Ngưng thở ban đêm

Ngưng thở khi ngủ là tình trạng ngừng thở định kỳ trong khi ngủ kéo dài hơn 10 giây, kết hợp với tiếng ngáy to liên tục và thường xuyên thức giấc, kèm theo tình trạng buồn ngủ nghiêm trọng vào ban ngày.

Ngưng thở khi ngủ được chia theo nguồn gốc thành ngưng thở trung ương, ngưng thở tắc nghẽn và ngưng thở hỗn hợp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nguyên nhân nào gây ra chứng ngưng thở khi ngủ?

Ngưng thở khi ngủ trung ương

Ngưng thở khi ngủ trung ương được đặc trưng bởi sự vắng mặt của các chuyển động hô hấp và luồng không khí qua vòm họng. Nhóm này bao gồm các bệnh mà ngưng thở khi ngủ là kết quả của rối loạn các cơ chế điều hòa hô hấp trung ương: thiếu máu cục bộ, viêm, nghiện rượu, teo não, tổn thương não do thuốc, tổn thương hữu cơ ở thân não và hố sọ sau; tổn thương não trong bệnh Alzheimer-Pick; bệnh Parkinson sau não. Nhóm này cũng bao gồm một hội chứng hiếm gặp là giảm thông khí phế nang nguyên phát ("hội chứng Ondine's curse"), do suy yếu nguyên phát của trung tâm hô hấp. Ngưng thở khi ngủ trung ương thường được quan sát thấy ở trẻ em bị tím tái từ khi sinh ra mà không có bệnh lý tim hoặc phổi. Ở trẻ em mắc bệnh này, chức năng của các thụ thể hóa học trung ương bị giảm và số lượng sợi thần kinh ở hành tủy và ở vùng trung tâm hô hấp bị giảm. Hội chứng ngưng thở khi ngủ trung ương chiếm khoảng 10% trong số tất cả các trường hợp ngưng thở.

[ 5 ], [ 6 ]

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Trong chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, luồng không khí thỉnh thoảng dừng lại hoàn toàn, trong khi các hoạt động hô hấp của thành bụng trước và ngực vẫn được bảo tồn.

Nguyên nhân chính gây ra chứng ngưng thở khi ngủ là:

• tắc nghẽn đường hô hấp trên do thành hầu bị xẹp do giảm trương lực của các cơ hầu - cơ giãn hầu, cơ khép lưỡi, hầu. Theo nguyên tắc, điều này được quan sát thấy ở những người có ban đầu hầu họng bị hẹp. Tắc nghẽn xảy ra ở mức gốc lưỡi, vì ở phần này của hầu, lòng của nó không được hỗ trợ bởi các thành phần xương và sụn, mà chỉ được hỗ trợ bởi trương lực tối ưu của các cơ giãn hầu, chủ yếu là cơ cằm lưỡi, ngăn lưỡi rơi trở lại thành sau của hầu. Trong khi ngủ, trương lực của các cơ lưỡi và hầu họng giảm, gây tắc nghẽn đường hô hấp.

Người ta cho rằng có khiếm khuyết trong việc kiểm soát trương lực cơ hầu bởi các cấu trúc chuyên biệt của thân não.

Cũng có một gợi ý rằng việc giảm trương lực của các cơ hầu trong khi ngủ chỉ gây ra chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn nếu có sự thu hẹp đường hô hấp trên (lý do gây ra sự thu hẹp được nêu bên dưới). Quan điểm này dựa trên thực tế là sự giảm trương lực của các cơ hầu được quan sát thấy trong khi ngủ ở những cá nhân hoàn toàn khỏe mạnh (tức là trong điều kiện sinh lý) và chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn vẫn xảy ra nếu có sự thu hẹp lòng đường hô hấp;

• dị tật phát triển (hàm nhỏ - kích thước hàm dưới nhỏ, hàm thụt vào trong, lưỡi to, xương móng ở vị trí không chính xác, v.v.), dẫn đến giảm đường kính đường thở;
• sự tăng sinh của mô lymphoid hầu họng (viêm VA, phì đại amidan, các bệnh tăng sinh lympho);
• khối u và u nang ở vùng hầu họng;
• thay đổi phù nề và viêm ở các mô mềm của cổ; tăng sản rõ rệt lớp dưới niêm mạc của đường hô hấp trên.

Các yếu tố tiền thân quan trọng dẫn đến chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn là béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, gù vẹo cột sống, to đầu chi (có thể thấy lưỡi to), dùng thuốc an thần, lạm dụng rượu, trên 50 tuổi và di truyền.

