Suy giáp nguyên phát

Suy giáp nguyên phát là tình trạng suy giáp phát triển do rối loạn chức năng tuyến giáp bẩm sinh hoặc mắc phải.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dịch tễ học của bệnh suy giáp nguyên phát

Loại suy giáp phổ biến nhất (xảy ra ở khoảng 95% các trường hợp suy giáp. Tỷ lệ suy giáp nguyên phát biểu hiện lâm sàng trong dân số là 0,2-2%, tần suất suy giáp nguyên phát dưới lâm sàng đạt 10% ở phụ nữ và 3% ở nam giới. Suy giáp nguyên phát bẩm sinh xảy ra với tần suất 1: 4000-5000 trẻ sơ sinh.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nguyên nhân gây ra bệnh suy giáp nguyên phát

Thông thường, suy giáp nguyên phát là kết quả của viêm tuyến giáp tự miễn, ít gặp hơn - kết quả của việc điều trị hội chứng cường giáp, mặc dù kết quả tự phát của bướu cổ độc lan tỏa trong suy giáp cũng có thể xảy ra. Các nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp bẩm sinh là bất sản và loạn sản tuyến giáp, cũng như bệnh lý về enzym bẩm sinh kèm theo vi phạm quá trình tổng hợp hormone tuyến giáp.

Trong trường hợp thiếu iốt cực kỳ nghiêm trọng (lượng iốt hấp thụ dưới 25 mcg/ngày trong thời gian dài) có thể phát triển suy giáp do thiếu iốt. Nhiều loại thuốc và hóa chất (propylthiouracil, thiocyanates, kali perchlorate, lithium carbonate) có thể làm suy giảm chức năng tuyến giáp. Trong trường hợp này, suy giáp do amiodarone gây ra thường là thoáng qua. Trong một số trường hợp hiếm gặp, suy giáp nguyên phát là hậu quả của việc thay thế mô tuyến giáp bằng một quá trình bệnh lý trong bệnh sarcoidosis, bệnh cystinosis, bệnh amyloidosis, viêm tuyến giáp Riedel). Suy giáp bẩm sinh có thể là thoáng qua. Nó phát triển dưới ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm sinh non, nhiễm trùng trong tử cung, truyền kháng thể qua nhau thai đối với thyroglobulin và peroxidase tuyến giáp, và việc mẹ dùng thuốc kháng giáp.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sinh bệnh học của suy giáp nguyên phát

Suy giáp được đặc trưng bởi sự giảm tốc độ các quá trình chuyển hóa, biểu hiện bằng sự giảm đáng kể nhu cầu oxy, làm chậm các phản ứng oxy hóa khử và giảm tốc độ chuyển hóa cơ bản. Có sự ức chế các quá trình tổng hợp và dị hóa. Một dấu hiệu phổ biến của suy giáp nặng là phù nhầy (myxedema), rõ rệt nhất ở các cấu trúc mô liên kết. Sự tích tụ của glycosaminoglycan - sản phẩm của quá trình phân hủy protein với tính ưa nước tăng lên - gây ra tình trạng giữ nước và natri trong không gian ngoài mạch. Trong quá trình sinh bệnh của tình trạng giữ natri, một vai trò nhất định được giao cho tình trạng thừa vasopressin và thiếu hụt hormone lợi natri.

Thiếu hụt hormone tuyến giáp ở trẻ em sẽ ức chế sự phát triển về thể chất và tinh thần, trong những trường hợp nghiêm trọng có thể dẫn đến chứng lùn do suy giáp và đần độn.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Triệu chứng của bệnh suy giáp nguyên phát

Biểu hiện lâm sàng của bệnh suy giáp bao gồm:

