Mụn nước thực sự: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Bệnh pemphigus thực sự (pemphigus) (từ đồng nghĩa: pemphigus ly gai) là một bệnh tự miễn dịch mãn tính tái phát nghiêm trọng của da và niêm mạc, cơ sở hình thái của bệnh là quá trình ly gai - sự vi phạm các kết nối giữa các tế bào của lớp biểu bì. Các mụn nước xuất hiện do ly gai. Cơ chế của các rối loạn miễn dịch vẫn chưa được xác định đầy đủ.

Pemphigus ảnh hưởng đến mọi người ở mọi quốc tịch, nhưng phổ biến hơn ở người Do Thái. Bệnh này cũng thường được ghi nhận ở những người dân Địa Trung Hải (người Hy Lạp, người Ả Rập, người Ý, v.v.), ở miền đông Ấn Độ. Sự xuất hiện thường xuyên của pemphigus như vậy có thể được giải thích bằng hôn nhân cận huyết, được phép ở một số quốc tịch. Hầu hết các tài liệu khoa học dành riêng cho vấn đề pemphigus đều chỉ ra sự phổ biến của bệnh da này ở phụ nữ.

Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của bệnh pemphigus thực sự

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh pemphigus vẫn chưa được biết rõ. Có nhiều lý thuyết giải thích về nguồn gốc của bệnh: lý thuyết về sự giữ lại clorua, lý thuyết về nguồn gốc độc tố, lý thuyết về dị thường tế bào học, lý thuyết về nguồn gốc thần kinh, lý thuyết về nội tiết, lý thuyết về nguồn gốc enzym, lý thuyết về nguồn gốc tự miễn, v.v. Tuy nhiên, nhiều lý thuyết hiện có đã lỗi thời và chỉ có ý nghĩa lịch sử.

Dựa trên dữ liệu miễn dịch hiện có, pemphigus là một bệnh tự miễn, mặc dù nguyên nhân gây rối loạn chức năng hệ thống miễn dịch trong bệnh lý này vẫn chưa rõ ràng. Có thể hệ thống miễn dịch thay đổi dưới ảnh hưởng của các yếu tố ngoại sinh khi có các đặc điểm di truyền của hệ thống miễn dịch.

Dữ liệu về các nghiên cứu miễn dịch tế bào không đồng nhất và chúng cho thấy sự gia tăng IgG, tự kháng thể trong huyết thanh, giảm miễn dịch tế bào T, giảm phản ứng tăng sinh đối với các mitogen tế bào T như concanavalin A và phytohemagglutinin. Tuy nhiên, dữ liệu thu được chỉ có ở những bệnh nhân có quá trình nghiêm trọng và lan rộng.

Có sự khác biệt trong việc sản xuất nhiều loại IgG khác nhau ở những bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính của bệnh và trong giai đoạn thuyên giảm. IgG1 và IgG4 chiếm ưu thế ở những bệnh nhân bị đợt cấp. Người ta thấy rằng kháng thể IgG pemphigus cố định cả thành phần bổ sung sớm (Clq, C3 C4) và muộn (C3-C9). Các thành phần bổ sung sớm có thể tích tụ trước trong màng tế bào sừng, dẫn đến hoạt hóa các thành phần bổ sung muộn dưới ảnh hưởng của IgG pemphigus. Trong trường hợp này, một phức hợp được hình thành làm gián đoạn tính thấm của màng tế bào sừng.

Các kháng thể tự miễn trong huyết thanh của bệnh nhân mắc bệnh pemphigus hướng đến các kháng nguyên của chất kết dính giữa các tế bào (desmosome) của biểu mô vảy tầng, có liên quan đến hoạt động của bệnh.

Hiện nay, ba đại diện của lớp desmoglein (Dcr) đã được biết đến. Đó là desmoglein-1 (Dcr1), desmoglein-2 (Dcr2) và desmoglein-3 (Dcr3). Tất cả chúng đều được mã hóa bởi các gen nằm trên nhiễm sắc thể 18, điều này xác nhận mối quan hệ của chúng. Các nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử đã chỉ ra vị trí của cả Dcr1 và Dcr3 trong desmosome. Cả hai desmoglein đều được biểu hiện tốt trong biểu mô vảy phân tầng và liên kết với các liên kết disulfide với plakoglobulin, protein của mảng bám desmosome. Dcr2 là protein desmosome phổ biến nhất và được định vị trong desmosome của các tế bào không phải biểu mô.

