Viêm dạ dày mãn tính

Viêm dạ dày mãn tính là một nhóm các bệnh mãn tính có đặc điểm hình thái là các quá trình viêm và loạn dưỡng, suy giảm tái tạo sinh lý và kết quả là teo biểu mô tuyến (tiến triển), loạn sản ruột và rối loạn chức năng tiết, vận động và nội tiết của dạ dày.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dịch tễ học

Bệnh này rất phổ biến, xảy ra ở hơn một nửa dân số trưởng thành, nhưng chỉ có 10-15% người bị viêm dạ dày mãn tính đi khám bác sĩ. Viêm dạ dày mãn tính chiếm 85% trong số tất cả các bệnh về dạ dày.

Tỷ lệ viêm dạ dày mãn tính ước tính khoảng 50-80% dân số trưởng thành; theo tuổi tác, tỷ lệ viêm dạ dày mãn tính tăng lên. Phần lớn các trường hợp viêm dạ dày mãn tính (85-90%) có liên quan đến nhiễm trùng Helicobacter pylori, vai trò nguyên nhân của nó đã được chứng minh.

Viêm dạ dày tự miễn mãn tính, đặc trưng bởi sự hình thành kháng thể đối với tế bào thành và yếu tố nội tại của Castle, được quan sát thấy thường xuyên hơn gấp 3 lần ở phụ nữ. Những bệnh nhân như vậy có nguy cơ thiếu máu ác tính tăng đáng kể.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nguyên nhân viêm dạ dày mãn tính

Nhiễm trùng Helicobacter Pylori là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm dạ dày mãn tính. Theo nghiên cứu, Helicobacter Pylori là nguyên nhân gây viêm dạ dày ở 95% các trường hợp.

Năm 1983, B. Marshall và D. Warren đã phân lập được một loại vi sinh vật có tên là Helicobacter pylori từ sinh thiết niêm mạc dạ dày của một bệnh nhân bị viêm hang vị dạ dày. Helicobacter pylori là vi khuẩn không âm tính, ưa khí, có hình chữ S cong hoặc hơi xoắn. Độ dày của vi khuẩn là 0,5-1,0 μm, chiều dài là 2,5-3,5 μm. Tế bào vi khuẩn được bao phủ bởi một màng trơn, một trong các cực có từ 2 đến 6 roi đơn phân. Hiện nay, người ta đã biết đến 9 loài Helicobacter. Người ta đã xác định rằng Helicobacter sản xuất một số enzyme: urease, phosphatase kiềm, glucosphosphatase, protease, mucinase, phospholipase, superoxide dismutase, cũng như hemolysin, độc tố tế bào tạo không bào, protein ức chế tiết axit clohydric và protein bám dính.

Do cấu trúc và khả năng sản sinh các chất nêu trên, vi khuẩn Helicobacter Pylori có khả năng vượt qua hàng rào bảo vệ trong khoang dạ dày, bám vào các tế bào biểu mô dạ dày, xâm chiếm niêm mạc dạ dày, gây tổn thương và gây ra tình trạng viêm dạ dày mãn tính.

Môi trường sống tự nhiên của vi khuẩn Helicobacter là chất nhầy của dạ dày, ngoài ra, chúng thường được tìm thấy sâu trong các hố dạ dày, tập trung ở các kết nối giữa các tế bào. Vi khuẩn Helicobacter cũng bám vào các tế bào của niêm mạc dạ dày.

Nhờ có roi, vi khuẩn di chuyển theo chuyển động xoắn ốc và tiếp xúc với biểu mô dạ dày.

Điều kiện thuận lợi nhất cho sự tồn tại của vi khuẩn Helicobacter là nhiệt độ 37-42°C và độ pH của dịch dạ dày là 4-6, nhưng vi khuẩn cũng có thể tồn tại trong môi trường có độ pH là 2.

Có hai trường hợp góp phần làm giảm sự xâm nhập của vi khuẩn Helicobacter: teo tuyến dạ dày lan rộng với chứng loạn sản biểu mô dạ dày kiểu ruột và giảm axit dịch vị.

Hiện nay, vai trò của vi khuẩn Helicobacter trong sự phát triển của viêm dạ dày mãn tính được coi là đã được chứng minh, viêm dạ dày mãn tính do vi khuẩn Helicobacter gây ra được gọi là Helicobacter hoặc liên quan đến nhiễm trùng Helicobacter. Nó chiếm khoảng 80% trong tất cả các loại viêm dạ dày mãn tính.

Theo nghiên cứu khoa học, H. pylori gây viêm hang vị ở 95% trường hợp và viêm toàn dạ dày ở 56%.

Người ta đã xác định được mối liên hệ gần 100% giữa nhiễm trùng Helicobacter, viêm dạ dày mãn tính và loét dạ dày tá tràng.

Nhiễm trùng Helicobacter rất phổ biến trong dân số. Nó thường được phát hiện ở nhóm tuổi lớn hơn và ở độ tuổi 60, hơn một nửa dân số các nước phát triển có thể bị nhiễm. Ở các nước đang phát triển, tình trạng nhiễm trùng lây lan ở mức độ lớn hơn nhiều và độ tuổi bắt đầu nhiễm trùng trẻ hơn nhiều.

Theo người phát hiện ra vi khuẩn Helicobacter Pylori, Marshall (1994), ở các nước phát triển, H. Pylori được tìm thấy ở 20% số người trên 40 tuổi và ở 50% số người trên 60 tuổi.

Hiện nay đã xác định được rằng nguồn lây nhiễm là một người - bệnh nhân hoặc người mang vi khuẩn (Mitchell, 1989). Helicobacter có thể được tìm thấy trong nước bọt, phân và mảng bám răng. Nhiễm trùng Helicobacter lây truyền qua đường miệng và phân-miệng. Nhiễm trùng miệng-miệng cũng có thể xảy ra trong quá trình thăm dò dạ dày và nội soi xơ hóa dạ dày nếu sử dụng các phương pháp khử trùng không hoàn hảo trong quá trình khử trùng nội soi và đầu dò. Trong điều kiện bất lợi, Helicobacter có dạng cầu khuẩn, ở trạng thái ngủ đông và mất khả năng sinh sản do hoạt động của enzyme giảm. Tuy nhiên, khi Helicobacter xâm nhập vào điều kiện thuận lợi, chúng sẽ hoạt động trở lại.

Viêm dạ dày mãn tính do vi khuẩn Helicobacter ban đầu chỉ khu trú ở vùng hang vị, sau đó khi bệnh tiến triển, toàn bộ thân dạ dày hoặc toàn bộ dạ dày (viêm toàn dạ dày) đều bị ảnh hưởng trong quá trình bệnh lý.

[ 13 ], [ 14 ]

Yếu tố tự miễn dịch

Trong khoảng 15-18% trường hợp, viêm dạ dày mãn tính là do sự phát triển của các quá trình tự miễn dịch - sự hình thành các kháng thể tự miễn đối với các tế bào thành (lớp lót) của niêm mạc dạ dày, sản xuất ra axit clohydric và yếu tố nội tại Castle là gastromucoprotein.

Viêm dạ dày tự miễn xảy ra ở đáy dạ dày và thân dạ dày; các tế bào thành tập trung ở những vùng này.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Trào ngược dạ dày tá tràng

Nguyên nhân phổ biến của viêm dạ dày mãn tính là trào ngược tá tràng dạ dày. Nguyên nhân là do chức năng đóng môn vị không đủ, tình trạng ứ trệ tá tràng mạn tính và tăng huyết áp liên quan ở tá tràng.

Với trào ngược tá tràng dạ dày, dịch tá tràng và dịch tụy trộn với mật được đưa vào dạ dày, dẫn đến phá hủy hàng rào niêm mạc (chủ yếu ở phần hang vị của dạ dày) và hình thành viêm dạ dày trào ngược. Viêm dạ dày như vậy thường phát triển do cắt dạ dày và phẫu thuật tái tạo dạ dày.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Điều trị bằng thuốc hướng dạ dày

Trong một số trường hợp, viêm dạ dày mãn tính phát triển trên nền tảng điều trị (đặc biệt là dùng thuốc uống dài ngày) bằng các loại thuốc có tác dụng gây tổn thương niêm mạc dạ dày và phá hủy hàng rào bảo vệ niêm mạc. Các loại thuốc này bao gồm salicylate (chủ yếu là axit acetylsalicylic); NSAID (indomethacin, butadien, v.v.); kali clorua; reserpin và các thuốc có chứa nó; thuốc chống lao, v.v.

Dị ứng thực phẩm

Dị ứng thức ăn thường liên quan đến bệnh lý đường tiêu hóa, đặc biệt là viêm dạ dày mạn tính. Bệnh nhân bị dị ứng thức ăn thường có những thay đổi viêm ở niêm mạc dạ dày, tăng số lượng tế bào plasma tổng hợp các globulin miễn dịch E, G, M. Trong sinh thiết niêm mạc dạ dày thấy thâm nhiễm ái toan và tế bào mast.

Viêm dạ dày mãn tính có thể phát triển do dị ứng thực phẩm với các sản phẩm từ sữa, cá, trứng, sô cô la, v.v. Vai trò của dị ứng thực phẩm trong sự phát triển của viêm dạ dày mãn tính được chứng minh bằng sự biến mất của hình ảnh lâm sàng và mô học của bệnh trên nền tảng loại bỏ sản phẩm gây dị ứng.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Yếu tố dinh dưỡng

Trong những năm gần đây, sau khi vai trò chủ đạo của Helicobacter pylori trong sự phát triển của viêm dạ dày mãn tính được xác định, yếu tố dinh dưỡng không còn được coi trọng như trước. Tuy nhiên, các quan sát lâm sàng chỉ ra rằng các yếu tố sau đây có thể có ý nghĩa nhất định trong sự phát triển của viêm dạ dày mãn tính:

• rối loạn nhịp ăn uống (ăn uống không đều đặn, vội vã, nhai thức ăn không đủ);
• tiêu thụ thực phẩm kém chất lượng;
• lạm dụng thức ăn rất cay (ớt, mù tạt, giấm, adjika, v.v.), đặc biệt là đối với những người không có thói quen ăn những thức ăn như vậy. Người ta đã xác định rằng các chất chiết xuất làm tăng đáng kể sản xuất dịch vị và axit clohydric, và khi sử dụng trong nhiều năm, chúng sẽ làm suy giảm khả năng hoạt động của các tuyến dạ dày. Nước xốt ướp, thực phẩm hun khói, các món chiên nhiều, khi tiêu thụ thường xuyên, có thể gây viêm dạ dày mãn tính. Các thí nghiệm trên chó cho thấy rằng việc cho chúng ăn hạt tiêu đỏ xay một cách có hệ thống ban đầu gây ra viêm dạ dày với sự gia tăng, sau đó giảm tiết dịch dạ dày;
• Lạm dụng thức ăn quá nóng hoặc quá lạnh cũng góp phần gây ra bệnh viêm dạ dày mãn tính.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Lạm dụng rượu

Rượu, khi uống thường xuyên và trong thời gian dài, lúc đầu gây ra viêm dạ dày nông, sau đó là viêm teo dạ dày. Khả năng phát triển viêm dạ dày mãn tính đặc biệt cao khi uống đồ uống mạnh và chất thay thế rượu.

