Ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung hiếm khi xuất hiện trên nền biểu mô không thay đổi. Bệnh này là tự nhiên trước bởi dysplasia và / hoặc ung thư trước khi xâm nhập. Ung thư cổ tử cung là khối u ác tính ác tính phổ biến thứ ba ở phụ nữ trên toàn thế giới, và vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ ở các nước đang phát triển.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Dịch tễ học

Tử vong do ung thư cổ tử cung đang giảm dần theo từng năm, nhưng ở các nước đang phát triển, bệnh này tiếp tục gây tử vong cho 46.000 phụ nữ trong độ tuổi 15-49, và khoảng 109.000 người ở độ tuổi 50 hoặc cao hơn mỗi năm.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Nguyên nhân ung thư cổ tử cung

Papillomavirus người (HPV) là nguyên nhân chính gây ung thư cổ tử cung.

HPV là một nhóm không đồng nhất của virus có DNA kép đóng kín. Viral gen 6 protein được mã hóa (E1, E2, E3, E4, E6 và E7), mà hành động như protein điều hòa, và hai protein mới được phát hiện (L1 và L2), hình thành nên các capsid của virus.

Đến nay đã biết được khoảng 115 kiểu gen khác nhau của HPV. Hơn 90% của tất cả các trường hợp ung thư cổ tử cung trên toàn thế giới do các loại HPV 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, và 58. Ba loại - 16, 18, và 45 đến 94% các trường hợp gây ung thư tuyến cổ tử cung .

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Các yếu tố rủi ro

• Kiểu và thời gian nhiễm papillomavirus.
• Tính miễn dịch suy yếu (ví dụ như tình trạng dinh dưỡng kém, ức chế miễn dịch và nhiễm HIV).
• Các yếu tố môi trường (ví dụ, hút thuốc và thiếu vitamin).
• Truy cập kém để kiểm tra thường xuyên.
• Tuổi sớm của quan hệ tình dục đầu tiên và một số lượng lớn các bạn tình.

Khuynh hướng di truyền

Sự thay đổi di truyền trong một vài lớp gen liên quan đến ung thư cổ tử cung. Yếu tố hoại tử khối u (TNF) tham gia vào việc khởi apoptosis tế bào và gen TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 và TNF G-308A liên kết với một tỷ lệ cao hơn. Đa hình của gen TP53 có liên quan đến tỷ lệ mắc HPV gia tăng, thường biến thành ung thư cổ tử cung.

Thụ thể chemokine 2 (CCR2) gen trên nhiễm sắc thể 3p21 và gen trên nhiễm sắc thể Fas 10q24.1 cũng có thể ảnh hưởng đến khuynh hướng di truyền đến ung thư cổ tử cung, có thể phá vỡ các phản ứng miễn dịch với HPV.

Gen Casp8 (còn gọi là FLICE hoặc MCH5) có đa hình trong vùng promoter, có liên quan đến sự giảm nguy cơ ung thư cổ tử cung.

[23], [24], [25]

Triệu chứng ung thư cổ tử cung

Các triệu chứng phổ biến nhất của ung thư cổ tử cung:

• Chảy máu âm đạo bất thường.
• Âm đạo khó chịu.
• Mùi không hài lòng và chất thải từ âm đạo.
• Upset bàng quang.

ung thư cổ tử cung Preinvasive (Ca chỗ ở) - sơn bệnh lý biểu mô cổ tử cung trong suốt dày mà là những đặc điểm mô học của ung thư, mất cán và cực của không xâm lấn vào các chất nền cơ bản. Ca tại chỗ nằm trong trạng thái cân bằng năng động, nó là một khối u "bù đắp".

Bản địa hoá ban đầu của ung thư tiền sử là ranh giới giữa biểu mô phẳng và đa hình (ở phụ nữ trẻ - vùng cổ họng ngoài, giai đoạn trước và sau mãn kinh - kênh cổ tử cung). Tùy thuộc vào đặc điểm của cấu trúc tế bào, hai dạng ung thư được phân biệt ở chỗ - phân biệt và không phân biệt. Với một dạng ung thư phân biệt, các tế bào có khả năng trưởng thành, đối với dạng không phân biệt, có một đặc điểm thiếu đặc điểm phân lớp trong lớp biểu mô.