Các nghiên cứu miễn dịch mô hóa học đã chỉ ra rằng Dcr1 là kháng nguyên của pemphigus foliaceus và Dcr3 là kháng nguyên của pemphigus vulgaris. Cách tiếp cận này đối với quá trình sinh bệnh của pemphigus cho phép chúng ta tuyên bố một cách rõ ràng rằng chỉ có hai dạng: vulgaris và pemphigus foliaceus (nông). Tất cả các dạng khác đều là biến thể của chúng.

Các triệu chứng của bệnh pemphigus thực sự

Về mặt lâm sàng, bệnh pemphigus phân hủy gai được chia thành thể thông thường, thể thực vật, thể lá và thể ban đỏ (bã nhờn hoặc hội chứng Senier-Usher).

Pemphigus thông thường được đặc trưng bởi phát ban của các mụn nước mềm, thường nằm trên da và niêm mạc không thay đổi, với phần bên trong trong suốt. Các mụn nước nhanh chóng mở ra với sự hình thành các vết loét đau đớn với bề mặt đỏ, ướt, tăng lên ngay cả khi bị chấn thương nhẹ. Khi bị ma sát, các vết loét cũng có thể xảy ra trên da không thay đổi bên ngoài, đặc biệt là gần các mụn nước (triệu chứng Nikolsky). Phát ban có thể nằm trên bất kỳ vùng da nào, nhưng thường gặp nhất là niêm mạc, nếp gấp da và các vùng dễ bị chấn thương. Ở khoảng 60% bệnh nhân, quá trình này bắt đầu ở khoang miệng và trong một thời gian dài có thể giới hạn ở vùng này, giống như viêm miệng. Các tổn thương riêng lẻ, đôi khi có sùi, tăng sừng, đặc biệt là ở trẻ em, thường có điểm tương đồng đáng kể với bệnh chốc lở, viêm da tiết bã nhờn, liken hồng, ban đỏ đa dạng xuất tiết bóng nước và các bệnh da khác, cũng có thể xuất hiện trên da. Trong những trường hợp như vậy, để chẩn đoán, các vết bẩn từ bề mặt bị xói mòn sẽ được kiểm tra để phát hiện các tế bào tiêu gai và một nghiên cứu miễn dịch hình thái sẽ được thực hiện để xác định các phức hợp miễn dịch trong lớp biểu bì.

Các dạng hỗn hợp có đặc điểm của pemphigus và pemphigoid được mô tả, cũng như các biến thể tương tự như viêm da dạng herpes của Duhring. Bệnh phát triển ở tuổi trung niên và cao tuổi, mặc dù cũng có thể được quan sát thấy ở trẻ em.

Pemphigus thông thường (thường gặp) thường cấp tính và ở hầu hết bệnh nhân (hơn 60% trường hợp) bắt đầu bằng tổn thương niêm mạc miệng, là triệu chứng duy nhất của bệnh trong thời gian dài. Có thể bệnh bắt đầu bằng tổn thương niêm mạc bộ phận sinh dục, thanh quản, khí quản. Lúc đầu, xuất hiện một hoặc vài mụn nước, thường nằm ở vùng sau gò má, trên bề mặt bên của lưỡi. Dưới tác động của thức ăn hoặc răng, lớp vỏ mỏng và nhão của mụn nước nhanh chóng mở ra và các vết loét màu đỏ tươi lộ ra, dọc theo chu vi mà đôi khi bạn có thể nhìn thấy các mảnh vỡ của lớp vỏ mụn nước. Các vùng niêm mạc miệng bị xói mòn rất đau: bệnh nhân không thể nhai và nuốt thức ăn, có hiện tượng chảy nước dãi rõ rệt, các vết nứt sâu ở khóe miệng, ngăn không cho miệng mở ra. Bệnh nhân bị tổn thương niêm mạc miệng đôi khi đến gặp nha sĩ và được điều trị viêm miệng trong thời gian dài. Sau 3-6 tháng, các mụn nước riêng lẻ xuất hiện trên da và khi quá trình tiến triển, quá trình toàn thân bắt đầu. Pemphigus được đặc trưng bởi sự xuất hiện của các mụn nước mềm (một loại phát ban đơn hình) trên da dường như không thay đổi, hiếm khi có ban đỏ. Các mụn nước có thể nhỏ hoặc lớn, có huyết thanh, và sau một thời gian - có nội dung đục, đôi khi xuất huyết. Theo thời gian, các mụn nước có xu hướng phát triển ở ngoại vi, hợp nhất với nhau để tạo thành các ổ hình sò lớn. Sau một thời gian, nội dung của các mụn nước khô lại, tạo thành các lớp vảy màu vàng, bong ra, để lại các đốm thứ cấp tăng sắc tố. Nếu nắp mụn nước bị tổn thương, các vết loét màu đỏ tươi gây đau đớn với phần đáy màu đỏ mọng nước sẽ hình thành, tách ra các chất tiết dày, dọc theo ngoại vi có các mảnh vỡ của nắp mụn nước. Trong thời gian này, triệu chứng Nikolsky hầu như luôn luôn là dương tính (không chỉ ở vùng lân cận ngay lập tức của tổn thương mà còn ở các vùng da bên ngoài không thay đổi). Bản chất của hiện tượng này là sự bong tróc của lớp biểu bì không thay đổi về mặt lâm sàng với áp lực trượt trên bề mặt của nó. Một biến thể của triệu chứng Nikolsky là hiện tượng Asboe-Hansen: khi ấn bằng ngón tay vào nắp của một mụn nước chưa mở, diện tích của nó tăng lên do hiện tượng bong gai.

