Tiểu đường trong thai kỳ

Bệnh tiểu đường trong thời kỳ mang thai là một nhóm các bệnh trao đổi chất có đặc trưng là tăng đường huyết, là kết quả của các khiếm khuyết trong tiết insulin, hành động của insulin, hoặc cả hai. Tăng đường huyết mạn tính trong đái tháo đường dẫn đến thất bại và sự phát triển của sự suy giảm của các cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh và hệ thống tim mạch.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Dịch tễ học

Theo các dữ liệu khác nhau, từ 1 đến 14% tất cả các trường hợp mang thai (phụ thuộc vào dân số được nghiên cứu và các phương pháp chẩn đoán được sử dụng) rất phức tạp do bệnh tiểu đường thai kỳ.

Sự phổ biến của bệnh tiểu đường loại 1 và 2 ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản là 2%, 1% của tất cả các phụ nữ mang thai bị tiểu đường lúc ban đầu, 4,5% cơ phát triển bệnh tiểu đường thai kỳ, trong đó có 5% các trường hợp trong chiêu bài tiểu đường thai kỳ xảy ra biểu hiện của bệnh tiểu đường tiểu đường.

Lý do tỷ lệ tăng của bào thai là macrosomia, hạ đường huyết, dị tật bẩm sinh, hội chứng suy hô hấp, tăng bilirubin máu, giảm calci máu, đa hồng cầu, hypomagnesemia. Dưới đây là phân loại của P. White, đặc trưng cho xác suất số (p,%) của một đứa trẻ có khả năng sống liên quan đến thời gian và biến chứng của bệnh tiểu đường ở mẹ.

• Loại A. Vi khuẩn trong dung nạp glucose và không có biến chứng - p = 100;
• Lớp B. Thời gian mắc bệnh tiểu đường ít hơn 10 năm, xảy ra ở tuổi trên 20, không có biến chứng mạch máu - p = 67;
• Lớp C. Thời gian từ 10 đến Gửi, đã nảy sinh trong 10-19 năm, không có biến chứng mạch máu - р = 48;
• Lớp D. Thời gian trên 20 năm, phát sinh đến 10 năm; bệnh võng mạc hoặc vôi hóa các mạch chân - p = 32;
• Lớp E. Vôi hóa các mạch chậu - p = 13;
• Lớp F. Nephropathy - p = 3.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Nguyên nhân đái tháo đường trong thời kỳ mang thai

Tiểu đường của phụ nữ mang thai, hoặc bệnh đái tháo đường thai kỳ, là vi phạm về dung nạp glucose (NTG) xảy ra trong thai kỳ và biến mất sau khi sinh con. Tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh tiểu đường dư thừa như vậy là bất kỳ hai của đường huyết trong máu mao mạch trong ba giá trị sau, mmol / L: một dạ dày trống rỗng - 4,8, 1 giờ - 9,6 và sau 2 giờ - 8 sau khi một tải glucose uống 75 g.

Sự vi phạm sự dung nạp glucose trong thời gian mang thai phản ánh hiệu quả sinh lý của hormon nhau thai nhau thai, cũng như sức đề kháng insulin, và phát triển ở khoảng 2% phụ nữ mang thai. Việc phát hiện sớm sự vi phạm về dung nạp glucose là rất quan trọng vì hai lý do: thứ nhất, 40% phụ nữ bị tiểu đường ở phụ nữ có thai bị bệnh tiểu đường lâm sàng trong 6-8 năm và do đó cần theo dõi thường xuyên; Thứ hai, trên nền tảng của một sự vi phạm về dung nạp glucose, nguy cơ tử vong chu sinh và bệnh đậu mùa tăng lên, cũng như ở bệnh nhân tiểu đường được thành lập trước đó.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Các yếu tố rủi ro

Tại chuyến thăm đầu tiên của một người phụ nữ mang thai đến bác sĩ là cần thiết để đánh giá nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường thai nghén trong cô, vì nó ảnh hưởng đến chiến thuật chẩn đoán thêm. Để giảm nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường thai kỳ là phụ nữ ở độ tuổi dưới 25 năm, với cân nặng bình thường trước khi mang thai, không có một lịch sử của hướng dẫn về bệnh tiểu đường ở người thân đầu tiên độ người chưa bao giờ có trong các vi phạm trong quá khứ của quá trình chuyển hóa carbohydrate (bao gồm cả đường niệu) có không an toàn. Để gán một phụ nữ cho một nhóm có nguy cơ thấp bị đái tháo đường thai nghén, tất cả các dấu hiệu này là cần thiết. Trong nhóm phụ nữ này đang thử nghiệm với các bài kiểm tra căng thẳng không được thực hiện và chỉ giới hạn ở việc theo dõi thường xuyên lượng đường trong máu.

Theo ý kiến nhất trí của các chuyên gia trong và ngoài nước có nguy cơ cao mắc bệnh tiểu đường thai kỳ là những phụ nữ có bệnh béo phì đáng kể (BMI ≥30 kg / m ² ), bệnh tiểu đường ở người thân đầu tiên độ, cho thấy bệnh tiểu đường thai kỳ hoặc một lịch sử của bất kỳ hành vi vi phạm của quá trình chuyển hóa carbohydrate ngoài thai kỳ. Để chỉ định một phụ nữ vào nhóm có nguy cơ cao, một trong những đặc điểm sau đây là đủ. Những người phụ nữ được kiểm tra trong suốt cuộc gọi đầu tiên đến bác sĩ (quyết tâm tập trung khuyến khích ăn chay xét nghiệm glucose máu và 100 g glucose kỹ thuật cm. Dưới đây).