[ 35 ], [ 36 ]

Hút thuốc

Hút thuốc lá lâu dài trong nhiều năm góp phần gây ra bệnh viêm dạ dày mãn tính (còn gọi là viêm dạ dày của người hút thuốc). Nicotine và các thành phần khác của khói thuốc lá phá vỡ quá trình tái tạo biểu mô dạ dày, ban đầu làm tăng rồi giảm chức năng tiết dịch của dạ dày và làm hỏng hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày.

Tác động của các mối nguy hiểm nghề nghiệp

Các yếu tố công nghiệp có thể gây ra bệnh viêm dạ dày nhiễm độc nghề nghiệp. Điều này có thể xảy ra khi nuốt phải các thành phần có hại có trong không khí: than, kim loại, bông và các loại bụi khác, hơi axit, kiềm và các chất độc hại và gây kích ứng khác cho niêm mạc dạ dày.

Tác động của các yếu tố nội sinh

Các yếu tố nội sinh gây ra viêm dạ dày mãn tính bao gồm:

• nhiễm trùng mãn tính (khoang miệng, vòm họng, các bệnh viêm không đặc hiệu của hệ hô hấp, bệnh lao, v.v.);
• bệnh về hệ thống nội tiết;
• rối loạn chuyển hóa (béo phì, bệnh gút);
• thiếu sắt trong cơ thể;
• các bệnh dẫn đến tình trạng thiếu oxy ở mô (suy phổi và tim do nhiều nguyên nhân khác nhau);
• tự nhiễm độc trong suy thận mạn tính (giải phóng các sản phẩm độc hại của quá trình chuyển hóa nitơ bởi niêm mạc dạ dày).

Trong số các yếu tố nội sinh, các bệnh viêm mạn tính của các cơ quan bụng có tầm quan trọng lớn nhất do tỷ lệ mắc bệnh đáng kể (viêm túi mật mạn tính, viêm tụy, viêm gan, viêm ruột, viêm đại tràng). Các bệnh này đi kèm với các rối loạn phản xạ thần kinh của chức năng vận động-thải trừ của dạ dày, trào ngược các chất chứa trong tá tràng với axit mật và các enzym tuyến tụy gây tổn thương niêm mạc dạ dày; các rối loạn phản xạ lưu thông máu ở niêm mạc dạ dày; quá trình viêm chuyển trực tiếp đến dạ dày; ngộ độc và các tác động dị ứng lên niêm mạc dạ dày.

Các bệnh nội tiết cũng là nguyên nhân gây viêm dạ dày mãn tính hiện nay.

Trong suy thượng thận mạn tính, tiết dịch dạ dày giảm và teo niêm mạc dạ dày; trong bướu cổ độc lan tỏa, tiết dịch dạ dày ban đầu tăng, sau đó phát triển thành viêm dạ dày mạn tính với chức năng tiết giảm; đái tháo đường thường đi kèm với teo niêm mạc dạ dày; trong suy giáp, viêm dạ dày mạn tính với chức năng tiết giảm phát triển; trong bệnh Itsenko-Cushing và cường cận giáp - với chức năng tiết tăng.

Có lẽ, với các bệnh về nội tiết, những thay đổi loạn dưỡng rõ rệt ở niêm mạc, rối loạn chức năng tiết dịch và sau đó là tình trạng viêm phát triển.

Trong số tất cả các nguyên nhân gây viêm dạ dày mãn tính nêu trên, quan trọng và đáng tin cậy nhất là nhiễm vi khuẩn Helicobacter và các yếu tố tự miễn; theo đó, phân biệt giữa vi khuẩn Helicobacter và viêm dạ dày tự miễn.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Sinh bệnh học

Sinh bệnh học của viêm dạ dày do vi khuẩn Helicobacter

Vi khuẩn Helicobacter pylori xâm nhập vào lòng dạ dày thông qua thức ăn bị nhiễm khuẩn, qua nước bọt đã nuốt hoặc từ bề mặt ống soi dạ dày hoặc ống thông dạ dày không được khử trùng đầy đủ.

Urê có trong dạ dày, nó thâm nhập từ máu qua mồ hôi qua thành mao mạch. Dưới tác động của enzyme urease, Helicobacter pylori tạo thành amoniac từ urê. Amoniac trung hòa axit clohydric của dịch dạ dày và tạo ra môi trường kiềm cục bộ xung quanh Helicobacter pylori, rất thuận lợi cho sự tồn tại của nó.

Ngoài ra, dưới tác động của enzyme mucinase do Helicobacter tiết ra, protein mucin có trong chất nhầy dạ dày bị phá hủy. Kết quả là, một vùng giảm cục bộ độ nhớt của chất nhầy dạ dày được hình thành xung quanh Helicobacter.

Do môi trường amoniac và vùng chất nhầy cục bộ có độ nhớt giảm, cũng như hình xoắn ốc và tính di động cao, Helicobacter từ lòng dạ dày dễ dàng xâm nhập lớp chất nhầy bảo vệ và bám vào biểu mô hố da của phần hang vị dạ dày. Một số Helicobacter xâm nhập vào lớp niêm mạc qua các khoảng gian biểu mô.

Tiếp theo, vi khuẩn Helicobacter pylori đi qua lớp chất nhầy bảo vệ và đến niêm mạc được lót bằng các tế bào biểu mô sản xuất chất nhầy, cũng như các tế bào nội tiết sản xuất gastrin và somatostatin.

Chỉ trên bề mặt của các tế bào tạo chất nhầy của biểu mô trụ mới có thụ thể cho vi khuẩn bám dính Helicobacter.

Có 5 loại vi khuẩn bám dính Helicobacter (Logan, 1996):

• Lớp 1 - Hemagglutinin fimbrial; Hemagglutinin đặc hiệu cho axit sialic (20 kDa);
• Lớp 2 - Hemagglutinin không phải fimbrial: hemagglutinin bề mặt không xác định, đặc hiệu với axit sialic (60 kDa);
• Lớp 3 - Gangliotetraosylceramides liên kết lipid;
• Lớp 4 - Chất kết dính sulfamucin (sulfatide, heparan sulfate);
• Lớp 5 - Chất kết dính tương tác với kháng nguyên của hồng cầu nhóm máu O(I) (Lewis).

Các chất kết dính Helicobacter liên kết với các thụ thể của biểu mô dạ dày. Bản thân sự kết nối này và vị trí của Helicobacter trên bề mặt niêm mạc dạ dày có tác động gây hại đến các tế bào biểu mô, các thay đổi loạn dưỡng xảy ra ở chúng và hoạt động chức năng của chúng giảm. Helicobacter sinh sôi mạnh mẽ, cư trú hoàn toàn (thuộc địa hóa) niêm mạc của phần hang vị dạ dày và gây viêm và tổn thương do các cơ chế chính sau:

• Vi khuẩn Helicobacteria tiết ra các enzyme phospholipase, protease và mucinase, phá hủy lớp màng nhầy bảo vệ dạ dày;
• Vi khuẩn Helicobacter, với sự trợ giúp của enzyme urease, phân hủy urê thành amoniac và CO2, dẫn đến tình trạng kiềm hóa mạnh màng tế bào biểu mô dạ dày, phá vỡ cân bằng nội môi của tế bào, gây ra chứng loạn dưỡng và chết tế bào, tạo điều kiện cho vi khuẩn Helicobacter xâm nhập vào niêm mạc;
• amoniac hình thành dưới ảnh hưởng của vi khuẩn Helicobacter pylori có tác dụng kép lên các tế bào nội tiết của niêm mạc dạ dày: tăng tiết gastrin và ức chế somatostatin, dẫn đến tăng tiết axit clohydric và tự nhiên là tăng độ axit của dịch dạ dày. Hoàn cảnh sau nên được coi là yếu tố gây hấn trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng Helicobacter pylori;
• Helicobacter gây ra sự sản xuất và giải phóng các chất trung gian gây viêm. Đại thực bào và bạch cầu là những tế bào đầu tiên phản ứng với sự xâm nhập của Helicobacter vào niêm mạc dạ dày. Những tế bào này lao vào niêm mạc dạ dày và thực bào Helicobacter và do đó, thực bào các kháng nguyên của chúng. Sau đó, tế bào lympho T hỗ trợ được kích hoạt (dưới ảnh hưởng của interleukin-1 do đại thực bào tiết ra), đảm bảo sự biến đổi tế bào lympho B thành tế bào plasma. Tế bào plasma sản xuất kháng thể chống lại Helicobacter. Macchia và cộng sự (1997) phát hiện ra rằng Helicobacter sản xuất protein sốc nhiệt, khởi đầu quá trình hình thành kháng thể. Trong quá trình thực bào Helicobacter và hình thành kháng thể chống lại chúng, nhiều cytokine khác nhau được giải phóng tham gia vào sự phát triển của quá trình viêm ở niêm mạc dạ dày. Các kháng thể chống lại Helicobacter tạo ra không chỉ đi vào máu mà còn đi vào lớp dưới niêm mạc của dạ dày, nơi chúng liên kết với Helicobacter và trung hòa độc tố của chúng và góp phần tiêu diệt chúng. Ở niêm mạc dạ dày, sản xuất chủ yếu là kháng thể IgA tăng lên, có khả năng ngăn ngừa sự bám dính của Helicobacter bằng cách chặn các thụ thể mà chúng được cố định vào các tế bào biểu mô. Do đó, kháng thể IgA đóng vai trò bảo vệ trong nhiễm trùng Helicobacter. Tuy nhiên, trong viêm dạ dày mãn tính do Helicobacter, chức năng bảo vệ của kháng thể chống Helicobacter thuộc lớp IgA rõ ràng là không đủ. Cùng với IgA, kháng thể IgG và IgM được hình thành, kích hoạt bổ thể và khởi đầu sự phát triển của phản ứng bạch cầu trung tính;
• để đáp ứng với sự tương tác của Helicobacter với biểu mô dạ dày, sau này sản xuất một lượng lớn interleukin-1 và interleukin-8. Quá trình này được kích thích bởi nội độc tố của Helicobacter. Interleukin-1 và 8 gây ra chemotaxis bạch cầu trung tính và kích thích sự hình thành các gốc tự do của chúng, gây tổn thương biểu mô dạ dày. Cytokine cũng gây ra sự giải phóng hạt của tế bào mast, giải phóng histamine từ chúng, làm tăng mạnh tính thấm của mạch máu và thúc đẩy sự xâm nhập của bạch cầu trung tính, tế bào lympho và đại thực bào vào vị trí viêm;
• Các dạng hình chữ S đầy đủ của Helicobacter sản xuất ra độc tố tế bào - độc tố tạo không bào và CaGA (protein "liên kết"), dưới ảnh hưởng của nó, niêm mạc dạ dày trải qua những thay đổi rõ rệt về cấu trúc. Mức độ tổn thương niêm mạc dạ dày có thể khá đáng kể - lên đến mức hình thành xói mòn hoặc thậm chí là loét. Điều này được tạo điều kiện thuận lợi bởi sự kích thích của độc tố tạo không bào và độc tố CaGA sản xuất interleukin-8 - một chất trung gian mạnh của phản ứng viêm. Không có Helicobacter trong chính vết loét, vì nó không có tế bào dính và biểu mô. Nếu Helicobacter không sản xuất độc tố tạo không bào, thì xói mòn và loét không xảy ra và quá trình tổn thương niêm mạc dạ dày dừng lại ở giai đoạn viêm dạ dày mãn tính.