Các triệu chứng của ung thư cổ tử cung trước khi bắt đầu không có dấu hiệu cụ thể. Trong một số trường hợp, đau ở vùng bụng dưới, chảy máu, đốm từ đường sinh dục được ghi nhận.

Ung thư cổ tử cung là một dạng khối u tương đối bù đắp và ít tích cực hơn, chiếm vị trí trung gian giữa các loại ung thư biểu mô bên trong và xâm lấn.

Ung thư đại tràng, cũng như ung thư tại chỗ, là một dạng tiền lâm sàng của một quá trình ác tính và do đó không có dấu hiệu lâm sàng cụ thể.

Các triệu chứng chính của ung thư xâm lấn là đau, chảy máu, leucorrhoea. Những cơn đau được định vị trong khu vực sacrum, lưng dưới, trực tràng và bụng dưới. Với một ung thư cổ tử cung thông thường với tổn thương mô tham số và hạch lympho vùng chậu, đau có thể được chiếu xạ vào hông.

Chảy máu từ đường sinh dục xảy ra như là kết quả của tổn thương các mạch máu nhỏ dễ bị thương tổn của khối u (trong một hành động mồ hôi, đi vệ sinh, nâng trọng lực, kiểm tra âm đạo)

Beli có đặc tính huyết thanh hoặc đẫm máu, thường có mùi khó chịu; sự xuất hiện của người da trắng là do việc mở các mạch bạch huyết trong quá trình phân hủy của khối u.

Với sự chuyển đổi của ung thư vào bàng quang, thường xuyên đi tiểu nhiều lần và đi tiểu thường xuyên. Nén ureter dẫn đến sự hình thành thủy tràng và pionefrosis, và trong tương lai - sự phát triển của chứng niệu đạo. Khi khối u trực tràng bị tổn thương, táo bón phát triển, chất nhờn và máu xuất hiện trong phân, hình thành âm đạo và trực tràng được hình thành.

[26], [27], [28], [29], [30]

Giai đoạn

• Giai đoạn 0 - ung thư tiền ung thư xâm lấn (Ca in situ).
• 1a - khối u được giới hạn trong tử cung của tử cung và sự xâm lăng của lớp nấm không quá 3 mm (đường kính khối u không được vượt quá 1 cm) - ung thư vi khuếch đại
• 1b giai đoạn - khối u được giới hạn trong cổ tử cung với một cuộc xâm lược của hơn 3 mm
• 2a - ung thư xâm nhập vào âm đạo, không qua phần dưới thứ ba và / hoặc lan ra đến phần tử tử cung
• 2b giai đoạn - ung thư xâm nhập các thông số trên một hoặc cả hai bên mà không di chuyển đến các khung xương chậu
• Giai đoạn 3 - ung thư xâm nhập phần dưới của âm đạo và / hoặc có di căn trong phần phụ tử cung, di căn khu vực vắng mặt
• Bước 3b - Ung thư xâm nhập các thông số trên một hoặc cả hai bên để tường chậu và / hoặc đã di căn đến các hạch bạch huyết khu vực xương chậu và ứ nước hoặc được xác định và không có chức năng thận, niệu quản bị hẹp gây ra
• Giai đoạn IVa - ung thư bàng quang và / hoặc trực tràng
• IVb giai đoạn - di căn xa ở ngoài xương chậu được xác định

Phân loại quốc tế về ung thư cổ tử cung bởi TNM (1989)