Trong nhóm có nguy cơ trung bình mắc bệnh tiểu đường thai đạt những phụ nữ không thuộc nhóm rủi ro thấp và cao: ví dụ, với một trọng lượng cơ thể dư thừa nhẹ trước khi mang thai, với lịch sử gánh nặng sản khoa (thai nhi lớn, đa ối, sẩy thai, tiền sản giật, dị tật thai nhi, thai chết lưu .), và những người khác trong thử nghiệm nhóm này được thực hiện tại quan trọng đối với sự phát triển của thời gian tiểu đường thai kỳ - 24-28 tuần của thai kỳ (khảo sát bắt đầu với một thử nghiệm sàng lọc).

[23], [24]

Triệu chứng đái tháo đường trong thời kỳ mang thai

Bệnh tiểu đường dự phòng

Các triệu chứng ở phụ nữ với bệnh tiểu đường loại 1 và 2 phụ thuộc vào mức độ bồi thường và thời gian bệnh và chủ yếu được xác định bởi sự hiện diện và giai đoạn biến chứng mạch máu mãn tính của bệnh tiểu đường (tăng huyết áp, bệnh võng mạc tiểu đường, bệnh thận do tiểu đường, bệnh thần kinh do tiểu đường, vv).

[25], [26], [27], [28]

Bệnh tiểu đường thai

Các triệu chứng của bệnh tiểu đường thai phụ phụ thuộc vào mức độ tăng đường huyết. Nó có thể biểu hiện như tăng đường huyết nhẹ trên dạ dày rỗng, tăng đường huyết trong thời kỳ hậu mãn kinh hoặc hình ảnh lâm sàng điển hình về bệnh tiểu đường với số lượng đường huyết cao phát triển. Trong hầu hết các trường hợp, biểu hiện lâm sàng không có hoặc không đặc hiệu. Theo quy luật, có nhiều bệnh béo phì, thường - tăng cân nhanh chóng trong thời kỳ mang thai. Với số lượng cao glycemia, có những khiếu nại về đa niệu, khát, tăng thèm ăn, vv Những khó khăn lớn nhất trong chẩn đoán là các trường hợp mắc bệnh tiểu đường thai nghén với tăng đường huyết trung bình, khi glucose máu và tăng đường huyết thường không phát hiện được.

Ở nước ta, không có phương pháp thống nhất để chẩn đoán bệnh tiểu đường thai kỳ. Theo những khuyến cáo hiện đại, chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ nên dựa trên việc xác định các yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của nó và sử dụng các xét nghiệm với lượng glucose trong các nhóm có nguy cơ vừa và cao.

Các hình thức

Trong số những vi phạm về chuyển hóa carbohydrate ở phụ nữ có thai, cần phải phân biệt:

1. Bệnh tiểu đường, tồn tại ở phụ nữ trước khi mang thai (bệnh tiểu đường giai đoạn đầu) - tiểu đường loại 1, tiểu đường tuýp 2, các loại bệnh đái tháo đường khác.
2. Bệnh tiểu đường khi mang thai hoặc đái tháo đường của phụ nữ mang thai - bất cứ mức độ vi phạm nào về sự chuyển hóa carbohydrate (từ tăng đường huyết đói ăn kiêng cho đến tiểu đường rõ ràng lâm sàng) với sự phát hiện và phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai.

[29], [30], [31], [32]

Phân loại bệnh đái tháo đường trước thai

Theo mức độ bồi thường của căn bệnh:

• bồi thường;
• sự mất bù

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Phân loại đái tháo đường thai kỳ

Phân biệt giữa bệnh đái tháo đường thai kỳ tùy thuộc vào phương pháp điều trị được sử dụng:

• bù đắp bởi liệu pháp ăn kiêng;
• bù đắp bằng liệu pháp insulin.

Theo mức độ bồi thường của căn bệnh:

• bồi thường;
• sự mất bù

• E10 Đái tháo đường phụ thuộc insulin (trong phân loại hiện đại - đái tháo đường týp 1)
• E11 Nhịp tim ĐTĐ không do insulin (trong phân loại hiện đại - ĐTĐ type 2)
  • E10 (E11) .0 - với hôn mê
  • E10 (E11) .1 - với axit ketoatidosome
  • E10 (E11) .2 - có sự tham gia của thận
  • E10 (E11) .3 - với mắt hư hỏng
  • E10 (E11) .4 - với biến chứng thần kinh
  • E10 (E11) .5 - rối loạn tuần hoàn ngoại vi
  • E10 (E11) .6 - với các biến chứng quy định khác
  • E10 (E11) .7 - với nhiều biến chứng
  • E10 (E11) .8 - với các biến chứng không xác định
  • E10 (E11) .9 - không có biến chứng
• 024.4 Bệnh tiểu đường của phụ nữ có thai.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Các biến chứng và hậu quả