• Hội chứng chuyển hóa hạ thân nhiệt: béo phì, thân nhiệt giảm, nồng độ triglyceride và LDL tăng. Mặc dù trọng lượng cơ thể dư thừa ở mức độ vừa phải, cảm giác thèm ăn giảm ở bệnh suy giáp, kết hợp với trầm cảm, ngăn ngừa tăng cân đáng kể. Chuyển hóa lipid bị suy yếu đi kèm với sự chậm lại trong cả quá trình tổng hợp và phân hủy lipid, với sự chiếm ưu thế của quá trình phân hủy chậm hơn, cuối cùng gây ra sự tiến triển nhanh hơn của xơ vữa động mạch;
• hội chứng rối loạn da và ngoại bì do suy giáp: phù nề niêm mạc ở mặt và tứ chi, phù quanh hốc mắt, vàng da (do tăng caroten máu), giòn và rụng tóc ở phần bên của lông mày, đầu, có thể bị rụng tóc từng mảng và rụng tóc từng mảng. Do các đặc điểm trên khuôn mặt trở nên thô hơn, những bệnh nhân như vậy đôi khi có vẻ ngoài giống với bệnh nhân mắc chứng to đầu chi;
• hội chứng tổn thương cơ quan cảm giác, khó thở bằng mũi (do niêm mạc mũi sưng), suy giảm thính lực (do sưng ống tai và tai giữa), khàn giọng (do dây thanh quản sưng và dày lên), suy giảm thị lực ban đêm;
• hội chứng tổn thương hệ thần kinh trung ương và ngoại biên: buồn ngủ, lờ đờ, mất trí nhớ, chậm phát triển, đau cơ, dị cảm, giảm phản xạ gân, bệnh đa dây thần kinh. Có thể phát triển trầm cảm, mê sảng (mê sảng phù niêm), hiếm khi - cơn hoảng loạn điển hình (có các cơn nhịp tim nhanh);
• hội chứng tổn thương tim mạch ("tim phù niêm") các dấu hiệu của suy tim, những thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ (nhịp tim chậm, điện thế thấp của phức hợp QRS, sóng T âm), tăng nồng độ CPK, AST và lactate dehydrogenase (LDH). Ngoài ra, tăng huyết áp động mạch, tràn dịch trong khoang màng phổi, màng ngoài tim, khoang bụng là đặc trưng. Có thể có các biến thể không điển hình của tổn thương tim mạch (có tăng huyết áp động mạch, không có nhịp tim chậm, có nhịp tim nhanh với suy tuần hoàn);
• Hội chứng tổn thương hệ tiêu hóa: gan to, rối loạn chức năng đường mật, giảm nhu động ruột, dễ táo bón, chán ăn, teo niêm mạc dạ dày;
• hội chứng thiếu máu: thiếu máu normochromic normocytic, hoặc thiếu sắt hypochromic, hoặc thiếu máu thiếu vitamin B12 hồng cầu to. Ngoài ra, tổn thương dòng tiểu cầu đặc trưng của suy giáp dẫn đến giảm kết tập tiểu cầu, kết hợp với giảm nồng độ yếu tố VIII và IX trong huyết tương, cũng như tăng tính dễ vỡ của mao mạch, làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu;
• hội chứng suy sinh dục do tăng prolactin máu: thiểu niệu hoặc vô kinh, tiết sữa, bệnh buồng trứng đa nang thứ phát. Hội chứng này dựa trên tình trạng tăng sản xuất TRH của vùng dưới đồi trong quá trình giảm tuyến giáp, thúc đẩy tuyến yên tuyến yên tăng giải phóng không chỉ TSH mà còn cả prolactin;
• hội chứng tắc nghẽn thiếu oxy: hội chứng ngưng thở khi ngủ (do thâm nhiễm phù niêm mạc và giảm độ nhạy cảm của trung tâm hô hấp), tổn thương phù niêm ở cơ hô hấp với giảm thể tích hô hấp do giảm thông khí phế nang (dẫn đến tăng CO2 máu dẫn đến hôn mê suy giáp).

[ 21 ]

Hôn mê do suy giáp hoặc phù niêm

Đây là biến chứng nguy hiểm của suy giáp. Nguyên nhân là do thiếu hoặc không đủ liệu pháp thay thế. Sự phát triển của hôn mê suy giáp được kích thích bởi tình trạng lạnh, nhiễm trùng, ngộ độc, mất máu, các bệnh lý nghiêm trọng và dùng thuốc an thần.

Biểu hiện của hôn mê suy giáp bao gồm hạ thân nhiệt, nhịp tim chậm, hạ huyết áp động mạch, tăng CO2 máu, phù nề nhầy ở mặt và tứ chi, các triệu chứng tổn thương hệ thần kinh trung ương (lú lẫn, lờ đờ, hôn mê và có thể bí tiểu hoặc tắc ruột). Nguyên nhân tử vong trực tiếp có thể là chèn ép tim do tràn dịch màng ngoài tim.