Ngưng thở khi ngủ hỗn hợp

Hội chứng ngưng thở khi ngủ hỗn hợp phát triển với sự kết hợp các nguyên nhân từ cả hai nhóm. Hầu hết, các cơ chế điều hòa trung ương bị phá vỡ trong tất cả các loại ngưng thở khi ngủ.

Cơ chế bệnh sinh của chứng ngưng thở khi ngủ

Cơ chế sinh bệnh của các rối loạn chính xảy ra với chứng ngưng thở khi ngủ chủ yếu bao gồm tình trạng thiếu oxy máu và giấc ngủ bị gián đoạn.

Một đợt ngưng thở kéo dài hơn 10 giây gây ra tình trạng thiếu oxy máu. Với thời gian ngưng thở dài hơn, tình trạng thiếu oxy máu rõ rệt hơn nhiều và tình trạng tăng CO2 máu cũng phát triển. Sau khi đạt đến một ngưỡng nhất định của tình trạng thiếu oxy máu và tăng CO2 máu, quá trình chuyển đổi từ giấc ngủ sâu sang giai đoạn nông hơn diễn ra, trong đó trương lực cơ ở hầu và miệng tăng lên, độ thông thoáng của hầu được phục hồi, kèm theo tiếng ngáy to. Thông khí phổi và trao đổi khí được bình thường hóa và giai đoạn ngủ sâu bắt đầu lại trước khi phát triển đợt ngưng thở và tắc nghẽn tiếp theo. Theo AM Vein và cộng sự (1998), thời gian trung bình của các giai đoạn ngưng thở là 40 giây, nhưng thậm chí có thể lên tới 200 giây, các giai đoạn ngưng thở có thể xảy ra thường xuyên đến mức trong những trường hợp nghiêm trọng, chúng chiếm tới 60% tổng thời gian ngủ đêm. Do đó, chứng ngưng thở khi ngủ thường xuyên và kéo dài làm gián đoạn giấc ngủ, làm giảm thời gian của các giai đoạn nông và sâu. Điều này có ý nghĩa bệnh lý sinh lý rất lớn. Trong giai đoạn REM (giai đoạn chuyển động mắt nhanh), thông tin nhận được trong lúc thức được xử lý và đồng hóa, và trong khi ngủ sâu, các quá trình phục hồi năng lượng diễn ra trong não. Vi phạm thời gian của các giai đoạn ngủ dẫn đến giảm trí nhớ và trí thông minh. Các đợt ngưng thở thường xuyên dẫn đến tình trạng thiếu oxy, kèm theo co thắt trong hệ thống mạch máu của tuần hoàn phổi, tăng áp lực trong động mạch phổi, dẫn đến hình thành bệnh tim phổi, tăng huyết áp động mạch trong tuần hoàn toàn thân, góp phần vào sự phát triển của loạn nhịp tim, đột tử.

Trong hội chứng ngưng thở khi ngủ, trạng thái chức năng của hệ thống nội tiết trải qua những thay đổi lớn. Giảm tiết somatotropin đã được xác định (Grunstein và cộng sự, 1989), góp phần làm tăng cân nặng của bệnh nhân do giảm tác dụng phân giải mỡ của hormone somatotropic. Cùng với đó, tiết catecholamine vào ban đêm (Tashiro và cộng sự, 1989), atriopeptide tăng lên. Ehlenz và cộng sự (1991) đã xác định được sự gia tăng sản xuất endothelin, một yếu tố co mạch mạnh, ở những bệnh nhân mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ. Những thay đổi này góp phần gây ra tăng huyết áp động mạch.

Ở những bệnh nhân mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ, quá trình tiết testosterone giảm đáng kể, gây ra tình trạng suy nhược tình dục ở nam giới.

Triệu chứng của chứng ngưng thở khi ngủ

Bệnh nhân mắc chứng ngưng thở khi ngủ có những biểu hiện rất đặc trưng, khiến người ta dễ nghi ngờ căn bệnh này:

• thiếu cảm giác khỏe khoắn sau khi ngủ, cảm giác mệt mỏi và kiệt sức vào buổi sáng sau khi thức dậy;
• mệt mỏi và buồn ngủ liên tục trong ngày;
• tăng xu hướng ngủ gật trong giờ nghỉ giải lao khi làm việc, khi lái xe ô tô (bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ có nguy cơ gặp tai nạn ô tô cao gấp 2-3 lần so với những người lái xe khác);
• đau đầu buổi sáng và đau tái phát ở phía sau đầu và cổ trong ngày;
• tăng tính cáu kỉnh, cảm xúc không ổn định, trí nhớ giảm sút;
• cảm giác khó chịu ở chân không rõ nguyên nhân, đôi khi được coi là cảm giác đau nhức ở cơ và xương, đặc biệt là vào ban đêm (hội chứng chân không yên);
• giảm ham muốn tình dục, yếu sinh lý;
• "Khiếu nại về đêm" đặc trưng - ngáy to, tăng hoạt động vận động khi ngủ, nghiến răng (nghiến răng), nói mớ, rối loạn giấc ngủ với các cơn thức giấc thường xuyên, một số bệnh nhân có thể bị đái dầm về đêm. Cần lưu ý rằng ngáy - một trong những triệu chứng chính của chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn - khác với chứng ngáy thông thường ở tính chu kỳ, cũng như sự khởi phát của các giai đoạn ngưng thở im lặng sau các giai đoạn ngáy dữ dội.