đái tháo đường Hơn nữa thai, mang thai cô lập loại đái tháo đường I hoặc II. Để giảm các biến chứng phát triển trong người mẹ và thai nhi, loại này bệnh nhân đầu mang thai đòi hỏi bồi thường tối đa của bệnh tiểu đường. Với mục đích này, các bệnh nhân bị tiểu đường trong thời kỳ mang thai phát hiện phải được nhập viện để kiểm tra ổn định bệnh tiểu đường và loại bỏ các nhiễm trùng cơ hội. Trong các cơ quan đầu tiên và tái nhập viện cần được điều tra nước tiểu để phát hiện sớm và điều trị trong sự hiện diện của viêm bể thận đồng thời, cũng như để đánh giá chức năng thận để xác định bệnh thận do tiểu đường, đặc biệt chú ý để theo dõi độ lọc cầu thận, các protein hàng ngày, creatinine huyết thanh. Phụ nữ mang thai nên được đánh giá bởi các thầy thuốc chữa bịnh mắt để đánh giá tình trạng của đáy và phát hiện bệnh lý võng mạc. Sự hiện diện của tăng huyết áp, đặc biệt là tăng huyết áp tâm trương hơn 90 mmHg. Là một dấu hiệu cho điều trị hạ huyết áp. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu ở phụ nữ mang thai có tăng huyết áp động mạch không được hiển thị. Sau cuộc khảo sát, câu hỏi về khả năng duy trì thai kỳ được giải quyết. Chỉ định chấm dứt hiệu lực trong bệnh tiểu đường nảy sinh trước khi bắt đầu mang thai, do một tỷ lệ phần trăm cao của tử vong và thai fetopathy, tương ứng với thời gian và các biến chứng của bệnh tiểu đường. Tăng tỷ lệ tử vong ở thai phụ nữ bị tiểu đường, do cả hai tử vong thai chết lưu và trẻ sơ sinh như là kết quả của sự hiện diện của hội chứng suy hô hấp và dị tật bẩm sinh.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Chẩn đoán đái tháo đường trong thời kỳ mang thai

Các chuyên gia trong và ngoài nước đưa ra các phương pháp tiếp cận sau để chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ. Cách tiếp cận một bước là hợp lý nhất về mặt kinh tế ở phụ nữ có nguy cơ cao bị đái tháo đường thai nhi. Nó bao gồm việc tiến hành một cuộc kiểm tra chẩn đoán với 100 g glucose. Một phương pháp tiếp cận hai bước được khuyến cáo cho một nhóm có nguy cơ trung bình. Trong phương pháp này, một lần kiểm tra lần đầu với 50 g glucose được thực hiện lần đầu tiên, và trong trường hợp vi phạm, một bài kiểm tra 100 gram được thực hiện.

Phương pháp xét nghiệm kiểm tra như sau: nữ uống 50 g glucose hòa tan trong một ly nước (bất cứ lúc nào, không phải nhịn đói) và một giờ xác định đường huyết khối tĩnh mạch. Nếu một giờ sau đó, glucose huyết tương dưới 7,2 mmol / l, xét nghiệm được coi là âm tính và thử nghiệm ngưng. (Trong một số hướng dẫn sử dụng như một tiêu chuẩn của một thử nghiệm sàng lọc dương tính phục vụ đường huyết 7,8 mmol / l, nhưng chỉ ra rằng mức độ đường huyết bằng 7,2 mmol / l, là một dấu hiệu nhạy cảm hơn đối với tiểu đường thai kỳ nguy cơ cao.) Nếu glucose huyết tương bằng hoặc hơn 7,2 mmol / l, thử nghiệm được hiển thị với 100 g glucose.

Phương pháp thực hiện phép thử với 100 g glucose cung cấp một quy trình nghiêm ngặt hơn. Xét nghiệm này được thực hiện trên một dạ dày trống rỗng vào buổi sáng, sau khi bạn nhịn qua đêm cho 8-14 giờ, đối với một nguồn cung cấp truyền thống điện (không ít hơn 150 g carbohydrate mỗi ngày) và hoạt động thể chất không giới hạn, ít nhất là trong 3 ngày ngày trước khi nghiên cứu. Trong thời gian thử nghiệm, bạn nên ngồi, hút thuốc là bị cấm. Trong thời gian thử nghiệm, kali huyết trong máu được xác định, sau 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ sau khi tải. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ được thiết lập nếu hai hoặc nhiều giá trị đường huyết bằng hoặc vượt quá con số sau đây: ăn chay - 5,3 mmol / l sau 1 giờ - 10 mmol / l, sau 2 giờ - 8,6 mmol / l sau 3 h - 7,8 mmol / l. Cách tiếp cận thay thế có thể là sử dụng một bài kiểm tra hai giờ với 75 g glucose (tiến trình thực hiện là tương tự). Đối với chẩn đoán đái tháo đường thai trong trường hợp này nó là cần thiết để nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch trong 2 hoặc nhiều quyết định được tương đương hoặc vượt quá các giá trị sau: ăn chay - 5,3 mmol / l sau 1 giờ - 10 mmol / l sau 2 h - 8,6 mmol / l. Tuy nhiên, theo các chuyên gia của Hiệp hội Bệnh tiểu đường Hoa Kỳ, cách tiếp cận này không có giá trị của một mẫu 100 gram. Việc sử dụng trong phân tích của (một ba-giờ) quyết tâm glucose huyết tương thứ tư khi thực hiện thử nghiệm với 100 g glucose phép đáng tin cậy hơn kiểm tra các điều kiện của quá trình chuyển hóa carbohydrate trong một người phụ nữ mang thai. Cần lưu ý rằng thói quen glucose giám sát natoschakovoy ở phụ nữ có nguy cơ bị tiểu đường thai kỳ trong một số trường hợp không thể hoàn toàn loại trừ tiểu đường thai kỳ, kể từ mức bình thường của đường huyết lúc đói ở phụ nữ mang thai là hơi thấp hơn so với người không mang thai. Do đó, nhịn ăn bình thường đường lúc đói không loại trừ sự xuất hiện đường huyết sau ăn, đó là biểu hiện của bệnh tiểu đường thai và chỉ có thể được phát hiện khi kết quả của các bài kiểm tra tập thể dục. Trong việc xác định một phụ nữ mang thai với số lượng cao glucose huyết tương tĩnh mạch: ăn chay trong hơn 7 mmol / l trong một mẫu ngẫu nhiên của máu - hơn 11,1 và khẳng định những giá trị cho ngày hôm sau của các xét nghiệm chẩn đoán không bắt buộc, và việc chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ được thành lập.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

