Đau ngực

Nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau có thể gây đau ngực, bao gồm các bệnh về đường tiêu hóa và tim mạch. Đau do bệnh thực quản có thể gây đau thắt ngực.

Khoảng 50% bệnh nhân trải qua đánh giá thực quản vì đau ngực được chẩn đoán mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD). Các rối loạn thực quản khác liên quan đến đau ngực bao gồm nhiễm trùng (vi khuẩn, vi-rút hoặc nấm), khối u và rối loạn vận động (ví dụ, rối loạn vận động thực quản tăng động, chứng khó nuốt, co thắt thực quản lan tỏa).

Đau ngực thực quản có thể do tăng độ nhạy cảm của thụ thể thần kinh ở thực quản (quá mẫn cảm nội tạng) hoặc tăng xung động hướng tâm bình thường (dị cảm) của tủy sống hoặc hệ thần kinh trung ương.

Đánh giá cơn đau ngực

Vì các triệu chứng tương tự nhau, nhiều bệnh nhân mắc bệnh thực quản phải trải qua kiểm tra tim (bao gồm chụp động mạch vành) để loại trừ bệnh tim; một số bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành phải trải qua kiểm tra đường tiêu hóa để loại trừ bệnh thực quản.

Tiền sử bệnh

Đau ngực có nguồn gốc từ thực quản hoặc tim có thể rất giống nhau. Trong cả hai trường hợp, đau ngực có thể khá nghiêm trọng và liên quan đến gắng sức. Các cơn đau có thể kéo dài từ vài phút đến vài giờ và tái phát trong nhiều ngày.

Đau rát ở vùng tim được coi là cơn đau rát tăng dần sau xương ức có thể lan đến cổ, họng hoặc mặt. Nó thường xảy ra sau khi ăn hoặc khi cúi xuống. Cảm giác nóng rát ở vùng tim có thể kết hợp với trào ngược thức ăn trong dạ dày vào miệng và gây ra chứng ợ nóng. Ợ nóng xảy ra nếu thực quản dưới bị kích thích bởi axit. Cảm giác nóng rát điển hình ở vùng tim gợi ý trào ngược dạ dày thực quản; tuy nhiên, một số bệnh nhân coi "cảm giác đau rát ở tim" là cảm giác khó chịu không quan trọng sau xương ức và có thể nghi ngờ ý nghĩa của triệu chứng này.

Đau khi nuốt là triệu chứng đau xảy ra khi thức ăn hoặc đồ uống nóng hoặc lạnh đi qua thực quản và chủ yếu gợi ý bệnh thực quản. Nó xảy ra có hoặc không có chứng khó nuốt. Cơn đau được mô tả là cảm giác nóng rát hoặc đau tức ngực.

Khó nuốt là cảm giác khó khăn khi đưa thức ăn qua thực quản và thường liên quan đến bệnh lý của thực quản. Bệnh nhân mắc chứng rối loạn vận động thực quản thường phàn nàn về cả chứng khó nuốt và đau khi nuốt.

Khám sức khỏe

Một số triệu chứng đặc trưng của đau ngực là hậu quả của bệnh thực quản.

Sự khảo sát

Cảm giác khó chịu ở vùng ngực cần phải chụp điện tâm đồ khẩn cấp, chụp X-quang ngực và tùy thuộc vào độ tuổi, triệu chứng và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, chụp điện tâm đồ với gắng sức hoặc nghiên cứu dụng cụ với các bài kiểm tra gắng sức. Nếu loại trừ bệnh tim, sẽ chỉ định điều trị triệu chứng sau đó là kiểm tra thêm.

Đánh giá đường tiêu hóa nên bắt đầu bằng kiểm tra nội soi hoặc chụp X-quang. Theo dõi độ pH ngoại trú (để loại trừ GERD) và đo áp lực thực quản có thể giúp xác định các rối loạn nhu động thực quản. Kiểm tra ngưỡng độ nhạy bằng bóng barostat, được sử dụng ở một số trung tâm, có thể giúp xác định tình trạng quá mẫn cảm nội tạng. Nếu phát hiện tình trạng quá mẫn cảm, tình trạng tâm lý xã hội và tiên lượng của các rối loạn tâm thần (ví dụ, rối loạn hoảng sợ, trầm cảm) có thể hữu ích.

