Chứng phình động mạch chủ bụng

Phình động mạch chủ bụng chiếm khoảng ba phần tư số trường hợp phình động mạch chủ, ảnh hưởng đến 0,5-3,2% dân số. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao gấp 3 lần so với nữ giới.

Phình động mạch chủ bụng thường bắt đầu bên dưới gốc động mạch thận nhưng có thể liên quan đến các lỗ động mạch thận; khoảng 50% liên quan đến động mạch chậu. Nhìn chung, đường kính động mạch chủ > 3 cm gợi ý phình động mạch chủ bụng. Hầu hết phình động mạch chủ bụng có dạng hình thoi, và một số có dạng túi. Nhiều phình có thể chứa huyết khối tầng. Phình động mạch chủ bụng liên quan đến tất cả các lớp của động mạch chủ và không dẫn đến bóc tách, nhưng bóc tách động mạch chủ ngực có thể lan vào động mạch chủ bụng xa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nguyên nhân gây phình động mạch chủ bụng

Nguyên nhân phổ biến nhất gây suy yếu thành động mạch thường là do xơ vữa động mạch. Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương, viêm mạch, hoại tử nang của lớp giữa và thất bại nối sau phẫu thuật. Thỉnh thoảng, bệnh giang mai và nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc nấm tại chỗ (thường là do nhiễm trùng huyết hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ) dẫn đến suy yếu thành động mạch và hình thành phình động mạch bị nhiễm trùng (nấm).

Hút thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Các yếu tố khác bao gồm tăng huyết áp, tuổi cao (tỷ lệ mắc bệnh cao nhất được ghi nhận ở độ tuổi 70-80), tiền sử gia đình (ở 15-25% trường hợp), gốc da trắng và giới tính nam.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Các triệu chứng của phình động mạch chủ bụng

Hầu hết phình động mạch chủ bụng đều không có triệu chứng. Khi các triệu chứng xuất hiện, chúng có thể không đặc hiệu. Khi phình động mạch chủ bụng mở rộng, chúng có thể gây ra cơn đau dai dẳng, sâu, đau nhức, nội tạng và dễ nhận thấy nhất ở vùng thắt lưng-xương cùng. Bệnh nhân có thể nhận thấy mạch đập rõ ràng ở bụng. Phình động mạch mở rộng nhanh chóng dễ vỡ thường gây ra các triệu chứng, nhưng hầu hết phình động mạch phát triển chậm và không có triệu chứng.

Trong một số trường hợp, phình động mạch có thể sờ thấy như một khối đập, tùy thuộc vào kích thước của nó và thể trạng của bệnh nhân. Xác suất bệnh nhân có khối đập có thể sờ thấy có phình động mạch >3 cm kích thước là khoảng 40% (giá trị dự báo dương tính). Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu trên phình động mạch. Trừ khi tử vong xảy ra ngay lập tức do phình động mạch chủ bụng bị vỡ, bệnh nhân trong tình huống cấp tính này thường bị đau bụng hoặc thắt lưng, hạ huyết áp và nhịp tim nhanh. Có thể có tiền sử chấn thương bụng trên gần đây.

Trong AAA thầm lặng, các triệu chứng của biến chứng (ví dụ, đau chân tay do thuyên tắc hoặc huyết khối mạch máu) hoặc bệnh tiềm ẩn (ví dụ, sốt, khó chịu, sụt cân do nhiễm trùng hoặc viêm mạch) đôi khi có thể xuất hiện. Đôi khi, AAA lớn dẫn đến đông máu nội mạch rải rác, có thể là do các vùng nội mạc bất thường lớn khởi phát huyết khối nhanh chóng và tiêu thụ các yếu tố đông máu.

Chẩn đoán phình động mạch chủ bụng

Hầu hết phình động mạch chủ bụng được chẩn đoán tình cờ trong quá trình khám sức khỏe hoặc siêu âm bụng, CT hoặc MRI. Phình động mạch chủ bụng nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân lớn tuổi có biểu hiện đau bụng cấp tính hoặc đau lưng dưới, bất kể có hay không có khối đập có thể sờ thấy.

Nếu các triệu chứng và kết quả khám thực thể gợi ý phình động mạch chủ bụng, siêu âm bụng hoặc CT (thường là phương thức chụp được lựa chọn). Ở những bệnh nhân không ổn định về huyết động có nghi ngờ phình động mạch vỡ, siêu âm cung cấp chẩn đoán nhanh tại giường, nhưng khí trong ruột và chướng bụng có thể làm giảm độ chính xác của nó. Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, bao gồm công thức máu toàn phần, điện giải, nitơ urê máu, creatinine, hồ sơ đông máu, nhóm máu và phản ứng chéo, được thực hiện để chuẩn bị cho phẫu thuật có thể xảy ra.

Nếu không nghi ngờ vỡ, chụp động mạch CT (CTA) hoặc chụp động mạch cộng hưởng từ (MRA) có thể mô tả chính xác hơn kích thước và giải phẫu phình động mạch. Nếu huyết khối lót thành phình động mạch, CTA có thể đánh giá thấp kích thước thực của nó. Trong trường hợp này, chụp CT không cản quang có thể cung cấp đánh giá chính xác hơn. Chụp động mạch chủ là cần thiết nếu nghi ngờ có liên quan đến động mạch thận hoặc động mạch chậu hoặc nếu cân nhắc đặt stent nội mạch (ghép nội mạch).

