^

Sức khoẻ

Liệu pháp kháng sinh hợp lý: các biện pháp và chiến thuật

, Biên tập viên y tế
Đánh giá lần cuối: 23.04.2024
Fact-checked
х

Tất cả nội dung của iLive đều được xem xét về mặt y tế hoặc được kiểm tra thực tế để đảm bảo độ chính xác thực tế nhất có thể.

Chúng tôi có các hướng dẫn tìm nguồn cung ứng nghiêm ngặt và chỉ liên kết đến các trang web truyền thông có uy tín, các tổ chức nghiên cứu học thuật và, bất cứ khi nào có thể, các nghiên cứu đã được xem xét về mặt y tế. Lưu ý rằng các số trong ngoặc đơn ([1], [2], v.v.) là các liên kết có thể nhấp vào các nghiên cứu này.

Nếu bạn cảm thấy rằng bất kỳ nội dung nào của chúng tôi không chính xác, lỗi thời hoặc có thể nghi ngờ, vui lòng chọn nội dung đó và nhấn Ctrl + Enter.

Nhiễm trùng - một trong những vấn đề chính của ICU (có thể là lý do chính để nhập viện các bệnh nhân trong ICU hoặc biến chứng của các bệnh khác), biện pháp dự báo quan trọng nhất cho bệnh nhân. Các bệnh nhân dựa vào cộng đồng cần nhập viện trong ICU và nhiễm trùng ở bệnh viện là các yếu tố độc lập về tử vong. Họ dẫn đến việc gia hạn điều trị nội trú. Dựa trên những điều đã nói ở trên, để cải thiện tiên lượng bệnh nhân, cần thiết phải xây dựng một chiến lược điều trị kháng sinh.

Sự phức tạp của việc điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn trong ICU là do nhiều yếu tố, nhưng quan trọng nhất:

  • mức độ kháng thuốc cao đối với kháng sinh truyền thống và sự phát triển nhanh chóng của kháng thuốc trong quá trình điều trị,
  • thường là bản chất đa nhiễm trùng của bệnh,
  • mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân,
  • thường xuyên cô lập của cái gọi là vấn đề vi sinh vật,
  • tái phát lặp lại hoặc siêu âm thường xuyên trong và sau khi kết thúc điều trị kháng sinh

Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không có hệ thống dẫn đến sự lựa chọn nhanh chóng và lây lan của các dòng vi khuẩn kháng thuốc.

Các yếu tố góp phần vào sự phát triển của nhiễm trùng ở bệnh nhân trong ICU:

  • Bệnh chính.
  • Mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân theo thang điểm đánh giá sự thay đổi chức năng cấp tính và mãn tính APACHE II> 15.
  • Tuổi trên 60 năm.
  • Các quy trình xâm lấn và chẩn đoán:
    • đặt nội khí quản,
    • ivl,
    • đặt ống thông bàng quang,
    • tĩnh mạch trung ương tĩnh mạch.
  • Sử dụng các thuốc kháng acid và thuốc chẹn thụ thể H2.
  • Thời gian lưu trú tại ICU.

Không khoa học hoặc sử dụng rộng rãi thuốc kháng sinh. Nguồn lây nhiễm có thể là nội sinh (ức chế hoặc hít khói miệng) hoặc ngoại sinh (thiết bị hô hấp, ống thông, nhân viên y tế, bệnh nhân khác).

Do mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân và nguy cơ nhiễm trùng cho liệu pháp kháng sinh của họ nên được bắt đầu khẩn trương tại các dấu hiệu đầu tiên của bệnh (mà không cần chờ kết quả xét nghiệm vi khuẩn học), vì chậm trễ có thể phải đối mặt với những hậu quả nguy hiểm. Trong thực hành hàng ngày của họ trong bệnh viện, bác sĩ phải đối mặt với hai nhóm bệnh truyền nhiễm:

  • ngoài bệnh viện - xuất hiện bên ngoài bệnh viện, gây ra bệnh viện,
  • Bệnh viện (bệnh viện) - phát triển ở bệnh nhân trong bệnh viện.