Do đó, nhiễm trùng Helicobacter không chỉ có tác dụng gây bệnh tại chỗ trên niêm mạc dạ dày (quá trình miễn dịch viêm với sự di chuyển và thâm nhiễm của các tế bào có khả năng miễn dịch vào vị trí viêm, hoạt hóa, tổng hợp các chất trung gian gây viêm và phá hủy chúng), mà còn gây ra phản ứng miễn dịch tế bào và dịch thể đặc hiệu toàn thân với sự phát triển của các cơ chế phụ thuộc kháng thể và qua trung gian tế bào của viêm dạ dày mãn tính. Viêm dạ dày mãn tính do Helicobacter ban đầu khu trú ở phần hang vị (giai đoạn đầu). Khi nhiễm trùng kéo dài và khi bệnh tiến triển, quá trình viêm từ phần hang vị lan đến thân dạ dày, những thay đổi teo ở niêm mạc dạ dày bắt đầu chiếm ưu thế rõ ràng và viêm teo lan tỏa toàn bộ dạ dày phát triển (giai đoạn cuối của bệnh).

Ở giai đoạn này, vi khuẩn Helicobacter pylori không còn được phát hiện nữa. Điều này có thể là do thực tế là khi niêm mạc dạ dày teo đi, teo tuyến và sự chuyển đổi biểu mô dạ dày thành biểu mô ruột (metaplasia) phát triển, thiếu các thụ thể cho các chất kết dính Helicobacter pylori.

Nhiễm trùng lâu dài ở niêm mạc dạ dày với vi khuẩn Helicobacter pylori gây ra tổn thương vĩnh viễn cho biểu mô dạ dày. Để đáp ứng với yếu tố gây tổn thương lâu dài này, sự tăng sinh của các tế bào biểu mô dạ dày tăng mạnh, cũng trở thành vĩnh viễn. Biểu mô tăng sinh mạnh mẽ trải qua quá trình trưởng thành hoàn toàn, các quá trình tăng sinh chiếm ưu thế hơn các quá trình trưởng thành (phân hóa) của tế bào.

Sự tăng sinh được tăng cường bằng cách làm suy yếu chức năng của chalones (các hormone nội bào này ức chế sự phân chia tế bào), cũng như bằng cách làm hỏng các tiếp xúc giữa các tế bào do vi khuẩn Helicobacter. Làm suy yếu các tiếp xúc giữa các tế bào là nguyên nhân nổi tiếng gây ra sự kích thích phân chia tế bào.

Khi viêm dạ dày Helicobacter khu trú ở phần hang vị (viêm dạ dày hang vị), chức năng tiết dịch của dạ dày tăng lên hoặc bình thường. Sự gia tăng chức năng tiết axit và pepsin của dạ dày có liên quan đến việc bảo tồn các tuyến chính (ở thân và đáy dạ dày), cũng như với việc ngừng cơ chế điều chỉnh chức năng tạo axit của phần hang vị bị ảnh hưởng. Thông thường, khi nồng độ ion hydro đạt đến độ pH < 2 ở phần hang vị, quá trình ức chế tiết gastrin bắt đầu, do đó làm giảm hoạt động tiết dịch của các tuyến chính của dạ dày. Với viêm dạ dày hang vị, quá trình điều hòa này bị gián đoạn, dẫn đến tình trạng tăng chức năng liên tục của các tuyến chính của dạ dày và tăng sản xuất axit clohydric và pepsin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Sinh bệnh học của viêm dạ dày tự miễn

Viêm dạ dày tự miễn ít gặp hơn nhiều so với Helicobacter. Biến thể viêm dạ dày này đặc trưng bởi sự kết hợp với thiếu máu do thiếu B12-folate, ít gặp hơn là sự kết hợp với bệnh Adcison (suy vỏ thượng thận nguyên phát mạn tính), suy tuyến cận giáp, viêm tuyến giáp tự miễn. Với viêm dạ dày tự miễn, ngay từ đầu đã quan sát thấy tổn thương ở các tuyến chính của dạ dày, nằm ở thân và đáy dạ dày. Đặc điểm đặc trưng nhất của viêm dạ dày tự miễn là sự phát triển nhanh chóng của teo lan tỏa niêm mạc dạ dày, nguyên nhân là do sản xuất các kháng thể tự miễn đối với các tế bào thành và yếu tố bên trong - gastromu-coprotein.

Kháng thể liên kết với các vi nhung mao của hệ thống ống nội bào của các tế bào thành.

Có một số loại tự kháng thể chống lại các tế bào thành dạ dày trong viêm dạ dày tự miễn mãn tính:

• kháng thể tự miễn "cổ điển" chống lại kháng nguyên vi thể tế bào thành;
• kháng thể gây độc tế bào (đặc hiệu cho viêm dạ dày tự miễn, Ayer, 1990);
• kháng thể với protein liên kết gastrin, ngăn chặn thụ thể gastrin;
• kháng thể chống lại H+-K+-ATPase, đảm bảo chức năng của bơm proton trong quá trình tiết axit clohydric.

Các kháng thể này được tìm thấy ở 30% bệnh nhân bị viêm dạ dày tự miễn, chúng ngăn chặn chức năng của bơm proton và gây ra tình trạng giảm và mất cảm giác dạ dày.

Kháng thể chống lại yếu tố nội tại (gastromucoprotein) có hai loại:

• ngăn chặn sự gắn kết của vitamin B12 với yếu tố nội tại;
• tạo thành phức hợp với vitamin B12.

Kháng thể lưu thông gây tổn thương tuyến đáy vị. Cơ chế gây tổn thương này khác nhau.

Người ta đã xác định rằng các tự kháng thể có thể có tác dụng gây độc tế bào cụ thể đối với các tế bào thành dạ dày với sự trợ giúp của bổ thể, và một số kháng thể tế bào thành dạ dày có khả năng liên kết với bổ thể. Do đó, chúng tham gia vào quá trình phá hủy niêm mạc dạ dày. Ngoài ra, xuất hiện tác dụng gây độc tế bào phụ thuộc vào kháng thể và qua trung gian tế bào.

Cơ chế miễn dịch tế bào và dịch thể tại chỗ đóng vai trò chính trong tổn thương biểu mô dạ dày trong viêm dạ dày tự miễn mạn tính. Các đặc điểm thâm nhiễm tế bào của niêm mạc trong viêm dạ dày tự miễn đã được xác định. Người ta đã tìm thấy sự gia tăng gấp sáu lần hàm lượng tế bào lympho B và tế bào lympho T hỗ trợ ở đáy dạ dày. Đồng thời, số lượng tế bào plasma IgA giảm mạnh và số lượng tế bào plasma IgG tăng lên. Sự chiếm ưu thế tại chỗ của IgG hiện được coi là vi phạm miễn dịch dịch thể tại chỗ, gây ra tác động có hại cho niêm mạc dạ dày.

Nguyên nhân gây ra các kháng thể tự miễn và sự phát triển của viêm dạ dày tự miễn mạn tính vẫn chưa được biết rõ. Hầu hết các nhà nghiên cứu tin rằng một khuynh hướng di truyền là cần thiết cho sự phát triển của các quá trình tự miễn ở niêm mạc dạ dày. Trong những điều kiện như vậy, bất kỳ tác động gây tổn hại nào, thậm chí là nhỏ, lên niêm mạc dạ dày đều dẫn đến các tế bào thành bị ảnh hưởng trở thành các tự kháng nguyên, mà các kháng thể được hình thành. Ở mức độ đủ cao của các kháng thể này (riêng biệt cho từng bệnh nhân), chúng tương tác với các tế bào thành, tiếp theo là tổn thương và teo niêm mạc dạ dày.

Viêm dạ dày tự miễn chủ yếu khu trú ở vùng đáy và thân dạ dày; tại những vùng này, niêm mạc bị teo dần, các tuyến chuyên biệt mất dần và thay thế bằng tuyến giả môn vị và biểu mô ruột (loạn sản niêm mạc ruột).

Phần hang vị vẫn giữ nguyên cấu trúc, chỉ có viêm dạ dày nông, có thể phát triển ngược. Tuy nhiên, ở 36% bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12, cùng với viêm teo dạ dày đáy vị, không chỉ có viêm teo dạ dày nông mà còn có viêm teo môn vị.

Có lẽ đây là một đặc điểm của quá trình viêm dạ dày tự miễn mạn tính. Có thể các cơ chế tự miễn có thể tham gia vào tổn thương phần hang vị của dạ dày trong viêm dạ dày tự miễn mạn tính, nhưng kháng thể chống lại tuyến môn vị vẫn chưa được xác định.

Trong viêm dạ dày tự miễn mạn tính, nhiễm trùng Helicobacter pylori rất hiếm, thậm chí còn hiếm hơn ở người khỏe mạnh. Điều này là do các trường hợp sau:

• với viêm dạ dày tự miễn, xảy ra hiện tượng loạn sản ruột của biểu mô dạ dày; vi khuẩn Helicobacter không phát triển ở những vùng loạn sản như vậy;
• Trong viêm dạ dày tự miễn, niêm mạc hang vị phát triển khả năng kháng vi khuẩn Helicobacter.

Một đặc điểm đặc trưng của tuyến môn vị ở những bệnh nhân bị viêm dạ dày tự miễn là tình trạng tăng sản các tế bào sản xuất gastrin (thứ phát) và tất nhiên là tình trạng tăng gastrin máu.

Viêm dạ dày tự miễn ở thân và đáy dạ dày được đặc trưng bởi sự tiến triển nhanh chóng, đặc biệt ở những người trên 50 tuổi, cũng như ở giai đoạn tổn thương nghiêm trọng ở niêm mạc. Ở phần hang vị, quá trình viêm mãn tính được ổn định hoặc thậm chí đảo ngược.

Cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày mãn tính do NSAID

Viêm dạ dày mãn tính do dùng thuốc chống viêm không steroid thường phát triển ở những người có một số yếu tố nguy cơ nhất định. Bao gồm tuổi cao và tiền sử mắc các bệnh về tiêu hóa như viêm gan mãn tính, viêm túi mật mạn tính không có sỏi và có sỏi, và viêm tụy.

Cơ chế phát triển viêm dạ dày mạn tính dưới tác động của NSAID là chúng ngăn chặn enzyme cyclooxygenase-1, có liên quan đến việc sản xuất prostaglandin bảo vệ từ axit arachidonic, ổn định màng tế bào và có tác dụng bảo vệ tế bào ở dạ dày và thận. Khi điều trị bằng NSAID, hoạt động của enzyme cyclooxygenase-1 bị phá vỡ, làm gián đoạn quá trình tổng hợp prostaglandin bảo vệ và tạo ra tất cả các điều kiện cần thiết cho sự phát triển của viêm dạ dày mạn tính.

Cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày trào ngược mãn tính

Viêm dạ dày trào ngược mạn tính xảy ra do trào ngược tá tràng và được quan sát thấy ở những bệnh nhân đã cắt dạ dày (viêm dạ dày đoạn cắt dạ dày), cũng như ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn tá tràng mạn tính với sự phát triển của tăng huyết áp và ứ trệ ở tá tràng.

