Xoắn tinh hoàn

Xoắn tinh hoàn là tình trạng xoắn bất thường của thừng tinh gây ra bởi sự xoay của trung mô tinh hoàn (nếp gấp giữa tinh hoàn và phần phụ của nó), dẫn đến tình trạng thắt nghẹt hoặc hoại tử mô tinh hoàn.

Dịch tễ học

Xoắn tinh hoàn xảy ra với tần suất 1/500 bệnh nhân tại các phòng khám tiết niệu.

Trong 10 năm đầu đời, xoắn tinh hoàn được quan sát thấy ở 20% các trường hợp, và sau 10 tuổi và trước tuổi dậy thì - ở 50%. Như vậy, vị trí chủ yếu trong cơ chế sinh bệnh của các bệnh tinh hoàn cấp tính ở trẻ em là do các yếu tố cơ học, chẳng hạn như xoắn tinh hoàn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nguyên nhân xoắn tinh hoàn

Yếu tố gây ra xoắn tinh hoàn có thể là chấn thương và bầm tím bìu, chuyển động đột ngột, căng cơ bụng, dẫn đến co thắt phản xạ của cơ nâng tinh hoàn. Việc không có sự gắn kết bình thường của tinh hoàn vào đáy bìu - một dị tật xảy ra trong thời gian gắn kết của mào tinh hoàn với tinh hoàn - dẫn đến vi phạm sự cố định lẫn nhau, dẫn đến sự tách biệt của hai cấu trúc này. Tinh hoàn có thể bị xoắn trong trường hợp khiếm khuyết phát triển liên quan đến vi phạm quá trình di chuyển của nó vào bìu (ẩn tinh hoàn).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sinh bệnh học

Tinh hoàn xoay quanh trục thẳng đứng. Nếu sự xoay của tinh hoàn cùng với thừng tinh vượt quá 180°, tuần hoàn máu trong tinh hoàn bị gián đoạn, hình thành nhiều xuất huyết, huyết khối tĩnh mạch thừng tinh xảy ra, dịch thấm xuất huyết thanh dịch xảy ra trong khoang màng tinh hoàn; da bìu bị phù nề.

Xoắn tinh hoàn ngoài âm đạo hoặc trên tinh hoàn xảy ra cùng với màng của nó. Tinh hoàn nằm ở trung phúc mạc liên quan đến quá trình âm đạo của phúc mạc và sự cố định của nó không bị suy yếu. Vai trò quyết định trong sự phát triển của dạng xoắn tinh hoàn này không phải do khiếm khuyết về mặt phát triển của nó, mà do sự chưa trưởng thành về mặt hình thái của thừng tinh và các mô xung quanh - tăng trương lực của cơ nâng tinh hoàn, sự kết dính lỏng lẻo của các màng với nhau, một ống bẹn rộng ngắn có hướng gần như thẳng.

Xoắn tinh hoàn trong âm đạo hoặc trong bao (dạng trong âm đạo) xảy ra trong khoang màng âm đạo. Tình trạng này được quan sát thấy ở trẻ em trên 3 tuổi, đặc biệt là ở độ tuổi 10-16. Trong trường hợp này, xoắn tinh hoàn xảy ra như sau. Khi cơ nâng tinh hoàn co lại, tinh hoàn cùng với các màng xung quanh bị kéo lên và thực hiện chuyển động xoay. Độ cứng và mật độ bám dính của các màng, cũng như ống bẹn, ôm chặt thừng tinh dưới dạng ống (ở trẻ lớn hơn), không cho phép tinh hoàn xoay hoàn toàn quanh trục, do đó, đến một lúc nào đó, quá trình xoay sẽ dừng lại.