Hiện tượng "quả lê" được mô tả bởi ND Sheklakov (1961): dưới sức nặng của chất lỏng tích tụ trong bàng quang với tình trạng tiêu gai rõ rệt, diện tích đáy bàng quang tăng lên và bàng quang có hình dạng quả lê. Việc di chuyển của bệnh nhân bị hạn chế do đau do xói mòn.

Các mụn nước có thể xuất hiện trên nền phù nề và ban đỏ và có xu hướng tụ lại. Người ta tin rằng các mụn nước trong bệnh pemphigus thông thường xảy ra trên da không thay đổi và hình ảnh lâm sàng tương tự như bệnh viêm da dạng herpes của Duhring. Trong những trường hợp như vậy, chúng ta đang nói về bệnh pemphigus dạng herpes. Tài liệu cung cấp các tiêu chuẩn lâm sàng, mô học và miễn dịch hình thái sau đây cho bệnh pemphigus dạng herpes như một biến thể của bệnh pemphigus thông thường:

• bản chất giống như mụn nước của phát ban, kèm theo cảm giác nóng rát và ngứa;
• bong gai trên nền và dưới giác mạc với sự hình thành các mụn nước trong biểu bì;
• phát hiện IgG trong khoảng gian bào của lớp biểu bì.

Sau đó, cùng với phát ban dạng herpes, bệnh nhân ngày càng phát triển các mụn nước mềm lớn trên da không thay đổi bên ngoài và bệnh cảnh lâm sàng mang các đặc điểm điển hình của bệnh pemphigus thông thường.

Các vết xói mòn được biểu mô hóa chậm và sau khi các ổ trên niêm mạc và kết mạc lành lại thì không để lại sẹo. Trong trường hợp nhiễm trùng thứ phát hoặc màng đáy bị ảnh hưởng trong quá trình bệnh lý, các vùng teo sẹo hoặc sẹo sẽ hình thành tại vị trí của các tổn thương trước đó. Quá trình toàn thể hóa thường đi kèm với tình trạng chung của bệnh nhân xấu đi, khó chịu, yếu ớt, mất ngủ, nhiệt độ cơ thể tăng, đôi khi sốt. Nếu không điều trị, bệnh nhân sẽ tử vong do nhiễm trùng thứ phát hoặc suy mòn.

Bệnh học mô học. Các tổn thương cho thấy mất cầu nối giữa các tế bào, tăng sinh gai và hình thành các khoang nội biểu bì ở các lớp sâu của biểu bì. Các mụn nước chứa các tế bào Tzanck tiêu gai tròn. Kháng thể IgG được phát hiện trong các khoảng gian bào của biểu bì.

Histogenesis. Acantholysis dựa trên những thay đổi trong chất gắn kết, tiếp xúc trực tiếp với lớp ngoài của màng huyết tương của các tế bào biểu mô và với số lượng lớn hơn trong desmosome. Người ta đã xác định rằng các rối loạn miễn dịch đóng vai trò chính trong tổn thương chính đối với chất gắn kết. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho thấy kháng thể IgG trong da, khu trú ở các khoảng gian bào của lớp biểu bì. Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp cho thấy kháng thể chống lại các thành phần của chất gắn kết gian bào của lớp biểu bì khi được xử lý bằng huyết thanh kháng IgG của người phát quang. Thành phần C3 của bổ thể cũng được phát hiện, cho phép chúng tôi phân loại bệnh này là bệnh phức hợp miễn dịch.