Kiểm tra khách quan bệnh nhân có thể phát hiện tăng huyết áp động mạch (ở 50% bệnh nhân theo Fletcher, 1985), nguồn gốc của nó vẫn chưa được biết đầy đủ. Người ta cho rằng việc giảm hàm lượng và độ căng của oxy trong các cơ quan và mô kích thích các thụ thể hóa học của mạch máu động mạch và tĩnh mạch, gây ra sự gia tăng ảnh hưởng kích thích hướng tâm lên các tế bào thần kinh thực vật trung ương, làm tăng tác dụng co mạch của các dây thần kinh giao cảm trên động mạch và tiểu động mạch (PA Zelveyan và cộng sự, 1997). AP Zilber (1994) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tăng áp lực nội sọ ở những bệnh nhân mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ trong quá trình phát triển tăng huyết áp động mạch. Tăng tiết catecholamine về đêm và tăng sản xuất endothelin, có tác dụng co mạch, cũng rất quan trọng. Không thể loại trừ tác động tiêu cực của tình trạng thiếu oxy máu lên trạng thái của bộ máy cận cầu thận ở những bệnh nhân mắc chứng ngưng thở khi ngủ.

Sự tiến triển của chứng ngưng thở khi ngủ thường đi kèm với rối loạn nhịp tim. Theo Ruhler và cộng sự (1987), các loại loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền sau đây được phát hiện:

• loạn nhịp xoang - ở 78-100% bệnh nhân (nhiều nhà nghiên cứu coi loạn nhịp xoang là chỉ số sàng lọc trong chẩn đoán hội chứng ngưng thở khi ngủ);
• nhịp chậm xoang với nhịp tim lên tới 30-40 nhịp/phút - ở 10-40% bệnh nhân;
• block xoang nhĩ và nhĩ thất - ở 10-36% bệnh nhân

Nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu thất và trên thất trong các đợt ngưng thở khi ngủ thường được quan sát thấy ở bệnh nhân cao tuổi, những người thường mắc các bệnh tim mạch. Nhiều bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ phát triển nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong đột ngột đã được mô tả. Ngưng thở khi ngủ làm giảm tuổi thọ của bệnh nhân.

Khi tăng huyết áp phổi phát triển, âm thứ hai rõ rệt sẽ được nghe thấy ở động mạch phổi khi nghe tim.

Hầu hết bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ đều thừa cân, thường là trên 120% trọng lượng cơ thể lý tưởng. Một số bệnh nhân béo phì mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ có thể mắc hội chứng Pickwickian, thường ở dạng tắc nghẽn. Rapaport và cộng sự (1986) đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán sau đây cho hội chứng Pickwickian:

• thiếu oxy vào ban ngày và tăng CO2 trong máu;
• tăng huyết áp động mạch;
• bệnh đa hồng cầu;
• tim phổi;
• béo phì vùng dưới đồi.

Ở những người béo phì, một trong những nguyên nhân gây ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn là do hẹp đường thở do lắng đọng "mỡ". Kích thước cổ tăng ở nam giới và phụ nữ là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với hội chứng ngưng thở khi ngủ. Theo Davies và Stradling (1990), nam giới có chu vi cổ từ 43 cm trở lên và phụ nữ có chu vi cổ từ 40 cm trở lên có nguy cơ mắc chứng ngưng thở khi ngủ cao nhất.

Chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ

Đối với chẩn đoán lâm sàng chứng ngưng thở khi ngủ, nên sử dụng phương pháp của VI Rovinsky. Phương pháp này dựa trên sự tiếp xúc với người thân của bệnh nhân và sự tham gia của họ trong việc xác định thực tế ngừng thở khi ngủ: một trong những thành viên trong gia đình bệnh nhân vào ban đêm, sử dụng đồng hồ thông thường có kim giây, xác định thời gian ngừng thở khi ngủ và cũng tính toán chỉ số ngưng thở - số lần ngừng thở trong 1 giờ ngủ.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Các triệu chứng của chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn

