Rò niệu sinh dục

Rò niệu sinh dục dẫn đến rối loạn chức năng nhiều cơ quan, mất khả năng lao động lâu dài và dai dẳng, gây ra đau khổ nghiêm trọng về thể chất và tinh thần cho bệnh nhân.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nguyên nhân lỗ rò niệu sinh dục

Dựa trên các yếu tố nguyên nhân, ba nhóm rò niệu sinh dục được phân biệt:

• chấn thương, do phẫu thuật sản phụ khoa, sinh nở tự nhiên, chấn thương mạnh;
• viêm, phát sinh do sự thủng tự nhiên của áp xe vùng chậu vào một cơ quan rỗng;
• ung thư, phát sinh do khối u bị phá vỡ hoặc dưới ảnh hưởng của xạ trị.

Ở Châu Âu, rò niệu sinh dục thường do biến chứng của phẫu thuật phụ khoa. Rò niệu sinh dục "Châu Phi", xảy ra do nhiều chấn thương sản khoa khác nhau, là vấn đề xã hội nghiêm trọng không chỉ ở các nước đang phát triển mà còn trên toàn thế giới.

Rò niệu sinh dục sản khoa thường liên quan đến việc quản lý chuyển dạ không có kỹ năng. Chúng là do chuyển dạ kéo dài, khung chậu hẹp và hoạt động chuyển dạ yếu. Trong những trường hợp như vậy, bàng quang bị chèn ép trong thời gian dài giữa xương chậu và đầu thai nhi, dẫn đến gián đoạn dinh dưỡng của đường tiết niệu và đường sinh dục. Rò niệu sinh dục thường xảy ra sau khi sinh mổ.

Trong bối cảnh tỷ lệ rò sản khoa giảm mạnh, số lượng bệnh nhân bị rò sau phẫu thuật phụ khoa gần đây đã tăng lên. Lee và cộng sự (1988) đã báo cáo về 303 phụ nữ bị rò niệu sinh dục được phẫu thuật tại Phòng khám Mayo trong khoảng thời gian mười lăm năm. Phẫu thuật phụ khoa là nguyên nhân gây ra rò ở 82% trường hợp, can thiệp sản khoa ở 8%, xạ trị ở 6% và chấn thương ở 4%.

Sự gia tăng tần suất phát hiện rò phụ khoa có liên quan đến sự gia tăng hoạt động phẫu thuật, mở rộng chỉ định điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân ung thư, chẩn đoán muộn tổn thương đường tiết niệu sinh dục và không phải lúc nào cũng được chăm sóc đầy đủ. Tại Hoa Kỳ, rò sinh dục tiết niệu chiếm khoảng 0,3% biến chứng của tất cả các thủ thuật phụ khoa (70-80% trong số tất cả các rò sinh dục tiết niệu được phát hiện). Trong 20-30% trường hợp, rò sinh dục tiết niệu xảy ra do các thủ thuật tiết niệu, đại tràng và mạch máu.

Trong thực hành phụ khoa, rò niệu sinh dục chủ yếu hình thành sau cắt tử cung do ung thư cổ tử cung. Ở Hoa Kỳ và các nước phát triển khác, rò niệu sinh dục phổ biến hơn sau cắt tử cung qua đường bụng. Theo Lee và cộng sự (1988), 65% trong số 303 bệnh nhân có rò niệu sinh dục do cắt tử cung do khối u lành tính. P. Harkki-Siren và cộng sự (1998), sau khi phân tích cơ sở dữ liệu quốc gia của Phần Lan, đã báo cáo rằng rò niệu sinh dục bàng quang làm phức tạp cắt tử cung ở 0,08%. Theo S. Mulvey và cộng sự, nguy cơ phát triển rò bàng quang âm đạo là 0,16% sau cắt tử cung qua đường bụng, 0,17% sau cắt tử cung qua đường âm đạo và 1,2% sau cắt tử cung toàn bộ.

Rò niệu quản âm đạo niệu sinh dục hầu như luôn được coi là chấn thương và tổn thương niệu quản thường xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Theo VI Krasnopolsky và SN Buyanova (2001), chúng chiếm 2-5,7% trong số tất cả các rò niệu sinh dục. Rò niệu quản âm đạo niệu sinh dục thường xảy ra nhất do cắt bỏ tử cung qua đường bụng kèm cắt bỏ phần phụ. Đoạn niệu quản chậu thường bị tổn thương ở vùng dây chằng phễu chậu trong quá trình thắt mạch buồng trứng. Một vị trí phổ biến khác của tổn thương niệu quản là dây chằng chính, nơi niệu quản đi qua dưới mạch tử cung. Nó cũng có thể bị tổn thương ở giao điểm của đỉnh âm đạo, ở gốc bàng quang.