[ 22 ]

Phân loại suy giáp nguyên phát

Suy giáp nguyên phát được phân loại theo nguyên nhân. Có

Suy giáp nguyên phát do mô tuyến giáp bị phá hủy hoặc thiếu hoạt động chức năng:

• viêm tuyến giáp tự miễn mãn tính;
• phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp;
• suy giáp do điều trị bằng iốt phóng xạ;
• suy giáp thoáng qua trong viêm tuyến giáp bán cấp, sau sinh và không đau;
• suy giáp trong các bệnh thâm nhiễm và nhiễm trùng;
• sự bất sản và loạn sản tuyến giáp;

Suy giáp nguyên phát do rối loạn tổng hợp hormone tuyến giáp:

• khiếm khuyết bẩm sinh về tổng hợp hormone tuyến giáp;
• thiếu hoặc thừa iốt nghiêm trọng;
• tác dụng dược lý và độc hại (thuốc kháng giáp, lithium perchlorate, v.v.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Chẩn đoán

Chẩn đoán suy giáp nguyên phát bao gồm việc xác định chẩn đoán suy giáp, xác định mức độ tổn thương và làm rõ nguyên nhân gây suy giáp nguyên phát.

Chẩn đoán suy giáp và xác định mức độ tổn thương: đánh giá nồng độ TSH và T4 tự do _bằng các phương pháp có độ nhạy cao.

Suy giáp nguyên phát được đặc trưng bởi sự gia tăng nồng độ TSH và giảm nồng độ T4 tự do _. Việc xác định nồng độ T4 toàn phần ₍ tức là cả hormone liên kết với protein và hormone hoạt động sinh học tự do) có giá trị chẩn đoán thấp hơn, vì nồng độ T toàn phần phụ thuộc phần lớn vào nồng độ protein vận chuyển liên kết với nó.

Việc xác định nồng độ T3 _cũng không phù hợp, vì trong tình trạng suy giáp, cùng với nồng độ TSH tăng cao và nồng độ T4 giảm, _nồng độ T3 bình thường hoặc thậm chí tăng nhẹ có thể được xác định _do sự tăng tốc bù trừ của quá trình chuyển đổi T4 ở ngoại vi _thành hormone T3 hoạt động mạnh hơn _.

Làm rõ nguyên nhân gây suy giáp nguyên phát:

• Siêu âm tuyến giáp;
• chụp cắt lớp tuyến giáp;
• sinh thiết chọc dò tuyến giáp (khi có chỉ định);
• xác định kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp (nếu nghi ngờ viêm tuyến giáp tự miễn).

Chẩn đoán phân biệt

Suy giáp nguyên phát trước tiên được phân biệt với suy giáp thứ phát và thứ ba. Vai trò chủ đạo trong chẩn đoán phân biệt là xác định mức TSH và T4 _. Ở những bệnh nhân có mức TSH bình thường hoặc tăng nhẹ, có thể thực hiện xét nghiệm TRH, cho phép phân biệt suy giáp nguyên phát (mức TSH tăng đáp ứng với việc đưa TRH vào) với suy giáp thứ phát và thứ ba (giảm hoặc chậm đáp ứng với TRH).

CT và MRI có thể phát hiện những thay đổi ở tuyến yên và vùng dưới đồi (thường là khối u) ở những bệnh nhân bị suy giáp thứ phát hoặc thứ phát.

Ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ thể nghiêm trọng, suy giáp nguyên phát nên được phân biệt với hội chứng bệnh lý tuyến giáp bình thường, đặc trưng bởi sự giảm nồng độ T3 _, và đôi khi là T4 _và TSH. Những thay đổi này thường được hiểu là thích nghi, nhằm mục đích bảo tồn năng lượng và ngăn ngừa dị hóa protein trong cơ thể khi bệnh nhân có tình trạng chung nghiêm trọng. Mặc dù nồng độ TSH và hormone tuyến giáp giảm, liệu pháp thay thế bằng hormone tuyến giáp trong hội chứng bệnh lý tuyến giáp bình thường không được chỉ định.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Điều trị suy giáp nguyên phát

Mục tiêu của điều trị suy giáp là bình thường hóa hoàn toàn tình trạng bệnh: các triệu chứng bệnh biến mất và duy trì nồng độ TSH trong phạm vi bình thường (0,4-4 mIU/l). Ở hầu hết bệnh nhân suy giáp nguyên phát, mục tiêu này đạt được bằng cách kê đơn T4 _với liều 1,6-1,8 mcg/kg trọng lượng cơ thể. Nhu cầu về thyroxine ở trẻ sơ sinh và trẻ em lớn hơn đáng kể do quá trình chuyển hóa hormone tuyến giáp tăng lên.

Liệu pháp thay thế cho bệnh suy giáp nguyên phát thường được thực hiện suốt đời.

Ở những bệnh nhân dưới 55 tuổi không mắc bệnh tim mạch, T ₄ được kê đơn với liều 1,6-1,8 mcg/kg trọng lượng cơ thể. Trong trường hợp béo phì, liều T ₄ được tính dựa trên cân nặng "lý tưởng" của bệnh nhân. Điều trị bắt đầu bằng một liều thuốc đầy đủ.