Cơ chế của các rối loạn miễn dịch ở pemphigus vẫn chưa được xác định. Người ta tin rằng vai trò sinh bệnh chính thuộc về kháng nguyên desmoglein III lưu thông trong máu, đây là một glycoprotein trong phức hợp với plakoglobin và là chất trung gian của sự kết dính tế bào ở vùng desmosome. Người ta cho rằng sự khởi đầu của phản ứng kháng nguyên-kháng thể, thúc đẩy quá trình phân hủy gai, được báo trước bởi sự hoạt hóa của protease và chất hoạt hóa plasminogen. Bằng cách phân tích miễn dịch hóa học các kháng nguyên biểu bì, EP Matushevskaya (1996) đã xác định được một kháng nguyên chưa từng được nghiên cứu trước đây - globulin hòa tan trong nước của da a2-BGK. Ngoài ra, hai protein đặc hiệu a2-GPVP-130 và a2-GPLP-160 liên quan đến các dạng pemphigus phổ biến và dạng lá tương ứng đã được tìm thấy trong dịch bóng nước. Tổn thương hệ thống miễn dịch ở nhiều mức độ khác nhau, bao gồm tuyến ức và da, vai trò có thể có của các yếu tố di truyền được gợi ý bởi các trường hợp mắc bệnh trong gia đình và dữ liệu về việc phát hiện tăng một số kháng nguyên tương thích mô được chỉ ra. Đặc biệt, mối liên quan của bệnh với HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 và BW38 đã được xác định. Người ta tin rằng những người mang huyết thanh loại DRw6 có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,5 lần và khuynh hướng mắc bệnh pemphigus có liên quan đến mất cân bằng liên kết với các alen DQw3 và DQwl của locus DQ. Một alen mới (PV6beta) của cùng một locus đã được phát hiện và một xét nghiệm với oligonucleotide đặc hiệu với alen PV6beta đã được đề xuất để chẩn đoán bệnh ở giai đoạn đầu hoặc trong các trường hợp không điển hình. Vai trò của nhiễm vi-rút chưa được chứng minh. Chủ yếu là thay đổi miễn dịch tế bào B, nhưng theo quá trình dài, khiếm khuyết tế bào T cũng phát triển. Sự thiếu hụt tổng hợp interleukin-2 đã được phát hiện. Pemphigus thực vật được đặc trưng bởi sự xuất hiện của các khối u dạng u nhú-sùi mào gà ở vùng bị xói mòn, chủ yếu tập trung ở các nếp gấp của da và quanh da. Ở một số bệnh nhân, các tổn thương có thể tương tự như các tổn thương ở bệnh mủ thực vật do sự xuất hiện của các khối u thực vật với các thành phần mụn mủ (pemphigus thực vật của Hallopeau). Dấu hiệu chẩn đoán phân biệt trong những trường hợp như vậy là phát hiện bằng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp IgG, tạo thành phức hợp miễn dịch với kháng nguyên trong lớp biểu bì. Pemphigus thực vật loại này tiến triển thuận lợi hơn so với biến thể Neumann cổ điển.

Bệnh lý hình thái. Tăng sinh gai với sự kéo dài của các phần phát triển biểu bì và nhú bì và sự tăng sinh của các tế bào dây biểu mô. Trong vùng thực vật có mụn cóc - tăng sinh gai, u nhú, áp xe trong biểu bì chứa bạch cầu hạt ái toan. Sự hiện diện của các áp xe này là đặc trưng của pemphigus thực vật. Trong loại Hallopeau, ở các ổ biểu hiện là mụn nước-mụn mủ, tình trạng bong gai được quan sát thấy với sự hình thành các khe hở nhỏ trên đáy xung quanh mụn mủ. Các khoang chứa đầy bạch cầu hạt ái toan và tế bào bong gai.

Để đảm bảo chẩn đoán chính xác, cần phải sinh thiết da từ tổn thương với các mụn nước mới, tốt nhất là nhỏ. Các dấu hiệu sớm của bệnh pemphigus là phù nề giữa các tế bào của lớp biểu bì và phá hủy các cầu nối giữa các tế bào (desmosome) ở phần dưới của lớp Malpighi. Do mất liên lạc giữa các tế bào biểu mô (tách gai), đầu tiên các vết nứt được hình thành, sau đó là các mụn nước, chủ yếu khu trú ở trên đáy. Các tế bào mũi, mặc dù mất liên lạc với nhau, vẫn bám vào màng đáy. Khoang của bong bóng, theo quy luật, chứa các tế bào tách gai tròn với các nhân tăng sắc tố lớn và tế bào chất nhuộm màu nhạt. Tách gai cũng có thể được quan sát thấy ở các bao biểu mô của nang lông, nơi, giống như ở lớp biểu bì, các vết nứt được hình thành, chủ yếu ở phía trên lớp đáy. Ở các mụn nước cũ, xảy ra các hiện tượng sau: tái tạo biểu bì, đáy của chúng được bao phủ bởi một số lớp tế bào biểu mô. Ở những nơi bị loại bỏ của lớp phủ bàng quang, đáy của nó được lót bằng các tế bào của lớp đáy. Trong quá trình chữa lành, sự tăng sinh của các nhú bì và sự kéo dài, đôi khi đáng kể, của các phần phát triển biểu bì được ghi nhận. Trong những trường hợp này, hình ảnh mô học giống với bệnh pemphigus thực vật. Những thay đổi viêm ở lớp hạ bì có thể được phát hiện rõ. Sự thâm nhiễm bao gồm các bạch cầu hạt ái toan, tế bào plasma và tế bào lympho.