Trạng thái khối u khối u

• Tis-in situ carcinoma
• T1 - ung thư cổ tử cung, giới hạn ở tử cung
  • T1a - ung thư được chẩn đoán chỉ bằng kính hiển vi
    • T1a1 - cuộc xâm lược tối thiểu của stroma
    • Т1а2 - chiều sâu <5 mm, theo chiều ngang <7 mm
  • T1b - khối u nhiều hơn T1a2
• T2 - lan truyền đến tử cung, nhưng không có các bức tường của khung chậu hoặc dưới 3 của âm đạo
  • T2a - không ảnh hưởng đến tham số
  • T2b - với sự thất bại của tham số
• T3 - phần ba dưới âm đạo bị ảnh hưởng hoặc lan rộng đến thành khung chậu, chứng thận thủy tràng
  • T3a - phần dưới của âm đạo bị ảnh hưởng
  • T3b - lan rộng đến thành khung chậu (bệnh thủy ngân)
• T4 - màng nhầy của bàng quang, trực tràng, lan rộng ra ngoài xương chậu

N - hạch bạch huyết khu vực

• NX - thiếu dữ liệu để đánh giá tình trạng của các hạch bạch huyết vùng
• N0 - không có dấu hiệu di căn khu vực của hạch bạch huyết
• N1 - di căn trong các hạch bạch huyết khu vực

M - di căn xa

• Mx - không đủ dữ liệu để xác định di căn xa
• M0 - không có dấu hiệu di căn
• M1 - có di căn riêng

[31]

Chẩn đoán ung thư cổ tử cung

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Chẩn đoán ung thư cổ tử cung tiền tuyến

Các phương pháp chính để chẩn đoán ung thư tiền ung thư là nghiên cứu cổ tử cung, xét nghiệm tế bào học và mô học.

• Colposcopy. Ung thư tiền ung thư được đặc trưng bởi những thay đổi tương ứng với biểu mô không điển hình, và các mạch không điển hình.
• Kiểm tra sinh học. Với ung thư tại chỗ, có những dấu hiệu của chứng loạn sản nặng và xâm nhập lymphoid với các tế bào biểu mô không điển hình.
• Khám nghiệm mô học cho phép phát hiện các biểu mô không điển hình mà không vi phạm tính toàn vẹn của màng nền, và do đó tạo ra chẩn đoán cuối cùng.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Chẩn đoán ung thư cổ tử cung

• Colposcopy. Có những thay đổi trong phần âm đạo của cổ tử cung do loại biểu mô không điển hình.
• Kiểm tra sinh học. Với ung thư biểu mô tế bào nhỏ, các dấu hiệu của chứng loạn sản nặng và chứng căng cơ của tế bào được chẩn đoán.
• Khám nghiệm mô học. Nghiên cứu về các chế phẩm vi lượng cho thấy sự vi phạm tính toàn vẹn của màng nền, việc đưa vào các lớp bên dưới của các tế bào khối u riêng lẻ và các nhóm của chúng; sự xâm nhập của các yếu tố ác tính không vượt quá 3 mm.

[51], [52], [53], [54]

Chẩn đoán ung thư cổ tử cung xâm lấn

Kiểm tra cổ tử cung trong gương. Khám bệnh của bệnh nhân bắt đầu bằng việc kiểm tra cổ tử cung trong gương. Để ngăn ngừa tổn thương cơ quan bị ảnh hưởng bởi khối u, cổ tử cung được phơi ra bằng một cái gương hình thang và thang máy. Trong dạng bệnh ung thư kỳ lạ, các hình thành có vằn có màu đỏ được tìm thấy, với các vùng hoại tử có màu xám.

Dạng endophytic được đặc trưng bởi sự gia tăng và củng cố cổ tử cung, loét trong vùng cổ họng bên ngoài.

Colposcopy. Trong hình thức ung thư phổi, hình thành màu vàng-đỏ với các đường ngoại biên rõ ràng có hình dạng trục quay được hình dung. Ở dạng endophytic, khối u được định nghĩa là một miệng núi lửa có các cạnh không đồng đều và đáy mồi có khối lượng hoại tử.

