Viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc có đặc điểm là các triệu chứng nghiêm trọng, bao gồm chứng ngộ độc nội sinh và suy đa tạng. Tỷ lệ tử vong ở viêm phúc mạc luôn là một trong những bệnh viêm phúc mạc trong phẫu thuật sau mổ cao nhất và cao nhất là 55-90%. Mặc dù thực tế rằng đó là một biến chứng nghiêm trọng như viêm phúc mạc sau mổ lấy thai, bây giờ là tương đối hiếm (0,2-0,8%), sát thương theo hình thức này của bệnh nhiễm khuẩn vẫn còn cao và đạt 26-35%.

Viêm viêm phúc mạc - viêm phúc mạc, kèm theo sự phát triển của tình trạng nhiễm độc nghiêm trọng của cơ thể. Bằng viêm phúc mạc được hiểu là sự lan truyền lan tỏa của chứng viêm.

Các chứng viêm cục bộ được định nghĩa là áp xe khoang bụng (viêm đường mật đường biên). Viêm phúc mạc là một quá trình thứ hai làm phức tạp quá trình của căn bệnh tiềm ẩn. Viêm phúc mạc tự phát (nguyên sinh), khi không phát hiện nguồn nào trong vòng 20 năm qua, không hề xuất hiện và không được phân loại.

Trong viêm phúc mạc lan tỏa, theo tỷ lệ hiện nhiễm dọc theo phúc mạc, phân biệt: viêm phúc mạc tại chỗ, khi một phần hoặc một vùng giải phẫu của khoang bị ảnh hưởng; viêm phế quản thông thường, khi quá trình bắt một vài khu vực, khuếch tán (chung), với sự thất bại của toàn bộ phúc mạc. Mức độ nghiêm trọng của nhiễm độc được giải thích bởi độ dài khổng lồ của phúc mạc, khoảng 10 cây số vuông. M có lá nội tạng và sự hồi phục hậu môn. Do đó, độc tố nhanh chóng và với số lượng lớn đi vào dòng máu.

Về nguyên nhân, viêm phúc mạc được chia thành các vi khuẩn (nhiễm trùng), phát triển trong các bệnh viêm của các cơ quan nội tạng hoặc các lỗ thủng của các cơ quan nội tạng rỗng, cũng như trong các chấn thương; và viêm phúc mạc vô khuẩn, khi quá trình viêm của phúc mạc gây ra các chất gây kích ứng hoặc chất dịch sinh học - mật, nước tiểu, và máu. Chứng phổi có thể là: huyết thanh, xuất huyết, fibrinous, có mủ, gây sôi. Các khóa học lâm sàng là: cấp tính, dưới và mãn tính. Trong viêm phúc mạc cấp, giai đoạn phản ứng, độc hại và giai đoạn cuối của dòng chảy được cô lập.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nguyên nhân gây viêm phúc mạc

Tiểu viêm phúc mạc - viêm rằng phát triển mà không vỡ của các cơ quan rỗng, kết quả của tuyên truyền đường máu tự phát của vi sinh vật trong bìa phúc mạc hoặc chuyển vị monoinfection cụ thể từ các cơ quan khác.

Các dạng bệnh viêm phúc mạc chính:

• Viêm phúc mạc tự phát ở trẻ em.
• Viêm phúc mạc tự phát ở người lớn (cổ trướng - viêm phúc mạc, viêm phúc mạc, ...).
• Viêm phúc mạc tuberculous

Nguyên nhân gây ra, như một quy luật, là một loại vi sinh vật nhất định. Viêm phúc mạc thứ phát là loại bệnh phổ biến nhất, nó kết hợp tất cả các hình thức viêm của phúc mạc, phát triển như là kết quả của sự hủy hoại hoặc chấn thương của các cơ quan khoang bụng.

Các loại viêm phúc mạc thứ phát:

• Viêm phúc mạc gây ra bởi thủng và tiêu hủy các cơ quan trong ổ bụng.
• Viêm phúc mạc sau mổ.
• Viêm phúc mạc sau chấn thương:
  • với thương tích dạ dày đóng,
  • với vết thâm xuyên thủng bụng

Viêm phúc mạc cấp ba là chứng viêm của phúc mạc có tính chất "tái phát" (viêm dạ dày "dai dẳng", hoặc "tái phát").

Nó phát triển khi không có các nguồn lây nhiễm và / hoặc sau khi giải phẫu cho viêm phúc mạc thứ phát được thực hiện đầy đủ, nhưng với tình trạng cạn kiệt rõ nét về cơ chế bảo vệ cơ thể. Quá trình hình thức này được phân biệt bằng hình ảnh lâm sàng bị xóa, rối loạn chức năng của nhiều bộ phận cơ thể và biểu hiện của chứng viêm nội độc tố đối với việc điều trị đang được thực hiện. Nguồn gốc của quá trình bệnh lý hiếm khi được xác lập.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Cấu trúc vi sinh vật

Mặc dù sự đa dạng của vi sinh vật sống trong ruột, chỉ một số trong số chúng có thể gây viêm phúc mạc. Điều này là do thực tế là một bộ phận quan trọng của vi khuẩn đường ruột - những vi khuẩn k strict khí nghiêm ngặt (chết trong sự có mặt của oxy), những vi khuẩn khác rất nhạy cảm với các yếu tố diệt khuẩn trong phúc mạc. Cùng với sự khác biệt về nguồn ô nhiễm vi khuẩn trong khoang bụng và các điều kiện phát triển của quá trình bệnh lý, một số dạng viêm phúc mạc (cộng đồng hoặc bệnh viện) được phân lập.

Viêm phúc mạc nguyên phát

Viêm phúc mạc tiểu học - Nhiễm khuẩn do một loài vi khuẩn đại lý, phát triển ở bệnh nhân xơ gan (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, Streptococcus nhóm B, trong những trường hợp hiếm, nghiêm trọng .. - S. Aureus) hoặc ở những bệnh nhân trên thẩm phân phúc mạc (staphylococci coagulase âm tính, dưới các hình thức nghiêm trọng nhất - S. Aureus (MRSA), trong trường hợp nhiễm trùng bệnh viện - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, hiếm khi -. Candida spp) ..

Viêm phúc mạc cấp hai

Các tác nhân chính gây bệnh trong viêm phúc mạc thứ phát - E. Coli (56-68%), ít Klebsiella spp (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens và Morganella morganii. Thường thì các mầm bệnh chính liên quan đến streptococci (26-35%) và enterococci (10-50%). Hầu như lúc nào cũng ở bệnh nhân viêm phúc mạc thứ triển lãm trộn (hiếu khí-kỵ khí) thực vật và vi khuẩn yếm khí nhóm đại diện chủ yếu bởi Bacteroides spp., Đối với một mức độ thấp hơn Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Nguyên nhân của bệnh nhiễm trùng trong ổ bụng sau phẫu thuật một số người khác, ở nơi đầu tiên - Enterococcus spp, coagulase staphylococci âm, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Với sự phát triển của các biến chứng trên nền ức chế miễn dịch, xác suất nhiễm nấm tăng lên, mầm bệnh chính là C. Albicans.

Nguyên nhân gây viêm phúc mạc liên quan với nhiễm vùng chậu ở phụ nữ - Nhóm B streptococcus, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp, Peptococcus spp, Mobiluncus spp ...

Các mầm bệnh có địa phương hoá nhiễm trùng đường mật - Enterobactenaceae và Enterococcus spp.

viêm phúc mạc đại học

Exciter với xác định viêm phúc mạc đại học thường thất bại, tuy nhiên, bằng cách điều tra vi sinh cẩn thận bị cô lập thường mnozhestvennorezistentnye enterococci, staphylococci coagulase âm tính và C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa và enterobacteria ít hơn. Vai trò của bệnh k an khí trong viêm phúc mạc là không được hiểu đầy đủ.