Những thay đổi tương tự được tìm thấy trên niêm mạc. Khi niêm mạc khoang miệng bị ảnh hưởng, rất khó để cắt bỏ toàn bộ mụn nước, vì vậy, các vết bẩn-dấu vân được sử dụng để chẩn đoán. Trong đó, sau khi nhuộm bằng phương pháp Romanovsky-Giemsa, các tế bào acantholytic được tìm thấy (xét nghiệm Tzanck). Tuy nhiên, xét nghiệm này chỉ bổ sung chứ không thay thế được xét nghiệm mô học. Kiểm tra bằng kính hiển vi điện tử da ở vùng mụn nước và ở những vùng không thay đổi về mặt lâm sàng của nó đã phát hiện ra những thay đổi lớn ở vùng tiếp xúc giữa các tế bào. Trong giai đoạn đầu của quá trình acantholysis, những thay đổi trong chất giữa các tế bào được phát hiện gần như trên toàn bộ chiều dài của lớp Malpighi, dẫn đến mất khả năng hình thành các kết nối desmosome. Các tế bào mất kết nối với nhau trở nên tròn, số lượng tonofilament trong chúng giảm đi. Chúng tập trung xung quanh nhân, sau đó bị ly giải và biến mất.

Quá trình sinh bệnh của loại pemphigus này giống như quá trình sinh bệnh của pemphigus thông thường.

Pemphigus foliaceus được đặc trưng bởi vị trí nông của các mụn nước, do đó chúng hầu như không đáng chú ý về mặt lâm sàng, nhanh chóng được bao phủ bởi lớp vảy, thường có nhiều lớp do sự hình thành lặp đi lặp lại của các mụn nước bên dưới chúng. Quá trình này thường là tổng quát, không giống như pemphigus thông thường, nó xảy ra với phản ứng viêm, khiến các tổn thương có điểm tương đồng với bệnh ban đỏ tróc vảy, bệnh vẩy nến, viêm da tiết bã nhờn và các bệnh da khác. Niêm mạc hiếm khi bị ảnh hưởng. Triệu chứng Nikolsky là dương tính mạnh, với chấn thương, bề mặt xói mòn rộng xảy ra. Tiên lượng cho dạng này kém thuận lợi hơn so với pemphigus thông thường.

Bệnh lý hình thái. Ở những tổn thương mới, tình trạng acantholysis thường xảy ra ở lớp hạt hoặc ngay bên dưới nó với sự hình thành các mụn nước dưới giác mạc. Acantholysis có thể xảy ra ở cả phần đáy và phần mái của mụn nước. Đôi khi, do tình trạng acantholysis, các lớp sừng và một phần hạt có thể tách ra mà không hình thành mụn nước. Ở ngoại vi của khe hở, các tế bào biểu bì không có desmosome và có xu hướng tách ra, do đó các khe hở cũng có thể hình thành ở phần giữa của biểu bì. Có thể tách toàn bộ lớp biểu bì phía trên lớp đáy. Ở những tổn thương cũ, với quá trình bệnh lành tính hơn, thường thấy tình trạng acanthosis, papillomatosis và tăng sừng hóa, đôi khi có các nút tăng sừng hóa ở miệng nang lông. Ở những vùng tăng sừng hóa, có thể thấy tình trạng pyknosis với tình trạng dị sắc tố của từng tế bào, trông giống như các "hạt" trong bệnh Darier; ở lớp hạ bì có sự thâm nhiễm vừa phải, đôi khi có sự hiện diện của bạch cầu hạt ái toan.

Histogenesis. Sự hình thành của mụn nước ở pemphigus foliaceus cũng dựa trên sự phân hủy gai, xảy ra do phản ứng kháng nguyên-kháng thể bệnh lý, nhưng các tự kháng thể được hướng đến một kháng nguyên khác với các loại pemphigus đã đề cập ở trên, cụ thể là desmoglein I, một thành phần protein quan trọng khác của desmosome trong phức hợp với plakoglobin I. Ngoài ra, cái gọi là chứng xốp hóa ưa eosin, được phát hiện ở lớp biểu bì trong giai đoạn sớm nhất của quá trình bệnh lý, đôi khi trước khi phát triển quá trình phân hủy gai, về mặt hình thái giống với viêm da dạng herpes của Duhring, có thể đóng vai trò trong sự phát triển của mụn nước. Kính hiển vi điện tử ở giai đoạn này của bệnh cho thấy xi măng liên bào hòa tan và số lượng desmosome giảm. Tonofilament nằm quanh nhân, như trong chứng loạn sản sừng. Ở loại pemphigus này, các kháng thể tự miễn giống với các kháng thể trong bệnh pemphigus thông thường được phát hiện trong các khoảng gian bào của lớp biểu bì.