Tinh hoàn, có mạc treo dài và do đó có tính di động cao bên trong khoang của quá trình âm đạo của phúc mạc, tiếp tục xoay theo quán tính. Sau đó, các sợi cơ giãn ra. Tinh hoàn, được nâng lên phần trên của khoang bìu, được cố định và giữ bằng các phần lồi của nó ở vị trí nằm ngang. Khi cơ nâng tinh hoàn tiếp tục co lại, sự xoắn tiếp tục. Mạc treo càng dài và lực co của cơ nâng tinh hoàn càng lớn, và khối lượng tinh hoàn càng lớn thì mức độ xoắn càng rõ rệt.

Các tác giả giải thích sự gia tăng tần suất xoắn tinh hoàn trong giai đoạn tiền dậy thì và dậy thì là do khối lượng tinh hoàn tăng không cân xứng ở độ tuổi này. Điều này chỉ ra rằng trong cơ chế xoắn tinh hoàn trong âm đạo, cùng với các yếu tố khác, sự mất cân xứng trong quá trình phát triển của hệ thống sinh sản đóng một vai trò nhất định.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Triệu chứng xoắn tinh hoàn

Xoắn tinh hoàn có triệu chứng cấp tính. Chúng biểu hiện bằng những cơn đau nhói ở tinh hoàn, ở nửa bìu tương ứng, lan ra vùng bẹn; đôi khi kèm theo buồn nôn, nôn và tình trạng suy sụp.

Các triệu chứng của xoắn tinh hoàn phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh và độ tuổi của trẻ. Ở trẻ sơ sinh, xoắn tinh hoàn thường được phát hiện trong quá trình khám sức khỏe ban đầu dưới dạng một nửa bìu to ra không đau. Tình trạng sung huyết hoặc trắng bệch da bìu, cũng như tràn dịch màng tinh hoàn, thường được ghi nhận. Trẻ sơ sinh bồn chồn, khóc và từ chối bú mẹ. Trẻ lớn hơn phàn nàn về các triệu chứng xoắn tinh hoàn như: đau ở bụng dưới và vùng bẹn. Một khối u giống như khối u gây đau xuất hiện ở vòng bẹn ngoài hoặc một phần ba trên của bìu. Sau đó, tinh hoàn bị xoắn xuất hiện ở vị trí cao hơn và khi cố gắng nâng nó lên cao hơn nữa, cơn đau sẽ tăng lên (triệu chứng Prehn).

[ 13 ], [ 14 ]

Biến chứng của xoắn tinh hoàn và nang nước của nó

Vấn đề phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị kịp thời các bệnh cấp tính của cơ quan bìu có tầm quan trọng rất lớn. Thứ nhất, 77-87,3% bệnh nhân là những người trong độ tuổi lao động từ 20 đến 40 tuổi; thứ hai, 40-80% bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính của cơ quan bìu bị teo biểu mô sinh tinh và hậu quả là vô sinh. Điều trị bảo tồn xoắn tinh hoàn kết thúc bằng teo tinh hoàn, sau đó điều trị phẫu thuật hoặc cắt bỏ tinh hoàn hoặc phần phụ, hoặc cũng có thể là teo tinh hoàn.

Nguyên nhân gây teo tinh hoàn sau viêm mào tinh hoàn:

• tác động gây tổn thương trực tiếp của yếu tố nguyên nhân lên nhu mô;
• vi phạm hàng rào máu tinh hoàn với sự phát triển của tình trạng xâm lược tự miễn;
• sự phát triển của hoại tử do thiếu máu cục bộ.

Các nghiên cứu lâm sàng và hình thái đã chỉ ra rằng trong tất cả các dạng bệnh cấp tính của các cơ quan bìu, các quá trình phần lớn giống hệt nhau xảy ra. biểu hiện bằng một hình ảnh lâm sàng đặc trưng và những thay đổi loạn dưỡng thần kinh trong mô. Các bệnh cấp tính của các cơ quan bìu chủ yếu gây ra các rối loạn giống hệt nhau về sinh tinh, biểu hiện ở bệnh tinh trùng yếu, vi phạm hàm lượng các nguyên tố vi lượng trong tinh dịch, giảm diện tích nhân và đầu tinh trùng, và giảm hàm lượng DNA trong chúng.