Bệnh viêm phúc mạc phát triển như thế nào?

Sinh bệnh học của viêm phúc mạc rất phức tạp, phụ thuộc vào nguyên nhân, độc lực, vi khuẩn, trạng thái của quá trình tái tạo, sự hiện diện của các yếu tố làm trầm trọng thêm. Các điểm chính xác định mức độ nghiêm trọng của hiện tại là:

1. mất nước lớn, muối và protein trong khoang bụng và ruột, trong nhược điểm; mỗi ngày, sự mất mát của chất lỏng lên đến 4-8 lít, dẫn đến mất nước, giảm thể tích, phát triển suy tim và hô hấp, acidosis;
2. tốc độ và thể tích hấp thu chất độc từ bề mặt phúc mạc, được xác định bởi tỷ lệ viêm phúc mạc và tình trạng phân định;
3. endointoxication gây ra anafilaksinom (nó được hình thành bằng cách gắn các lipopolysaccharides máu vi khuẩn với kháng thể và bổ sung) và một tổ chức phi hình thành điểm poliallergiyu khởi đầu cho sự phát triển của nhiễm độc.

Với quá trình phục hồi yếu hoặc sự xâm nhập to lớn, việc phác hoạ không phát triển và viêm phúc mạc có hình thức khuếch tán, và làm chậm lại quá trình hoạt động, quá trình tiến triển. Các hyperperistalsis, đặc trưng của những giờ đầu tiên của viêm phúc mạc, mồ hôi kiệt sức, sự hiện diện của máu và exudate trong khoang bụng, cũng gây trở ngại cho việc phân định.

Các triệu chứng của viêm phúc mạc

Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu được xác định bởi nguyên nhân của viêm phúc mạc, nội địa hoá nguồn gốc của nó, cũng như thời gian của bệnh. Từ thời điểm chẩn đoán và thời điểm mở ổ bụng, kết quả điều trị và kết cục phụ thuộc, do đó điều quan trọng là phải biết được dấu hiệu ban đầu của bệnh này.

Những dấu hiệu sớm nhất và liên tục của viêm phúc mạc - đau ở vùng bụng, nó có thể xảy ra đột ngột, như là điển hình cho thủng của các cơ quan rỗng và vi phạm lưu thông mạc treo, hoặc phát triển dần dần, tương ứng với quá trình viêm làm giảm chất lượng của bất kỳ cơ quan ở bụng. Sự nội địa hóa của đau phụ thuộc vào vị trí và bản chất của quá trình bệnh lý (nguyên nhân của viêm phúc mạc), nhưng nhanh chóng trở nên phổ biến. Đau bụng rất dữ dội, tăng lên cùng với sự thay đổi vị trí của cơ thể, thường đi kèm với nôn mửa các chất dạ dày, không làm dịu. Vị trí của bệnh nhân bị ép buộc, dạ dày không tham gia vào việc hít thở, bức tường của nó căng thẳng.

Với việc đánh răng, đau nhức ở tất cả các vùng trên bụng, rõ ràng hơn trong quá trình chiếu của quá trình bệnh lý. Triệu chứng dương tính của Shchetkin-Blumberg và các triệu chứng đặc trưng của bệnh là nguyên nhân gây viêm phúc mạc. Như sự tiến triển của quá trình này được tăng cường ngôn ngữ khô tăng nhịp tim nhanh, điện áp và đau bụng, liệt ruột xảy ra, và có thể ghế chậm trễ trung tiện, có những dấu hiệu của một hệ thống viêm phản ứng, mất nước và endotoxemia.

Viêm phúc mạc khuếch tán

Các triệu chứng viêm phúc mạc khuếch tán là đa hình. Phụ thuộc vào trọng tâm chính và giai đoạn của quá trình; Khối lượng và loại dịch hạch (trừ tràn dịch màng phổi) không ảnh hưởng đáng kể đến phòng khám.

Trong 24 giờ đầu tiên (giai đoạn phản ứng), các triệu chứng hàng đầu như sau. Đau nhói, liên tục, tăng khi cố di chuyển, ho, thở sâu, sờ mó. Để lắc bụng, bệnh nhân bắt đầu cưỡng bức: đau cục bộ, anh ta ấn tay lên vùng bị ảnh hưởng; với cơn đau lan truyền nằm trên lưng với những đôi chân thắt chặt, ép dạ dày bằng hai tay trong khi ho. Mất nước: biểu hiện bằng khát, khô da của lưỡi, da, nhịp tim nhanh. Các triệu chứng căng thẳng và kích thích phúc mạc: bụng được rút ra, phẳng, không tham gia vào các hành động của hơi thở, đang căng thẳng đến một trạng thái "flattish"; sẹo lõm là đau đớn trên cơ quan bị ảnh hưởng hoặc trên toàn bụng với viêm phúc mạc khuếch tán; các triệu chứng tích cực của kích ứng phúc mạc - một triệu chứng của Shchetkin-Blumberg và những người khác, cụ thể cho từng cơ quan bị ảnh hưởng. Hyperperistality có thể nhìn thấy bằng mắt hoặc được xác định bởi sự gia tăng tiếng ồn. Không bắt buộc, nhưng có thể là: ói mửa, tiêu chảy, đau nhức. Trong các xét nghiệm máu, nhanh chóng, theo giờ, tăng: bạch cầu, bạch cầu trung tính, ESR, LII, FSM. Các chỉ số phòng thí nghiệm này được sử dụng để chẩn đoán phân biệt, tiến hành các nghiên cứu trong giờ.

Nếu phẫu thuật không được thực hiện trong 2-3 ngày tới phát triển giai đoạn độc viêm phúc mạc, được xác định bởi sự hình thành của hội chứng nhiễm độc, đang thịnh hành trên biểu hiện của địa phương. Intoxication đang phát triển nhanh chóng và được rất rõ rệt: tính năng mài nhọn, da nhợt nhạt, với bóng râm ánh đỏ, xanh tím môi, mắt trũng (mặt Hippocratic), lưỡi khô, giống như một bàn chải, có thể được sơn mài, đang gia tăng hạ huyết áp, thể tích tuần hoàn, nhịp tim nhanh, tăng thân nhiệt.

Biểu hiện địa phương giảm mức độ nghiêm trọng, nhưng quá trình tự phát triển và lan rộng khắp khoang bụng. Đau nhức ở phần dưới bụng, trở nên đau, chúng là vĩnh viễn, nhưng lan rộng khắp dạ dày. Sự căng thẳng bảo vệ của thành bụng được làm phẳng, triệu chứng của Shchetkin-Blumberg ít phát âm hơn, nhưng phổ biến ở vùng bụng. Peristalsis biến mất, tình trạng ứ trào của ruột phát triển, trong khi nghe tiếng lóng của bụng được tiết lộ bởi triệu chứng "im lặng chết người", dạ dày sưng lên.