Sự khác biệt chính giữa các nhóm này là các loại mầm bệnh và kháng kháng sinh. Đối với nhiễm trùng ngoài bệnh viện, đặc điểm là một thành phần hạn chế và khá ổn định của các mầm bệnh có khả năng xảy ra nhất, phụ thuộc vào nội địa hoá của quá trình. Dải phổ biến các mầm bệnh của các bệnh nhiễm trùng ở bệnh viện, như một quy luật, ít có khả năng đoán trước được. Các tác nhân gây ra các bệnh nhiễm trùng ở bệnh viện có khả năng chống lại kháng sinh an toàn hơn các mầm bệnh của các bệnh nhiễm trùng do cộng đồng gây ra. Những khác biệt này rất quan trọng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý.

Trong các bệnh viện, đặc biệt là tại ICU, đã tạo ra điều kiện thuận lợi cho việc trao đổi vi sinh vật do tiếp xúc gần gũi giữa bệnh nhân và nhân viên. Song song với nền tảng của điều trị chuyên sâu, sự lựa chọn của họ diễn ra. Kết quả là, một tình huống vi mô sinh ra với sự thống trị của một số chủng (chủ yếu kháng kháng sinh). Họ được gọi là bệnh viện. Rõ ràng các tiêu chí cho phép nhận ra một chủng cụ thể như nhập viện không tồn tại (kháng kháng sinh rất quan trọng, nhưng không cần thiết).

Khi vào bệnh viện, bệnh nhân chắc chắn sẽ tiếp xúc với các chủng vi khuẩn. Khi thời gian ở lại bệnh viện tăng lên, khả năng thay thế vi sinh vật riêng của bệnh nhân bằng bệnh viện tăng lên - nguy cơ phát triển nhiễm trùng do nó tăng lên. Chính xác thiết lập khoảng thời gian cần thiết cho chế độ thực dân của hệ vi sinh bệnh viện bệnh nhân là khá khó khăn, bởi vì nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố (tuổi, ở lại trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, mức độ nghiêm trọng của bệnh đi kèm, điều trị kháng sinh hoặc phòng ngừa). Cũng rất khó để thiết lập một khoảng thời gian khi nhiễm trùng kết quả nên được coi là bệnh viện. Trong hầu hết các trường hợp, nhiễm trùng được coi là bệnh viện nếu nó biểu hiện các triệu chứng của nó hơn 48 giờ sau khi nhập viện.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5],

Dịch tễ học và nguyên nhân gây nhiễm trùng

Để ước lượng tần số nhiễm khuẩn bệnh viện ở nước ta là rất khó vì thiếu đăng ký chính thức các bệnh như vậy. Trong ICU, nguy cơ phát triển các biến chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân cao hơn 5-10 lần so với các phòng ban nói chung. Một phần tư tổng số bệnh nhiễm trùng ở bệnh viện xảy ra ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt. Theo các nghiên cứu đa trung tâm quốc tế, tỷ lệ hiện nhiễm trung bình của bệnh viện ở các bệnh viện là 5-10%, và trong ICU nó đạt 25-49%. Các nghiên cứu khoa học dành cho nghiên cứu về nguyên nhân của nó phản ánh tình hình tại các bệnh viện điều tra, vì vậy kết quả của họ đã được ngoại suy với các cơ sở khác với rất nhiều điều quy ước. Ngay cả các nghiên cứu đa trung tâm cũng không được coi là đầy đủ, mặc dù chúng đại diện nhiều nhất.