Hoại tử thiếu máu cục bộ là hậu quả của phù nề nhu mô, lớp vỏ protein của nó. Tất cả những điều này biện minh cho xu hướng điều trị phẫu thuật sớm các bệnh cấp tính của các cơ quan bìu đã xuất hiện trong những năm gần đây, vì nó cho phép loại bỏ nhanh chóng tình trạng thiếu máu cục bộ, phát hiện kịp thời bệnh, do đó bảo tồn khả năng hoạt động của tinh hoàn. Điều trị phẫu thuật sớm được chỉ định cho các trường hợp đau dữ dội, phát triển tràn dịch màng tinh hoàn phản ứng, viêm mủ và nghi ngờ vỡ các cơ quan bìu, xoắn tinh hoàn, nang nước và phần phụ của nó.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Các hình thức

Có hai dạng xoắn tinh hoàn.

• Xoắn tinh hoàn ngoài âm đạo (phía trên chỗ bám của lớp thành của nhánh phúc mạc âm đạo) được quan sát thấy ở trẻ em dưới 1 tuổi;
• Xoắn tinh hoàn trong âm đạo - xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ em so với người lớn.

[ 20 ], [ 21 ]

Chẩn đoán xoắn tinh hoàn

Cần phải có tiền sử bệnh lý đầy đủ. Cần lưu ý chấn thương bìu gần đây, tiểu khó, tiểu máu, tiết dịch niệu đạo, hoạt động tình dục và thời gian kể từ khi xuất hiện các biểu hiện lâm sàng.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Chẩn đoán lâm sàng xoắn tinh hoàn

Cần phải kiểm tra khoang bụng, bộ phận sinh dục và thực hiện kiểm tra trực tràng. Cần đặc biệt chú ý đến sự có hoặc không có dịch tiết từ niệu đạo, vị trí của tinh hoàn bị ảnh hưởng và trục của nó, sự có hoặc không có thoát vị tinh hoàn ở bên đối diện, sự có hoặc không có cục cứng hoặc mô thừa ở tinh hoàn hoặc phần phụ của nó và những thay đổi về màu sắc của bìu.

Tinh hoàn thường được sờ ở mép trên của bìu, liên quan đến sự ngắn lại của thừng tinh. Bìu hơi đau khi sờ. Đôi khi, với xoắn, phần phụ nằm ở phía trước tinh hoàn. Thừng tinh dày lên do xoắn. Sau đó, sưng và sung huyết bìu được quan sát thấy. Do suy giảm dẫn lưu bạch huyết, có tràn dịch màng tinh hoàn thứ phát.

[ 26 ]

Chẩn đoán trong phòng thí nghiệm về xoắn tinh hoàn

Để loại trừ nhiễm trùng, cần phải xét nghiệm nước tiểu.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Chẩn đoán bằng dụng cụ xoắn tinh hoàn

Với siêu âm Doppler, cấu trúc của tinh hoàn và phần phụ của nó có thể nhìn thấy rõ ràng; một bác sĩ có kinh nghiệm có thể thu thập bằng chứng về sự có hoặc không có lưu lượng máu trong tinh hoàn.

Về mặt siêu âm, xoắn tinh hoàn được đặc trưng bởi sự không đồng nhất của hình ảnh nhu mô với sự xen kẽ ngẫu nhiên của các vùng tăng âm và giảm âm, dày lên của các mô da bìu, phần phụ tăng âm phù nề và một lượng nhỏ dịch tràn dịch màng tinh hoàn. Ở giai đoạn đầu, những thay đổi có thể không được phát hiện bằng siêu âm khi quét ở chế độ thang độ xám hoặc chúng có thể không đặc hiệu (thay đổi mật độ âm). Sau đó, một sự thay đổi về cấu trúc được ghi lại (nhồi máu và chảy máu). Các nghiên cứu so sánh đã chỉ ra rằng một tinh hoàn có mật độ âm không thay đổi trong quá trình phẫu thuật là có thể sống được, trong khi tinh hoàn có mật độ âm giảm hoặc không đồng nhất là không thể sống được.