Trong giai đoạn động dục, việc tiếp xúc với bệnh nhân rất khó khăn do tắc nghẽn hoặc không thể xảy ra do hôn mê. Ngộ độc được phát âm, cùng với sự phát triển của cú sốc hypovolemic. Bụng bị sưng lên, ruột non, các triệu chứng của căng thẳng thành bụng và kích ứng phúc mạc không được phát hiện, với sự biến động của nước mồ hôi cao được xác định. Nôn mửa không thể kiểm soát, có mùi khó chịu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

bị hạn viêm phúc mạc,

Quan trọng trong sinh bệnh học là trạng thái của các quá trình sửa chữa, mà phụ thuộc vào việc phân định quy trình. Viêm phúc mạc phát triển phản ứng mạch máu với mồ hôi của plasma và tế bào máu. Từ plasma, fibrin rơi ra, đóng vai trò như một chất keo, bảo vệ tuyến xung quanh cơ quan bị ảnh hưởng của đường ruột. Đuôi, ban đầu bị lỏng lẻo, bị đông cứng, và một thâm nhiễm viêm được hình thành trong khoang bụng, ở giữa là cơ quan đau. Nếu có một sự hủy hoại của cơ quan này - trong khoang bụng, áp xe được hình thành, được gọi là viêm phúc mạc giới hạn. Các địa điểm thường xảy ra nhất của áp xe: áp xe ổ áp xe, các ổ bụng subhepatic và subdiaphragmatic, áp xe quanh ruột. Nếu viêm kết thúc, thâm nhiễm sẽ dần dần giải quyết.

Nhiễm nốt phổi và áp xe - phát triển với viêm ruột thừa cấp tính, thường xuyên hơn khi điều trị muộn, sử dụng máy sưởi, vv

Trong trường hợp này, khu vực viêm đầu tiên được phân định bởi khung, trong các vòng tiếp theo của ruột được hàn, tạo thành một thâm nhập dẻo, dẻo dai, đau đớn. Tình trạng bệnh nhân cải thiện, cơn đau trở nên ít hơn, các triệu chứng kích ứng phúc mạc biến mất. Những bệnh nhân như vậy là bảo thủ: trị liệu chống viêm đại tràng, lạnh trên dạ dày; với việc giám sát liên tục quá trình của quá trình - ranh giới của thâm nhập được vẽ xung quanh điểm đánh dấu. Nếu quá trình không thoái hóa và viêm sẽ dừng lại, thâm nhiễm sẽ tan trong vòng 2-3 tuần.

Khi sự tàn phá của phụ lục ở trung tâm của thâm nhiễm hình thành áp xe: đau bụng không dịu bớt, và đôi khi bắt đầu để tiến bộ, có dấu hiệu ngộ độc, dạ dày trở nên chặt chẽ, đau đớn trên sờ nắn qua sự xâm nhập, có thể là một triệu chứng của Shchetkina-Blumberg, xâm nhập kích thước tăng lên. Trong trường hợp này sự can thiệp phẫu thuật được thể hiện, khối lượng phụ thuộc vào những phát hiện

Áp xe ổ cứng - sự tích tụ của mủ trong túi mật trực tràng (ở nam giới) và hậu môn trực tràng (ở phụ nữ) sâu hơn vào vùng chậu.

Một áp xe có thể phát triển ở bất kỳ bệnh lý khoang phúc mạc, khi dịch tiết được chuyển sang một chậu nhỏ, phân định và áp-xe, phân định, như một quy luật, là khá mạnh mẽ, nhưng sự đột phá của mủ vào trong khoang phúc mạc với viêm phúc mạc có thể được. Hình ảnh lâm sàng có các đặc điểm sau: nhiệt độ cơ thể cao; sự khác biệt giữa nhiệt độ ở nách và trực tràng là hơn 1 độ (triệu chứng của Lennander); đau ở vùng suprapubic trên sờ nắn sâu, nhô ra bức tường của trực tràng hoặc phồng vòm âm đạo sau, được xác định bằng sờ dày đặc, đau đớn "cố định xâm nhập với làm mềm ở trung tâm. Đặc điểm là đau nhói, thường xuyên đi tiểu. X quang đứng trong khí xương chậu với mức chất lỏng, để phát hiện chất lỏng siêu âm trong xương chậu, trong trường hợp nghi ngờ thủng qua âm đạo hoặc trực tràng.

Mezhkishechny áp xe tiết lộ khá khó khăn, điểm xuất phát là sự hiện diện của nhiễm độc, mà vẫn không giảm mặc dù điều trị tích cực, liệt ruột dài, đau trên sờ bụng, sự hiện diện ở các mức độ của các triệu chứng kích thích phúc mạc khác nhau. Do sự phân bố yếu của những áp xe này, viêm bao phủ cấp khuếch tán thường phát triển, vì vậy việc tái phát lại hậu môn sớm, hơn là chờ đợi và xem các thủ thuật, là tốt hơn.

Áp xe dưới nách là áp xe ổ trong ổ bụng nằm trong khoảng không dưới cơ hoành.

Không gian dưới da được chia thành 2 phần - trong ổ bụng và sau phúc mạc.

Áp xe thường được hình thành ở phần trong ổ bụng - bên trái và phải, tiếp xúc với không gian gan dưới, nơi áp xe cũng có thể hình thành. Lý do rất đa dạng, có thể chia làm 4 nhóm:

1. các bệnh lý của khoang bụng;
2. bệnh lý của khoang phế nang;
3. bệnh thận thận;
4. hình thức hỗn hợp, chủ yếu là chấn thương sọ và vùng ngực.

Hình ảnh lâm sàng đa hình, có dạng bị xóa, không điển hình, đặc biệt với liệu pháp kháng khuẩn lớn. Nhưng một số biểu hiện là đặc trưng: chấn thương vùng bụng hiện tại, phẫu thuật hoặc bệnh lý cấp tính của nội tạng của khoang bụng; tình trạng ngộ độc dai dẳng, mặc dù điều trị viêm da hiệu quả; đau ở hạ sườn phải, vùng dưới của ngực, lưng, bên phải của bụng, trầm trọng hơn do ho, chuyển động cơ thể, hít thở sâu, được kèm theo một ho khan (Troyanova triệu chứng). Bệnh nhân trở thành bắt buộc vị trí polusidja, da nhợt nhạt, màng cứng subikterichnost, khoảng gian sườn ở dưới cùng của tế bào khó vuốt, da nhão, dày da gấp có thể da xung huyết. Tương tự như vậy được ghi nhận ở vị trí sau phúc mạc của áp xe, thường tiết lộ "hội chứng psoas".

Tường bụng phía trước tụt lại phía sau trong hành động hít thở, đau đớn khi đánh răng, trạng thái cơ hoành cao, tính di động của nó còn hạn chế. Palpation của XI-XII xương sườn bên phải, đặc biệt là ở điểm kết hợp của họ tại vòm xương sống, là đau đớn (triệu chứng của Kryukov). Trên ảnh X quang, trên nền của vòm đứng cao của cơ hoành, đôi khi khí có ranh giới nằm ngang của chất lỏng có thể nhìn thấy được. Chẩn đoán sớm cho phép bạn thực hiện siêu âm. Điều trị là nhanh chóng, phương pháp này phụ thuộc vào loại áp xe.

Chẩn đoán bệnh lý ở phúc mạc ở nhà dựa trên sự xuất hiện của: đau vĩnh viễn ở bụng, tối đa ở vùng cơ quan bị ảnh hưởng hoặc đều trên bụng, khô miệng, nhịp tim nhanh. Trong mọi trường hợp, bệnh nhân phải được đưa đến bệnh viện phẫu thuật theo thứ tự chăm sóc khẩn cấp.

[23], [24]

Phân loại viêm phúc mạc

Có viêm phúc mạc sơ cấp và thứ phát.

Viêm phúc mạc nguyên phát (độc lập) - nhiễm trùng phúc mạc với các đường dẫn bạch cầu hoặc bạch cầu (không có sự tập trung rải rác trong khoang bụng).

Viêm phúc mạc thứ phát là sự lây lan của nhiễm trùng vào phúc mạc từ các đám cháy phá hoại mồ hôi của khoang bụng.