Cấu trúc và nguyên nhân của các bệnh nhiễm trùng trong ICU được nghiên cứu đầy đủ nhất. Theo EPIC, nghiên cứu đa trung thực hiện trong một ngày năm 1417 17 văn phòng tại châu Âu (bao gồm hơn 10.000 bệnh nhân), 44,8% cho thấy nhiễm trùng, và tần số của ICU liên quan - 20,6%. Các thường gặp nhất là viêm phổi ICU (46,9%), nhiễm trùng hô hấp dưới (17,8%) và đường tiết niệu (17,6%), angiogenic (12%) Trong cơ cấu yếu tố gây bệnh chủ yếu do vi khuẩn Gram âm của gia đình Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), coagulase âm tính staphylococci (19,1%), nấm (17,1%). Nhiều vi sinh vật xác định kháng etiologically đáng kể đối với kháng sinh truyền thống, trong tỷ lệ Staphylococci đề kháng methicillin đặc biệt 60%, P aeruginosa 46% đã đề kháng với gentamicin.

Các kết quả tương tự về cấu trúc nguyên nhân của nhiễm trùng đã thu được trong một nghiên cứu khác. Kết quả của ông cũng khẳng định rằng kháng sinh được kê toa cho hầu hết các bệnh nhân trong ICU (72,9%) với mục đích chữa bệnh hoặc dự phòng. Và hầu hết - aminoglycosides (37,2%), carbapenems (31,4%), glycopeptide (23,3%), cephalosporin (18,0%). Danh sách thuốc gián tiếp khẳng định mức độ kháng thuốc kháng sinh cao của các mầm bệnh trong ICU. Kết quả phân tích trên hệ thống kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện Mỹ 1992-1997 gg thể hiện trong tỷ lệ ICU nhiễm trùng đường tiết niệu (31%), viêm phổi (27%), nhiễm trùng angiogenic tiểu học (19%). Hơn nữa, 87% trường hợp nhiễm angiogenic tiểu học đã được kết hợp với ống thông tĩnh mạch trung tâm, 86% viêm phổi - một máy thở, và 95% các bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu - với ống thông niệu. đại lý hàng đầu của viêm phổi liên quan đến thở (NPIVL) là Enterobacteriaceae (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), bao gồm nhiễm trùng các đại lý angiogenic - staphylococci coagulase âm tính (36%), Enterococci (16% ), S. Aureus (13%), nấm (12%) trong trường hợp nhiễm niệu thống trị nấm và Enterobacteriaceae.

Dựa vào nội dung chính của sự tập trung nhiễm trùng, người ta có thể đánh giá nguyên nhân gây bệnh, đó chắc chắn là hướng dẫn đáng tin cậy cho việc lựa chọn chế độ điều trị kháng sinh.

trusted-source[6], [7], [8], [9], [10],

Nguyên tắc lập kế hoạch điều trị kháng sinh cho các bệnh nhiễm trùng

Với những phức tạp điều trị nhiễm trùng bệnh viện (mức độ nghiêm trọng của tình trạng của bệnh nhân, họ có tính chất thường nhiễm đa khuẩn, phân bổ trong nhiễm trùng bệnh viện với các mầm bệnh đề kháng với nhiều loại thuốc kháng khuẩn), nó là cần thiết để phân biệt các nguyên tắc sau đây sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh trong ICU:

  • Liệu pháp kháng sinh bắt đầu ngay sau khi phát hiện nhiễm trùng mà không chờ đợi kết quả nghiên cứu về vi khuẩn.
  • Việc lựa chọn phương pháp điều trị theo kinh nghiệm bắt đầu nên được lập trình, có tính đến phổ tần số của các mầm bệnh và khả năng kháng bệnh của chúng (số liệu từ giám sát kháng kháng sinh tại địa phương).
  • Đánh giá ban đầu về hiệu quả của liệu pháp được thực hiện sau 48-72 giờ sau khi bắt đầu, giảm mức độ nghiêm trọng của sốt và nhiễm độc. Nếu không có hiệu quả tích cực trong thời gian quy định, thì phác đồ điều trị được điều chỉnh.
  • Không hợp lý và không mong muốn sử dụng kháng sinh dự phòng trong giai đoạn hậu phẫu hoặc trong khi thông khí (khi không có các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng).
  • Việc sử dụng kháng sinh được thực hiện theo các hướng dẫn chính thức. Các đường chính quản lý là tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, miệng. Các đường dẫn khác (trong da, endolymphatic, trong ổ bụng, nội khí quản, vv) không có lợi thế đã được chứng minh so với các phương pháp truyền thống.