Trong những điều kiện này, một lượng lớn mật đi vào dạ dày. Axit mật có tác dụng gây hại cho niêm mạc dạ dày. Điều này cũng được thúc đẩy bởi phản ứng kiềm của các chất trong dạ dày, thường được quan sát thấy ở gốc dạ dày sau khi cắt bỏ.

Nhiễm trùng Helicobacter pylori không phải là điển hình của viêm dạ dày trào ngược mạn tính. Điều này là do sự hiện diện của mật trong dịch dạ dày, cũng như lượng chất nhầy do niêm mạc dạ dày tiết ra giảm, đây là yếu tố cần thiết cho hoạt động của Helicobacter pylori.

Các yếu tố sinh bệnh phổ biến của viêm dạ dày mãn tính

Điểm chung của nhiều biến thể nguyên nhân khác nhau của viêm dạ dày mãn tính là sự rối loạn trong quá trình tổng hợp prostaglandin ở niêm mạc dạ dày và chức năng của hệ thống nội tiết đường tiêu hóa.

Rối loạn trong quá trình tổng hợp các chất trung gian bảo vệ

Niêm mạc dạ dày tổng hợp các chất trung gian bảo vệ - prostaglandin và các yếu tố tăng trưởng (yếu tố tăng trưởng biểu bì và yếu tố tăng trưởng chuyển dạng-α).

Người ta đã xác định rằng niêm mạc dạ dày và tá tràng có khả năng phục hồi rất nhanh sau khi bị tổn thương (trong vòng 15-30 phút) do các tế bào di chuyển từ các hốc của tuyến dạ dày dọc theo màng đáy và do đó, khiếm khuyết ở vùng biểu mô bị tổn thương được đóng lại. Các tế bào chính, bổ sung và thành (parietal) sản xuất prostaglandin E2, bảo vệ niêm mạc dạ dày bằng cách làm giảm hoạt động của các tế bào thành và do đó, làm giảm sản xuất axit clohydric, kích thích tiết chất nhầy và bicarbonate, tăng lưu lượng máu trong niêm mạc, làm giảm sự khuếch tán ngược của các ion H+ và đẩy nhanh quá trình tái tạo tế bào.

Trong bệnh viêm dạ dày mãn tính, hoạt động của các cơ chế bảo vệ này giảm đi, góp phần làm bệnh tiến triển.

Rối loạn chức năng của hệ thống nội tiết đường tiêu hóa

Niêm mạc dạ dày và ruột chứa các tế bào nội tiết sản xuất ra hormone và các chất giống hormone có tác động rõ rệt đến chức năng của dạ dày và ruột.

Hormone đường tiêu hóa ảnh hưởng đến một số liên kết của hệ thống miễn dịch. Do đó, neurotensin kích thích giải phóng histamine từ tế bào mast, chemotaxis và thực bào. VIP kích thích hoạt động của adenylate cyclase trong tế bào lympho T và ức chế phản ứng mitogenic, di cư tế bào lympho, liên kết tế bào T của miễn dịch và chuyển đổi tế bào lymphoblastic. Bombesin kích hoạt di cư tế bào lympho. a-endorphin kích thích hoạt động tiêu diệt tự nhiên của tế bào lympho.

Tình trạng của hệ thống tiêu hóa chủ yếu được nghiên cứu trong viêm dạ dày tự miễn. Tăng sản tế bào G môn vị đã được xác định, có liên quan đến nồng độ gastrin cao trong máu, nhưng không có trong niêm mạc dạ dày.

Tăng sản tế bào G liên quan đến việc không có tác dụng ức chế ngược của axit clohydric (đau dạ dày được quan sát thấy trong viêm dạ dày tự miễn teo). Số lượng tế bào D môn vị giảm, đi kèm với việc giảm sản xuất somatostatin và axit clohydric.

Do hệ thống nội tiết đường tiêu hóa có ảnh hưởng nhiều mặt đến trạng thái chức năng của dạ dày và hệ thống miễn dịch, nên cần lưu ý rằng hệ thống này đóng vai trò chính trong cơ chế sinh bệnh của viêm dạ dày mãn tính.

Bệnh lý học của viêm dạ dày mãn tính

Biểu hiện đặc trưng nhất của viêm dạ dày mạn tính là sự thâm nhiễm lớp niêm mạc dạ dày thực sự của các tế bào đơn nhân - tế bào lympho và tế bào plasma, cũng như bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan.

Hoạt động viêm niêm mạc dạ dày càng cao thì sự thâm nhiễm tế bào càng rõ rệt.

Đặc điểm đặc trưng tiếp theo của viêm dạ dày mãn tính là teo, sự giảm dần và biến mất của các tế bào chính (hình thành pepsin) và thành (hình thành axit). Các tế bào chuyên biệt cao này được thay thế bằng các tế bào sản xuất một lượng lớn chất nhầy (chuyển sản ruột). Đồng thời, quá trình tái tạo niêm mạc dạ dày bị phá vỡ, đặc biệt là sự biệt hóa và trưởng thành của các tế bào dạ dày chuyên biệt (chính và thành). Vi khuẩn Helicobacter không xâm chiếm các vùng chuyển sản ruột.

Triệu chứng viêm dạ dày mãn tính

Viêm dạ dày mạn tính do nhiễm H. pylori không có triệu chứng. Hội chứng khó tiêu liên quan đến viêm dạ dày mạn tính do Helicobacter nên được coi là biểu hiện của chứng khó tiêu chức năng.

Viêm dạ dày tự miễn mạn tính chủ yếu gặp ở tuổi trung niên và người cao tuổi. Thường kết hợp với thiếu máu ác tính, viêm tuyến giáp, cường giáp, suy tuyến cận giáp nguyên phát. Tiền sử và triệu chứng phát hiện khi khám chủ yếu là do các bệnh này.

Viêm dạ dày tự miễn thường có đặc điểm là cảm giác nặng ở vùng thượng vị sau khi ăn, cảm giác ăn quá nhiều và đầy bụng. Bệnh nhân khó chịu vì ợ hơi và ợ hơi, có vị khó chịu trong miệng. Giảm cảm giác thèm ăn. Có thể bị đầy hơi và phân không ổn định.

Triệu chứng của viêm dạ dày mãn tính do vi khuẩn Helicobacter

Các triệu chứng của viêm dạ dày mãn tính do vi khuẩn Helicobacter phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh. Đối với giai đoạn đầu của bệnh (thường gặp hơn ở người, chủ yếu là người trẻ tuổi), đặc trưng là khu trú ở phần hang vị của dạ dày và phát triển viêm dạ dày hang vị không teo mà không có tình trạng suy giảm tiết dịch.

Bệnh này có triệu chứng giống loét:

• đau từng cơn ở vùng thượng vị sau khi ăn 1,5-2 giờ;
• thường đau bụng vì đói (vào sáng sớm, lúc bụng đói);
• ợ nóng; ợ chua;
• sự thèm ăn bình thường;
• xu hướng táo bón.

Khi bệnh tiến triển, quá trình viêm lan sang các phần còn lại của dạ dày và trở nên lan tỏa theo bản chất với tình trạng teo niêm mạc dạ dày và suy giảm tiết dịch. Trong trường hợp này, vi khuẩn Helicobacter pylori không được phát hiện thường xuyên và không ở số lượng lớn như ở dạng hang vị sớm của viêm dạ dày mãn tính.

Ở giai đoạn muộn, các triệu chứng chủ quan của viêm dạ dày mãn tính do vi khuẩn Helicobacter tương ứng với hình ảnh lâm sàng nổi tiếng của viêm dạ dày mãn tính có suy giảm tiết dịch:

• chán ăn; đôi khi buồn nôn;
• cảm giác vị kim loại và khô miệng;
• ợ hơi, thức ăn, đôi khi thối rữa;
• cảm giác nặng nề ở vùng thượng vị và đầy bụng sau khi ăn;
• đau âm ỉ, không dữ dội ở vùng thượng vị sau khi ăn;
• ầm ầm và đầy hơi;
• xu hướng đi ngoài thường xuyên và phân lỏng.

[ 46 ]

Viêm dạ dày tự miễn mãn tính

Viêm dạ dày tự miễn mãn tính được đặc trưng bởi tình trạng teo niêm mạc dạ dày và suy giảm tiết dịch dạ dày.

Bệnh này rất hiếm gặp, chỉ xảy ra ở dưới 1% dân số. Đặc điểm đặc trưng của bệnh là khu trú ở đáy dạ dày, trong khi phần môn vị hầu như không bị ảnh hưởng hoặc thay đổi không đáng kể. Điều này dẫn đến giảm mạnh tiết axit clohydric, pepsinogen và yếu tố nội tại (gastromucoprotein). Thiếu hụt gastromucoprotein dẫn đến giảm hấp thu vitamin B12 và phát triển bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Viêm dạ dày dạng hạt

Viêm dạ dày hạt phát triển cùng với bệnh Crohn, bệnh sarcoidosis, bệnh lao và bệnh nấm dạ dày. Hình ảnh hình thái của nó được mô tả ở trên. Hình ảnh lâm sàng bị chi phối bởi các triệu chứng của bệnh tiềm ẩn. Biểu hiện của bản thân viêm dạ dày được thể hiện ở chứng khó tiêu, đôi khi nôn mửa, ở một số bệnh nhân - có máu.

Viêm dạ dày ái toan

Viêm dạ dày ái toan là một bệnh hiếm gặp. Thường gặp nhất trong viêm mạch hệ thống, đôi khi trong dị ứng thức ăn, hen phế quản, chàm.

Một đặc điểm bệnh lý đặc trưng của bệnh là sự thâm nhiễm niêm mạc dạ dày, và đôi khi là các lớp khác của thành dạ dày, bởi một số lượng lớn bạch cầu ái toan. Có thể phát triển chứng tăng bạch cầu ái toan. Không có biểu hiện tiêu hóa cụ thể.

Bệnh cảnh lâm sàng của viêm dạ dày ái toan tương ứng với bệnh cảnh lâm sàng của viêm dạ dày mãn tính có chức năng tiết dịch dạ dày bình thường.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Viêm dạ dày lympho bào

Viêm dạ dày lympho bào được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm lympho bào rõ rệt ở biểu mô dạ dày, các nếp gấp dày lên, các nốt sần và vết loét.

Viêm dạ dày lymphocytic có vị trí đặc trưng. Trong 76% trường hợp là viêm toàn dạ dày, trong 18% trường hợp là viêm đáy dạ dày và trong 6% là viêm hang vị.

Theo Whitehead (1990), có hai dạng viêm dạ dày lymphocytic mãn tính - với tình trạng xói mòn cấp tính và mãn tính.

Nhiều bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa tin rằng nhiễm trùng Helicobacter pylori đóng vai trò trong nguồn gốc của viêm dạ dày lymphocytic. Tuy nhiên, đây không phải là quan điểm được chấp nhận rộng rãi.

Diễn biến lâm sàng của viêm dạ dày lymphocytic tương tự như giai đoạn đầu của viêm dạ dày mãn tính do vi khuẩn Helicobacter (với chức năng tiết bình thường hoặc tăng lên).

Viêm dạ dày phì đại (bệnh Menetrier)

Dấu hiệu hình thái đặc trưng chính của viêm dạ dày phì đại là tình trạng phì đại rõ rệt của niêm mạc dạ dày dưới dạng các nếp gấp khổng lồ được bao phủ bởi một lượng lớn chất nhầy nhớt.