Tùy thuộc vào độ rộng của tổn thương phúc mạc trong viêm phúc mạc và mức độ liên quan của các vùng giải phẫu, các loại viêm phúc mạc sau đây được phân biệt:

• địa phương (tổn thương của một vùng giải phẫu);
• phổ biến (thương tổn của một số vùng giải phẫu);
• nói chung (khuếch tán) - sự thất bại của tất cả các phần của khoang bụng.

Theo phân loại khác, tùy thuộc vào đặc điểm của công tác tuyên truyền của quá trình viêm (độc lực của mầm bệnh, khả năng sinh vật để phân mủ tập trung do hệ thống miễn dịch cơ quan lân cận, phúc mạc, mạc nối, tiền gửi fibrin) phân biệt không có một xu hướng phân định viêm phúc mạc lan tỏa (aka chung hoặc khuếch tán) và viêm phúc mạc (delicated peritonitis) (do cơ thể bị áp xe ổ bụng). Các ví dụ được giới hạn appendicular viêm phúc mạc phẫu thuật, subdiaphragmatic, subhepatic, áp xe mezhkishechnye.

Trong phụ khoa phân ví dụ viêm phúc mạc là những bệnh sau đây: piosalpinks, piovar, mủ hình thành tubo-buồng trứng (tubo-buồng trứng abscess), áp xe Douglas không gian, và tử cung trong sự phát triển của áp xe panmetrita. Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị các bệnh này, cũng như các cơn mẫn cảm ngoài da.

Trong thực hành lâm sàng, thuật ngữ viêm phúc mạc thường có nghĩa là tổn thương khuếch tán màng bụng, và trong tương lai, sử dụng thuật ngữ này, chúng ta sẽ ghi nhớ chính xác là viêm bao tử khuếch tán.

Theo loại lâm sàng học phân biệt viêm cấp, nhẹ (mãn tính) và viêm phúc mạc mãn tính, một số tác giả phân biệt dạng fulminant của bệnh.

Viêm phúc mạc cấp tính là một bệnh tiến triển nhanh chóng, thường có một hình ảnh lâm sàng điển hình, các giai đoạn xen kẽ của bệnh và, nếu không có điều trị phẫu thuật, nhanh chóng dẫn đến tử vong.

Viêm phúc mạc subocute (hôn mê) được đặc trưng bởi một khóa học dài hơn, phân định thường xuyên hơn của quá trình rò rỉ và hình thành các áp xe ngáp, thường xuyên với lỗ thủng tiếp theo vào các cơ quan rỗng lân cận.

Viêm phúc mạc mãn tính là rất hiếm, chủ yếu với một tổn thương cụ thể của phúc mạc (ví dụ ung thư biểu mô tế bào hoặc bệnh lao).

Viêm phúc mạc sét là, trên thực tế, viêm phúc mạc phức tạp do sốc nhiễm khuẩn.

Trong quá trình viêm phúc mạc, ba giai đoạn (giai đoạn) được xác định: phản ứng, độc và đầu cuối. Bước phản ứng tại viêm phúc mạc cấp tính trên trung bình kéo dài khoảng một ngày nào đó, trong suốt thời gian giai đoạn độc và thiết bị đầu cuối có thể thay đổi và phụ thuộc vào nhiều yếu tố (cuộc xâm lược của vi khuẩn lớn và nhân vật, "volume" của mủ chính tập trung bệnh nhân có hệ miễn dịch, bản chất của việc điều trị). Theo bản chất của viêm phúc mạc phổi được chia thành:

• serose;
• fibrin zny;
• mủ;
• xuất huyết;
• tiết niệu;
• phân.

Không thể phân biệt viêm phúc mạc sau mổ.

NA Efimenko (1999) cho rằng viêm phúc mạc sau mổ ban đầu xảy ra sau các can thiệp phẫu thuật dự kiến vì ba lý do chính:

• sự thiếu hụt của đường nối các điểm nối,
• nhiễm trùng trong ổ bụng,
• lỗi kỹ thuật hoặc sai sót trong hoạt động.

Viêm phúc mạc sau mổ thứ phát là sự tiến triển của viêm phúc mạc trong lần can thiệp khẩn cấp đầu tiên.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Chẩn đoán viêm phúc mạc

Trong lịch sử của bệnh nhân bị viêm phúc mạc thường lưu ý các bệnh viêm của khoang bụng và xương chậu nhỏ, chấn thương bụng, viêm loét dạ dày-ruột của nội địa hóa khác nhau, sỏi mật, mang về phía trước của các quá trình ung thư mở bụng.

Khi phỏng vấn bệnh nhân, cần phải tìm ra đơn thuốc, sự thay đổi về bản chất và địa phương hóa cơn đau, sự năng động của biểu hiện, dấu hiệu của biến chứng.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Khám sức khoẻ

Cần chú ý đến mức độ nghiêm trọng của các dấu hiệu phản ứng viêm toàn thân và nhiệt độ chức năng của cơ thể, nhịp tim, huyết áp, tần suất và chiều sâu hít thở, về mức độ tỉnh táo, tình trạng của màng nhầy. Ở những bệnh nhân bị nhịp tim nhanh hơn 100-120 mỗi phút, có thể tăng hoặc giảm HA, tỷ lệ hô hấp trên 20 lần / phút. Sự biểu hiện của bệnh não là sự ức chế, kích thích bệnh nhân hoặc mê sảng.

Bụng là đối xứng, không tham gia vào các hành động của hơi thở, đau đớn trên palpation.

Khi kiểm tra trực tràng và âm đạo - vòm nhô ra và đau nhức do sự tích tụ các chất tấy viêm

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

Trong một nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, viêm phúc mạc được đặc trưng bởi dấu hiệu tăng suy thận, giảm lượng protein không kiểm soát được, dấu hiệu của chứng mất máu, thay đổi viêm trong máu trắng, thiếu máu.

Phương pháp đơn giản và đáng tin cậy nhất để chẩn đoán phòng thí nghiệm bệnh bụng gnoynovospalitelnyh - xác định chỉ số bạch cầu nhiễm độc (LII) (ban công thức đã được đề xuất để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính), được sử dụng khi tính toán điều chỉnh công thức YY-Khalifa Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (chỉ tiêu 1.08 ± 0.45),

Nơi Pl - tế bào plasma, Mi - myelocytes, Yu - bạch cầu trung tính trẻ, P - bạch cầu trung tính đâm, C - bạch cầu trung tính phân đoạn, E - ly eozinofi-, B - basophils, Mo - monocytes, A - tế bào lympho B.

Hứa hẹn thêm phòng thí nghiệm chỉ số chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở bụng và viêm phúc mạc - nồng độ procalcitonin trong huyết tương. Con số này - một dấu hiệu trong chẩn đoán phân biệt của SIRS và nguồn gốc abacterial tự hoại, đặc biệt là hình thức vô trùng và nhiễm hoại tử tụy, hội chứng suy hô hấp cấp tính, nhiễm và tích lũy chất lỏng trong ổ bụng không bị nhiễm bệnh. Vượt quá nồng độ procalcitonin trong huyết tương trên 2 ng / ml là tiêu chí cho sự phát triển của quá trình nhiễm khuẩn. Chỉ số đóng vai trò như một công cụ có giá trị trong việc quyết định các chiến thuật điều trị y tế phẫu thuật hoặc chuyên sâu của các biến chứng nhiễm trùng phẫu thuật bụng.