Bệnh nhân trên 55 tuổi và những người mắc bệnh tim mạch có nguy cơ cao gặp tác dụng phụ của T4 _. Do đó, họ được kê đơn T4 _với liều 12,5-25 mcg/ngày và liều thuốc được tăng dần cho đến khi mức TSH trở lại bình thường (trung bình, liều cần thiết là 0,9 mcg/kg trọng lượng cơ thể). Nếu tình trạng suy giáp ở bệnh nhân cao tuổi không thể được bù trừ hoàn toàn, mức TSH có thể duy trì trong phạm vi 10 mIU/L.

Cần đặc biệt chú ý đến việc bù trừ suy giáp trong thời kỳ mang thai. Trong thời gian này, nhu cầu về T4 _tăng trung bình 45-50%, đòi hỏi phải điều chỉnh liều thuốc phù hợp. Ngay sau khi sinh, liều được giảm xuống mức chuẩn.

Xét đến tính nhạy cảm cao của não trẻ sơ sinh đối với tình trạng thiếu hụt hormone tuyến giáp, sau đó dẫn đến suy giảm trí thông minh không thể phục hồi, cần phải nỗ lực hết sức để bắt đầu điều trị suy giáp bẩm sinh T4 _{ngay từ} những ngày đầu đời.

Trong phần lớn các trường hợp, liệu pháp đơn trị bằng natri levothyroxine có hiệu quả.

Đồng phân levorotatory tổng hợp của thyroxine Bagotirox kích thích sự phát triển và tăng trưởng của mô, tăng nhu cầu oxy của mô, kích thích chuyển hóa protein, chất béo và carbohydrate, tăng hoạt động chức năng của hệ thống tim mạch và thần kinh trung ương. Hiệu quả điều trị được quan sát thấy sau 7-12 ngày, trong cùng thời gian đó, hiệu quả vẫn tồn tại sau khi ngừng thuốc. Bướu cổ lan tỏa giảm hoặc biến mất trong vòng 3-6 tháng. Viên nén Bagotirox 50, 100 và 150 mcg được sản xuất bằng công nghệ Flexidose độc quyền, cho phép "bước liều" là 12,5 mcg.

Bệnh nhân dưới 55 tuổi không mắc bệnh tim mạch được chỉ định:

• Levothyroxine natri uống 1,6-1,8 mg/kg, 1 lần/ngày vào buổi sáng lúc bụng đói, dùng lâu dài (trong phần lớn các trường hợp - suốt đời).

Liều khởi đầu ước tính cho phụ nữ là 75-100 mcg/ngày, cho nam giới là 100-150 mcg/ngày.

Được kê đơn cho bệnh nhân trên 55 tuổi và/hoặc mắc bệnh tim mạch.

• Levothyroxane natri uống 12,5-25 mcg một lần mỗi ngày vào buổi sáng khi bụng đói, trong thời gian dài (mỗi 2 tháng, liều dùng nên tăng thêm 25 mcg/ngày cho đến khi nồng độ TSH trong máu trở lại bình thường hoặc đạt được liều mục tiêu là 0,9 mcg/kg/ngày).

Nếu các triệu chứng của bệnh tim mạch xuất hiện hoặc trở nên trầm trọng hơn, cần phải điều chỉnh liệu pháp cùng với bác sĩ tim mạch.

Nếu tình trạng suy giáp ở bệnh nhân cao tuổi không được bù trừ hoàn toàn, mức TTT có thể duy trì trong phạm vi 10 mIU/L.

Ngay sau khi phát hiện suy giáp nguyên phát, trẻ sơ sinh được kê đơn:

• Levothyroxine natri uống 10-15 mcg/kg một lần mỗi ngày vào buổi sáng khi bụng đói trong thời gian dài.

Trẻ em được kê đơn:

• Levothyroxine natri uống 2 mcg/kg (hoặc nhiều hơn nếu cần) một lần mỗi ngày vào buổi sáng khi bụng đói, dùng suốt đời.

Theo tuổi tác, liều lượng levothyroxine trên mỗi kg trọng lượng cơ thể giảm dần.

Tuổi	Liều dùng hàng ngày, T4, mcg	Liều lượng thyroxine dựa trên cân nặng, mcg/kg
1-6 tháng	25-50	10-15
6-12 tháng	50-75	6-8
1-5 năm	75-100	5-6
6-12 tuổi	100-150	4-5
Hơn 12 năm	100-200	2-3

Hôn mê suy giáp

Sự thành công của việc điều trị hôn mê suy giáp phụ thuộc chủ yếu vào tính kịp thời. Bệnh nhân cần được nhập viện ngay lập tức.