Rò niệu đạo âm đạo tiết niệu sinh dục ít gặp hơn rò bàng quang âm đạo (tỷ lệ 1:8,5); chúng chiếm 10-15% tổng số các rò niệu sinh dục. Thường gặp nhất là do can thiệp phẫu thuật đối với túi thừa niệu đạo, sa âm đạo trước (sa bàng quang) và phẫu thuật treo đối với chứng tiểu không tự chủ do gắng sức.

Ít gặp hơn, chúng là do chấn thương, sinh nở tự nhiên khó khăn, mổ lấy thai và xạ trị. Về mặt tiên lượng, rò niệu đạo âm đạo niệu sinh dục nghiêm trọng hơn, vì quá trình bệnh lý thường liên quan không chỉ đến niệu đạo mà còn đến bộ máy cơ thắt, đảm bảo việc đi tiểu tự nguyện.

Việc áp dụng rộng rãi các phẫu thuật nội soi trong phụ khoa có liên quan đến nguy cơ cao gây tổn thương niệu quản và bàng quang do đông máu hoặc kẹp mạch máu. Sự hình thành các lỗ rò bàng quang - âm đạo hoặc niệu quản - âm đạo với diễn biến chậm và các biểu hiện lâm sàng chậm (thường sau khi xuất viện) có thể được giải thích bằng việc mở rộng khối lượng can thiệp nội soi. Theo P. Harkki-Siren và cộng sự (1998), cắt tử cung nội soi có biến chứng rò bàng quang - âm đạo ở 0,22% trường hợp. Theo Deprest và cộng sự (1995), tổn thương niệu quản xảy ra ở 19 (0,42%) trong số 4502 ca cắt tử cung nội soi.

Trong quá trình phát triển của rò sinh dục có nguồn gốc viêm, yếu tố nguyên nhân chính được coi là tình trạng viêm mủ, chứ không phải là những thay đổi viêm thứ phát ở đường rò.

Dạng rò niệu sinh dục nghiêm trọng nhất là dạng rò niệu sinh dục ung thư, xảy ra với ung thư cổ tử cung do khối u phát triển vào vách ngăn bàng quang-âm đạo. Tuổi thọ trung bình của những bệnh nhân như vậy là 5 tháng. Nhờ các cuộc kiểm tra phòng ngừa, dạng rò niệu sinh dục này ngày càng hiếm gặp hơn qua từng năm.

[ 4 ], [ 5 ]

Các hình thức

Phân loại giải phẫu sau đây của lỗ rò tiết niệu sinh dục được sử dụng phổ biến nhất:

• rò bàng quang âm đạo tiết niệu sinh dục;
• rò niệu đạo âm đạo tiết niệu sinh dục;
• rò niệu sinh dục bàng quang tử cung;
• rò niệu sinh dục bàng quang cổ tử cung;
• rò niệu quản âm đạo tiết niệu sinh dục;
• rò niệu quản-tử cung-sinh dục;
• kết hợp (bàng quang niệu quản âm đạo, bàng quang niệu quản-tử cung, bàng quang-âm đạo-trực tràng).

Phổ biến nhất là rò bàng quang - âm đạo tiết niệu - sinh dục, chiếm 54-79% tổng số các trường hợp rò tiết niệu - sinh dục.

[ 6 ], [ 7 ]

Chẩn đoán lỗ rò niệu sinh dục

Chẩn đoán rò niệu sinh dục thường không gây ra nhiều khó khăn.

Dựa trên các khiếu nại của bệnh nhân, dữ liệu tiền sử bệnh, khám bệnh nhân, siêu âm, phương pháp kiểm tra nội tiết và X-quang (soi bàng quang, chụp niệu quản bài tiết, chụp âm đạo, chụp bàng quang hướng lên, CT). Không còn nghi ngờ gì nữa, việc chẩn đoán chính xác các lỗ rò niệu quản sinh dục là chìa khóa cho việc điều trị thành công trong tương lai.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Điều trị lỗ rò niệu sinh dục

Điều trị bảo tồn các lỗ rò niệu sinh dục không hiệu quả. Trong một số trường hợp, việc dẫn lưu bàng quang trong thời gian dài (từ mười ngày đến 6 tuần) dẫn đến đóng lỗ rò. Thường xuyên hơn - với các lỗ rò bàng quang âm đạo được chẩn đoán chính xác và kịp thời.

Rò niệu sinh dục chủ yếu được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật. Phẫu thuật thẩm mỹ nhằm mục đích bình thường hóa chức năng của các cơ quan tiết niệu và phục hồi khả năng đi tiểu tự nhiên. Chỉ những bệnh nhân bị tái phát khối u ác tính mới không phải phẫu thuật để điều chỉnh. Theo WG Davila và cộng sự (2006), trước khi cố gắng đóng lỗ rò, cần phải loại trừ khả năng khối u tái phát bằng cách sinh thiết mô bị ảnh hưởng.