Chúng tôi coi pemphigus ban đỏ là một biến thể giới hạn của pemphigus lá, nhưng có ý kiến cho rằng đây là một dạng pemphigus độc lập hoặc là sự kết hợp giữa pemphigus với lupus ban đỏ. Điều này được chỉ ra bởi các dấu hiệu lâm sàng và hình thái đặc trưng của cả hai bệnh. Các tổn thương chủ yếu nằm ở lưng, ngực và vùng liên bả vai. Chúng có các dấu hiệu lâm sàng của pemphigus (bọng nước), lupus ban đỏ (ban đỏ, đôi khi teo) và viêm da tiết bã (lớp vảy đóng thành từng lớp) và cũng có thể giống với chốc lở, bệnh vẩy nến xuất tiết. Triệu chứng của Nikolsky là dương tính, thường thấy những thay đổi ở niêm mạc.

Bệnh hình thái. Những thay đổi tương tự như pemphigus foliaceus. Ở các yếu tố cũ, tăng sừng nang lông với tình trạng bong gai và loạn sừng ở lớp hạt được ghi nhận. Với sự tương đồng về mặt lâm sàng, lupus ban đỏ chỉ được phân biệt với pemphigus ban đỏ về mặt mô học. Bong gai và khu trú của mụn nước ở lớp hạt của biểu bì, thâm nhiễm viêm nhỏ ở lớp hạ bì trong pemphigus ban đỏ phân biệt với lupus ban đỏ.

Sinh mô. Những thay đổi ở lớp biểu bì được phát hiện qua kính hiển vi điện tử tương tự như ở bệnh pemphigus vảy lá, cũng như tình trạng tự miễn dịch. Tuy nhiên, trong bệnh này, phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho thấy sự phát quang của màng đáy do lắng đọng immunoglobulin G trong đó, cũng như các kháng thể kháng nhân, đây là đặc điểm điển hình của các bệnh tự miễn nói chung. Th. Van Joost và cộng sự (1984), khi tiến hành một nghiên cứu về miễn dịch hình thái học ở bệnh pemphigus tiết bã nhờn, đã phát hiện ra rằng cơ chế bệnh sinh của bệnh này là do khiếm khuyết chính trong chức năng của các chất ức chế T, thể hiện ở tình trạng tăng sản xuất các tự kháng thể.

Chẩn đoán phân biệt. Pemphigus thông thường phải được phân biệt với các dạng pemphigus thực sự khác, bệnh pemphigoid, bệnh Duhring và các bệnh phồng rộp khác.

Trong quá trình lâm sàng của bệnh pemphigus thực vật, người ta phân biệt giữa dạng cổ điển (loại Neumann) và dạng lành tính (loại Gallopeau).

Triệu chứng. Trong loại Neumann, các mụn nước mềm nhão xuất hiện đột ngột, như trong dạng thông thường, lớp vỏ của chúng nhanh chóng mở ra, để lộ các vết loét màu đỏ tươi có hình bầu dục, tròn hoặc không đều, có xu hướng phát triển ở ngoại vi. Các vết loét thường xuất hiện xung quanh các lỗ mở tự nhiên và ở các nếp gấp (ngón tay-đùi, liên mông, nách, dưới tuyến vú, ở vùng rốn). Theo thời gian (vào ngày thứ 5-6), các thảm thực vật nhỏ, mọng nước, màu đỏ tươi với dịch tiết có mùi hôi hình thành trên bề mặt của các vết loét. Số lượng và kích thước của các vết loét thực vật tăng lên. Các mụn mủ có thể xuất hiện dọc theo ngoại vi của vết loét. Triệu chứng Nikolsky là dương tính ở hầu hết các bệnh nhân.

Trong bệnh pemphigus thực vật lành tính (loại Gallopeau), các tổn thương chủ yếu nằm ở các vùng kẽ da và ít gặp hơn ở niêm mạc miệng. Diễn biến của bệnh thuận lợi hơn. Dạng này luôn đi kèm với các thành phần mụn mủ và nang lông hợp nhất thành các mảng thâm nhiễm có sùi.