Nghiên cứu cụ thể

Các phương pháp nghiên cứu có thể xác định nguyên nhân gây ra viêm phúc mạc. Vì vậy, khi đục thân rỗng trên đồng bằng dải phim là khí tự do có thể nhìn thấy bên dưới cơ hoành, viêm túi mật cấp tính với siêu âm - tăng túi mật nội dung không đồng nhất concrements tăng gấp đôi mạch và tường của nó. Nghiên cứu này cũng cho phép bạn xác định chất lỏng tự do trong khoang bụng hoặc xâm nhập vào vùng ruột hồi với viêm ruột thừa cấp tính.

Sự gia tăng độc tính, sự căng thẳng và sự dịu bớt của thành bụng trước khi sờ mó, biểu hiện bằng triệu chứng của Shtetkin-Blumberg, không đòi hỏi các phương pháp điều tra bổ sung. Với hình ảnh lâm sàng bị xóa, đặc biệt ở người cao tuổi, phải thực hiện phương pháp nội soi chẩn đoán để làm rõ chẩn đoán và mức độ của quá trình bệnh lý. Visible dịch tiết đục trong khoang bụng, các sợi fibrin lớp phủ trên phúc mạc tạng, hết hạn mật, thủng hoặc các nội dung của dạ dày hoặc ruột trong khoang bụng miễn phí và những thay đổi bệnh lý khác.

Dấu hiệu sớm của viêm phúc mạc thứ phát (triệu chứng bệnh ban đầu) được chẩn đoán bằng siêu âm bụng và retroperitoneum, kiểm tra phóng xạ của bụng và ngực, CT, và, như một giai đoạn cuối cùng của việc chẩn đoán, soi ổ bụng chẩn đoán được thực hiện.

Đánh giá khách quan về mức độ nghiêm trọng của bệnh và tiên lượng ở bệnh nhân viêm phúc mạc

Một đánh giá khách quan về mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân có tính đến một số lượng lớn các yếu tố.

Trên diện rộng đánh giá tổng hợp quy mô mức độ nghiêm trọng (Apache, Apache II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), cân, cân nhắc các tính năng viêm phúc mạc (index Mannheim viêm phúc mạc - PIR - Bộ KH & ĐT, relaparotomies chỉ số tiên lượng).

Các chỉ số riêng của sự cân bằng nội bộ được sử dụng như các dự báo độc lập về một kết cục không thuận lợi.

Hội chứng phản ứng viêm hệ thống và đánh giá khách quan về mức độ nghiêm trọng của một bệnh với viêm phúc mạc

Cơ sở hiện sự hiểu biết đối phó với nhiễm trùng - nhiễm trùng huyết khái niệm bụng (quá trình bệnh lý, dựa trên phản ứng của cơ thể dưới dạng viêm nói chung để đáp ứng với nhiễm trùng trong phẫu thuật khoang bụng). Việc giải thích lâm sàng của quan điểm này của cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng huyết (kể cả bụng) - các tiêu chuẩn để chẩn đoán SIRS và phân loại nhiễm trùng huyết do cuộc họp hòa giải của American College of Physicians ngực và Hội Chuyên Critical Y đề xuất - ACCP / SCCM.

Khi nhiễm trùng huyết ở bụng, gây viêm phúc mạc tổng quát, có một mối tương quan giữa mức độ nghiêm trọng của SIRS (ba tính năng Sirs - Sirs-3, bốn tính năng Sirs - Sirs-4, nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng) và mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân trên thang điểm từ mức độ nghiêm trọng - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Chỉ số viêm màng não Mannheim (IIP / MP1)

M Linder và một nhóm bác sĩ phẫu thuật người Đức tại Mannheim đã phát triển một chỉ số cho dự đoán và kết quả của viêm phúc mạc tràn mủ, bao gồm 8 yếu tố nguy cơ:

1. tuổi của bệnh nhân,
2. sàn,
3. suy nhược cơ quan,
4. sự hiện diện của khối u ác tính,
5. thời gian viêm phúc mạc trước khi phẫu thuật hơn 24 giờ,
6. viêm phúc mạc,
7. nơi tập trung chính,
8. loại dịch màng bụng.

Các giá trị IIP có thể dao động từ 0 đến 47 IIP. IIP cung cấp ba mức độ nghiêm trọng của viêm phúc mạc. Với chỉ số dưới 21 điểm (mức độ nghiêm trọng của tôi), tỷ lệ tàn sát là 2,3%, từ 21 đến 29 điểm (cấp II) - 22,3%, hơn 29 điểm (mức độ nghiêm trọng III) - 59,1%. Một công thức cũng được đề xuất để tính toán độ phóng thích dự đoán dựa trên Bộ KH & ĐT.

Lethality (%) = 0.065 x (MPI - 2) - (0.38 x MPI) - 2.97. Tuy nhiên, ngay cả với sự trợ giúp của quy mô phát triển đặc biệt này, không thể dự đoán kết quả của một bệnh nhân cụ thể và xác định chiến thuật điều trị.

Chỉ số bệnh viêm màng não của Mannheim

Tuổi trên 50 năm	1
Nữ giới	5
Sự có mặt của cơ quan thất bại	Thứ 7
Sự hiện diện của khối u ác tính	4
Thời gian viêm phúc mạc trên 24 giờ	4
Ruột già như một nguồn viêm phúc mạc	4
Viêm phúc mạc lan truyền	Thứ sáu
Xuất (chỉ một câu trả lời)
Trong suốt	0
Mutno-gnushnoy	Thứ sáu
Calico-putrefactive	Thứ 12

Để đánh giá tình trạng khách quan bụng chỉ số phúc mạc đã qua sử dụng Altona (PIA) và PIA II, nhưng có một giá trị tiên đoán thấp hơn so với chỉ số MPI Tại Sở Phẫu thuật SMU dẫn Acad VS Savelieva hệ thống tương tự được phát triển để tối ưu hóa các lựa chọn chiến thuật điều trị với viêm phúc mạc lan tỏa và hoại tử tụy (một chỉ số của khoang bụng - UPS).

Chỉ số khoang bụng của viêm phúc mạc

Tỷ lệ viêm phúc mạc	Địa phương (hoặc áp xe)	1
	Tràn	3
Bản chất của dịch	Nặng	1
	Mịn màng	3
	Xuất huyết	4
	Phân	4
Các fibrin buộc	Ở dạng vỏ	1
	Ở dạng lỏng lẻo quần chúng	4
Điều kiện của ruột	Xâm nhập vào tường	3
	Thiếu tự nhiên và kích thích thẩm thấu	3
	Ruột ruột hoặc không nhất quán của nối mạch	4
Điều kiện của thành bụng	Sinh sôi hoặc hoại tử vết thương	4
	Sự kiện	3
	Mô hình devitalized chưa xác định	3
Tổng số điểm là chỉ số khoang bụng (UPS)

Điều trị viêm phúc mạc

Điều trị bệnh nhân viêm phúc mạc được thực hiện chỉ trong điều kiện của một bệnh viện phẫu thuật. Nhiệm vụ điều trị:

• Vệ sinh / loại bỏ sự tập trung gây hoại tử.
• Liệu pháp kháng khuẩn đầy đủ.
• Tối ưu hóa sự lưu thông mô và vận chuyển oxy.
• Hỗ trợ dinh dưỡng.
• Immunocorrection.
• Ngăn ngừa biến chứng.
• Liệu pháp điều trị tăng cường có hiệu lực của nhiễm khuẩn huyết chỉ có thể được thực hiện nếu sự tập trung của nhiễm trùng được khử trùng và điều trị kháng sinh được cung cấp đầy đủ.