Tất cả các dấu hiệu siêu âm khác (kích thước, nguồn cung cấp máu và độ dày của da bìu, sự hiện diện của tràn dịch màng tinh hoàn phản ứng) đều không có ý nghĩa về mặt tiên lượng. Cần phải sử dụng bản đồ Doppler mô (năng lượng). Nghiên cứu phải được thực hiện đối xứng để xác định những thay đổi tối thiểu, chẳng hạn như xoắn không hoàn toàn hoặc tự phục hồi. Ở cơ quan bị ảnh hưởng, lưu lượng máu bị cạn kiệt và thậm chí không được xác định hoàn toàn (khi bị viêm, lưu lượng máu tăng lên). Việc tự loại bỏ xoắn dẫn đến sự gia tăng phản ứng lưu lượng máu, có thể thấy rõ khi so sánh với các nghiên cứu trước đây.

Để xác định bản chất của các thành phần trong màng (máu, dịch tiết), người ta tiến hành nội soi màng phổi và chọc dò chẩn đoán.

[ 30 ]

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt xoắn tinh hoàn được thực hiện với viêm tinh hoàn (viêm tinh hoàn), làm phức tạp thêm bệnh quai bị nhiễm trùng và phù Quincke dị ứng. Với trường hợp sau, theo quy luật, toàn bộ bìu sẽ to ra, dịch thấm vào tất cả các lớp của nó, tạo thành bong bóng nước dưới lớp da mỏng.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Điều trị xoắn tinh hoàn

Điều trị không dùng thuốc cho bệnh xoắn tinh hoàn

Ở 2-3% bệnh nhân, tình trạng xoắn có thể được loại bỏ trong những giờ đầu tiên của bệnh bằng cách thực hiện tháo xoắn thủ công từ bên ngoài.

[ 38 ], [ 39 ]

Tháo xoắn tinh hoàn bằng tay bên ngoài

Bệnh nhân được đặt nằm ngửa; tháo xoắn được thực hiện theo hướng ngược với hướng đảo ngược tinh hoàn. Cần nhớ rằng tinh hoàn bên phải xoay theo chiều kim đồng hồ, tinh hoàn bên trái xoay ngược chiều kim đồng hồ. Một điểm tham chiếu thuận tiện khi chọn hướng tháo xoắn tinh hoàn là đường khâu giữa của bìu. Tinh hoàn có mô bìu được nắm và xoay 180° theo hướng ngược với đường khâu giữa của da bìu. Đồng thời, thực hiện kéo nhẹ tinh hoàn xuống dưới. Sau đó, hạ tinh hoàn xuống và lặp lại thao tác này nhiều lần.

Nếu tháo xoắn thành công, cơn đau ở tinh hoàn sẽ biến mất hoặc giảm đáng kể. Tinh hoàn trở nên linh hoạt hơn và trở về vị trí bình thường trong bìu. Nếu tháo xoắn bảo tồn không hiệu quả trong vòng 1-2 phút, thao tác sẽ dừng lại và bệnh nhân sẽ được phẫu thuật. Tháo xoắn càng sớm và trẻ càng lớn thì kết quả phẫu thuật càng tốt.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Phẫu thuật điều trị xoắn tinh hoàn

Nếu không thể siêu âm hoặc kết quả không rõ ràng thì cần phải can thiệp phẫu thuật.

Trong trường hợp hội chứng bìu sưng, cần phải phẫu thuật khẩn cấp vì tinh hoàn rất nhạy cảm với tình trạng thiếu máu cục bộ và có thể chết nhanh chóng (những thay đổi không thể đảo ngược xảy ra trong vòng 6 giờ).