Bệnh học mô học. Trong giai đoạn đầu của bệnh, hình ảnh mô học ở vùng mụn nước và vết loét tương tự như hình ảnh quan sát thấy ở bệnh pemphigus thông thường. Các khối u dạng u nhú và mụn cóc được đặc trưng bởi u nhú và tăng sinh gai với các ổ áp xe trong biểu bì bao gồm các hạt bạch cầu ái toan. Các nghiên cứu miễn dịch hình thái trong các khoảng gian bào của lớp biểu bì của bệnh nhân cho thấy các chất lắng đọng IgG.

Chẩn đoán phân biệt. Bệnh pemphigus Neumann thực thể phải được phân biệt với bệnh pemphigus thông thường, giang mai tái phát thứ phát, bệnh da nhiễm độc do thuốc (bệnh da do iod, bệnh da do bromoderma), dạng thực vật của bệnh loạn sản nang lông Darier, bệnh pemphigus lành tính gia đình mãn tính Hailey-Hailey.

Pemphigus vảy lá ít phổ biến hơn nhiều so với loại thông thường.

Triệu chứng. Pemphigus foliaceus có các đặc điểm đặc trưng riêng: xuất hiện các mụn nước nông nhão với lớp phủ mỏng trên da không thay đổi hoặc hơi nhạy cảm. Lớp phủ của chúng nhanh chóng vỡ ngay cả khi chạm nhẹ hoặc dưới áp lực của dịch mụn nước. Trong trường hợp này, các vết loét màu đỏ tươi, mọng nước với dịch tiết sẽ lộ ra, chúng sẽ nhanh chóng khô lại thành lớp vảy có vảy. Các vùng bị xói mòn rộng được bao phủ bởi lớp vảy có vảy giống như bệnh ban đỏ tróc vảy. Một dấu hiệu lâm sàng quan trọng của pemphigus foliaceus là sự hình thành lặp đi lặp lại, đôi khi liên tục, của các mụn nước nông dưới lớp vảy tại vị trí của các vết xói mòn trước đó.

Triệu chứng Nikolsky (triệu chứng này lần đầu tiên được mô tả dưới dạng hình lá) được biểu hiện rõ ở cả gần tổn thương và ở các vùng da xa. Giống như các dạng khác, tình trạng chung của bệnh nhân bị rối loạn (nhiệt độ cơ thể tăng, nhiễm trùng thứ phát xảy ra, chứng gầy mòn phát triển).

Bệnh học mô học. Về mặt mô học, pemphigus foliaceus biểu hiện tình trạng bong gai, thường ở lớp hạt hoặc bên dưới (các vết nứt dưới giác mạc), và bong gai rõ rệt. Có thâm nhiễm viêm rõ rệt ở lớp hạ bì. Kháng thể IgG được phát hiện trong các khoảng gian bào của lớp biểu bì.

Chẩn đoán phân biệt. Pemphigus lá cần được phân biệt với bệnh ban đỏ da có nguồn gốc khác nhau (ban đỏ da thứ phát, ban đỏ da do nhiễm độc), bệnh pemphigus thông thường, viêm da dạng herpes Duhring (dạng phồng rộp), hoại tử biểu bì nhiễm độc của bệnh pemphigus ban đỏ (bã nhờn), v.v.

Bệnh pemphigus ban đỏ (bã nhờn) (hội chứng Senier-Usher) là một trong những biến thể của bệnh pemphigus thực sự, bằng chứng là thường xuyên có những trường hợp chuyển sang bệnh pemphigus thông thường hoặc bệnh pemphigus dạng lá.

Triệu chứng: Bệnh pemphigus ban đỏ có các triệu chứng của các bệnh ngoài da như lupus ban đỏ, pemphigus và viêm da tiết bã nhờn.

Theo nguyên tắc, phát ban sớm xuất hiện trên da đầu, da mặt (ở vùng má hoặc trên sống mũi chuyển sang các vùng lân cận của má, trán), các tổn thương sau đó xuất hiện trên thân. Các tổn thương ban đỏ có ranh giới rõ ràng được quan sát thấy, trên bề mặt có lớp vảy mỏng màu xám nhạt hoặc lỏng lẻo. Trong trường hợp chảy nước, các tổn thương được bao phủ bởi lớp vảy màu xám vàng hoặc nâu. Lớp vảy xuất hiện là kết quả của việc khô dịch tiết của các mụn nước, được hình thành trên các tổn thương hoặc các vùng da lân cận. Các mụn nước xuất hiện thường không được cả bệnh nhân và bác sĩ chú ý, vì chúng mỏng và nhão. Chúng nhanh chóng mở ra và được bao phủ bởi lớp vảy dày hoặc lỏng lẻo, có thể hợp nhất với nhau hoặc vẫn biệt lập trong một thời gian dài. Triệu chứng Nikolsky là dương tính ở hầu hết các bệnh nhân.