Điều trị phẫu thuật

Các giai đoạn điều trị phẫu thuật:

• Truy cập hợp lý.
• Loại bỏ nội dung bệnh lý.
• Sửa đổi các cơ quan khoang bụng, loại bỏ hoặc nội địa hoá nguồn viêm bao phủ (bao gồm lựa chọn các thủ thuật tiếp theo để xác định bệnh nhân cho điều trị cuối cùng của viêm phúc mạc).
• Vệ sinh khoang bụng.
• Thoát khỏi ruột non.
• Thoát nước bọt

Các biến thể của giai đoạn cuối cùng của hoạt động với viêm phúc mạc tiên tiến phụ thuộc vào các chiến thuật điều trị ngoại khoa tiếp theo theo phương thức "theo yêu cầu" hoặc "theo chế độ" chương trình.

Trong một số trường hợp, phẫu thuật được hoàn thành bởi việc khâu vết thương ở thành bụng trước của lớp. Các dấu hiệu cho mở ổ bụng lại xảy ra với sự tiến triển của quá trình viêm trong ổ bụng hoặc các biến chứng của nó. Với chứng liệt ruột biểu hiện hoặc các dấu hiệu viêm phúc mạc và phúc mạc, chỉ có thể khâu chỉ mô dưới da và da. Với phương pháp phẫu thuật này, thoát vị trung tâm được hình thành, nhưng bệnh nhân tử vong do viêm phúc mạc tiến triển hoặc hội chứng tăng huyết áp trong bụng được ngăn ngừa.

Chỉ định lựa chọn phương pháp điều trị đầu cuối:

• khuếch tán viêm phúc mạc-fibrinous-purulent hoặc phân,
• dấu hiệu nhiễm trùng k an khí của khoang bụng,
• sự không thể xảy ra trong việc loại bỏ tức thì hoặc tin cậy địa phương hoá nguồn viêm bao phủ,
• tình trạng của vết thương laparotomic, mà không cho phép để đóng khuyết tật của thành bụng trước,
• hội chứng tăng huyết áp trong ổ bụng,
• giai đoạn viêm phúc mạc, tương ứng với nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn.

Các biến chứng trong ổ bụng sau mổ trong viêm phúc mạc và các điều kiện cần điều trị ngoại khoa lặp lại.

Những quốc gia này bao gồm:

• áp xe ổ bụng,
• CNS,
• sự kiện,
• sự không thống nhất của các đường nối của các cơ quan nội tạng rỗng, nở hậu môn, stoma, sự hình thành ruột ruột,
• chảy máu sau phẫu thuật,
• hội chứng tăng huyết áp trong ổ bụng.

Đào tạo trước

Bệnh nhân có nguy cơ cao:

• trên 60 tuổi,
• ước tính cho ABA là 3-4,

Thiếu máu cơ tim cấp tính, phải chịu đựng trong năm qua. Trong những trường hợp đặc biệt (giảm huyết áp nghiêm trọng, suy tim nặng), chuẩn bị trước mổ có thể được kéo dài đến 4-5 giờ.

Việc không có khả năng đạt được mức độ hiệu chỉnh yêu cầu trong một khoảng thời gian xác định không phải là cơ sở để trì hoãn việc can thiệp phẫu thuật.

Các nhiệm vụ chính của việc chuẩn bị trước mổ là để dự đoán và ngăn ngừa sự suy giảm có thể xảy ra của bệnh nhân trong khi gây tê.

Việc gây tê có thể gây gián đoạn cơ chế bồi thường huyết động do tác dụng không thích ứng giãn mạch và âm tính của thuốc được sử dụng. Về vấn đề này, một yếu tố cực kỳ quan trọng cho tiên lượng điều trị phẫu thuật như là một tổng thể là một sự điều chỉnh cẩn thận trước khi phẫu thuật của tình trạng vollemic của bệnh nhân.

Đánh giá lâm sàng về sự thiếu hụt chất lỏng ngoại bào gây ra những khó khăn nhất định. Khi liệt ruột ở lumen của nó là 1500-3000 ml và chất lỏng hơn. Ở những bệnh nhân với công suất đền bù tốt của hệ thống tim mạch của BP và nhịp tim - tiêu chí không đầy đủ tình trạng lưu lượng máu phổi. Bệnh nhân lớn tuổi với giảm nhồi máu cơ công suất đền bù và kháng lực mạch máu ngoại vi tăng dấu hiệu lâm sàng của thể tích tuần hoàn có thể xảy ra khi lưu thông chất lỏng thâm hụt khối lượng ít nhất 15-20% do giảm liên quan đến tuổi độ nhạy của phận nhận cảm áp nhịp tim nhanh đền bù có thể không phản ánh mức độ nghiêm trọng của thể tích tuần hoàn. Cùng lúc đó, khi đứng dậy tụt huyết áp - một dấu hiệu chắc chắn của thâm hụt chất lỏng đáng kể khả năng (nếu chỉnh không đầy đủ) dẫn đến giảm đáng kể huyết áp ở bước gây mê cảm ứng.

Ước lượng lượng mất nước ngoài tế bào

Bằng cấp	Thể tích mất chất lỏng trong ml ở bệnh nhân nặng 70 kg	Tính năng lâm sàng
Tối thiểu	Hơn 2500	Khát, giảm độ đàn hồi của da, giảm áp lực nội nhãn, khô da lưỡi, giảm mồ hôi
Trung bình	Hơn 4500	Tất cả những trường hợp tăng huyết áp tâm trương trên, làm giảm các tĩnh mạch ngoại vi, sỏi niệu, buồn nôn, giảm CVP, thờ ơ, tụt huyết áp
Trung bình	Hơn 5500	Tất cả các triệu chứng tăng huyết áp ở trên, mạch giống như sợi tóc, da lạnh
Nặng	7000-10 500	Sốc, hôn mê, tử vong

Chuẩn bị trước và mổ

• Nhổ tĩnh mạch trung tâm
• Catheterization của bàng quang
• Lắp đặt ống dẫn âm mũi
• Liệu pháp oxy hóa thông qua mặt nạ trang điểm
• Tiêm các dung dịch crystalloid và keo trong thể tích không dưới 1500 ml

Quản lý thuốc làm tăng độ pH của chất ức chế dạ dày bơm nội dung proton (omeprazole 40 mg tiêm tĩnh mạch) hoặc thuốc chẹn H ₂ thụ thể (ranitidine 50 mg IV).

Vấn đề nuốt phải các nội dung dạ dày với khát vọng tiếp theo của nó vào cây phế quản-phế quản là một trong những vấn đề gây mê nghiêm trọng nhất trong phẫu thuật viêm phúc mạc. Mối đe dọa của hồi phục và ho khát xảy ra khi lượng thể tích dạ dày dư thừa vượt quá 25 ml. Sự hít phải chất lỏng có độ pH <2.5 gây ra sự đốt cháy niêm mạc phế quản, phế quản và phế nang, dẫn đến sự phát triển của chứng thiếu máu, OL và giảm tuân thủ phổi. Ngoài ra, co thắt phế quản có thể phát triển. Trong một số trường hợp, sự ức chế sẽ được giấu kín và chỉ biểu hiện sau viêm phổi hoặc viêm phổi do hút thuốc. Khả năng trào ngược dạ dày được xác định bởi sự khác biệt về áp suất trong dạ dày và phần ba dưới của thực quản.

Bạn không nên sử dụng các loại thuốc giảm giai điệu cơ vòng thực quản, chẳng hạn như thuốc kháng cholinergic, hạch, điều này là do từ chối việc sử dụng atropine premedication ở bệnh nhân viêm phúc mạc.

Điều trị kháng khuẩn trước khi phẫu thuật bắt đầu, cần bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, chế độ được xác định bởi nguyên nhân của viêm phúc mạc.