Việc lựa chọn một loại thuốc kháng khuẩn có thể được thực hiện dựa trên nguyên nhân gây bệnh và tính nhạy cảm của mầm bệnh với thuốc kháng sinh - điều trị etiotropic. Trong trường hợp không rõ nguyên nhân gây ra, thuốc được điều trị dựa trên phương pháp thực nghiệm. Trong trường hợp thứ hai, kháng sinh được lựa chọn dựa trên danh sách các vi sinh vật nổi tiếng gây nhiễm trùng ở địa phương cụ thể và kiến thức về các xu hướng chính trong kháng kháng sinh của các mầm bệnh có khả năng xảy ra nhất. Rõ ràng là trong thực tiễn lâm sàng thường xuyên nhất trước khi xác định đặc điểm sinh lý của bệnh, bác sĩ buộc phải sử dụng phương pháp thực nghiệm.

Trong trường hợp nhiễm trùng nặng, người ta phải tuân theo nguyên tắc liệu pháp thực nghiệm bắt đầu tối đa - việc sử dụng các thuốc tác động lên số lượng tối đa các tác nhân có thể gây ra bệnh này. Để tuân thủ nguyên tắc này đặc biệt cần thiết trong điều trị NPIVL, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết nặng. Vì nó được thiết lập rằng trong trường hợp điều trị ban đầu không đủ, nguy cơ tử vong sẽ tăng lên đáng kể (ví dụ, đối với NPIVL, nó tăng gấp 3 lần).

Theo liệu pháp kháng khuẩn hữu hiệu được hiểu là:

  • ở chế độ được lựa chọn có ảnh hưởng đến tất cả các mầm bệnh tiềm ẩn,
  • khi lựa chọn một loại thuốc kháng khuẩn, nguy cơ đa kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh được tính đến,
  • Chế độ điều trị không nên thúc đẩy lựa chọn trong việc tách các dòng kháng.

Liệu pháp kháng khuẩn hữu hiệu và nhắm mục tiêu

Tiến hành điều trị kháng khuẩn hợp lý các bệnh nhiễm trùng ở bệnh viện ICU là không thể, nếu không có kiến thức hiện đại về cấu trúc bệnh lý và kháng kháng sinh của các mầm bệnh của chúng. Trên thực tế, điều này có nghĩa là cần xác định mầm bệnh bằng các phương pháp vi sinh vật, xác định độ nhạy của kháng sinh. Thảo luận việc lựa chọn thuốc kháng khuẩn tối ưu chỉ có thể sau các nghiên cứu trên.

Tuy nhiên, trong y học thực tế, tình hình không đơn giản đến như vậy, và ngay cả những phương pháp vi sinh hiện đại nhất cũng thường không cho bác sĩ một câu trả lời nhanh hoặc thậm chí làm rõ tác nhân gây bệnh. Trong trường hợp này, hãy đến với sự trợ giúp của kiến thức về các tác nhân gây bệnh có khả năng nhất hình thức cụ thể của nhiễm khuẩn bệnh viện, quang phổ của hoạt động tự nhiên của thuốc kháng sinh và mức độ khả năng đề kháng với họ trong khu vực và bệnh viện nói riêng. Điều kiện cuối cùng là quan trọng nhất khi lập kế hoạch điều trị kháng sinh các bệnh nhiễm trùng ở bệnh viện ICU, nơi mức độ kháng thuốc thu được cao nhất. Kể từ khi thiếu phòng thí nghiệm vi sinh thiết bị và trình độ thấp của tiêu chuẩn hóa các nghiên cứu đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh không cho phép để tạo thành một bức tranh thực tế về tình hình dịch tễ học tại một cơ sở y tế và phát triển các khuyến nghị thông báo cho điều trị.

