Việc cắt lọc cơ học sớm sẽ ngăn ngừa điều này. [18]

Tràn máu màng phổi ồ ạt dẫn đến chèn ép trung thất, giảm hồi lưu tĩnh mạch và giảm thể tích nhát bóp; việc thêm vào tình trạng dập phổi làm tăng tình trạng thiếu oxy máu và nguy cơ mắc ARDS. Điều này giải thích nhu cầu cần có một phương pháp tiếp cận kết hợp: dẫn lưu màng phổi, phẫu thuật cầm máu/thuyên tắc mạch và hồi sức. [19]

Trong giai đoạn bán cấp, màng phổi tiết ra một thành phần thanh dịch, "pha loãng" máu; do đó, hematocrit của dịch có thể giảm xuống dưới 50% trong vòng vài ngày, mặc dù về cơ bản vẫn là tràn máu màng phổi. Hiện tượng này phải được tính đến khi diễn giải kết quả phân tích. [20]

Triệu chứng

Các triệu chứng điển hình bao gồm khó thở đột ngột/tăng dần, đau ngực bên bị ảnh hưởng, ho khan hoặc ho yếu, suy nhược và chóng mặt. Với tràn máu màng phổi ồ ạt, các dấu hiệu giảm thể tích máu bao gồm nhịp tim nhanh, da lạnh, ẩm ướt, huyết áp tụt và lo lắng.

Khách quan: thở yếu và gõ đục ở bên tràn dịch, khí quản/bóng tim bị đẩy ra với thể tích lớn, lồng ngực giảm di động. Ở những nạn nhân đang thở máy, "dấu hiệu" sẽ là tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng và nhu cầu oxy tăng cao. [22]

Ở trẻ em, các triệu chứng thường bị che khuất bởi chấn thương toàn thân: thở nhanh, co rút liên sườn và bồn chồn. Ở người lớn tuổi, cơn đau có thể ít rõ rệt hơn, nhưng suy hô hấp nặng hơn do dự trữ phổi thấp. [23]

Với tình trạng dập phổi kèm theo - ho ra máu, tiếng rít, tiếng thở khò khè lan tỏa; chính sự kết hợp giữa dập phổi và tràn máu màng phổi làm tăng nguy cơ biến chứng hô hấp. [24]

Các hình thức và giai đoạn

Nguyên nhân: chấn thương (hầu hết các trường hợp), do thầy thuốc gây ra, không do chấn thương. Nhóm này hướng dẫn việc tìm kiếm nguồn chảy máu và kế hoạch can thiệp. [25]

Theo thể tích: nhỏ (lớp mỏng/mức độ), trung bình (chèn ép thùy), lớn; một loại riêng biệt là tràn máu màng phổi ồ ạt (thường được định nghĩa là ≥1500 ml khi dẫn lưu ngay sau khi đặt hoặc chảy máu liên tục >200 ml mỗi giờ trong 3 giờ), cần phải kiểm soát bằng phẫu thuật. [26]

Theo tiến trình: cấp tính (máu lỏng), bán cấp (“phân lớp”, dày lên một phần), giữ lại (cục máu đông/vị trí được tổ chức). Loại sau là yếu tố dự báo chính của tràn mủ màng phổi và xơ hóa màng phổi trong trường hợp vệ sinh chậm trễ. [27]

Liên quan đến: tràn máu màng phổi đơn độc, tràn máu màng phổi, tràn máu màng phổi kèm theo dập/vỡ phổi hoặc tổn thương mạch máu thành ngực. Điều này rất quan trọng để định tuyến (phẫu thuật so với chụp mạch máu). [28]

Biến chứng và hậu quả

Việc rút máu không đầy đủ dẫn đến tình trạng ứ đọng máu và các biến chứng nhiễm trùng, chẳng hạn như tràn mủ màng phổi, làm tăng tỷ lệ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện. Vệ sinh VATS sớm làm giảm đáng kể những rủi ro này và nhu cầu phẫu thuật mở ngực. [29]

Xơ hóa màng phổi và "phổi bị kẹt" được hình thành do sự tổ chức của các cục máu đông và fibrin trên màng phổi; điều này hạn chế sự giãn nở của phổi, làm giảm sức sống và có thể cần phải bóc tách màng phổi. [30]