Kiểm tra mô học của sinh thiết niêm mạc dạ dày cho thấy hố dạ dày dày lên, dài ra và rộng ra. Trong lớp biểu mô, có dấu hiệu chuyển đổi thành biểu mô ruột, cũng như các nang. Có thể phát hiện ra xói mòn và xuất huyết.

Các biểu hiện lâm sàng chính của viêm dạ dày phì đại là:

• đau vùng thượng vị, thường rất dữ dội, xảy ra ngay sau khi ăn;
• ợ nóng;
• ợ hơi, thức ăn;
• nôn ra máu thường xuyên;
• chán ăn;
• giảm cân;
• sưng ở bàn chân và bàn tay;
• tiêu chảy;
• giảm protein máu;
• tăng hoặc giảm tiết axit clohydric;
• có thể kết hợp với loét tá tràng.

Các nếp gấp phì đại của niêm mạc nên được phân biệt với u lympho dạ dày.

Viêm dạ dày polyp mãn tính

Polyp là hậu quả của tình trạng tăng sản bất thường ở niêm mạc dạ dày.

Viêm dạ dày dạng polyp mạn tính có đặc điểm lâm sàng giống như viêm dạ dày mạn tính có suy giảm tiết dịch. Đôi khi thấy xuất huyết dạ dày. Chụp X-quang dạ dày thấy các khuyết nhỏ đồng nhất, hình dạng niêm mạc không thay đổi; nội soi dạ dày thấy nhiều polyp nhỏ, chủ yếu nằm ở phần hang vị dạ dày.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Các hình thức

Có hai dạng chính của viêm dạ dày mãn tính:

1. Viêm dạ dày tự miễn mạn tính (chiếm 5% trong tổng số các trường hợp viêm dạ dày mạn tính) có liên quan đến sự hình thành kháng thể đối với các tế bào thành dạ dày và yếu tố nội tại của Castle. Đặc điểm đặc trưng của nó là sự phát triển ban đầu của các thay đổi teo (viêm kết hợp với màng nhầy mỏng đi, mất tuyến, loạn sản biểu mô) của màng nhầy đáy dạ dày.
2. Viêm dạ dày mãn tính do nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori (chiếm 95% các trường hợp viêm dạ dày mãn tính). Những thay đổi về cấu trúc niêm mạc dạ dày phát triển ở tất cả những người bị nhiễm bệnh.

Viêm dạ dày mãn tính có thể là hoạt động (thâm nhiễm viêm chứa các tế bào đơn nhân và bạch cầu trung tính) và không hoạt động (chỉ có các tế bào đơn nhân - tế bào lympho, tế bào plasma và đại thực bào), và cũng đi kèm với loạn sản ruột (phát triển ở tất cả các phần của dạ dày) hoặc loạn sản giả môn vị, là sự thay thế các tuyến ở đáy vị bằng các tuyến tạo chất nhầy ở phần môn vị.

Năm 1990, phân loại Sydney về viêm dạ dày mãn tính đã được đề xuất. Phân loại này tính đến những thay đổi về hình thái ở niêm mạc dạ dày (mức độ hoạt động viêm, mức độ teo và loạn sản của các tế bào biểu mô, sự hiện diện của vi khuẩn Helicobacter pylori gieo rắc niêm mạc dạ dày), địa hình (tần suất) của tổn thương (viêm hang vị, viêm dạ dày thân vị, viêm toàn bộ dạ dày), nguyên nhân gây bệnh (viêm dạ dày liên quan đến vi khuẩn Helicobacter pylori, viêm dạ dày tự miễn, viêm dạ dày vô căn) và ngoài ra, còn đề xuất phân bổ các dạng viêm dạ dày mãn tính đặc biệt (u hạt, ái toan, lymphocytic và phản ứng). Phân loại Sydney về viêm dạ dày mãn tính cũng bao gồm một phần nội soi, phản ánh, cùng với các đặc điểm khác, sự hiện diện của các vết xói mòn niêm mạc dạ dày và xuất huyết dưới biểu mô.

Phân loại mới nhất về viêm dạ dày mãn tính được đề xuất vào năm 1994 và được gọi là phân loại Houston. Phân loại này xác định các biến thể sau của bệnh:

• Viêm dạ dày không teo (từ đồng nghĩa: nông, lan tỏa hang vị, kẽ, tăng tiết, loại B);
• Viêm teo dạ dày:
  • tự miễn dịch (từ đồng nghĩa: loại A, thể lan tỏa của dạ dày,
  • liên quan đến bệnh thiếu máu ác tính),
  • đa ổ (xảy ra ở những quốc gia có tỷ lệ mắc ung thư dạ dày cao);
• Các dạng viêm dạ dày mãn tính đặc biệt:
  • hóa chất (từ đồng nghĩa: viêm dạ dày trào ngược phản ứng, loại C),
  • bức xạ,
  • lymphocytic (từ đồng nghĩa: dạng đậu, liên quan đến bệnh celiac),
  • u hạt không nhiễm trùng (đồng nghĩa - u hạt biệt lập),
  • ái toan (đồng nghĩa - dị ứng),
  • các dạng nhiễm trùng khác do nhiều loại vi sinh vật gây ra, ngoại trừ vi khuẩn Helicobacter pylori.

Các thành viên trong nhóm làm việc chỉ ra rằng chẩn đoán viêm dạ dày mãn tính chủ yếu phải mang tính mô tả, sau đó, nếu có thể, sẽ bổ sung thêm các yếu tố nguyên nhân.

Phân loại này xác định các biến thể hình thái sau đây của những thay đổi ở niêm mạc:

1. Niêm mạc bình thường.
2. Viêm dạ dày cấp tính.
3. Viêm dạ dày mạn tính - có 4 mức độ tùy theo mức độ thâm nhiễm của tế bào lympho và tế bào plasma (tối thiểu, nhẹ, trung bình và nặng).
4. Loại loạn sản ruột thứ 3.
   1. Loại 1 - toàn bộ hoặc ruột non.
   2. Loại 2 - không hoàn chỉnh: các tế bào hình đài trong biểu mô nông của dạ dày.
   3. Loại 3 - loạn sản không hoàn toàn ở ruột non có tiết sulfomucins.

Người ta cũng phân biệt giữa loạn sản khu trú và loạn sản lan rộng.

Biểu hiện hình thái của các dạng viêm dạ dày mãn tính đặc biệt như sau.

• Viêm dạ dày hạt được đặc trưng bởi sự hiện diện của các hạt tế bào biểu mô, đôi khi có sự pha trộn của các tế bào đa nhân khổng lồ trong mảng niêm mạc thích hợp. Viêm dạ dày hạt được tìm thấy trong bệnh sarcoidosis, bệnh Crohn, bệnh nấm, bệnh lao và dị vật. Viêm dạ dày hạt có thể bị cô lập, vô căn (không rõ nguyên nhân).
• Viêm dạ dày ái toan được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm ái toan rõ rệt không chỉ ở niêm mạc dạ dày mà còn ở các lớp khác của thành dạ dày. Sự thâm nhiễm ái toan kết hợp với phù nề và tình trạng quá tải. Nguyên nhân của loại viêm dạ dày này vẫn chưa được biết rõ. Theo nghiên cứu, 25% bệnh nhân có tiền sử dị ứng, hen phế quản, chàm và quá mẫn cảm với protein thực phẩm. Đôi khi bệnh là biểu hiện của viêm dạ dày ruột ái toan, có thể phát triển ở mọi lứa tuổi, với tổn thương niêm mạc ruột non kèm theo sự phát triển của hội chứng kém hấp thu, tổn thương các lớp cơ - xơ hóa và tắc ruột, và màng thanh dịch - cổ trướng.

Trong viêm dạ dày ái toan, vùng hang vị bị ảnh hưởng chủ yếu; cùng với ái toan, còn có bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào lympho, đại thực bào, IgE và tế bào plasma.

• Viêm dạ dày lymphocytic được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm lymphocytic chọn lọc, rõ rệt của biểu mô dạ dày; có tương đối ít tế bào lympho và tế bào plasma trong lớp niêm mạc. Viêm dạ dày lymphocytic có thể được xem xét khi số lượng tế bào lympho vượt quá 30:100 tế bào biểu mô.

Kiểm tra nội soi cho thấy các nốt sần, nếp gấp dày lên và vết xói mòn.

Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của dạng viêm dạ dày này vẫn chưa được biết rõ.

Người ta cho rằng phản ứng miễn dịch đối với tác dụng tại chỗ của một số kháng nguyên trên niêm mạc dạ dày đóng vai trò chính trong sự phát triển của viêm dạ dày lymphocytic mãn tính (không loại trừ ảnh hưởng của nhiễm trùng Helicobacter, cũng cho rằng không dung nạp gluten). Một đặc điểm đặc trưng của viêm dạ dày lymphocytic mãn tính là sự xói mòn niêm mạc dạ dày.

Khi mô tả những thay đổi về hình thái ở niêm mạc dạ dày trong viêm dạ dày mạn tính, cường độ viêm, hoạt động của quá trình, teo, loạn sản ruột và mức độ nghiêm trọng của quá trình xâm chiếm Helicobacter được đánh giá. Những thay đổi về hình thái chính này được đánh giá bán định lượng là yếu, trung bình và nghiêm trọng. Những thay đổi không đặc hiệu và không biến đổi đặc hiệu cũng được phân biệt (chúng được mô tả đơn giản, nhưng mức độ biểu hiện không được tính đến).

Những thay đổi không đặc hiệu bao gồm như hàm lượng chất nhầy, loạn dưỡng biểu mô, phù nề, xói mòn, xơ hóa, mạch hóa. Những thay đổi không biến đổi cụ thể đề cập đến một trong những loại viêm dạ dày cụ thể (đặc biệt) (u hạt, lymphocytic, ái toan, phản ứng).

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Phần phân loại nội soi

Phần nội soi của phân loại cũng phản ánh vị trí của những thay đổi ở niêm mạc dạ dày (viêm hang vị, viêm thân vị, viêm toàn dạ dày) và đưa ra các thuật ngữ sau để mô tả những thay đổi: phù nề; sung huyết (ban đỏ); lỏng lẻo; xuất tiết; xói mòn (phẳng, nhô lên); dạng nốt; tăng sản nếp gấp; nhìn thấy phản ứng mạch máu; xuất huyết trong thành; trào ngược tá tràng dạ dày. Tất cả các dấu hiệu mô tả của viêm dạ dày mãn tính được phát hiện qua nội soi có thể được đánh giá bán định lượng (mức độ nghiêm trọng - nhẹ, trung bình, nặng).

Dựa trên các đặc điểm mô tả này, các loại viêm dạ dày nội soi sau đây được xác định:

• viêm dạ dày ban đỏ-xuất tiết (thường được gọi là viêm dạ dày “nông”);
• viêm teo dạ dày;
• viêm dạ dày xuất huyết;
• viêm dạ dày tăng sản.

Các tác giả của phân loại cung cấp các công thức gần đúng của các kết luận về mô học: “viêm dạ dày mạn tính tự miễn với tỷ lệ teo nặng ở đáy vị”; “liên quan đến nhiễm trùng Helicobacter viêm dạ dày mạn tính hang vị hoạt động vừa phải”, “viêm dạ dày hang vị phản ứng liên quan đến mật”, “viêm dạ dày hang vị phản ứng với xói mòn liên quan đến thuốc chống viêm không steroid”.