Nguyên nhân của bệnh nhiễm trùng là yếu tố chính xác định chiến lược và chiến thuật điều trị kháng sinh. Kết hợp với khả năng không chẩn đoán nhanh các bệnh nhiễm khuẩn và đánh giá tính nhạy cảm của kháng sinh đối với mầm bệnh của chúng, việc chỉ định điều trị kháng sinh trong chăm sóc tích cực thường xảy ra theo kinh nghiệm.

Mặc dù có rất nhiều tác nhân lây nhiễm trong đơn vị chăm sóc đặc biệt, nhưng chỉ có một số lượng hạn chế các loài vi khuẩn đóng vai trò chủ đạo trong căn bệnh của họ. Trên cơ sở tính phổ quát của phổ độ nhạy cảm tự nhiên với thuốc kháng khuẩn và cơ chế kháng của chúng, chúng có thể được phân thành bốn nhóm:

  1. S. Aureus và một phân nhóm không đồng nhất về mặt thống kê của staphylococci coagulase âm tính,
  2. Enterococcus spp. (chủ yếu là E. Faecalis),
  3. đại diện của họ Enterobacteriaceae,
  4. Pseudomonas aeruginosa.

Các mầm bệnh được liệt kê là các nguồn của hơn 80% trường hợp nhiễm trùng đường tiểu và hô hấp, can thiệp trong ổ bụng và phẫu thuật, và các bệnh nhiễm khuẩn gây ra. Đối với nhiễm trùng ở địa phương khác nhau, một số đặc điểm của nguyên nhân là đặc trưng. Ví dụ, nhiễm khuẩn gây đột biến thường gây ra bởi tụ cầu, và các vết bẩn do tiểu vi khuẩn gram âm, Enterococci thực sự không ảnh hưởng đến đường hô hấp. Đối với nhiễm trùng trong ổ bụng và vết mổ, tính đa dạng sinh lý lớn nhất là đặc trưng.

Dữ liệu đưa ra có thể đóng vai trò là tài liệu tham khảo đầu tiên cho việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh thực nghiệm. Rất đơn giản và, trong một số trường hợp, nghiên cứu cực kỳ hữu ích là kính hiển vi smear từ trọng tâm của nhiễm trùng. Thật không may, phương pháp đơn giản này ở hầu hết các cơ sở được chú ý rất ít, mặc dù thông tin về sự phổ biến của hệ thực vật gram dương hoặc gram âm là vô cùng quan trọng đối với việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh.

Thậm chí nhiều thông tin quan trọng hơn có thể thu được một ngày sau khi lấy vật liệu bệnh học và văn hoá chính của nó. Với một tác phẩm cũng như thành lập các phòng thí nghiệm, mối quan hệ của nó với các bác sĩ phòng khám có thể nhận được một câu trả lời cho câu hỏi "có liên quan trong quá trình nhiễm trùng, tụ cầu, Enterococci, enterobacteria và P. Aeruginosa?». Biết được phạm vi độ nhạy của các vi sinh vật tự nhiên nhóm niêm yết và kháng đặc biệt là công tác tuyên truyền trong tổ chức cụ thể có thể thực hiện điều chỉnh điều trị kháng sinh, và với xác suất cao, để đảm bảo an toàn của nó.

Việc điều trị chính xác nhất về liệu pháp kháng khuẩn có thể thực hiện được sau khi nhận được kết quả cuối cùng để xác định mầm bệnh và đánh giá tính nhạy cảm của kháng sinh.