Bài kiểm tra Schiller không cụ thể để chẩn đoán ung thư cổ tử cung, vì nó chỉ cho phép phân biệt các vùng bình thường và các bệnh lý bị thay đổi về mặt lý thuyết của phần âm đạo của cổ tử cung.

Phẫu thuật soi đại trực tràng giúp xác định sự đa hình của tế bào và nhân tử với sự sắp xếp hỗn độn các thành phần di động. Xét nghiệm sinh học cho thấy một số lượng lớn các tế bào không điển hình.

Khám nghiệm sinh học cổ tử cung là rất quan trọng trong việc chẩn đoán quá trình ác tính. Độ chính xác của việc khám phụ khoa phụ thuộc vào phương pháp lấy mẫu vật liệu để nghiên cứu. Do đó, sinh thiết nên được thực hiện một cách có mục đích dưới sự kiểm soát cổ tử cung.

Di căn của ung thư cổ tử cung và chẩn đoán của họ. Di căn của ung thư cổ tử cung được thực hiện chủ yếu ở hệ thống bạch huyết, ở giai đoạn cuối cùng của bệnh, con đường bạch huyết của bệnh ung thư có thể kết hợp với hematogenous. Chromolymphography, bài tiết ức chế bài tiết, nội soi, chụp cắt lớp vi tính và phổ NMR được sử dụng để phát hiện di căn của ung thư cổ tử cung.

[55], [56], [57], [58]

Điều trị ung thư cổ tử cung

Điều trị ung thư cổ tử cung thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh:

• Giai đoạn 0: Ung thư tại chỗ (giai đoạn 0) - điều trị tại chỗ, cắt bỏ tia laser, phẫu thuật lạnh, cắt bỏ vị trí bệnh lý; được ưu tiên sử dụng phẫu thuật cắt bỏ vị trí bệnh lý.
• Giai đoạn IA1: Phương pháp điều trị ưu tiên trong bước IA1 là phẫu thuật; tổng tử cung, cắt bỏ trật tự trật tự và sự hình thành.
• Giai đoạn IA2, IB, IIA: Liệu pháp tia xạ trị kết hợp từ xa và cắt bỏ tử cung triệt căn với phẫu thuật cắt bỏ khối u khung chậu cho bệnh nhân IB giai đoạn hoặc bệnh IIA; tracheectomy âm đạo triệt để với sự hạch bạch huyết chậu.
• Giai đoạn IIB, III hoặc IVA: Hóa trị bằng cisplatin và chiếu xạ.
• Giai đoạn IVB và tái phát ung thư: Liệu pháp giảm nhẹ theo cá nhân; Liệu pháp phóng xạ được sử dụng để ngăn ngừa chảy máu và giảm cường độ đau; Hóa trị liệu toàn thân được sử dụng cho nhiều căn bệnh di căn.

Điều trị ung thư cổ tử cung trước khi xâm lấn

Phương pháp được lựa chọn trong điều trị bệnh nhân ung thư cổ tử cung trước khi sinh là điều chỉnh điện cực hình nón. Chỉ định phẫu thuật triệt để - sự tiệt trừ tử cung là:

1. trên 50 tuổi;
2. ưu tiên vị trí khối u trong kênh cổ tử cung;
3. một biến thể dị thường phổ biến với sự xâm nhập vào tuyến;
4. Sự vắng mặt trong quá trình chuẩn bị loại bỏ trong quá trình hình thành trước đó của các vị trí không có tế bào khối u;
5. không thể cắt bỏ rộng;
6. sự kết hợp của ung thư tiền sử với các bệnh sinh dục khác cần can thiệp phẫu thuật;
7. tái phát khối u.

Với sự có mặt của chống chỉ định điều trị phẫu thuật, xạ trị gamma nội tạng được thực hiện.