Phân loại viêm dạ dày mãn tính của Sydney và Houston không bao gồm phần “Tình trạng chức năng tiết dịch của dạ dày”, phần này rất quan trọng về mặt thực hành.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Chẩn đoán viêm dạ dày mãn tính

Với viêm dạ dày do vi khuẩn Helicobacter (giai đoạn đầu), các triệu chứng đặc trưng sau đây sẽ xuất hiện:

• lưỡi sạch hoặc có một lớp phủ nhẹ ở gốc lưỡi;
• đau tại chỗ ở vùng môn vị tá tràng (ở thượng vị, chủ yếu ở bên phải);
• bờ dưới của dạ dày, được xác định bằng âm thanh đập, nằm ở vị trí bình thường (cao hơn rốn 3-4 cm);
• Trong trường hợp viêm hang vị dạ dày nặng, có thể bị sụt cân nhẹ.

Ở dạng viêm dạ dày mạn tính do vi khuẩn Helicobacter lan tỏa (giai đoạn cuối), khi khám khách quan sẽ thấy các triệu chứng sau (hình ảnh viêm dạ dày mạn tính có suy giảm tiết dịch):

• giảm cân (thường do bệnh kéo dài, phát triển hội chứng ruột thứ phát và suy giảm chức năng ngoại tiết của tuyến tụy);
• lưỡi có lớp phủ dày;
• các vết nứt ở khóe miệng;
• đau lan tỏa vừa phải ở vùng thượng vị;
• bờ dưới của dạ dày, được xác định bằng âm thanh đập vào, nằm bên dưới mức bình thường (ở mức rốn hoặc thấp hơn);
• Thông thường, có thể phát hiện tiếng động trong khi sờ nắn ruột già và có thể phát hiện tình trạng đầy hơi đáng kể.

Chẩn đoán phòng thí nghiệm

Là một phần của khám lâm sàng chung: xét nghiệm máu lâm sàng, xét nghiệm nước tiểu lâm sàng, xét nghiệm phân lâm sàng, xét nghiệm phân tìm máu ẩn, xác định nhóm máu và yếu tố Rh. Những thay đổi trong các thông số xét nghiệm không phải là điển hình của viêm dạ dày mãn tính. Trong trường hợp viêm dạ dày teo kết hợp với thiếu máu do thiếu vitamin B12, có thể giảm hàm lượng hemoglobin, tăng chỉ số màu hồng cầu và xuất hiện các megakaryotype.

Xét nghiệm máu sinh hóa: tổng protein, albumin, cholesterol, glucose, bilirubin, transaminase, amylase, sắt huyết thanh.

Phát hiện nhiễm trùng H. pylori được thực hiện bằng các phương pháp xâm lấn (xét nghiệm urease nhanh, phương pháp hình thái) hoặc không xâm lấn [xét nghiệm hơi thở, xác định kháng thể (AT) với H. pylori].

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Các xét nghiệm bổ sung trong phòng thí nghiệm

• Nghiên cứu kháng thể đối với tế bào thành dạ dày - phát hiện kháng thể là đặc trưng của viêm dạ dày tự miễn mãn tính, tuy nhiên, ở một số bệnh nhân bị nhiễm H. pylori, kháng thể đối với tế bào thành dạ dày cũng được phát hiện trong huyết thanh.
• Xét nghiệm nồng độ pepsinogen I - nồng độ giảm xuống dưới ngưỡng cho thấy tình trạng teo cơ thành dạ dày.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Nghiên cứu công cụ

• Nghiên cứu bắt buộc về nhạc cụ

FEGDS là phương pháp chính để xác nhận chẩn đoán, vì nó cho phép kiểm tra mô học của sinh thiết. Kiểm tra mô học các mẫu sinh thiết của niêm mạc đáy và hang vị dạ dày được thực hiện để xác định loại thay đổi bệnh lý và làm rõ loại viêm dạ dày, và nếu không thể thực hiện các xét nghiệm không xâm lấn để phát hiện H. pylori, để kiểm tra các mẫu sinh thiết để tìm sự hiện diện của nó.

Siêu âm (US) gan, tụy, túi mật - để chẩn đoán bệnh lý đi kèm của các cơ quan thuộc hệ thống gan mật và tụy.

Chụp X-quang, nội soi dạ dày và xét nghiệm mô học

Chẩn đoán nhiễm trùng Helicobacter pylori

• Kiểm tra tế bào học

Đối với xét nghiệm tế bào học, các vết bẩn-dấu vết của các mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày (phần hang vị) được sử dụng trong quá trình nội soi dạ dày. Mẫu sinh thiết phải được lấy từ các vùng có tình trạng sung huyết và phù nề lớn nhất, nhưng không phải từ đáy của các vết xói mòn hoặc loét. Sau đó, các vết bẩn được làm khô và nhuộm bằng phương pháp Romanovsky-Giemsa. Vi khuẩn Helicobacteria nằm trong chất nhầy, có hình xoắn ốc, cong và có thể có hình chữ S.

Có ba mức độ nhiễm khuẩn Helicobacter:

• yếu (+) - tối đa 20 vi khuẩn trong trường quan sát;
• trung bình (++) - tối đa 50 vi khuẩn trong trường quan sát;
• cao (+++) - hơn 50 vi khuẩn trong trường quan sát.

Độ phóng đại của kính hiển vi được sử dụng là x360.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

Xét nghiệm urease

Xét nghiệm urease để phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori dựa trên nguyên tắc sau.

Vi khuẩn Helicobacteria tiết ra enzyme urease, dưới tác động của enzyme này, urê có trong dạ dày bị phân hủy và giải phóng amoni:

Ion amoni hình thành do phản ứng làm tăng đáng kể độ pH của môi trường, có thể xác định bằng chất chỉ thị và do đó, có thể nhận biết bằng mắt thường thông qua sự thay đổi màu sắc của chất chỉ thị.

Để phát hiện nhiễm trùng Helicobacter, phương pháp urease nhanh được sử dụng. Bộ dụng cụ nhanh chứa urê, một tác nhân kìm khuẩn và phenol-rot làm chất chỉ thị pH (chất chỉ thị đổi màu từ vàng sang đỏ thẫm khi phản ứng chuyển sang phía kiềm).

Mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày thu được trong quá trình nội soi dạ dày được đặt vào môi trường kit xét nghiệm nhanh.

Nếu có Helicobacter pylori trong sinh thiết, môi trường sẽ có màu đỏ thẫm. Thời điểm xuất hiện màu đỏ thẫm gián tiếp chỉ ra số lượng Helicobacter pylori.

• (+) - nhiễm trùng nhẹ (màu đỏ thẫm vào cuối ngày);
• (++) - nhiễm trùng vừa phải (màu đỏ thẫm trong vòng 2 giờ);
• (+++) - nhiễm trùng đáng kể (màu đỏ thẫm xuất hiện trong giờ đầu tiên);
• (-) - kết quả âm tính (màu đỏ thẫm xuất hiện muộn hơn sau 24 giờ).

Các công ty nước ngoài sản xuất hệ thống xét nghiệm phát hiện vi khuẩn Helicobacter bằng phương pháp urease (xét nghiệm de-nol của Yamanouchi, xét nghiệm CLO - Úc, v.v.).

Xét nghiệm hơi thở C-urea

Phương pháp này dựa trên thực tế là urê có gắn nhãn 13C được uống vào sẽ phân hủy dưới tác động của Helicobacter urease để tạo thành amoniac và CO2. Hàm lượng 13C được xác định trong CO2 thở ra và mức độ của nó được sử dụng để đưa ra kết luận về nhiễm trùng Helicobacter.

Nghiên cứu được tiến hành khi bụng đói. Đầu tiên, hai mẫu nền của không khí thở ra được lấy trong ống nhựa cách nhau 1 phút. Sau đó, bệnh nhân dùng bữa sáng thử nghiệm nhẹ (sữa, nước trái cây) và chất nền thử nghiệm (dung dịch urê nước được đánh dấu bằng 13C). Sau đó, trong suốt 1 giờ, 4 mẫu không khí thở ra được lấy cách nhau 15 phút.

Hàm lượng 13C trong không khí thở ra được xác định bằng máy quang phổ khối. Tùy thuộc vào tỷ lệ phần trăm đồng vị 13C trong không khí thở ra, có 4 mức độ nhiễm trùng Helicobacter:

• dưới 3,5% - nhẹ;
• 3,5-6,4% - trung bình;
• 6,5-9,4% - nặng;
• trên 9,5% - cực kỳ nghiêm trọng.

Bình thường, hàm lượng 13C trong không khí thở ra không vượt quá 1% tổng lượng CO2.

Phương pháp này cực kỳ tốn kém và vẫn chưa được áp dụng rộng rãi.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ]

Phương pháp vi sinh

Nuôi cấy vi khuẩn Helicobacter được thực hiện từ các mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày. Các nuôi cấy được ủ trong điều kiện vi hiếu khí với hàm lượng oxy không quá 5%. Các gói hóa chất tạo khí đặc biệt được sử dụng để tạo ra môi trường như vậy. Môi trường dinh dưỡng máu đặc biệt được sử dụng để nuôi cấy vi khuẩn Helicobacter. Sau 3-5 ngày, các khuẩn lạc nhỏ, tròn, trong suốt, hình sương của vi khuẩn Helicobacter xuất hiện trên môi trường dinh dưỡng. Sau đó, nuôi cấy được phân lập sẽ được xác định.

Phương pháp mô học

Vật liệu được sử dụng là mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày ở những vùng bị viêm nặng nhất.

Chuẩn bị các lát mỏng và nhuộm chế phẩm bằng hematoxylin và eosin hoặc bằng phương pháp Romanovsky-Giemsa. Vi khuẩn Helicobacteria được phát hiện là vi khuẩn hình xoắn ốc, hình chữ S.

Trong những năm gần đây, các phương pháp chính xác hơn để xác định Helicobacter đã xuất hiện. Chúng bao gồm phương pháp miễn dịch hóa học với kháng thể đơn dòng. Hiện nay, có các bộ dụng cụ thương mại cho phép sử dụng vật liệu sinh thiết thông thường được cố định trong formalin và nhúng trong parafin. Các kháng thể đơn dòng có trong các bộ dụng cụ này hoạt động ở độ pha loãng 1:200.000 và chỉ nhuộm Helicobacter một cách chọn lọc.

Gần đây, các phương pháp phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori bằng cách lai DNA trong các lát cắt parafin thông thường đã bắt đầu được sử dụng.

Phương pháp miễn dịch

Ba đến bốn tuần sau khi niêm mạc dạ dày và tá tràng bị nhiễm vi khuẩn Helicobacter, kháng thể chống lại vi khuẩn Helicobacter xuất hiện trong máu của bệnh nhân. Các kháng thể này được xác định bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch enzym.

Phương pháp này phát hiện kháng thể lớp IgG, IgA, IgM trong máu và kháng thể tiết IgA, IgM trong nước bọt và dịch vị.

Xét nghiệm vẫn cho kết quả dương tính trong vòng một tháng sau khi loại bỏ thành công vi khuẩn Helicobacter.