Điều trị đái tháo đường trong thời kỳ mang thai

Phụ nữ mang thai bị tiểu đường có nguy cơ cho sự phát triển của các biến chứng sản khoa và sơ sinh sau: sẩy thai, tiền sản giật, đa ối, sinh non, thiếu oxy máu và tử vong thai nhi, thai to, chậm tăng trưởng trong tử cung và sự hình thành của các bất thường của thai nhi, chấn thương đời của mẹ và thai nhi , tỷ lệ tử vong trong và sau sinh cao. Đó là lý do tại sao hành vi của phụ nữ mang thai bị tiểu đường ở cả ngoại trú và nội trú giai đoạn cần được tổ chức trong điều khoản của một phòng hợp lý và theo dõi các biến chứng trên. Nguyên tắc cơ bản của quản lý hợp lý của phụ nữ mang thai bị tiểu đường và tiểu đường thai kỳ bao gồm:

Kiểm soát glycemic nghiêm ngặt và duy trì một sự đền bù ổn định của sự trao đổi carbohydrate

Quản lý bệnh tiểu đường khi mang thai là cả một đánh giá thường xuyên bồi thường của nội tiết đái tháo đường (nhật ký, xác định hemoglobin glycated, liệu pháp insulin và điều chỉnh chế độ ăn uống điều trị), và ở các cấp độ glucose trong máu tự giám sát người phụ nữ rất có thai. Tự kiểm soát glycemia được thực hiện khi bụng đói, trước, 1 và 2 giờ sau bữa chính, trước khi đi ngủ. Nếu tăng đường huyết được phát hiện sau khi ăn, nó sẽ được điều chỉnh ngay bằng cách rút ngắn insulin tác dụng ngắn. Hiện tại, tự kiểm tra lượng glucose trong nước tiểu không được khuyến cáo vì hàm lượng thông tin thấp. Một phụ nữ cũng thực hiện tự ketonuria (trong mẫu nước tiểu vào buổi sáng và một đường huyết tại 11-12 mmol / l) dẫn nhật ký bệnh tiểu đường mà chỉ số đường huyết, liều insulin ghi lại, số lượng đơn vị bánh mì, hạ đường huyết, acetonuria, trọng lượng cơ thể, huyết áp và những người khác.

Theo dõi các biến chứng tiểu đường

Ít nhất một lần trong một tam cá nguyệt, một bác sĩ nhãn khoa được tư vấn để giải quyết vấn đề về sự cần thiết cho việc quang tuyến laze của võng mạc. Đặc biệt chú ý đến sự quan sát năng động của thận. Sự đa dạng của các xét nghiệm được xác định riêng lẻ. Như bạn có thể xấp xỉ sơ đồ sau: protein hàng ngày - 1 cho mỗi ba tháng, creatinine máu - ít nhất là 1 lần mỗi tháng, mẫu Rehberg - không ít hơn 1 lần trong tam cá nguyệt, xét nghiệm nước tiểu - 1 mỗi 2 tuần. Huyết áp được theo dõi, liệu pháp hạ áp được kê toa (hoặc điều chỉnh) nếu cần.

• Phòng ngừa và điều trị các biến chứng sản khoa (nhau thai suy, sẩy thai, tiền sản giật, vv) là việc áp dụng các chế progesterone, thuốc kháng tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu ổn định màng, chất chống oxy hóa bởi các mạch truyền thống trong sản khoa.
• Giám sát thai nhi

Nó được thực hiện với mục đích chẩn đoán và điều trị kịp thời những biến chứng như dị tật phát triển, giảm ôxy huyết, tăng bạch cầu, chậm phát triển trong tử cung. Vào tuần thứ bảy - tuần thứ 7 - thực hiện siêu âm thai nhi (để xác định tính khả thi, tính toán kích thước vùng xương chậu, làm rõ thời kỳ mang thai). Vào tuần 16-18, phân tích alpha-fetoprotein huyết thanh (chẩn đoán khuyết tật phát triển ống thần kinh), β-CG, và estriol. Vào tuần thứ 16 - siêu âm lặp lại của bào thai (chẩn đoán các dị dạng nặng của thai nhi). Vào tuần thứ 22 - 24 - Siêu âm tim của thai nhi để chẩn đoán dị dạng hệ tim mạch của thai nhi. Từ tuần thứ 28 - 2 tuần một lần - siêu âm thai nhi sinh trắc học (để đánh giá sự phát triển của thai nhi và phù hợp với kích thước của nó tuổi thai), Doppler, đánh giá foetoplacental phức tạp. Từ tuần thứ 32 - Xét nghiệm tim mạch hàng tuần (theo chỉ định thường xuyên hơn, tùy theo tình hình sản khoa). Trong giai đoạn cuối của thai kỳ, đăng ký hàng ngày về hoạt động vận động của thai nhi của người phụ nữ mang thai là cần thiết với việc nhập dữ liệu vào nhật ký tiểu đường.

Mục tiêu của bệnh tiểu đường trong thai kỳ

1. Bồi thường mạnh mẽ sự chuyển hóa carbohydrate trong suốt thai kỳ.
2. Ngăn ngừa sự phát triển và điều trị biến chứng tiểu đường và sinh sản hiện có.