Chụp X-quang bụng không chuẩn bị không nhạy cũng không đặc hiệu, nhưng nếu thực hiện cho mục đích khác, có thể thấy vôi hóa động mạch chủ và thành phình động mạch. Nếu nghi ngờ phình động mạch do nấm, cần xét nghiệm vi khuẩn học để lấy mẫu máu vi khuẩn và nấm.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Điều trị phình động mạch chủ bụng

Một số phình động mạch chủ bụng phát triển dần dần với tốc độ không đổi (2-3 mm/năm), một số khác phát triển nhanh chóng và không rõ lý do, khoảng 20% phình động mạch duy trì ở kích thước không đổi vô thời hạn. Nhu cầu điều trị liên quan đến kích thước, tương quan với nguy cơ vỡ.

Kích thước phình động mạch chủ bụng và nguy cơ vỡ*

Đường kính ABA, cm	Nguy cơ vỡ, %/năm
<4	0
4-4,9	1
5-5,9*	5-10
6-6,9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

* Điều trị phẫu thuật được coi là phương pháp lựa chọn cho các phình động mạch có kích thước > 5,0-5,5 cm.

Vỡ phình động mạch chủ bụng là chỉ định can thiệp phẫu thuật ngay lập tức. Nếu không điều trị, tỷ lệ tử vong lên tới 100%. Nếu được điều trị, tỷ lệ tử vong chỉ khoảng 50%. Con số này cao như vậy là do nhiều bệnh nhân có kèm theo huyết khối động mạch vành, xơ vữa động mạch não và ngoại biên. Bệnh nhân bị sốc mất máu cần phục hồi thể tích dịch tuần hoàn và truyền máu, nhưng không được tăng huyết áp động mạch trung bình > 70-80 mm Hg vì có thể làm tăng chảy máu. Kiểm soát tăng huyết áp trước phẫu thuật là rất quan trọng.

Điều trị phẫu thuật được chỉ định cho phình động mạch > 5-5,5 cm (khi nguy cơ vỡ vượt quá 5-10% mỗi năm), trừ khi chống chỉ định bởi các tình trạng bệnh lý đi kèm. Chỉ định bổ sung cho điều trị phẫu thuật bao gồm phình động mạch tăng kích thước > 0,5 cm trong 6 tháng bất kể kích thước, đau bụng mạn tính, biến chứng huyết khối tắc mạch hoặc phình động mạch chậu hoặc đùi gây thiếu máu cục bộ chi dưới. Trước khi điều trị, cần đánh giá tình trạng của động mạch vành (để loại trừ bệnh tim thiếu máu cục bộ), vì nhiều bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng có xơ vữa động mạch toàn thể và can thiệp phẫu thuật tạo ra nguy cơ cao biến chứng tim mạch. Liệu pháp y tế thích hợp cho bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc tái thông mạch là rất quan trọng để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong điều trị phình động mạch chủ bụng.

Điều trị phẫu thuật bao gồm thay thế phần phình động mạch chủ bụng bằng một mảnh ghép tổng hợp. Nếu động mạch chậu bị ảnh hưởng, mảnh ghép phải đủ lớn để che phủ chúng. Nếu phình động mạch mở rộng trên động mạch thận, các động mạch này phải được cấy ghép lại vào một mảnh ghép hoặc phải tạo ra một mảnh ghép bắc cầu.

Đặt một vật liệu ghép nội mạch vào trong lòng phình động mạch thông qua động mạch đùi là một phương pháp điều trị thay thế ít xâm lấn hơn được sử dụng khi nguy cơ biến chứng do phẫu thuật cao. Quy trình này loại bỏ phình động mạch khỏi hệ tuần hoàn toàn thân và làm giảm nguy cơ vỡ. Cuối cùng, phình động mạch sẽ đóng lại với các khối huyết khối và 50% phình động mạch giảm đường kính. Kết quả ngắn hạn là tốt, nhưng kết quả dài hạn vẫn chưa rõ. Các biến chứng bao gồm xoắn, huyết khối, vật liệu ghép nội mạch di chuyển và hình thành dòng máu dai dẳng vào khoang phình động mạch sau khi đặt vật liệu ghép nội mạch. Do đó, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ hơn (với các cuộc kiểm tra được thực hiện thường xuyên hơn) sau khi đặt vật liệu ghép nội mạch so với sau khi ghép thông thường. Nếu không có biến chứng, khuyến cáo nên chụp phim sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng và hàng năm sau đó. Các đặc điểm giải phẫu phức tạp (ví dụ, cổ phình động mạch ngắn bên dưới động mạch thận, động mạch quanh co nghiêm trọng) khiến không thể cấy ghép nội tạng giả ở 30-50% bệnh nhân.

Sửa chữa phình động mạch < 5 cm dường như không cải thiện khả năng sống sót. Các phình động mạch như vậy nên được theo dõi bằng siêu âm hoặc CT sau 6 đến 12 tháng cho đến khi chúng mở rộng đến mức cần phải sửa chữa. Thời gian theo dõi đối với các phình động mạch không triệu chứng được phát hiện tình cờ vẫn chưa được xác định. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch, đặc biệt là cai thuốc lá và sử dụng thuốc chống tăng huyết áp, là điều quan trọng. Nếu một phình động mạch nhỏ hoặc vừa trở nên lớn hơn 5,5 cm và nguy cơ biến chứng trước phẫu thuật thấp hơn nguy cơ vỡ ước tính, thì cần phải phẫu thuật sửa chữa. Nguy cơ vỡ so với nguy cơ biến chứng trước phẫu thuật nên được thảo luận chi tiết với bệnh nhân.

Điều trị phình động mạch do nấm bao gồm liệu pháp kháng khuẩn chủ động nhắm vào vi sinh vật và sau đó loại bỏ phình động mạch. Chẩn đoán và điều trị sớm cải thiện kết quả.