Điều trị phức tạp bao gồm:

• cung cấp liều lượng hormone tuyến giáp thích hợp,
• sử dụng glucocorticosteroid
• chống lại tình trạng giảm thông khí và tăng CO2 trong máu;
• điều trị các bệnh dẫn đến hôn mê

Điều trị hôn mê bắt đầu bằng việc sử dụng glucocorticosteroid; ở bệnh nhân hôn mê, rất khó để loại trừ sự hiện diện của hội chứng Schmidt, cũng như để tiến hành chẩn đoán phân biệt giữa suy giáp nguyên phát và thứ phát. Khi suy giáp kết hợp với suy tuyến thượng thận, việc sử dụng riêng hormone tuyến giáp có thể gây ra sự phát triển của cơn suy tuyến thượng thận.

Tiêm tĩnh mạch hydrocortisone bằng tia 50-100 mg, 1-3 lần/ngày (tối đa 200 mg/ngày) cho đến khi ổn định.

Levothyroxine natri 100-500 mcg (trong vòng 1 giờ), sau đó 100 mcg/ngày, cho đến khi tình trạng bệnh cải thiện và bệnh nhân có thể chuyển sang dùng thuốc uống dài hạn/suốt đời theo liều thông thường (khi không có thuốc tiêm, có thể dùng viên nén levothyroxine natri dạng nghiền nát qua ống thông dạ dày).

+

• Dextrose, dung dịch 5%, truyền tĩnh mạch bằng cách nhỏ giọt 1000 ml/ngày, cho đến khi tình trạng ổn định hoặc
• Natri clorid dung dịch 0,9% truyền tĩnh mạch nhỏ giọt tới 1000 ml/ngày, cho đến khi tình trạng ổn định.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Đánh giá hiệu quả điều trị suy giáp nguyên phát

Hiệu quả điều trị được đánh giá bằng cách theo dõi mức TSH, mức này phải nằm trong phạm vi bình thường (0,4- -4). Gần đây, có báo cáo rằng mức TSH tối ưu là 0,5-1,5 mIU/L, được quan sát thấy ở hầu hết những người khỏe mạnh. Sau khi kê đơn liều thay thế đầy đủ levothyroxine natri, tính đầy đủ của liệu pháp được đánh giá sau 2-3 tháng. Với mức TSH bình thường, nên kiểm tra lại sau 4-6 tháng do khả năng tăng độ thanh thải levothyroxine natri sau khi đạt trạng thái bình giáp, điều này sẽ đòi hỏi phải tăng liều thuốc. Sau đó, mức TIT được xác định hàng năm.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Biến chứng và tác dụng phụ của điều trị suy giáp nguyên phát

Quá liều natri levothyroxin, dẫn đến tình trạng cường giáp dưới lâm sàng, nguy hiểm chủ yếu do hai biến chứng - loạn dưỡng cơ tim kèm theo rung nhĩ và hội chứng loãng xương.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Sai sót và bổ nhiệm không hợp lý

Chẩn đoán suy giáp muộn và điều trị không đầy đủ có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng; liều levothyroxine natri không đủ sẽ làm tăng nguy cơ phát triển và tiến triển của bệnh tim mạch vành do rối loạn lipid máu, cũng như gây rối loạn chức năng sinh sản ở phụ nữ trẻ và trầm cảm.

Việc sử dụng natri levothyroxine trong hội chứng Wilson (có các dấu hiệu lâm sàng của suy giáp với các thông số xét nghiệm bình thường về chức năng tuyến giáp) là không hợp lý. Các triệu chứng của suy giáp không đặc hiệu và thường có thể là hậu quả của các nguyên nhân khác, đặc biệt là giảm hoạt động của tuyến sinh dục ở phụ nữ trong thời kỳ mãn kinh. Ở phần lớn bệnh nhân trong trường hợp này, liệu pháp natri levothyroxine không hiệu quả và sự cải thiện đôi khi được quan sát thấy trong tình trạng này chỉ tồn tại trong thời gian ngắn và được giải thích bằng "hiệu ứng giả dược".

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Dự báo

Trong phần lớn các trường hợp suy giáp, tiên lượng là thuận lợi. Điều này phụ thuộc vào thời gian suy giáp (với suy giáp kéo dài, các bệnh tim mạch trở nên quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân do sự phát triển nhanh chóng của xơ vữa động mạch), tính đầy đủ của liệu pháp và sự phát triển của các biến chứng (chủ yếu là hôn mê suy giáp). Ngay cả khi điều trị sớm, tỷ lệ tử vong do hôn mê suy giáp là 50%.