Trên da đầu, phát ban có thể giống bệnh viêm da tiết bã nhờn.

Niêm mạc bị ảnh hưởng ở khoảng một phần ba số bệnh nhân. Quá trình bệnh kéo dài, có lúc thuyên giảm.

Giải phẫu bệnh lý. Giải phẫu bệnh lý cho thấy các vết nứt hoặc bọng nước bên dưới lớp sừng hoặc lớp hạt của biểu bì như trong bệnh pemphigus vảy lá. Tăng sừng nang lông thường là bệnh lý đặc trưng của bệnh pemphigus ban đỏ.

Sử dụng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, IgG cố định được phát hiện trong khoảng gian bào của lớp biểu bì ở những bệnh nhân bị bệnh pemphigus ban đỏ.

Chẩn đoán phân biệt. Bệnh pemphigus ban đỏ (bã nhờn) phải được phân biệt với bệnh lupus ban đỏ, bệnh chàm bã nhờn, bệnh pemphigus Brazil thông thường, bệnh da mủ dưới giác mạc của Sneddon-Wilkinson.

Điều trị bệnh pemphigus

Vì pemphigus là một bệnh tự miễn, nên việc điều trị bệnh này phải hoàn toàn theo nguyên lý bệnh sinh. Về vấn đề này, việc điều trị hiện đại cho bệnh nhân mắc bệnh pemphigus được thực hiện bằng thuốc nội tiết corticosteroid và bao gồm hai giai đoạn:

1. đạt được kết quả tối ưu (chấm dứt hoàn toàn các phát ban mới, giải quyết các yếu tố hình thái) trong bệnh viện;
2. điều trị ngoại trú dài hạn với liều duy trì dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ.

Corticosteroid được kê đơn với liều sốc lớn tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ mắc bệnh, cân nặng của bệnh nhân. Theo nhiều tác giả, liều dùng là 1-2 mg/kg cân nặng của bệnh nhân. Để giảm liều và tác dụng phụ của corticosteroid, cũng như để tăng hiệu quả điều trị, glucocorticosteroid được kết hợp với methotrexate.

Kết hợp theo các phác đồ khác nhau. Một số tác giả khuyến cáo kê đơn thuốc ức chế miễn dịch sau khi đạt được hiệu quả điều trị từ corticosteroid. Các tác giả khác kê đơn methotrexate khi bắt đầu điều trị một lần một tuần với liều 10-15 mg.

Thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt là methotrexate, ức chế tổng hợp kháng thể, làm chậm quá trình dị ứng và có tác dụng chống viêm không đặc hiệu. Methotrexate (EBEWE) có tỷ lệ hiệu quả và khả năng dung nạp thuận lợi nhất so với các thuốc kìm tế bào khác.

Cyclosporine A (Sandimmune-Neoral) có hiệu quả trong điều trị bệnh pemphigus. Liều khởi đầu của cyclosporine là 2,5 mg cho mỗi 1 kg trọng lượng. Hiệu quả của nó tăng lên khi kết hợp cyclosporine với corticosteroid.

Để tăng cường hiệu quả điều trị của corticosteroid, các enzyme toàn thân (phlogenzym, wobenzym) được thêm vào quá trình điều trị. Liều lượng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và trung bình là 2-3 viên 3 lần một ngày.

Để phục hồi quá trình chuyển hóa protein, carbohydrate và chất béo bị gián đoạn, tăng hoạt động của các quá trình miễn dịch sinh học và giảm mất canxi, nên bổ sung hormone đồng hóa - retabolil - vào liệu pháp corticosteroid. Retabolil cũng kích thích tổng hợp protein trong cơ thể.

Thuốc nhuộm anilin, kem, thuốc mỡ có chứa glucocorticosteroid và kháng sinh, và các tác nhân tăng cường biểu mô được sử dụng bên ngoài.

Để cải thiện quá trình trao đổi chất, vi tuần hoàn và biểu mô hóa ở các vùng bị ảnh hưởng, một số tác giả bổ sung liệu pháp laser vào liệu pháp cơ bản.

Vì huyết thanh của bệnh nhân mắc bệnh pemphigus hoạt động có chứa kháng thể đối với chất gian bào của lớp biểu bì và phức hợp miễn dịch lưu thông nên các phương pháp lọc huyết tương, hấp phụ huyết tương và hấp phụ máu được sử dụng để loại bỏ các chất này khỏi nền mạch máu.