Nghiên cứu chức năng tiết dịch vị dạ dày

Trong viêm dạ dày mạn tính do vi khuẩn Helicobacter, chức năng tiết dịch của dạ dày có thể bị thay đổi, nhưng mức độ nghiêm trọng của những thay đổi này phụ thuộc vào giai đoạn của viêm dạ dày. Trong viêm hang vị (giai đoạn đầu của viêm dạ dày do vi khuẩn Helicobacter), chức năng tạo axit và tạo pepsin bình thường hoặc thường tăng, trong viêm toàn dạ dày (giai đoạn cuối) - giảm, nhưng tình trạng thiếu axit dịch vị thường không xảy ra.

Hiện nay, có ba phương pháp chính để xác định chức năng tạo axit của dạ dày:

• đo pH dạ dày;
• xét nghiệm phân đoạn dịch vị bằng đầu dò mỏng kết hợp với thuốc kích thích tiết dịch vị;
• phương pháp không cần đầu dò - xác định độ axit bằng nhựa trao đổi ion ("Acidotest"). Phương pháp không cần đầu dò không cung cấp thông tin và hiện nay ít được sử dụng.

Nghiên cứu phân đoạn dịch vị dạ dày

Phương pháp này cho phép nghiên cứu tiết dịch dạ dày trong thời gian dài, và cũng có thể có được ý tưởng về bản chất của nó trong giai đoạn phản xạ phức tạp (phản ứng với kích thích cơ học trong dạ dày - ống dạ dày) và giai đoạn thần kinh dịch thể (phản ứng với kích thích đường ruột hoặc đường tiêm). Về vấn đề này, hai giai đoạn thăm dò dạ dày phân đoạn được phân biệt:

• xác định tiết dịch cơ bản;
• xác định sự tiết dịch tuần tự (được kích thích).

Giai đoạn đầu tiên - xác định dịch tiết cơ bản - được thực hiện như sau. Vào buổi sáng khi bụng đói, một đầu dò mỏng được đưa vào dạ dày của bệnh nhân, tất cả các chất trong dạ dày được lấy ra, sau đó dịch dạ dày được hút ra sau mỗi 15 phút trong một giờ.

Tổng thể tích của các phần này tính bằng ml biểu thị thể tích tiết dịch cơ bản của dịch vị. Hàm lượng axit clohydric và pepsin tổng số và tự do cũng được xác định trong mỗi phần.

Giai đoạn thứ hai - tiết dịch kích thích tuần tự - là xác định chức năng tiết dịch của dạ dày sau mỗi 15 phút sau khi tiêm histamine dưới da (nó kích thích tiết dịch dạ dày). Để tránh tác dụng phụ của histamine, bệnh nhân được tiêm trước 2 ml dung dịch suprastin 2% (sau khi tiêm phần thứ 3 của dịch tiết cơ bản, tức là 30 phút trước khi bắt đầu giai đoạn thứ hai của nghiên cứu tiết dịch dạ dày). Sau khi tiêm histamine, dịch dạ dày được thu thập sau mỗi 15 phút trong 1 giờ.

Có sự phân biệt giữa xét nghiệm histamine dưới mức tối đa và tối đa. Đối với kích thích dưới mức tối đa, histamine được dùng với liều 0,008 mg/kg trọng lượng cơ thể, đối với kích thích tối đa - 0,025 mg/kg trọng lượng cơ thể. Xét nghiệm histamine tối đa hiếm khi được sử dụng do tác dụng phụ rõ rệt của nó.

Được sử dụng rộng rãi như một chất kích thích tiết dịch vị cũng là pentagastrin hoặc tetragastrin với liều 6 mg/kg trọng lượng cơ thể. Các chế phẩm gastrin được dung nạp tốt và được ưa chuộng hơn histamine. Các chất kích thích tiết dịch vị khác - cái gọi là bữa sáng trước khi uống hiếm khi được sử dụng (bữa sáng theo Leporsky - 200 ml nước ép bắp cải; theo Petrova - 300 ml nước dùng bắp cải 7%; theo Zimnitsky - 300 ml nước dùng thịt; theo Erman - 300 ml dung dịch cồn 5%; theo Kach và Kalk - 0,5 g caffeine trên 300 ml nước).

Các chỉ số tiết dịch vị sau đây được xác định:

• lượng nước ép khi bụng đói;
• lượng dịch tiết trong giờ trước khi kích thích (tiết dịch cơ bản);
• thể tích dịch trong vòng một giờ sau khi kích thích bằng histamine hoặc pentagastrin;
• tổng lượng axit, axit clohydric tự do và hàm lượng pepsin;
• Độ pH của dịch vị dạ dày.

Lượng axit clohydric được sản xuất được tính theo 1 giờ (tốc độ dòng chảy) và được biểu thị bằng meq/h hoặc mg/h.

Sau khi sử dụng histamine, tác dụng tiết bắt đầu sau 7-10 phút, đạt mức tối đa sau 20-30 phút và kéo dài khoảng 1-1,5 giờ. Pentagastrin hoạt động theo cách tương tự.

Đo pH trong dạ dày

Phương pháp đo pH dạ dày dựa trên việc xác định nồng độ các ion hydro tự do trong dịch dạ dày, cho phép chúng ta đưa ra kết luận về chức năng tạo axit của dạ dày. Đo pH dạ dày có một số ưu điểm so với phương pháp chuẩn độ hút phân đoạn đã đề cập ở trên:

• khi nghiên cứu tính axit của dịch vị, người ta sử dụng thuốc thử chỉ thị có độ nhạy thấp để thử nghiệm, do đó đôi khi tình trạng được đánh giá là không axit thực tế không tương ứng với tình trạng đó. Phương pháp đo pH không có nhược điểm này;
• Không giống như phương pháp chuẩn độ hút, phương pháp đo pH cho phép đánh giá chức năng tạo axit ở những bệnh nhân bị cắt dạ dày và cũng cho phép chẩn đoán tình trạng trào ngược dịch dạ dày có tính axit vào thực quản (trào ngược dạ dày thực quản).

Đo pH dạ dày được thực hiện bằng cách sử dụng phức hợp Gastroscan-24 (RF), cho phép xác định độ pH trong thực quản, dạ dày và tá tràng trong ngày và nghiên cứu tác động của nhiều loại thuốc khác nhau lên chức năng tạo axit của dạ dày.

Theo AS Loginov (1986), độ pH của dịch dạ dày trong thân dạ dày là 1,3-1,7 (normaciditas); độ pH trong khoảng 1,7-3,0 biểu thị trạng thái giảm axit; độ pH trên 3,0 biểu thị trạng thái không axit; giá trị pH < 1,3 là đặc trưng của trạng thái tăng axit.

Ở vùng môn vị, chức năng tạo axit của dạ dày bình thường, pH < 2,5.

Khi xác định trạng thái anacid, điều quan trọng là phải xác định bản chất của nó - liệu đó có phải là tình trạng thiếu acid thực sự (do teo niêm mạc dạ dày) hay là tình trạng thiếu acid giả (do ức chế sự hình thành acid). Để làm được điều này, hãy xác định độ pH của dịch dạ dày sau khi kích thích tối đa bằng histamine hoặc pentagastrin. Việc duy trì trạng thái anacid sau khi kích thích tối đa cho thấy tình trạng thiếu acid thực sự.

Phương pháp không thăm dò để nghiên cứu chức năng tiết dịch của dạ dày

Các phương pháp không thăm dò để nghiên cứu chức năng tiết của dạ dày không cung cấp thông tin và chỉ cho phép ước tính sơ bộ. Các phương pháp này được sử dụng trong các trường hợp chống chỉ định thăm dò dạ dày: khuyết tật mất bù; bệnh tim mạch vành; tăng huyết áp; phình động mạch chủ; hẹp thực quản; bệnh phổi có suy hô hấp, v.v.

Xét nghiệm Desmoid. Muối dựa trên khả năng tiêu hóa catgut của dịch vị dạ dày. Bệnh nhân nuốt một túi xanh methylen phủ catgut khi bụng đói. Sau đó, nước tiểu được thu thập sau 3, 5, 20 giờ. Màu đậm của cả ba phần cho thấy tình trạng tăng axit, phần thứ hai và thứ ba - độ axit bình thường; màu chỉ của một phần nước tiểu cho thấy tình trạng thiếu axit.

Phương pháp nhựa trao đổi ion dựa trên khả năng của các ion chỉ thị (một hợp chất phân tử thấp liên kết với nhựa trao đổi ion) trao đổi trong dạ dày để lấy cùng một lượng ion hydro axit clohydric. Trong trường hợp này, chất chỉ thị được giải phóng khỏi nhựa, được hấp thụ trong ruột và bài tiết qua nước tiểu, tại đó nó được phát hiện.

Việc xác định uropepsin trong nước tiểu gián tiếp cho phép đánh giá chức năng hình thành enzyme của dạ dày (hoạt động tiêu hóa của dịch vị). Thông thường, 0,4-1,0 mg uropepsin được bài tiết qua nước tiểu mỗi ngày.

Xét nghiệm máu tổng quát, sinh hóa, miễn dịch

Không có thay đổi đáng kể nào về xét nghiệm máu tổng quát, sinh hóa hoặc miễn dịch ở những bệnh nhân bị viêm dạ dày mãn tính do vi khuẩn Helicobacter.

Chẩn đoán viêm dạ dày tự miễn mãn tính

Viêm dạ dày mãn tính, nền tảng hình thái của nó là tình trạng viêm niêm mạc dạ dày, xảy ra mà không có bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào. Chẩn đoán viêm dạ dày mãn tính không nên dựa trên hình ảnh lâm sàng mà dựa trên kết quả của các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và dụng cụ (chủ yếu là kiểm tra hình thái niêm mạc dạ dày).

[ 92 ], [ 93 ]

Kiểm tra khách quan bệnh nhân

Tình trạng chung là bình thường, nhưng niêm mạc dạ dày teo rõ rệt và chứng thiếu axit dịch vị, quá trình tiêu hóa ở ruột non bị suy giảm đáng kể và xuất hiện các triệu chứng đặc trưng sau:

• giảm cân;
• da khô, đôi khi sạm lại do sự phát triển của tình trạng giảm sắc tố vỏ não (da có sắc tố ở vùng núm vú, mặt, nếp gấp lòng bàn tay, cổ, bộ phận sinh dục);
• da nhợt nhạt (do thiếu máu);
• dấu hiệu của bệnh đa vitamin (thiếu vitamin A - da khô, suy giảm thị lực; thiếu vitamin C - chảy máu và nướu răng lỏng lẻo; thiếu vitamin B2 - nứt nẻ ở khóe miệng; thiếu vitamin PP - viêm da; tiêu chảy);
• rụng tóc, móng tay giòn;
• có thể gây giảm huyết áp (do tình trạng suy vỏ não), có thể xuất hiện những thay đổi loạn dưỡng ở cơ tim;
• lưỡi phủ lớp màng;
• đau lan tỏa ở vùng thượng vị;
• với sự phát triển của chứng khó tiêu ở ruột, đau và sôi bụng khi ấn vào vùng rốn và hồi manh tràng;
• có thể xác định được tình trạng sa của bờ cong lớn của dạ dày.

Chụp X-quang, nội soi dạ dày và xét nghiệm mô học

Chụp X-quang dạ dày cho thấy mức độ nếp gấp niêm mạc dạ dày giảm đi.