Các kế hoạch gần đây của điều trị kháng khuẩn:

• Viêm phúc mạc ngoài bệnh viện là cefotaxime (2 g) + metronidazole (500 mg) IV.
• Viêm phúc mạc trong bệnh viện nội trú - cefepime (2 g) + metronidazole (500 mg) IV.
• Bệnh viện nội trú trên nền phác đồ kháng sinh trước đó - meropenem (1 g) IV.

Thẩm định trước

Nó được thực hiện trên bảng điều hành. Chỉ định dùng midazolam tĩnh mạch (5 mg) và metoclopramide (10-20 mg). Việc sử dụng atropine hoặc iodide metocinium vì những lý do trên chỉ giới hạn ở những dấu hiệu nghiêm ngặt (phát âm là nhịp tim chậm).

Các vấn đề chính của giai đoạn khai thác sớm và cách giải quyết chúng

Đề xuất:

• Hypothermia. Cần làm ấm bệnh nhân bằng phương tiện truyền dịch ấm và thiết bị làm nóng hiện đại.
• Thiếu oxy. Cần điều trị bằng oxy (hoặc thở máy kéo dài) trong 72 giờ.
• Hypovolemia. Nó được điều trị bằng liệu pháp tiêm truyền đầy đủ, tình trạng ứ đọng được theo dõi liên tục đánh giá nhịp tim, huyết áp, đi tiểu, CVP, thoát dịch qua hệ thống thoát nước, thông qua stoma, vv
• Tiêu hóa dạ dày ruột. Tối ưu - hồi phục sớm di căn GI với sự giúp đỡ của tê ngoài màng cứng với thuốc gây tê tại chỗ (ít nhất là 72 giờ).
• Hội chứng đau. Kỹ thuật tối ưu giảm đau sau mổ - kết hợp các thuốc giảm đau 0,2% dung dịch kéo dài ngoài màng cứng ropivacain (tốc độ 5,7 ml / h + fentanyl 0,1-0,2 mg / ngày), với tiêm tĩnh mạch NSAID - lornoxicam (lên đến 24 mg / ngày ) hoặc ketorolac (đến 90 mg / ngày). Sự kết hợp của gây mê ngoài màng cứng kéo dài và NSAIDs có thể làm giảm cơ mất khối lượng của bệnh nhân bằng cách giảm sự thoái hóa protein gây ra bởi sự sản xuất quá mức của cortisol và prostaglandin E2.

Liệu pháp kháng khuẩn viêm phúc mạc

Chẩn đoán "viêm phúc mạc" là một dấu hiệu không điều kiện cho việc chỉ định điều trị kháng sinh. Điều trị nên được bắt đầu trước, bởi vì trong quá trình hoạt động, việc ô nhiễm vết thương nặng là không thể tránh khỏi, và việc sử dụng kháng sinh sớm sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật.

Việc lựa chọn thuốc dựa trên nguyên nhân có khả năng nhất của quá trình lây nhiễm. Khi điều này là kháng sinh quy định không thực tế hoặc sự kết hợp của chúng, phổ hoạt động rộng hơn so với danh sách các tác nhân gây bệnh có thể là không thực tế chuyển nhượng chuẩn bị tích cực chống lại nhiễm khuẩn mnozhestvennoustoychivyh do các chủng nhạy cảm.

Khi chọn thuốc kháng khuẩn, cần phải tính đến:

• nội địa hoá nguồn,
• cấu trúc vi sinh có thể xảy ra,
• dược động học và dược động học của kháng sinh,
• mức độ nghiêm trọng của bệnh (APACHE II),
• kinh tế.

[40], [41], [42], [43]

Điều trị kháng sinh viêm phúc mạc thứ phát

Các chế phẩm và sự kết hợp của chúng đối với mức độ nghiêm trọng nhẹ và vừa của viêm phúc mạc do cộng đồng thu được:

• aminopenicillins được bảo vệ (amoxicillin và ampicillin / sulbactam),
• sự kết hợp giữa cephalosporins II-III thế hệ (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone) với các thuốc chống co giật,
• sự kết hợp của fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin) với các thuốc chống k an khí.

Trong số các loại thuốc k an sắt, metronidazole hiện nay là thuốc hữu ích nhất, vì sự đề kháng với nó thực tế đã vắng mặt. Clindamycin (lincomycin) và cephalosporin chống k (khí (cefoxytin) được quan sát thấy làm tăng sức đề kháng.

Đơn đề nghị điều trị ngoại trú viêm phúc mạc kết hợp rẻ hơn các loại thuốc kháng khuẩn (ampicillin / gentamicin, cefazolin / gentamicin, gentamicin / metronidazole hoặc gentamicin / clindamycin) là không hiệu quả do tỷ lệ mắc cao sức đề kháng cho các vi sinh vật, đặc biệt là E. Coli.

Nếu nguồn lây nhiễm là đường mật hoặc đường tiêu hóa trên, thì không có tắc nghẽn hoặc ung thư, có thể sử dụng thuốc không có hoạt tính kháng khuẩn.

Trong trường hợp của bệnh nhân ngoại trú viêm phúc mạc nặng với các triệu chứng của OPA (nhiễm trùng huyết nặng) và / hoặc sốc nhiễm trùng trong điều trị bước đầu tiên bảo hành chỉ định phác đồ kháng khuẩn, phạm vi chồng chéo tối đa mầm bệnh tiềm ẩn với sức đề kháng tối thiểu để họ chủng an toàn của cefepime + metronidazole, ertapenem, levofloxacin + metronidazole , moxifloxacin.

Trong một nhóm riêng biệt nên được phân bổ viêm phúc mạc mà phát triển ở những bệnh nhân với bệnh đồng thời hoặc các yếu tố rủi ro, nghiêm túc làm trầm trọng thêm quá trình nhiễm trùng và làm tăng hệ vi sinh bệnh viện vai trò mnozhestvennoustoychivoy yếu tố gây bệnh:

• ở lại lâu dài trong bệnh viện trước khi phẫu thuật (không thể thiết lập một thời gian quan trọng),
• liệu pháp kháng sinh trước đó (hơn 2 ngày),
• tình trạng suy giảm miễn dịch (bệnh ung thư, cấy ghép, điều trị bằng glucocorticoids hoặc cytostatics, nhiễm HIV),
• hoại tử tụy,
• các can thiệp phẫu thuật chuyển vào các cơ quan của khoang bụng,
• không thể điều trị đầy đủ các trọng tâm của nhiễm trùng,
• đái tháo đường.

Phổ đại diện của các tác nhân có thể gây ra viêm phúc mạc và viêm phúc mạc ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ này được bao gồm trong các loại thuốc sau đây hoặc kết hợp của họ:

• carbapenems (meropenem),
• cephalosporins được bảo vệ (cefoperazone / sulbactam),
• cephalosporin của thế hệ IV (cefepime) kết hợp với metronidazole.

Trong các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát, hiệu quả lâm sàng cao của các phác đồ khác để điều trị viêm phúc mạc nặng đã được khẳng định. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng trong nhóm bệnh nhân này có thể làm tăng nguy cơ điều trị không hiệu quả do tần suất kháng cao của các tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện:

• một sự kết hợp của fluoroquinolones với metronidazole,
• sự kết hợp cephalosporin của thế hệ thứ hai (cefotaxime, ceftriaxone, ceftaidime, cefoperazone) với metronidazole.

Khả năng sử dụng cho điều trị viêm phúc mạc trong bệnh viện fluoroquinolone, có hoạt tính không hoạt động - moxifloxacin - chưa được khẳng định đầy đủ.

Tính khả thi của sự kết hợp cephalosporin hoặc carbapenems với aminoglycosides (amikacin, netilmicin) không được khẳng định trong các nghiên cứu có đối chứng.