Trong tràn máu màng phổi ồ ạt, sốc xuất huyết và suy hô hấp rất nguy hiểm; việc chậm trễ trong việc kiểm soát phẫu thuật nguồn chảy máu làm giảm khả năng sống sót. [31]

Tràn máu màng phổi do thầy thuốc gây ra trong quá trình chọc/dẫn lưu có thể dẫn đến các can thiệp lặp đi lặp lại và thời gian nằm viện kéo dài; việc phòng ngừa là bắt buộc bằng cách định hướng siêu âm và tuân thủ kỹ thuật an toàn. [32]

Chẩn đoán

Trong trường hợp khẩn cấp đối với bệnh nhân không ổn định, khuyến cáo nên siêu âm tại giường theo giao thức eFAST: phương pháp này nhạy cảm hơn với tràn máu màng phổi so với chụp X-quang ngực nằm sấp. Ở bệnh nhân ổn định, chụp CT ngực để xác định mức độ, vị trí, tổn thương liên quan và kế hoạch can thiệp. [33]

Chụp X-quang tư thế đứng cho thấy mức độ dịch; trong chấn thương, tư thế nằm sấp thường được sử dụng, nơi độ nhạy thấp hơn. Bất kỳ nghi ngờ nào ở bệnh nhân ổn định đều là lý do để chụp CT. [34]

Chọc dò màng phổi kèm phân tích dịch màng phổi (nếu không có chỉ định rõ ràng cho việc dẫn lưu ngay lập tức) cho phép xác nhận tràn máu màng phổi dựa trên hematocrit. Lưu ý tình trạng "pha loãng" trong giai đoạn bán cấp: có thể đạt giá trị 25-50% ngay cả khi tràn máu màng phổi thực sự. [35]

Gói xét nghiệm bao gồm công thức máu toàn phần, đông máu đồ, nhóm Rh, xét nghiệm chéo, lactat; song song đó, vấn đề truyền máu ồ ạt và điều chỉnh rối loạn đông máu được quyết định. [36]

Bảng 1. Tiêu chuẩn và công cụ chẩn đoán

Tham số	Chi tiết chính	Lợi ích thực tế
Hematocrit màng phổi	≥50 phần trăm của ngoại vi - "cổ điển"; 25-50 phần trăm là có thể với pha loãng	Xác nhận tràn máu màng phổi, đặc biệt trong các trường hợp không do chấn thương. [37]
siêu âm eFAST	Độ nhạy cao hơn X-quang trong chấn thương	Xác minh nhanh chóng tại giường cho người dùng không ổn định. [38]
Chụp CT ngực	Thể tích chính xác và nguồn chảy máu, bệnh lý liên quan	Lập kế hoạch dẫn lưu, VATS, tắc mạch. [39]
"Độ lớn" của hệ thống thoát nước	Bắt đầu ≥1500 ml hoặc >200 ml/giờ trong 3 giờ liên tục	Chỉ định phẫu thuật mở ngực khẩn cấp. [40]

Chẩn đoán phân biệt

Tràn dịch máu không phải lúc nào cũng là tràn máu màng phổi: trong tràn dịch ác tính, thuyên tắc phổi và viêm phổi, dịch có thể là dịch xuất huyết, nhưng hematocrit thấp hơn ngưỡng. Do đó, việc phân tích dịch là bắt buộc, trừ khi bệnh cảnh lâm sàng là chấn thương và không có chỉ định mở ngực ngay lập tức. [41]

Phân biệt tràn máu màng phổi với tràn dịch màng phổi do chylothorax và tràn mủ màng phổi: sinh hóa và hình ảnh rất hữu ích, nhưng trong chấn thương, cần dựa vào siêu âm tại giường và dữ liệu dẫn lưu. Kết hợp với tràn khí màng phổi đòi hỏi phải dẫn lưu ngay lập tức để có chỉ định sinh tồn. [42]