Nguyên nhân gây đau ngực

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Đau ngực do thần kinh

Theo nhiều cách, các nguyên tắc chẩn đoán lâm sàng tương tự có thể áp dụng cho cái gọi là đau ngực thần kinh (và đau tim). Giống như đau bụng, chúng có thể được phân loại thành ba loại chính.

1. Hội chứng đốt sống, đốt sống và cơ: vẹo cột sống, gù và các biến dạng cột sống khác (bệnh Paget, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp và các bệnh khác); thoái hóa cột sống; thoát vị đĩa đệm; hẹp ống sống; hội chứng khía; loãng xương; nhuyễn xương; hội chứng cơ trương lực và cơ ở vùng cơ thang, cơ ngực lớn và cơ ngực nhỏ; bệnh đĩa đệm; bệnh lý khớp ức-sụn (hội chứng Tietze); chấn thương cơ và dây chằng ở ngực (bao gồm cả sau phẫu thuật); đau đa cơ do thấp khớp.
2. Nguyên nhân thần kinh: thoát vị đĩa đệm ngực, bệnh lý rễ thần kinh; khối u ngoài màng cứng (di căn và nguyên phát) và trong màng cứng, dị dạng mạch máu, u nang biểu bì và bì, u mỡ, u màng não thất; viêm hạch do herpes; bệnh rỗng tủy; xơ cứng rải rác; viêm tủy cắt ngang; thoái hóa tủy sống kết hợp bán cấp; bệnh tủy do xạ trị; bệnh tủy cận u; bệnh thần kinh liên sườn.
3. Đau ngực tâm lý: trong hình ảnh hội chứng tăng thông khí (hội chứng sợ tim), cơn hoảng loạn, trầm cảm che giấu, rối loạn chuyển dạng.
4. Đau ngực do các bệnh lý của các cơ quan nội tạng (bệnh lý tim và mạch máu lớn; bệnh lý của các cơ quan ngực và trung thất). Loại đau ngực này xảy ra ít hơn 9 lần so với ba loại đầu tiên.

Giống như trường hợp đau bụng thần kinh, đau ngực thần kinh cần chẩn đoán phân biệt với các nguồn đau ngực nội tạng. Các nguồn đau sau bao gồm: đau vùng tim; đau vùng dạ dày; đau tá tràng; đau trong viêm tụy, đau vùng bàng quang, trong viêm ruột thừa, trong vùng sinh dục, trong phình tách động mạch chủ.

Cuối cùng, đau ngực có thể liên quan đến việc lạm dụng thuốc.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Điều trị đau ngực

Nếu nguyên nhân gây đau ngực không rõ, điều trị triệu chứng bao gồm thuốc chẹn kênh canxi trong trường hợp rối loạn nhu động thực quản, _{thuốc chẹn} H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton trong trường hợp có thể bị GERD. Điều trị tâm lý trị liệu (ví dụ, các kỹ thuật thư giãn, thôi miên, liệu pháp hành vi nhận thức) có thể hiệu quả trong những trường hợp mà lo lắng là một yếu tố nguyên nhân. Cuối cùng, nếu các triệu chứng trở nên thường xuyên hơn hoặc gây tàn tật, thuốc chống trầm cảm liều thấp có thể có hiệu quả, ngay cả khi cơ chế gây ra các triệu chứng đau ngực không rõ ràng.

Chiến thuật của bác sĩ khi bệnh nhân đến khám vì đau ngực:

• tiền sử cơ bản;
• khám sức khỏe;
• nghiên cứu bổ sung;
• điện tâm đồ;
• kiểm tra căng thẳng (kiểm tra công thái học khi đạp xe, kiểm tra bước chân);
• xét nghiệm nitroglycerin, xét nghiệm anaprilin;
• xét nghiệm máu (enzym, CPK, ALT, AST, cholesterol, chỉ số prothrombin).

Các nghiên cứu khác: siêu âm tim; điện tâm đồ qua thực quản (TEC); nghiên cứu đường tiêu hóa; nội soi xơ hóa dạ dày tá tràng (FGDS); kiểm tra tâm lý.

Thuật toán chẩn đoán: đánh giá mức độ nghiêm trọng và cấp tính của cơn đau; tập trung vào các chẩn đoán rõ ràng nhất; thực hiện đánh giá có mục tiêu về tiền sử bệnh, khám, xét nghiệm với mục đích làm rõ chẩn đoán sau đó; xem xét khả năng điều trị theo kinh nghiệm.