Mặc dù thực tế là tụ cầu khuẩn là các mầm bệnh hiếm gặp của viêm phúc mạc, ngoại trừ các trường hợp phát triển dựa vào PD, ở các bệnh viện có tần suất kháng methicillin cao, cần thận trọng. Trong một số trường hợp, có thể bao gồm vancomycin trong phác đồ điều trị theo kinh nghiệm.

Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, khả năng gây bệnh nấm của viêm phúc mạc, đặc biệt là Candida spp., Tăng lên. Với sự cô lập của Candida albicans, thuốc được lựa chọn là fluconazole. Các loài Candida khác (C. Crusei, C. Glabrata) ít nhạy cảm hoặc kháng với azoles (fluconazole), trong trường hợp đó nên dùng voriconazole hoặc caspofungin.

Sau khi phòng thí nghiệm xác định tính nhạy cảm với kháng sinh của mầm bệnh, cần điều chỉnh cần thiết.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Tuyến đường dùng thuốc chống vi trùng

Với viêm phúc mạc, các thuốc kháng khuẩn được tiêm tĩnh mạch, không có bằng chứng kết luận về việc sử dụng trong nội mạc tử cung hoặc endolymphatic

Dùng thuốc kháng khuẩn nội mạc

Thuốc chính dùng trong nội mạc tử cung là dioxidine. Khi chính quyền khoang là không thể dự đoán ma túy tập trung trong huyết thanh có thể và cho dù những phản ứng độc hại thoái hóa và phá hủy của vỏ thượng thận (liều-response), embryotoxic, quái thai và các hiệu ứng biến đổi gen. Trong mối liên hệ này, lý do chính cho quản lý khoang không dioksidina và các loại thuốc kháng khuẩn khác - không thể tiên đoán dược động của họ và khả năng kháng sinh hiện đại cũng thâm nhập vào các cơ quan, các mô, và sâu răng khi tiêm tĩnh mạch, tạo ra nồng độ điều trị trong đó.

Thời gian điều trị kháng sinh được xác định bởi hiệu quả, được đánh giá sau 48-72 giờ sau khi khởi phát. Liệu pháp được sửa chữa bằng cách gán thuốc hiệu quả hơn khi phân bổ và sử dụng các công thức ổn định hệ thực vật phổ hẹp hơn của các mầm bệnh trong việc phân bổ độ nhạy cao (trị liệu de-leo thang).

Các tiêu chí hiệu quả (48-72 giờ sau khi bắt đầu) điều trị kháng khuẩn viêm phúc mạc:

• động lực tích cực của các triệu chứng của nhiễm trùng vùng bụng,
• sốt giảm (nhiệt độ tối đa không cao hơn 38.9 ° C),
• giảm thiểu tình trạng say xỉn,
• giảm mức độ nghiêm trọng của phản ứng viêm hệ thống.

Nếu không có đáp ứng lâm sàng trong phòng thí nghiệm đối với liệu pháp kháng sinh đang diễn ra trong vòng 5-7 ngày, cần phải có thêm một cuộc kiểm tra (siêu âm, CT, vv) để phát hiện các biến chứng hoặc một nhiễm trùng khác.

Các tiêu chí cho việc điều trị kháng sinh đầy đủ (ngừng):

• Không có triệu chứng của phản ứng viêm toàn thân.
• Nhiệt độ <38 ° C và> 36 ° C.
• Nhịp tim <90 mỗi phút.
• Tỉ lệ hô hấp <20 mỗi phút.
• Tế bào nhiên liệu <12x10 ⁹ / l hoặc> 4x10 ⁹ / l với số lượng trophil trophil <10%.
• Không có PON, nếu nguyên nhân liên quan đến nhiễm trùng.
• Phục hồi chức năng của đường tiêu hóa.
• Không có ý thức suy giảm.

Bảo quản chỉ một dấu hiệu nhiễm khuẩn (sốt hoặc bạch cầu) không phải là dấu hiệu tuyệt đối cho việc tiếp tục điều trị kháng sinh. Isolated tăng lên subfebrile nhiệt độ (nhiệt độ tối đa hàng ngày trong khoảng 37,9 ° C) ớn lạnh và không có thay đổi trong máu ngoại vi có thể được hiển thị postinfection suy nhược hoặc viêm phi vi khuẩn sau can thiệp phẫu thuật và không cần tiếp tục điều trị kháng sinh. Bảo toàn bạch cầu trung bình (9-12x10 ⁹ / L) khi không có sự dịch chuyển trái và các dấu hiệu nhiễm khuẩn khác cũng không cần phải điều trị kháng sinh.

Thời gian điều trị kháng khuẩn hiệu quả trong phần lớn các trường hợp là 7-10 ngày, lâu hơn là không mong muốn vì nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trong điều trị, lựa chọn các chủng kháng vi sinh vật và sự phát triển của nhiễm trùng.

Bằng chứng về hiệu quả chăm sóc tích cực cho bệnh nhiễm khuẩn đường mật

Các phương pháp đã được kiểm tra về hiệu quả của chúng trong các nghiên cứu đa trung tâm về mức độ cao bằng chứng:

• Sử dụng kháng sinh.
• Thực hiện hỗ trợ dinh dưỡng.
• Sử dụng "Activated Protein C" * trong điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng.
• Sử dụng globulin miễn dịch polyvalent để thay thế liệu pháp miễn dịch.
• Sử dụng một lượng nhỏ thông khí hô hấp.

Các phương pháp đã được thử nghiệm trong một số nghiên cứu, nhưng không phải trong các thử nghiệm đa trung tâm:

• Sử dụng chất chống đông trong điều trị nhiễm khuẩn huyết.
• Việc sử dụng liều nhỏ hydrocortisone (300 mg / ngày) với sốc nhiễm khuẩn tự cảm.
• Kiểm soát và điều chỉnh mức đường huyết.
• Các phương pháp không thể được khuyến cáo sử dụng trong thực hành lâm sàng rộng vì không có bằng chứng đầy đủ.
• Tia cực tím và tia laser chiếu xạ máu.
• Huyết.
• Giảm hấp thu lympho.
• Thay đổi huyết áp rời rạc.
• Oxy hóa điện hóa máu, huyết tương, bạch huyết.
• Tiêm truyền.
• Truyền dung dịch ozon hoá của crystalloids.
• Liệu pháp kháng sinh huyết khối.
• Immunoglobulin cho tiêm bắp.

Các hướng chính và nhiệm vụ điều trị bệnh nhân nhiễm trùng bụng, được xác nhận bằng bằng chứng mức I và II:

• Huyết động hỗ trợ HPC 8-12 mm RTST, BP _Wed 65 mm RTST, lợi tiểu 0,5 ml / kg mỗi giờ hơn 30% hematocrit, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn không ít hơn 70%.
• Áp suất thở hổ trợ dưới áp suất cao trên đường thở dưới 35 cm, tỷ lệ hít thở oxy xuống dưới 60%, thể tích hô hấp dưới 6 ml / kg, tỷ lệ hít thở không thở ngược.
• Glucocorticoids "liều nhỏ" - 240-300 mg mỗi ngày.
• Protein hoạt tính C 24 μg / kg / giờ trong 4 ngày với nhiễm khuẩn nặng (APACHE II trên 25).
• Điều trị thay thế miễn dịch bằng Pentaglobin.
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu.
• Ngăn ngừa sự hình thành loét căng thẳng của đường tiêu hóa bằng cách sử dụng thuốc chẹn thụ thể H2 và thuốc ức chế bơm proton.
• Thay thế liệu pháp thận trong suy thận cấp do nhiễm khuẩn huyết nặng.