Bệnh tiểu đường dự phòng

• Các giá trị mục tiêu của glycemia máu (mao mạch): kiêng ăn - 4.0-5.5 mmol / l, 2 giờ sau bữa ăn <6.7 mmol / l.
• Các giá trị đích của HbA1c (ít nhất là 1 lần trong mỗi tam cá nguyệt) nằm trong các giá trị tham khảo cho người không mang thai hoặc dưới đây.
• Ketonuria vắng mặt.

Bệnh tiểu đường thai

• Các giá trị mục tiêu của glycemia máu (mao mạch): kiêng ăn - <5,0 mmol / l, 2 giờ sau bữa ăn <6,7 mmol / l.
• Các giá trị đích của HbA1c (ít nhất là 1 lần trong mỗi tam cá nguyệt) nằm trong các giá trị tham khảo cho người không mang thai hoặc dưới đây.
• Ketonuria vắng mặt.

Chỉ định nhập viện

Bệnh tiểu đường dự phòng

Thông thường, 3 trường hợp nhập viện do dự định được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai mắc bệnh tiểu đường type 1 và 2. Đầu tiên - trong giai đoạn đầu của thai kỳ - cho việc kiểm tra lâm sàng và xét nghiệm tích hợp, ra quyết định về việc kéo dài thời kỳ mang thai, qua trường tiểu đường (chuẩn bị để phụ nữ mang thai bị tiểu đường), làm rõ tuổi thai, bồi thường bệnh tiểu đường. Thứ hai - ở 21-24 tuần của thai - ở một giai đoạn quan trọng của mất bù của bệnh tiểu đường, cho việc bồi thường của quá trình chuyển hóa carbohydrate và ngăn chặn sự tiến triển của các biến chứng tiểu đường và sản khoa. Thứ ba là ở tuần thứ 32 của thai kỳ để theo dõi và điều trị thêm các biến chứng về sản khoa và tiểu đường, theo dõi cẩn thận thai nhi, xác định thời gian và phương pháp sinh con.

Bệnh tiểu đường thai

Việc nhập viện được chỉ định khi phát hiện bệnh đái tháo đường thai kỳ lần đầu tiên để kiểm tra và lựa chọn liệu pháp, sau đó - trong trường hợp xấu hơn của bệnh tiểu đường và chỉ định sản khoa.

Các phương pháp điều trị đái tháo đường trong thai kỳ

Bệnh tiểu đường dự phòng

Sự kiện quan trọng nhất lúc bắt đầu mang thai ở phụ nữ bị tiểu đường là một sự sửa đổi điều trị hạ đường huyết. "Tiêu chuẩn vàng" điều trị hạ đường huyết trong thai kỳ được Tăng cường điều trị insulin con người công nghệ di truyền. Nếu mang thai người phụ nữ lên kế hoạch, tính đến thời điểm mang thai, cô phải ở trong một hình thức của insulin. Nếu thời kỳ mang thai không được lên kế hoạch và xảy ra ở những phụ nữ có bệnh tiểu đường loại 2 dùng đường uống thuốc hạ đường huyết (sulfonylurea, acarbose, metformin, glitazone, glinides), họ nên bị thu hồi và insulin. Phụ nữ bị tiểu đường tuýp 2 người được điều trị bằng chế độ ăn uống, nếu mang thai xảy ra, như một quy luật, đó cũng là một nhu cầu cho điều trị insulin. Nếu người phụ nữ đã vào insulin truyền thống (bệnh tiểu đường loại 1 và 2), nó phải được dịch ra một liệu pháp insulin Tăng cường trong chế độ tiêm quintuple (insulin tác dụng ngắn ba lần một ngày trước bữa ăn và trung insulin tác dụng vào buổi sáng trước khi ăn sáng và trước khi đi ngủ ). Dữ liệu về việc sử dụng các chất tương tự insulin của con người trong thời kỳ mang thai hiện đang bị hạn chế (lispro insulin, insulin aspart, insulin glargine et al.).

Trong một thay đổi liên tục yêu cầu insulin trong thai kỳ để sửa chữa kịp thời các liều insulin cần tham khảo ý kiến về nội tiết với việc phân tích các tiểu đường nhật ký 1 mỗi 2 tuần trong giai đoạn đầu, và mỗi tuần - từ ngày 28 tuần của thai kỳ. Trong trường hợp này, cần phải tính đến các mô hình thay đổi độ nhạy insulin và đặc điểm của liệu pháp insulin ở các giai đoạn khác nhau của thời kỳ mang thai và sau sinh.

Trong ba tháng đầu của thai kỳ, sự nhạy cảm của mô với insulin tăng, dẫn đến sự suy giảm nhu cầu insulin của cơ thể. Nguy cơ hạ đường huyết tăng lên đáng kể, do đó cần giảm liều insulin một cách kịp thời. Tuy nhiên, không nên dung nạp glucose máu vì trong giai đoạn này thai nhi không có tổng hợp insulin, và glucose của người mẹ dễ dàng xuyên thủng vào nhau trong các cơ quan và mô của nó. Việc giảm liều insulin rất nhanh sẽ dẫn đến sự phát triển của axit ketoắc, đặc biệt nguy hiểm, vì cơ thể ketone dễ dàng vượt qua hàng rào nhau thai và có tác dụng gây quái thai mạnh mẽ. Vì vậy, duy trì bình thường đường huyết và dự phòng nhiễm axit ketoacide trong giai đoạn đầu của thai kỳ là điều kiện tiên quyết để phòng ngừa các bất thường về sự phát triển của bào thai.