Điều trị đau ngực được thực hiện sau khi thực hiện một loạt các xét nghiệm lâm sàng cần thiết: trong trường hợp đau thắt ngực, cần kê đơn thuốc chống đau thắt ngực (nitrat) để điều trị thiếu máu cục bộ, ngăn ngừa sự phát triển của rối loạn tuần hoàn mạch vành cấp tính (thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, v.v.); trong trường hợp đau có nguồn gốc thần kinh và đốt sống - NSAID, phương pháp điều trị không dùng thuốc; trong trường hợp bệnh lý về phổi, cơ quan trung thất, khoang bụng - điều trị thích hợp bệnh lý đã xác định.

Lỗi

Chẩn đoán sai: Một trong những sai lầm phổ biến và nghiêm trọng nhất mà bác sĩ mắc phải khi điều trị cho bệnh nhân đau ngực là chẩn đoán sai tình trạng đau thắt ngực cấp tính.

Khi xảy ra chẩn đoán sai, có ba trường hợp chính có thể xảy ra.

Trong trường hợp đầu tiên, bác sĩ nhận ra rằng cơn đau ngực của bệnh nhân là do bệnh động mạch vành, nhưng vẫn không kê đơn điều trị thích hợp. Ví dụ, bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực mới hoặc nặng hơn có thể được kê đơn thuốc chống đau thắt ngực, trong khi cách xử lý đúng đắn là chuyển đến bệnh viện.

Trong trường hợp thứ hai, ở bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực điển hình, bác sĩ loại trừ bệnh động mạch vành dựa trên kết quả điện tâm đồ khi nghỉ ngơi. Như đã thảo luận trước đó, điện tâm đồ thường không cho thấy bất thường có thể chẩn đoán được ngay cả ở những bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ rõ ràng hoặc đang phát triển nhồi máu cơ tim.

Loại thứ ba liên quan đến những bệnh nhân bị đau ngực không điển hình mà bác sĩ không coi thiếu máu cục bộ động mạch vành là nguyên nhân có thể gây đau ngực. Những bệnh nhân như vậy thường có các triệu chứng giống với các triệu chứng của chứng khó tiêu hoặc bệnh phổi, và bác sĩ tập trung vào các chẩn đoán này mà không xem xét khả năng mắc bệnh tim.

Điều trị không đầy đủ. Thông thường, bác sĩ không kê đơn thuốc phù hợp cho bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành. Vấn đề này đặc biệt xảy ra với những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành dai dẳng, có tiền sử nhồi máu cơ tim, những người được khuyến cáo dùng thuốc chẹn beta và aspirin để ngăn ngừa các cơn đau động mạch vành tiếp theo. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng bác sĩ chăm sóc chính (bác sĩ nội khoa và bác sĩ gia đình) không kê đơn những loại thuốc này cho nhiều bệnh nhân này.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phụ nữ mắc bệnh động mạch vành được điều trị ít chuyên sâu hơn nam giới có cùng các triệu chứng lâm sàng. Xu hướng điều trị không đầy đủ này có thể là một lý do tại sao kết quả của các biến cố động mạch vành cấp tính ở phụ nữ tệ hơn ở nam giới.

Không kiểm soát được phản ứng cảm xúc của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân và bác sĩ phản ứng với cơn đau ngực vì sợ hãi và không chắc chắn. Không nhận ra và điều trị cơn đau ngực có thể dẫn đến hậu quả không mong muốn. Bệnh nhân bị đau ngực sợ rằng họ mắc một căn bệnh đe dọa tính mạng, và khi bác sĩ chẩn đoán một căn bệnh không đe dọa tính mạng, họ phải giải thích nguyên nhân gây ra các triệu chứng và trấn an bệnh nhân rằng chẩn đoán là đúng. Các bác sĩ không làm như vậy sẽ để lại cho bệnh nhân những câu hỏi chưa được giải đáp, có thể gây ra đau khổ về mặt cảm xúc và dẫn đến việc sử dụng các nguồn lực y tế không cần thiết, vì bệnh nhân thường tiếp tục tìm kiếm câu trả lời từ các chuyên gia khác.