Nếu mức chất lỏng "phẳng" và có hạ huyết áp, đừng bỏ sót động mạch liên sườn/vú trong bị vỡ hoặc tổn thương các mạch máu chính - những tình huống này thường cần phẫu thuật hoặc chụp mạch máu. [43]

Ở những bệnh nhân ung thư và những người dùng thuốc chống đông máu, hãy mở rộng tìm kiếm để bao gồm: CT có cản quang, đánh giá đông máu, xem xét thuốc. [44]

Sự đối đãi

Các bước ngay lập tức. Thiết lập đường thở, oxy, hai tĩnh mạch lớn và đánh giá theo phác đồ chấn thương. Nếu nghi ngờ tràn máu màng phổi ồ ạt, hãy thực hiện mở thông màng phổi ngay lập tức để dẫn lưu và đo lượng máu mất. Chỉ định mở thông màng phổi cấp cứu: dẫn lưu ban đầu ≥1500 ml hoặc chảy máu kéo dài >200 ml/giờ trong 3 giờ liên tiếp (một số trung tâm sử dụng ngưỡng 200-300 ml/giờ). Đồng thời, thực hiện hồi sức kiểm soát tổn thương và điều chỉnh rối loạn đông máu. [45]

Kích thước ống dẫn lưu. Ống dẫn lưu lớn (28-40 Fr) theo truyền thống được khuyến nghị, nhưng dữ liệu hiện tại cho phép sử dụng ống dẫn lưu nhỏ (≤14 Fr) ở một số bệnh nhân ổn định được chọn lọc với tràn máu màng phổi không phải thể tích lớn, mà không ảnh hưởng đến hiệu quả đối với một số kết quả (có tính đến lựa chọn và rủi ro có thể xảy ra). Việc lựa chọn kích thước được cá nhân hóa dựa trên độ ổn định, độ nhớt của dịch và nguồn lực cho VATS sớm. [46]

Tràn máu màng phổi còn sót lại. Nếu vẫn còn lớp máu/cục máu đông sau khi dẫn lưu, không nên sử dụng "ống thứ hai". Nội soi lồng ngực video sớm trong vòng 2-3 ngày đầu tiên giúp cải thiện kết quả, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm nguy cơ tràn mủ màng phổi so với dẫn lưu lại. Nếu không thể thực hiện VATS, thuốc tiêu sợi huyết trong màng phổi (chất hoạt hóa plasminogen mô, có hoặc không có DNase) có thể được xem xét như một "bắc cầu" hoặc phương pháp thay thế ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. [47]

Kiểm soát nguồn chảy máu. Nếu nghi ngờ chảy máu động mạch ở thành ngực hoặc nhu mô, chụp mạch máu với tắc mạch như một phương pháp hỗ trợ hoặc thay thế cho phẫu thuật mở ngực ở những bệnh nhân ổn định. Trong trường hợp tổn thương tim/mạch máu lớn, khuyến cáo phẫu thuật ngay lập tức. [48]

Quản lý hậu phẫu. Giảm đau đầy đủ, vật lý trị liệu hô hấp sớm, dự phòng huyết khối, theo dõi dẫn lưu. Chụp lại hình ảnh (siêu âm/CT) nếu lâm sàng nghi ngờ có cục máu đông còn sót lại. Phòng ngừa tràn mủ màng phổi bao gồm cắt lọc kịp thời thay vì dùng "kháng sinh dự phòng" không đúng chỉ định. [49]

Bảng 2. Khi nào và phải làm gì với tràn máu màng phổi

Kịch bản	Chiến thuật tuyến đầu	leo thang	Mục tiêu
Nghi ngờ tràn máu màng phổi ồ ạt, mất ổn định	Phẫu thuật nối ống dẫn trứng ngay lập tức, chuẩn bị cho MTR	Phẫu thuật mở ngực khẩn cấp dựa trên thể tích/tốc độ chảy máu	Cứu một mạng người, kiểm soát nguồn gốc. [50]
Không có sự bất ổn, lớp máu trên siêu âm/CT	Dẫn lưu qua lỗ thông ngực 1 (lựa chọn kích thước riêng)	VATS sớm ≤72 giờ với sự lưu giữ	Làm sạch hoàn toàn, phòng ngừa tràn mủ màng phổi. [51]
Tràn máu màng phổi còn sót lại, VATS không có sẵn	Xem xét tPA +/- DNase nội màng phổi	Chuyển/hoãn VATS trong trường hợp không hiệu quả	Hóa lỏng/tống khứ cục máu đông. [52]
Nghi ngờ nguồn động mạch của thành ngực	CT mạch máu, thuyên tắc mạch máu	Phẫu thuật trong trường hợp thất bại	Cầm máu bằng phương pháp xâm lấn tối thiểu. [53]