Vào tuần thứ 13 của thai dưới ảnh hưởng của hormone nhau thai có hành động kontrinsulyarnyh, nhu cầu insulin tăng lên, do đó liều insulin cần thiết để đạt normoglycemia dần dần tăng lên. Trong giai đoạn này, bào thai đã tổng hợp insulin của riêng mình. Với sự bù đắp không thích hợp đối với bệnh tiểu đường, tăng đường huyết ở người mẹ dẫn đến tăng đường huyết và tăng glucose huyết trong máu của bào thai. Tăng insulin là nguyên nhân của biến chứng của thai nhi như macrosomia (fetopathy tiểu đường), suy trưởng thành phổi thai nhi, hội chứng suy hô hấp sơ sinh, hạ đường huyết sơ sinh.

Bắt đầu từ tuần thứ 32 của thai kỳ và cho đến khi sanh, nguy cơ hạ đường huyết tăng trở lại. Trong giai đoạn này, liều insulin có thể giảm xuống 20-30%. Cải thiện quá trình ĐTĐ trong thời kỳ mang thai này có liên quan đến việc tiêu thụ glucose ngày càng tăng do bào thai ngày càng tăng và sự "già đi" của nhau thai.

Trong khi sanh, có thể có sự dao động đáng kể về mức đường huyết. Có lẽ sự phát triển của cả hai tăng đường huyết và nhiễm ceton acid (so với khí thải hormone contrainsular dưới ảnh hưởng của đau đớn, sợ hãi) và hạ đường huyết nghiêm trọng liên quan đến gắng sức rất lớn trong khi sinh.

Ngay sau khi sinh, nhu cầu insulin giảm mạnh, đạt được ở một số phụ nữ 0-5 ED mỗi ngày. Mức thấp nhất của glycemia xảy ra trong 1-3 ngày sau khi sinh, trong giai đoạn này, liều insulin phải là tối thiểu. Vào ngày 7-10 của thời kỳ hậu sản, sự cần thiết phải insulin được phục hồi dần dần đến mức tồn tại ở phụ nữ trước khi mang thai.

Bệnh tiểu đường thai

Giai đoạn đầu của điều trị đái tháo đường thai kỳ là liệu pháp ăn kiêng kết hợp với việc gắng sức thể chất. Nguyên tắc cơ bản của liệu pháp ăn kiêng - loại trừ các carbohydrate tiêu hóa (đường, mật ong, mứt, kẹo, nước trái cây, vv), cũng như lượng thống nhất phân đoạn của carbohydrate phức tạp trong ngày (3 chính và 3 bữa ăn trung gian) cho phép bạn kiểm soát đường huyết sau ăn và ngăn ngừa tình trạng ketosis đói. Các nguồn chính của carbohydrate -. Ngũ cốc, sản phẩm mì ống, sản phẩm bánh nesdobnye, ngô, đậu, khoai tây, vv chế độ ăn uống nên có hàm lượng protein cao (1,5 g / kg trọng lượng cơ thể), chất xơ, vitamin và khoáng chất. Giới hạn chất béo (để tránh tăng cân quá mức). Sự hạn chế về lượng calo và sự đói khát hoàn toàn trong suốt thời kỳ mang thai là không đúng!

Nếu ngược lại chế độ ăn kiêng trong 1-2 tuần thì không đạt được các chỉ tiêu giá trị glycemia, điều trị bằng insulin được quy định. Thông thường, việc bình thường hoá sự trao đổi carbohydrate là đủ để đưa ra liều insulin tác dụng ngắn ngay trước bữa ăn cơ bản. Tuy nhiên, khi quá trình mang thai tiến triển, nhu cầu insulin có thể thay đổi. Cần lưu ý đặc biệt là nếu chế độ ăn uống không hiệu quả, kê toa thuốc hạ đường huyết cho các phụ nữ mang thai hoàn toàn không thể chấp nhận được! Dấu hiệu với macrosomia sinh trắc học siêu âm thai nhi có thể đóng vai trò như chỉ định điều trị insulin mang thai bị tiểu đường thai kỳ. Phụ nữ mang thai bị tiểu đường thai kỳ bằng insulin, nhật ký cần thiết, nơi ghi: Các kết quả trong việc tự theo dõi đường huyết (6-8 lần một ngày), lượng carbohydrate trong một bữa ăn, hệ thống tính đơn vị bánh mì (BU), liều insulin, khối lượng cơ thể (hàng tuần), ghi nhận (các giai đoạn hạ đường huyết, aceton niệu, huyết áp, vv). Để đánh giá hiệu quả của bất kỳ loại điều trị đái tháo đường thai kỳ (liệu pháp ăn kiêng, điều trị bằng insulin) không phải là ít hơn 1 lần trong tam cá nguyệt điều tra mức độ hemoglobin glycated.

Các biến chứng và tác dụng phụ của điều trị

Ở những phụ nữ mang thai mắc bệnh đái tháo đường và tiểu đường thai kỳ, những người được điều trị bằng insulin và được bù đắp, không thể tránh được sự xuất hiện của hạ đường huyết nhẹ, không gây hại cho mẹ và thai nhi. Phụ nữ nên có khả năng kiểm soát độc lập các dạng nhẹ của hạ đường huyết để ngăn ngừa sự phát triển phản ứng hạ đường huyết nghiêm trọng (với một sự vi phạm ý thức).