Lựa chọn đường tiếp cận phụ thuộc vào dạng xoắn và độ tuổi của trẻ. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đường tiếp cận bẹn được sử dụng vì chúng có dạng xoắn chủ yếu ở ngoài âm đạo. Ở trẻ lớn hơn và người lớn, dạng xoắn trong âm đạo chiếm ưu thế, do đó, đường tiếp cận qua bìu thuận tiện hơn.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Kỹ thuật phẫu thuật xoắn tinh hoàn

Trong mọi trường hợp, tinh hoàn được tiếp xúc với lớp vỏ trắng, cho phép cắt bỏ rộng và xác định hình dạng xoắn. Tinh hoàn được đưa vào vết thương, tiến hành tháo xoắn và đánh giá khả năng sống của tinh hoàn. Để cải thiện vi tuần hoàn và xác định độ an toàn của tinh hoàn, khuyến cáo tiêm 10-20 ml dung dịch procaine 0,25-0,5% (novocaine) với natri heparin vào thừng tinh. Nếu lưu thông máu không cải thiện trong vòng 15 phút, cần cắt bỏ tinh hoàn. Để cải thiện lưu thông máu, chườm nóng với dung dịch natri clorua đẳng trương trong 20-30 phút. Khi lưu thông máu được phục hồi, tinh hoàn sẽ có màu bình thường.

Tinh hoàn chỉ được cắt bỏ trong trường hợp hoại tử hoàn toàn. Nếu khó quyết định về khả năng sống của tinh hoàn bị ảnh hưởng. Ya.B. Yudin. AF Sakhovsky khuyến cáo sử dụng phương pháp soi chiếu qua da tinh hoàn trên bàn mổ. Soi chiếu qua da tinh hoàn cho biết khả năng sống của tinh hoàn. Trong trường hợp không có triệu chứng soi chiếu qua da, các tác giả khuyến cáo nên rạch lớp vỏ protein của tinh hoàn ở cực dưới; chảy máu từ các mạch máu của lớp vỏ này cho biết khả năng sống của cơ quan.

Tinh hoàn hoại tử, mặc dù đã có biện pháp cải thiện mạch máu, không đổi màu. Không có mạch đập của các mạch máu bên dưới vị trí thắt nghẹt, các mạch máu của lớp vỏ protein không chảy máu. Tinh hoàn được bảo quản được khâu vào vách ngăn bìu bằng hai hoặc ba mũi khâu phía sau dây chằng dưới của phần phụ mà không làm căng các thành phần của thừng tinh.

Một ống dẫn lưu được đưa vào vết thương như trong trường hợp viêm tinh hoàn cấp tính và việc rửa liên tục bằng kháng sinh được thực hiện trong 2-3 ngày, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của những thay đổi phá hủy và quá trình viêm.

Trong trường hợp xoắn tinh hoàn ở tinh hoàn ẩn, các biện pháp nêu trên được thực hiện sau khi tháo xoắn. Tinh hoàn teo được cắt bỏ, tinh hoàn còn sống được hạ xuống bìu và cố định.

Quản lý tiếp theo

Trong giai đoạn hậu phẫu, bệnh nhân được kê đơn thuốc gây mẫn cảm, vật lý trị liệu, thuốc bình thường hóa vi tuần hoàn ở cơ quan bị tổn thương (tiêm novocain hàng ngày vào thừng tinh, tiêm bắp natri heparin, rheopolyglucin, v.v.). Để giảm tính thấm của hàng rào máu - tinh hoàn trong giai đoạn hậu phẫu, bệnh nhân được kê đơn axit acetylsalicylic (0,3-1,5 g mỗi ngày) trong 6-7 ngày.

Nếu cần thiết, có thể áp dụng phẫu thuật cố định tinh hoàn từ phía đối diện trong tương lai để ngăn ngừa xoắn tinh hoàn.

Đã được chứng minh rằng nếu bảo quản tinh hoàn chết ở giai đoạn cuối của bệnh, kháng thể kháng tinh trùng sẽ xuất hiện trong cơ thể bệnh nhân, tinh hoàn xoắn lan sang tinh hoàn bên kia, cuối cùng dẫn đến vô sinh.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]