Điều trị ung thư cổ tử cung

Phương pháp được lựa chọn trong điều trị ung thư biểu mô tế bào là xuất tiết extrafascial của tử cung, với sự có mặt của chống chỉ định để can thiệp phẫu thuật - tử cung nội mạc tử cung. Hình thành rộng rãi để điều trị ung thư tiền sử được sử dụng để kết hợp các chỉ định:

1. dưới 40 tuổi;
2. xâm thực giai đoạn sớm (lên đến 1 mm);
3. sự vắng mặt của các tế bào khối u ở các phần xa của sinh thiết;
4. một dạng bệnh ung thư rất khác biệt, chỉ giới hạn ở ectocervix;
5. khả năng kiểm soát động, lâm sàng, cytological và colposcopic.

Điều trị ung thư cổ tử cung xâm lấn

• Bước 1b - điều trị kết hợp trong hai phiên bản: chiếu xạ từ xa hoặc khoang sau cắt bỏ tử cung mở rộng hoặc phần phụ mở rộng cắt bỏ tử cung với khoảng cách tiếp theo gamma điều trị. Với sự có mặt của chống chỉ định can thiệp phẫu thuật - xạ trị kết hợp (xạ trị từ xa và nội tạng).
• Giai đoạn 2 - trong hầu hết các trường hợp một phương pháp kết hợp xuyên tâm được sử dụng; điều trị phẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân mà xạ trị không thể được thực hiện đầy đủ, và mức độ lây lan của khối u ở địa phương cho phép can thiệp phẫu thuật triệt để.
• Giai đoạn 3 - Xạ trị kết hợp với điều trị cai nghiện và cai nghiện chung.
• Giai đoạn 4 - điều trị triệu chứng.

Vào tháng 8 năm 2014, FDA đã chấp thuận bevacizumab (Avastin) để điều trị giai đoạn muộn ở giai đoạn muộn (di căn). Thuốc này được chấp thuận cho hóa trị kết hợp với paclitaxel và cisplatin hoặc paclitaxel và topotecan.

Phòng ngừa

1. Vận động chính sách có hệ thống, dựa trên khoa học giữa các phụ nữ về nhu cầu khám sức khoẻ định kỳ để xác định giai đoạn sớm của khối u.
2. Kiểm tra dự phòng của phụ nữ, bắt đầu từ 30 tuổi, bao gồm các nghiên cứu tế bào học về các vết bẩn âm đạo.
3. Khám lâm sàng phụ nữ bị các chứng bệnh về cổ tử cung.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Dự báo

Tiên đoán ung thư cổ tử cung là một cá nhân và phụ thuộc vào cấu trúc hình thái của khối u và giai đoạn phát triển của quá trình ác tính. Với việc thực hiện các biện pháp y tế thích hợp, tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào là 80-90%, giai đoạn I của ung thư cổ tử cung 75-80%, giai đoạn II 60%, giai đoạn III 35-40%.

Điều trị bệnh nhân ung thư cổ tử cung, kết hợp với thời kỳ mang thai. Khi lựa chọn một chiến lược điều trị cho phụ nữ có thai bị ung thư cổ tử cung, nó được tính đến việc mang thai kích thích sự phát triển của các tế bào ác tính.

Việc phát hiện ung thư tiền sử trong tam cá nguyệt đầu tiên của thai kỳ là một dấu hiệu cho sự gián đoạn của nó, với việc cạo bắt buộc của ống cổ tử cung và sự hình thành cổ tử cung sau đó; ở giai đoạn II và III, thai kỳ có thể được duy trì cho đến thời kỳ chuyển dạ với kiểm soát tế bào cổ và tế bào động.

Trong giai đoạn I và II của bệnh ung thư trong I và II tam cá nguyệt, một extirpation rộng rãi của tử cung với phụ kèm theo xạ trị được thực hiện; Trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, điều trị ung thư cổ tử cung được thực hiện bởi một phần mổ lấy thai.

Bệnh nhân ung thư giai đoạn III ở I và II của thai kỳ bị gián đoạn trong quá trình mang thai hoặc cắt cụt của cơ thể tử cung và sau đó là xạ trị; trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ - mổ lấy thai, cắt cụt tử cung, xạ trị kết hợp.

[66], [67], [68]