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Điều khoản và phương thức giao hàng

Bệnh tiểu đường dự phòng

Thuật ngữ và phương thức giao hàng được xác định riêng lẻ. Thời hạn tối ưu là 37-38 tuần, phương pháp ưu tiên được lập trình cung cấp thông qua các kênh sinh tự nhiên. Sinh cho phụ nữ bị tiểu đường có thể trở nên phức tạp do sự hiện diện trong hầu hết các trường hợp suy nhau thai, tiền sản giật thường - thai to, đa ối. Mổ sanh chỉ nên tập trung ở các chỉ định sản khoa, tuy nhiên, trên thực tế, tần suất vận chuyển bằng mổ lấy thai ở phụ nữ bị tiểu đường thường đạt 50% hoặc hơn. Các dấu hiệu bổ sung cho mổ lấy thai trong bệnh đái tháo đường có thể là sự tiến triển của mãn tính và sự phát triển của các biến chứng cấp tính về tiểu đường. Giao hàng sớm được thực hiện của một tình trạng cấp tính của thai nhi, sự tiến triển của tiền sản giật, bệnh võng mạc (sự xuất hiện của nhiều xuất huyết tươi trong đáy), thận (đặc điểm phát triển suy thận). Đêm trước khi phẫu thuật mổ lấy thai của phụ nữ mang thai mắc bệnh đái tháo đường, liều insulin thông thường của thời gian tác dụng trung bình được thực hiện. Vào ngày phẫu thuật, tiêm insulin dưới da sẽ được hủy bỏ, và tiêm tĩnh mạch glucose-kali hỗn hợp với insulin dưới sự kiểm soát đường huyết bắt đầu mỗi 1-2 giờ bằng phương pháp thể hiện. Mức đường huyết mục tiêu trong quá trình chuyển dạ hoặc mổ lấy thai (trong máu mao mạch) là 4-7 mmol / l. Để giảm nguy cơ biến chứng nhiễm trùng ở giai đoạn sau sinh, liệu pháp kháng sinh được sử dụng.

Bệnh tiểu đường thai

Chỉ riêng bệnh đái tháo đường thai phụ không phải là dấu hiệu cho mổ lấy thai hoặc cho sinh con sớm cho đến khi hoàn thành 38 tuần thai kỳ đầy đủ. Khoảng thời gian tối ưu cho sinh con là trong tuần thứ 38 của thai kỳ (nếu tình trạng sản khoa không áp dụng cho người khác). Thời gian mang thai dài hơn 38 tuần không được chỉ định, vì nó làm tăng nguy cơ mắc bệnh macrosomia. Phương pháp sinh con được xác định bằng chỉ định sản khoa.

Quản lý xa hơn

Bệnh tiểu đường dự phòng

Trong bệnh tiểu đường loại 2 trong cho con bú nên điều trị bằng insulin để tiếp tục, vì việc sử dụng thuốc hạ đường huyết uống trong suốt cho con bú có thể gây hạ đường huyết ở trẻ em. Sau sự chấm dứt của phụ nữ cho con bú với bệnh tiểu đường loại 1 và 2 cần phải tham khảo ý kiến các nội tiết cho điều chỉnh hạ đường huyết và triệu chứng điều trị [nhiệm vụ tương tự hiện đại của insulin con người, thuốc hạ đường huyết uống (đái tháo đường type 2), statin, vv], cũng như tiếp tục theo dõi và điều trị các biến chứng tiểu đường. Trước khi thải từ bệnh viện (sau khi sinh), đó là mong muốn thảo luận về các phương pháp có thể tránh thai.

Bệnh tiểu đường thai

Sau khi sinh, 98% phụ nữ bị tiểu đường thai nghén, sự chuyển hóa carbohydrate được bình thường hóa. Nếu điều này không xảy ra, hãy nghĩ đến bệnh đái tháo đường type 1 đầu tiên (nếu cần insulin) hoặc bệnh đái tháo đường týp 2 (nếu không cần liệu pháp insulin). Tất cả những phụ nữ đã có bệnh tiểu đường thai kỳ, đại diện cho một nhóm tăng nguy cơ bệnh tiểu đường type 2, tuy nhiên 1,5-3 tháng sau sinh cần tư vấn nội tiết để đánh giá chính xác về sự trao đổi chất carbohydrate (các xét nghiệm dung nạp glucose đường uống với glucose 75g) và xác định tính đa dạng của sự quan sát động.

Phòng ngừa

bệnh tiểu đường ngăn ngừa pregestatsionnogo phụ thuộc vào hình thức của nó gây bệnh (tiểu đường type 1, đái tháo đường týp 2, và các loại khác của bệnh tiểu đường) là một trong những quan trọng nhất và vẫn còn những vấn đề chưa được giải quyết hoàn toàn của y học hiện đại.

Phòng ngừa các biến chứng của bệnh đái tháo đường trước thai (đối với mẹ và thai nhi) dựa trên sự ủng hộ rộng rãi của việc tập luyện trước khi hấp dẫn ở phụ nữ bị tiểu đường. Bây giờ đã được chứng minh rằng kế hoạch mang thai là hướng triển vọng nhất trong việc cải thiện tiên lượng thai nghén ở phụ nữ bị tiểu đường type 1 và type 2. Các nguyên tắc cơ bản của đào tạo trước trọng lực bao gồm:

• để thông báo cho phụ nữ của những rủi ro liên quan đến việc mang thai ngoài ý muốn với sự kiểm soát chuyển hóa kém (nguy cơ cao bị dị tật và sẩy thai, quá trình phức tạp của thời kỳ mang thai, sự tiến triển của các biến chứng mạch máu mãn tính của bệnh tiểu đường lên đến mất thị lực và sự nổi lên của nhu cầu chạy thận nhân tạo);
• đạt được mức độ bồi thường nghiêm ngặt về đái tháo đường (đạt glycoglymoglobin dưới 7% mà không tăng tần suất hạ đường huyết) trong ít nhất 2-3 tháng trước khi mang thai và trong suốt thai kỳ;
• sàng lọc và điều trị các biến chứng tiểu đường mạn tính trước khi mang thai;
• xác định và điều trị các bệnh phụ khoa và các bệnh ngoài da kèm theo trước khi mang thai.