Dưới đây là các dữ liệu về phổ độ nhạy cảm tự nhiên của các nhóm chủ yếu của các mầm bệnh nhiễm trùng trong ICU và về các loại thuốc được lựa chọn để điều trị các bệnh về các căn bệnh đã biết.

trusted-source[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Lựa chọn kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm trùng đã biết

Phần này tập trung vào các phương tiện được lựa chọn để điều trị bệnh nhiễm trùng nặng và bệnh viện. Đối với việc điều trị các dạng có nguồn gốc cộng đồng và nhẹ, có thể sử dụng các loại thuốc kháng khuẩn khác.

Streptococcus pyogenes

Thuốc được lựa chọn là benzylpenicillin. Các aminopenicillin có hiệu quả tương đương, các ß-lactam khác không có lợi thế. Khả năng đề kháng với ß-lactams không được mô tả.

Các chế phẩm thay thế macrolide và lincosamides (thể hiện khi dị ứng với ß-lactam).

Sự phổ biến của sự bền vững được mua lại khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau.

Phế cầu khuẩn

Các chế phẩm để lựa chọn benzylpenicillin (đường tiêu hóa), amoxicillin (per os) khác ß-lactams.

Sự phổ biến của sự bền vững được mua lại khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau. Với bệnh viêm phổi do pneumococci kháng penicillin, benzylpenicillin và amoxicillin có hiệu quả, có thể gây viêm màng não.

Công thức thay thế - cephalosporin thế hệ III-IV (cefotaxime, ceftriaxone, cefepime), carbapenems (với viêm màng não - meropenem) antipnevmokokkovye fluoroquinolones. Với viêm màng não do các bệnh phế cầu kháng penicillin, việc sử dụng glycopeptide

Streptococcus agalactiae

Các chế phẩm để lựa chọn benzylpenicillin, ampicillin, nên kết hợp với aminoglycosides (gentamicin). Sự ổn định mua lại là một sự xuất hiện hiếm hoi.

Các chế phẩm thay thế cephalosporin của thế hệ thứ ba, carbapenems.

Các streptococcus xanh

Các chế phẩm để lựa chọn benzylpenicillin, ampicillin. Với viêm nội tâm mạc và nhiễm trùng nặng - kết hợp với aminoglycosides (gentamicin). Sự ổn định đạt được là một hiện tượng hiếm hoi.

Các chế phẩm thay thế cephalosporin của thế hệ thứ ba, carbapenems. Khi dị ứng với ß-lactams, glycopeptide có thể được sử dụng.

Enterococcus faecalis

Thuốc của sự lựa chọn - benzylpenicillin hoặc ampicillin kết hợp với gentamicin và streptomycin - viêm nội tâm mạc và ampicillin nhiễm trùng tổng quát nặng, hoặc nitrofuran, fluoroquinolones - nhiễm trùng đường tiết niệu.

Sự kháng thuốc đạt được đối với penicillins, thường là đối với aminoglycosides.

Các chế phẩm bổ sung glycopeptide (được khuyến khích kết hợp với aminoglycosides), oxazolidinones.

Khả năng đề kháng với glycopeptide trong số các chủng được mô tả ở Nga là rất hiếm.

trusted-source[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Các chế phẩm để lựa chọn glycopeptide (tốt hơn - kết hợp với aminoglycosides). Tuy nhiên, thất bại trong điều trị là có thể.

Khả năng đề kháng với glycopeptide trong số các chủng được mô tả ở Nga là rất hiếm.

Các chế phẩm thay thế của oxazolidinones

trusted-source[23], [24], [25], [26]

Staphylococci nhạy cảm với methicillin

Các chế phẩm để lựa chọn oxacillin, aminopenicillins được bảo vệ, cephalosporin thế hệ đầu tiên.

Nặng kháng với oxacillin không đồng thời đề kháng với ß-lactams được liệt kê ở trên.

Các chế phẩm khác là fluoroquinolones có hoạt tính tăng lên đối với vi sinh vật Gram dương (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinones. Trong trường hợp nhiễm trùng nặng và dị ứng loại trực tiếp, có thể sử dụng glycopeptide cho ß-lactam nhưng hiệu quả của chúng thấp hơn.