Thật không may, hiếm khi có thể chuẩn bị cho bệnh nhân bị rò bàng quang âm đạo để phẫu thuật tạo hình lỗ rò trong vòng chưa đầy 8 tuần, điều này liên quan đến quá trình viêm nghiêm trọng ở gốc âm đạo và vùng lỗ rò, không chỉ do rối loạn dinh dưỡng ở các mô của vách ngăn bàng quang âm đạo do lỗi kỹ thuật phẫu thuật, mà còn do sử dụng vật liệu khâu lỗi thời - lụa, lavsan, v.v. Chỉ khâu của mẹ gây ra phản ứng quanh ổ làm tăng quá trình viêm ở gốc âm đạo hoặc vùng lỗ rò. Theo CR Chappie (2003), nên phẫu thuật lỗ rò sau 2 tuần phát triển hoặc sau 3 tháng.

Độ phức tạp của ca phẫu thuật tăng lên trong giai đoạn này và khả năng thành công giảm xuống. Hiện nay, thời điểm tối ưu để phẫu thuật tạo hình lỗ rò âm đạo - âm hộ được coi là 3-4 tháng kể từ thời điểm hình thành. Sự phát triển của liệu pháp kháng khuẩn, cải tiến vật liệu khâu và kỹ thuật phẫu thuật khuyến khích nhiều bác sĩ phẫu thuật cố gắng đóng lỗ rò sớm hơn, giúp tránh gây khó chịu lâu dài cho bệnh nhân. AM Weber và cộng sự (2004) chỉ ủng hộ điều trị phẫu thuật sớm trong các trường hợp không biến chứng (khi không có tình trạng viêm cấp tính).

Nguyên tắc điều trị phẫu thuật rò bàng quang - âm đạo đã được phát triển cách đây hơn một trăm năm và được Sims và Trendelenburg mô tả. Nguyên tắc này dựa trên việc cắt bỏ các cạnh sẹo của lỗ rò, di chuyển rộng các mô của âm đạo và bàng quang. Sau đó, chúng được khâu riêng biệt với sự dịch chuyển bắt buộc của đường khâu so với nhau và dẫn lưu bàng quang trong thời gian dài để ngăn ngừa việc khâu hỏng.

Can thiệp phẫu thuật theo kế hoạch chỉ có thể thực hiện sau thời gian dài chuẩn bị trước phẫu thuật (điều trị chống viêm tại chỗ, nếu cần - liệu pháp kháng khuẩn ). Bao gồm loại bỏ mô hoại tử, dây thắt fibrin, sỏi thứ cấp và dây thắt; rửa âm đạo bằng dung dịch sát trùng và đặt băng vệ sinh có chứa nhiều chất sát trùng và chống viêm; sử dụng enzyme phân giải protein để đẩy nhanh quá trình làm sạch mô, đặt dung dịch sát trùng và kích thích quá trình tái tạo trong bàng quang; điều trị da tầng sinh môn và đùi bằng xà phòng khử trùng sau đó bôi trơn bằng kem không liên quan để loại bỏ viêm da.

Nếu cần thiết, kem bôi nội tiết tố được sử dụng. Khi lỗ rò nằm ngay gần miệng niệu quản, việc đặt ống thông niệu quản được thực hiện trước khi can thiệp phẫu thuật. Cần phải vệ sinh, nhưng thật không may, việc này không bao giờ được thực hiện đầy đủ, do có lỗ rò duy trì tình trạng nhiễm trùng đường tiểu. Nhu cầu chuẩn bị trước phẫu thuật cẩn thận là do phẫu thuật thẩm mỹ trong điều kiện quá trình viêm đang diễn ra có nguy cơ phát triển các biến chứng sau phẫu thuật và tái phát.

Phẫu thuật tạo hình lỗ rò được thực hiện bằng nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau. CR Chappie (2003) tin rằng lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào kỹ năng và sở thích của bác sĩ phẫu thuật, nhưng kích thước và vị trí của lỗ rò đóng vai trò chính. Trong các ca phẫu thuật trên lỗ rò bàng quang - âm đạo, phương pháp tiếp cận qua đường âm đạo là phương pháp sinh lý nhất, nhưng các phương pháp tiếp cận khác (qua đường bàng quang, qua đường bụng, nội soi ổ bụng) cũng hợp lệ, mỗi phương pháp có chỉ định và chống chỉ định riêng. Do đó, phẫu thuật thẩm mỹ lỗ rò bàng quang - âm đạo bằng phương pháp tiếp cận qua đường bàng quang được chỉ định tuyệt đối cho:

• các lỗ rò nằm gần miệng niệu quản, không thể đặt ống thông trước;
• sự liên quan của các lỗ niệu quản trong quá trình sẹo hoặc sự dịch chuyển của chúng vào trong lòng lỗ rò;
• kết hợp rò niệu quản-bàng quang-âm đạo;
• sự kết hợp của rò bàng quang-âm đạo với tắc nghẽn niệu quản chậu;
• Hẹp ống âm đạo.