Phòng ngừa

Phòng ngừa ban đầu tràn máu màng phổi do nguyên nhân y khoa bao gồm định vị siêu âm trong quá trình chọc hút và dẫn lưu, lựa chọn không gian an toàn, xem xét các biến thể động mạch liên sườn và đào tạo nhân viên. Tại các đơn vị chấn thương, việc chuẩn hóa quy trình eFAST, chụp CT kịp thời ở những bệnh nhân ổn định và sự tham gia sớm của các bác sĩ phẫu thuật lồng ngực giúp giảm tỷ lệ ứ đọng "nặng". [54]

Phòng ngừa thứ cấp các biến chứng sau tràn máu màng phổi bao gồm theo dõi chức năng dẫn lưu, quan sát lặp lại nếu nghi ngờ có vật liệu còn sót lại, VATS sớm nếu có ứ đọng, phục hồi hô hấp hoàn toàn và giảm đau để khôi phục thông khí và ngăn ngừa nhiễm trùng. [55]

Dự báo

Với việc sơ cứu kịp thời và kiểm soát nguồn chảy máu, tiên lượng sẽ thuận lợi: phổi nở ra, chức năng hô hấp được phục hồi và nguy cơ nhiễm trùng ở mức tối thiểu. VATS sớm trong các trường hợp ứ trệ máu giúp cải thiện kết quả và rút ngắn thời gian nằm viện. [56]

Các yếu tố bất lợi: chậm trễ trong việc dẫn lưu, chảy máu ồ ạt ban đầu, chấn thương kèm theo (dập phổi, gãy nhiều xương sườn), rối loạn đông máu và tuổi cao. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị tràn mủ màng phổi, xơ hóa màng phổi và suy hô hấp kéo dài. [57]

Câu hỏi thường gặp

• Làm thế nào để xác nhận tràn máu màng phổi một cách "chính thức" bằng cách phân tích dịch?

Ngưỡng cổ điển của hematocrit dịch màng phổi ≥50 phần trăm giá trị ngoại vi là ngưỡng. Trong trường hợp "pha loãng" bán cấp, ngưỡng 25-50 phần trăm là có thể; trong những trường hợp như vậy, chẩn đoán được xác nhận bằng lâm sàng và dụng cụ (chấn thương, máu tụ trên siêu âm/CT). [58]

• Khi nào cần phẫu thuật mở ngực khẩn cấp?

Nếu ≥1500 ml chảy ra khỏi ống dẫn lưu ngay sau khi đặt hoặc chảy máu >200 ml/giờ kéo dài trong 3 giờ (thường sử dụng phạm vi 200-300 ml/giờ theo quy trình tại địa phương). [59]

• Liệu dẫn lưu "mỏng" có đủ để điều trị tràn máu màng phổi do chấn thương không?

Ở những bệnh nhân ổn định được chọn với tràn máu màng phổi không lớn, các ống dẫn lưu nhỏ ≤14 Fr cho thấy kết quả tương đương trong một số nghiên cứu, nhưng việc lựa chọn kích thước được cá nhân hóa; trong trường hợp cục máu đông dày đặc, ứ đọng hoặc mất ổn định, các ống dẫn lưu lớn hơn và VATS sớm được ưu tiên.[60]

• Điều nào tốt hơn cho tình trạng tràn máu màng phổi: ống thông thứ hai hay VATS?

Khuyến cáo nên thực hiện VATS sớm trong 2-3 ngày đầu thay vì đặt lại ống: ít bị tràn mủ màng phổi hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Thuốc tiêu sợi huyết trong màng phổi được dự phòng nếu không thể phẫu thuật. [61]