Việc thực hiện các nguyên tắc cơ bản của đào tạo trước trọng lực được thực hiện bằng các phương pháp sau:

• thay đổi lối sống: ăn uống lành mạnh, ngừng hút thuốc, bổ sung axit folic (4-5 mg / ngày), nên sử dụng muối i-nic;
• khám nghiệm và điều trị phức tạp của một nhóm chuyên gia có kinh nghiệm đa ngành (bác sỹ chuyên khoa nội tiết, bác sỹ phụ khoa, chuyên gia trị liệu, bác sĩ nhãn khoa, thần kinh học, nhà di truyền học và những người khác);
• sự hội nhập của phụ nữ vào chăm sóc bệnh tiểu đường (học về bệnh tiểu đường);
• ngừa thai cho toàn bộ thời kỳ đạt được sự bồi thường bệnh tiểu đường và điều trị bệnh lý kèm theo;
• thay đổi liệu pháp hạ đường huyết và các thuốc khác: ở bệnh tiểu đường tuýp 2 cần phải ngưng dùng thuốc hạ đường huyết và kê đơn liệu pháp insulin; loại bỏ chất ức chế ACE, statins, v.v.

Những điểm quan trọng nhất trong cuộc khảo sát của các chuyên gia có cấu hình khác nhau là như sau. Khi kiểm tra hệ thống tim mạch, cần phải làm rõ sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp động mạch, bệnh thiếu máu cục bộ, bệnh thận vĩ mô tiểu đường, và các bệnh tim mạch khác. Một cuộc kiểm tra chi tiết về thận cần trả lời câu hỏi về sự hiện diện và giai đoạn bệnh thận tiểu đường, bệnh tiểu đường không triệu chứng, viêm thận thận mạn tính, vv tham khảo ý kiến nhà thần kinh học là cần thiết để chẩn đoán bệnh thần kinh sensorimotor, các hình thức khác nhau của bệnh thần kinh tự trị tiểu đường (tim mạch, tiêu hóa, niệu sinh dục), hội chứng chân đái tháo đường. Cũng cần phải đánh giá trạng thái của các cơ quan khác của hệ thống nội tiết: trước hết là tuyến giáp. Hãy chắc chắn để nghiên cứu đáy giãn với một bác sĩ nhãn khoa có kinh nghiệm để xác định giai đoạn của bệnh võng mạc tiểu đường, và chỉ cho quang đông laser võng mạc. Khi phát hiện các chỉ định như vậy, quang tuyến laser của võng mạc nên được thực hiện trước khi mang thai. Cần phải có một cuộc kiểm tra toàn diện của bác sỹ phụ khoa để đánh giá tình trạng của chức năng sinh sản, sự hiện diện của nhiễm trùng bộ phận sinh dục không đặc hiệu và không đặc hiệu. Trong việc xác định các tiêu điểm của (, nhiễm trùng tiết niệu odontogenic, trên đường hô hấp) nhiễm trùng là cần thiết để tổ chức lại chúng trước khi mang thai, vì sự có mặt của một quá trình viêm mãn tính trong cơ thể làm cho nó khó khăn để bù đắp bệnh tiểu đường.

Sau khi nhận được kết quả điều tra, tư vấn xác định sự chênh lệch tương đối và tuyệt đối với thai kỳ.

Chống chỉ định tuyệt đối đối với mang thai ở bệnh đái tháo đường là:

• bệnh thận tiểu đường nặng với protein niệu và các dấu hiệu suy thận mạn;
• Bệnh võng mạc sinh sản tiến triển, không điều trị được;
• bệnh tim thiếu máu trầm trọng;
• bệnh thần kinh tự kỷ nặng (hạ huyết áp trực tràng, đau dạ dày ruột, chứng ruột, mất khả năng nhận ra tình trạng hạ đường huyết).

Chống chỉ định tương đối so với mang thai ở bệnh tiểu đường cần được xem xét:

• Sự mất bù của bệnh trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai (sự phát triển của nhiễm ketoacyda tiểu đường trong giai đoạn này làm tăng nguy cơ dị tật phát triển thai nhi);
• sự kết hợp của bệnh đái tháo đường với các bệnh kèm theo nghiêm trọng (ví dụ, với bệnh viêm thận thận liên tục, tái phát liên tục, lao phổi, các bệnh về máu, tim, vv).

Dự phòng đái tháo đường thai kỳ là để điều chỉnh các yếu tố nguy cơ di động để phát triển (đặc biệt là béo phì). Phòng ngừa các biến chứng của bệnh đái tháo đường thai kỳ (đối với mẹ và thai nhi) là phát hiện sớm và điều trị tích cực (mở rộng các chỉ định điều trị bằng insulin) của bệnh này.

[68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75]

Dự báo

Mặc dù việc mang thai ở phụ nữ bị tiểu đường đi kèm với nguy cơ cao về các biến chứng sản khoa và chu sinh, kế hoạch mang thai và việc quản lý hợp lý của nó góp phần làm giảm đáng kể những kết cục không mong muốn của một người mẹ bị tiểu đường và con.

[76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]