• ngáy to mãn tính về đêm
• giai đoạn khó thở hoặc "vạt" hô hấp trong khi ngủ
• buồn ngủ quá mức nghiêm trọng vào ban ngày (đặc biệt ở những người lái xe)
• tai nạn lao động hoặc trên đường do buồn ngủ hoặc mệt mỏi vào ban ngày
• những thay đổi riêng biệt về tính cách của bệnh nhân so với tình trạng mệt mỏi hoặc mệt mỏi vào ban ngày

Dấu hiệu ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn

• tăng cân, đặc biệt là tăng cân đáng kể (> 120% trọng lượng cơ thể lý tưởng)
• Chu vi cổ (kích thước cổ áo):
  • nam > 43 cm
  • phụ nữ > 40 cm
• tăng huyết áp động mạch toàn thân
• hẹp vòm họng
• tăng huyết áp phổi (dấu hiệu hiếm gặp)
• tim phổi (dấu hiệu hiếm gặp)

Thông thường, chứng ngưng thở khi ngủ cũng có thể xảy ra ở người khỏe mạnh, chủ yếu trong giai đoạn REM, nhưng thời gian kéo dài không quá 10 giây, trong khi tần suất các cơn ngưng thở không quá 5 lần/giờ (ngưng thở sinh lý).

Ngưng thở khi ngủ được coi là bệnh lý khi tình trạng ngưng thở kéo dài hơn 10 giây xảy ra ít nhất 30 lần trong 7 giờ ngủ, hoặc chỉ số ngưng thở lớn hơn 5, hoặc chỉ số rối loạn hô hấp (số lần ngưng thở và giảm thở trong 1 giờ ngủ) lớn hơn 10.

Hiệp hội Phổi Anh khuyến cáo nên chẩn đoán chứng ngưng thở khi ngủ nếu độ bão hòa oxy trong máu giảm trong khi ngủ lớn hơn 4% ít nhất 15 lần trong 1 giờ, với bệnh nhân có độ bão hòa oxy trong máu trên 90% khi thức (độ bão hòa oxy trong máu giảm do ngưng thở).

Dữ liệu phòng thí nghiệm

1. Xét nghiệm máu và nước tiểu nói chung thường không có thay đổi đáng kể. Tăng hồng cầu có triệu chứng có thể xảy ra ở những người mắc hội chứng Pickwickian và tình trạng thiếu oxy đáng kể.
2. Phân tích khí máu cho thấy áp suất riêng phần của oxy giảm và nồng độ carbon dioxide tăng.

Nghiên cứu công cụ

1. Điện tâm đồ - vị trí thẳng đứng có thể có của trục điện tim (chủ yếu ở những người thừa cân hoặc khí phế thũng phổi) và những thay đổi lan tỏa dưới dạng biên độ giảm của sóng T ở nhiều đầu dây. Ở các dạng nghiêm trọng của hội chứng ngưng thở khi ngủ - các rối loạn nhịp tim khác nhau.
2. Đo chức năng hô hấp: giảm dung tích sống (triệu chứng không thường xuyên), chủ yếu thấy ở bệnh nhân béo phì, hội chứng Pickwick và khí phế thũng phổi.
3. Chụp X-quang phổi - không có thay đổi cụ thể nào, có thể thấy khí phế thũng và vị trí thấp của vòm hoành.
4. Nghiên cứu điện não đồ (thực hiện tại các phòng thí nghiệm nghiên cứu chuyên ngành) - phát hiện những rối loạn trong các giai đoạn ngủ và thời gian của chúng.

Chương trình sàng lọc ngưng thở khi ngủ

1. Xét nghiệm máu tổng quát, xét nghiệm nước tiểu.
2. Điện tâm đồ.
3. Đo chức năng hô hấp.
4. Phân tích khí máu.
5. Tham khảo ý kiến bác sĩ thần kinh và bác sĩ tai mũi họng.
6. Chụp X-quang phổi.
7. Đếm số lần ngưng thở trong 1 giờ ngủ đêm và thời gian ngưng thở (xác định chỉ số ngưng thở).
8. Khám bệnh nhân trong phòng nghiên cứu giấc ngủ chuyên khoa là một nghiên cứu điện não đồ cổ điển, bao gồm nghiên cứu các giai đoạn ngủ và thời gian của chúng, kiểm soát hơi thở, ECG, điện não đồ và thành phần khí máu. Điện nhãn đồ, ghi lại luồng không khí gần miệng và mũi bằng nhiệt điện trở cũng được sử dụng, các chuyển động của ngực và thành bụng trước được xác định trong khi thở. Đồng thời, độ căng của oxy và carbon dioxide trong máu và độ bão hòa của hemoglobin trong máu được nghiên cứu.
9. Theo dõi nhịp tim, độ dẫn truyền và huyết áp.