Gần đây, phương pháp nội soi điều trị rò bàng quang - âm đạo ngày càng nhận được nhiều sự ủng hộ.

Để đóng lỗ rò bàng quang-âm đạo, nhiều tác giả sử dụng phương pháp Latsko. Bản chất của phẫu thuật là khâu lỗ rò bàng quang-âm đạo sau khi di chuyển rộng phần sau và các mô âm đạo xung quanh lỗ rò và cắt bỏ các cạnh lỗ rò. Sau đó, không giống như phẫu thuật tạo hình lỗ rò của Sims, thành trước và thành sau của âm đạo được khâu ở vùng lỗ rò. Phẫu thuật này cho phép bảo tồn một phần âm đạo, điều này rất quan trọng để duy trì chức năng tình dục của bệnh nhân. AM Weber và cộng sự (2004) tin rằng phương pháp này phù hợp để loại bỏ các lỗ rò bàng quang-âm đạo đơn giản phát sinh sau khi cắt bỏ tử cung, khi lỗ rò nằm gần vòm âm đạo.

Sự thành công của bất kỳ ca phẫu thuật nào, đặc biệt là phẫu thuật thẩm mỹ, không chỉ phụ thuộc vào sự chuẩn bị trước phẫu thuật cẩn thận mà còn phụ thuộc vào việc quản lý đúng cách giai đoạn hậu phẫu. Bàng quang được dẫn lưu bằng ống thông niệu đạo trong thời gian từ bảy ngày đến 3 tuần (tùy thuộc vào mức độ phức tạp của ca phẫu thuật). Trước khi tháo ống thông niệu đạo, một số tác giả khuyên nên thực hiện chụp bàng quang. Thuốc kháng khuẩn được kê đơn có tính đến độ nhạy cảm của hệ vi khuẩn đường ruột trong nước tiểu.

Để tránh co thắt bàng quang trong giai đoạn hậu phẫu, một số tác giả khuyên nên kê đơn thuốc kháng cholinergic (oxybutynin, tolterodine). Cũng nên sử dụng thuốc mỡ có chứa estrogen trước khi phẫu thuật và trong 2 tuần sau phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật thẩm mỹ cho một căn bệnh như rò niệu sinh dục được khuyến cáo nên kiêng quan hệ tình dục trong 2-3 tháng.

Theo nhiều tác giả, phẫu thuật tạo hình lỗ rò qua ngã âm đạo thành công ở 77-99% các trường hợp và đường vào qua ngã bụng thành công ở 68-100% các trường hợp. CR Chappie (2003) tin rằng nếu tuân thủ các nguyên tắc cơ bản của điều trị phẫu thuật các lỗ rò bàng quang-âm đạo đơn giản, thì thành công ở 100%. Có kinh nghiệm trong điều trị phẫu thuật cho 802 bệnh nhân bị lỗ rò bàng quang-âm đạo. Sau ca phẫu thuật đầu tiên cho lỗ rò bàng quang-âm đạo, kết quả khả quan đã đạt được ở 773 (96,4%) bệnh nhân, sau ca phẫu thuật thứ hai - ở 29 (99,5%) phụ nữ khác.

Trong các lỗ rò niệu quản âm đạo, việc lựa chọn phẫu thuật tái tạo phụ thuộc vào vị trí tổn thương niệu quản và vị trí gần bàng quang. Xem xét rằng trong hầu hết các trường hợp, do hậu quả của các phẫu thuật phụ khoa, niệu quản bị tổn thương gần bàng quang, nên thực hiện phẫu thuật nối niệu quản-nang. Theo tài liệu, hiệu quả của điều trị phẫu thuật lỗ rò niệu quản âm đạo đạt 93%.

Phẫu thuật chỉnh sửa lỗ rò niệu đạo - âm đạo là một nhiệm vụ khó khăn. Điều này là do kích thước nhỏ của cơ quan, do đó, sau khi cắt bỏ các mô sẹo, một khiếm khuyết lớn được hình thành, việc khâu lại gây ra sự căng thẳng của mô và có thể phát triển hẹp niệu đạo. Khiếm khuyết của nó được đóng lại bằng các mô của chính bệnh nhân, một vạt từ bàng quang. Ngoài ra, một vạt Martius, niêm mạc âm đạo và một vạt má được sử dụng. Trong trường hợp lỗ rò nằm ở phần gần của niệu đạo, nhiệm vụ của bác sĩ không chỉ là đóng khiếm khuyết mà còn phục hồi chức năng của cơ thắt.