Nội soi dạ dày cho thấy những thay đổi đặc trưng sau:

• các nếp gấp của niêm mạc thấp hơn đáng kể so với bình thường; trong các trường hợp teo cơ nặng, chúng có thể hoàn toàn biến mất;
• niêm mạc dạ dày mỏng, teo, nhợt nhạt, có thể nhìn thấy rõ mạch máu qua niêm mạc dạ dày;
• Bạn thường có thể thấy lượng chất nhầy dư thừa, liên quan đến sự gia tăng số lượng tế bào tạo chất nhầy;
• môn vị mở ra, thức ăn trong dạ dày trào ngược vào tá tràng, nhu động dạ dày chậm chạp, chất nhầy bám trên thành dạ dày;
• phần hang vị của dạ dày hầu như không thay đổi trong viêm dạ dày tự miễn;
• Rất hiếm khi, với viêm dạ dày tự miễn, có thể thấy tình trạng xói mòn niêm mạc; trong trường hợp này, có thể cho rằng có sự kết hợp giữa vi khuẩn Helicobacter và viêm dạ dày tự miễn, và cần phải tiến hành xét nghiệm sinh thiết để tìm sự hiện diện của vi khuẩn Helicobacter.

Kiểm tra mô học đáy dạ dày cho thấy tình trạng teo niêm mạc dạ dày với sự mất dần các tuyến chuyên biệt và thay thế chúng bằng các tuyến giả môn vị và biểu mô ruột. Mặt cắt hang vị, không giống như viêm dạ dày mãn tính do vi khuẩn Helicobacter, vẫn giữ nguyên cấu trúc của nó, nhưng hình ảnh mô học của viêm dạ dày nông được xác định, có xu hướng đảo ngược sự phát triển. Theo dữ liệu nghiên cứu, viêm dạ dày hang vị kết hợp với viêm dạ dày teo đáy dạ dày ở 36% bệnh nhân bị thiếu máu do thiếu vitamin B12 và nó cũng có thể bị teo ở một số bệnh nhân. Có lẽ điều này là do bản chất tự miễn dịch của tổn thương môn vị, vì niêm mạc của nó rất kháng với sự xâm chiếm của vi khuẩn Helicobacter.

Một đặc điểm đặc trưng của viêm dạ dày tự miễn mãn tính là tình trạng tăng sản các tế bào sản xuất gastrin ở tuyến môn vị.

LI Aruin chỉ ra những đặc điểm cụ thể của tình trạng thâm nhiễm đơn nhân đối với bệnh viêm dạ dày tự miễn mãn tính:

• tăng gấp sáu lần hàm lượng tế bào lympho B và tế bào T hỗ trợ;
• sự giảm mạnh số lượng tế bào huyết tương IgA và sự gia tăng đáng kể số lượng tế bào huyết tương IgG.

Sự chiếm ưu thế tại chỗ của IgG cho thấy sự tham gia chủ yếu của cơ chế miễn dịch dịch thể tại chỗ.

Viêm dạ dày tự miễn ở đáy dạ dày có tổn thương nghiêm trọng niêm mạc dạ dày và ở những bệnh nhân trên 50 tuổi có xu hướng tiến triển nhanh. Ngược lại, ở phần hang vị, tình trạng ổn định được quan sát thấy và thậm chí có thể đảo ngược quá trình viêm khi tình trạng thâm nhiễm viêm tế bào tròn biến mất.

Các nghiên cứu chỉ ra rằng ở thân dạ dày bị viêm dạ dày tự miễn, theo thời gian, thâm nhiễm viêm cũng giảm đi và teo niêm mạc dạ dày bắt đầu đóng vai trò chủ đạo.

Trạng thái chức năng tiết dịch vị dạ dày

Các phương pháp tương tự như đã mô tả ở trên (trong phần về viêm dạ dày mạn tính do vi khuẩn Helicobacter) được sử dụng để nghiên cứu chức năng tiết dịch của dạ dày ở những bệnh nhân bị viêm dạ dày tự miễn mạn tính. Viêm dạ dày tự miễn mạn tính được đặc trưng bởi sự suy giảm mạnh chức năng tạo axit và pepsin, và tình trạng thiếu axit dịch vị trong những trường hợp bệnh nặng nhất.

Xét nghiệm máu miễn dịch

Ở những bệnh nhân bị viêm dạ dày tự miễn, kháng thể tự miễn đối với tế bào thành và gastromucoprotein thường được phát hiện trong máu. Kháng thể tự miễn đối với phần microsomal của tế bào thành là đặc hiệu đối với viêm dạ dày mãn tính tự miễn. Kháng thể đối với gastromucoprotein ngăn chặn sự liên kết của vitamin B12 với gastromucoprotein và sự hình thành kháng thể đối với vitamin B12 cũng có thể xảy ra.

Kháng thể đối với protein liên kết gastrin cũng được phát hiện; chúng chặn các thụ thể gastrin. Ở 1/3 bệnh nhân bị viêm dạ dày tự miễn, kháng thể đối với H+K-ATPase, cung cấp chức năng của bơm proton trong quá trình tiết axit clohydric, được phát hiện. Các kháng thể này đóng vai trò chính trong sự phát triển của tình trạng thiếu và thiếu axit clohydric.

Trong một số trường hợp viêm dạ dày tự miễn mãn tính, có tình trạng giảm lượng tế bào lympho T ức chế trong máu, tăng lượng tế bào lympho T hỗ trợ và globulin miễn dịch, xuất hiện phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu.

Phân tích máu tổng quát và sinh hóa

Khi mắc bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12, người ta thấy hàm lượng hemoglobin và hồng cầu giảm, chỉ số màu tăng, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu.

Xét nghiệm máu sinh hóa được đặc trưng bởi tình trạng tăng bilirubin máu, biểu hiện ở mức độ vừa phải (có thể dẫn đến tan máu ở những bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12) và tăng nồng độ gamma globulin trong máu.

Chẩn đoán phân biệt

Ngoài viêm dạ dày mãn tính, người ta còn phân biệt các rối loạn chức năng của dạ dày (chẩn đoán phân biệt cực kỳ khó khăn vì phải sinh thiết nhiều lần và thực hiện nhiều xét nghiệm và xét nghiệm khác).

Viêm dạ dày teo mạn tính cần được phân biệt với loét dạ dày có chức năng tiết giảm, u lành tính và ác tính của dạ dày. Nhiệm vụ quan trọng nhất là chẩn đoán phân biệt với ung thư dạ dày. Khó khăn phát sinh với sự phát triển của khối u nội sinh. Để chẩn đoán chính xác, cần sử dụng nội soi X-quang toàn diện với sinh thiết mục tiêu nhiều lần từ các vùng niêm mạc bị thay đổi nhiều nhất. Trong những trường hợp không rõ ràng, quan sát động được thực hiện với FEGDS lặp lại với sinh thiết. Trong những trường hợp này, siêu âm nội soi có hiệu quả.

Chỉ định tham vấn chuyên gia

• Bác sĩ chuyên khoa ung thư - nếu phát hiện ung thư dạ dày.
• Bác sĩ chuyên khoa huyết học - nếu cần làm rõ chẩn đoán thiếu máu đi kèm trong bối cảnh viêm dạ dày tự miễn mãn tính.

Điều trị viêm dạ dày mãn tính

Mục tiêu của điều trị viêm dạ dày mãn tính là ngăn ngừa sự phát triển của các thay đổi tiền ung thư ở niêm mạc dạ dày - loạn sản ruột và loạn sản niêm mạc.

Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị: diệt trừ H. pylori, giảm các dấu hiệu hoạt động của viêm dạ dày, không có tiến triển của các thay đổi teo dạ dày.

Chỉ định nhập viện

Viêm dạ dày mãn tính không phải là chỉ định nhập viện. Chỉ định nhập viện khi cần phải kiểm tra phức tạp và có khó khăn trong chẩn đoán phân biệt. Trong viêm dạ dày tự miễn, cần phải nhập viện do thiếu máu do thiếu vitamin B12.

Cách thức

Nên ngừng hút thuốc, vì đã tìm thấy mối tương quan giữa hút thuốc và mức độ nghiêm trọng của chứng loạn sản niêm mạc dạ dày kiểu ruột. Nên ngừng sử dụng các loại thuốc có tác dụng phụ lên niêm mạc dạ dày (ví dụ: NSAID).

Ăn kiêng

Nó không có giá trị độc lập như một biện pháp điều trị viêm dạ dày mãn tính.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

Liệu pháp thuốc cho bệnh viêm dạ dày mãn tính

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ]

Viêm dạ dày mãn tính không teo

Diệt trừ H. pylori khi phát hiện. Diệt trừ được chỉ định cho những bệnh nhân có khuynh hướng di truyền ung thư dạ dày hoặc cần dùng NSAID. Nên sử dụng thuốc chống tiết, thuốc kích thích nhu động ruột và thuốc có tác dụng bảo vệ tế bào (sucralfate, bismuth subcitrate dạng keo) trong trường hợp hội chứng khó tiêu chức năng trên nền viêm dạ dày mãn tính.

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

Viêm teo dạ dày mãn tính

• Nếu xác định được nguyên nhân gây bệnh của H. pylori, liệu pháp diệt trừ sẽ được sử dụng.
• Điều trị thiếu máu do thiếu vitamin B12.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ]

Quản lý thêm bệnh nhân

Có tầm quan trọng cơ bản là chẩn đoán kết quả của liệu pháp diệt trừ H. pylori, liên quan đến việc 4-8 tuần sau liệu trình điều trị này cần phải tiến hành kiểm tra sự hiện diện của H. pylori. Bệnh nhân bị teo thân dạ dày hoặc thân dạ dày và hang vị, đặc biệt là khi có những thay đổi tiền ung thư ở niêm mạc, phải được theo dõi tại khoa bằng cách kiểm tra nội soi với đánh giá mô học các mẫu sinh thiết niêm mạc một lần mỗi 1-2 năm.

Giáo dục bệnh nhân

Bệnh nhân nên được khuyên tránh dùng NSAID. Bệnh nhân nên được thuyết phục về nhu cầu tuân thủ nghiêm ngặt chế độ dùng thuốc được khuyến cáo, mặc dù trong một số trường hợp, lượng thuốc có vẻ quá nhiều đối với bệnh nhân.

Bệnh nhân cần được thông báo về các biến chứng có thể xảy ra của viêm dạ dày mãn tính và các biểu hiện lâm sàng của chúng (loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày). Nếu có khả năng thiếu máu ác tính, bệnh nhân (hoặc người thân của bệnh nhân, đặc biệt là nếu bệnh nhân lớn tuổi và lú lẫn) cần biết các biểu hiện lâm sàng chính của bệnh để kịp thời tham khảo ý kiến bác sĩ.

Phòng ngừa

Chưa có biện pháp phòng ngừa viêm dạ dày mãn tính.

[ 109 ], [ 110 ], [ 111 ]

Dự báo

Tiên lượng của viêm dạ dày mãn tính thường là thuận lợi. Những thay đổi tiền ung thư ở niêm mạc (loạn sản và loạn sản ruột) trên nền viêm dạ dày teo là nguy hiểm. Điều trị kịp thời tình trạng thiếu máu ác tính phát triển cùng với viêm dạ dày tự miễn teo mãn tính trong phần lớn các trường hợp cho phép ngăn ngừa sự phát triển bất lợi của các sự kiện cho bệnh nhân.

[ 112 ]