Staphylococci kháng methicillin

Các chế phẩm để lựa chọn glycopeptide. Kháng thuốc thu được đã xác định được các chủng kháng thuốc đơn lẻ.

Các chế phẩm thay thế của oxazolidinones. Đôi khi fluoroquinolones, fusidic acid, rifampicin, co-trimoxazole, phosphomycin có hiệu quả. Tuy nhiên, phác đồ điều trị không được xác định chính xác.

Corynebacterium diphtheriae

Các chế phẩm dùng để lựa chọn macrolide và lincosamides. Tỷ lệ kháng thuốc thu được chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Các chế phẩm thay thế benzylpenicillin, rifampicin, tetracyclines.

trusted-source[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

Các chế phẩm để lựa chọn glycopeptide. Tỷ lệ kháng thuốc thu được chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Thuốc thay thế không được xác định.

trusted-source[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Thuốc để chọn ampicillin, kết hợp tốt hơn với gentamicin. Cephalosporin không có hiệu quả. Tỷ lệ kháng thuốc thu được chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Một loại thuốc thay thế là co-trimoxazole. Ý nghĩa lâm sàng của độ nhạy cảm in vitro đối với macrolide, tetracyclines và chloramphenicol không được xác định.

Bacillus anthracis

Các chế phẩm để lựa chọn benzylpenicillin, ampicillin. Cephalosporin không có hiệu quả.

Sự kháng thuốc thu được công bố các báo cáo đơn về phát hiện các chủng kháng thuốc.

Các chế phẩm khác là fluoroquinolones, tetracyclines, macrolides, chloramphenicol.

trusted-source[40], [41], [42]

Bacillus cereus

Thuốc cho việc lựa chọn clindamycin, vancomycin. Sự ổn định thu được chưa được nghiên cứu đầy đủ. Các chế phẩm thay thế gentamycin, ciprofloxacin.

trusted-source[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia tiểu hành tinh

Thuốc được lựa chọn là co-trimoxazole. Sự ổn định thu được chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Các chế phẩm bổ sung imipenem + glycopeptides, amikacin + cephalosporins, minocycline (cách sử dụng của chúng không được chứng minh đầy đủ).

Neisseria meningitidis

Thuốc được lựa chọn là benzylpenicillin. Sự kháng thuốc thu được công bố các báo cáo đơn về phát hiện các chủng kháng thuốc.

Các chế phẩm thay thế cephalosporin của thế hệ thứ ba, chloramphenicol.

Haemophilus spp.

Các chế phẩm để lựa chọn aminopenicillins. Kháng thuốc thu được ở một số khu vực là các chủng kháng thuốc phổ biến đang sản xuất β-lactamases (thị phần của họ ở Nga ít hơn 5-6%).

Các chế phẩm thay thế cephalosporin của thế hệ thứ ba, chloramphenicol. Với nhiễm khuẩn cục bộ - cephalosporins thế hệ thứ hai, penicillin được bảo vệ, fluoroquinolones.

Legionella spp.

Thuốc cho việc lựa chọn erythromycin, azithromycin hoặc clarithromycin (tốt hơn khi phối hợp với rifampicin). Kháng thuốc thu được vắng mặt. Các chế phẩm khác là fluoroquinolones, doxycycline, co-trimoxazole.

Vibrio cholerae

Thuốc cho việc lựa chọn fluoroquinolones. Kháng chiến mua lại mô tả các trường hợp đơn lẻ.

Thuốc doxycycline thay thế, co-trimoxazole.

Enterobacteriaceae

Các loại thuốc được lựa chọn trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do vi sinh vật trong họ Enterobacteriaceae là kháng sinh β-lactam. Tuy nhiên, tùy thuộc vào sự nhạy cảm tự nhiên của một số loài, phải sử dụng các loại thuốc khác nhau. Việc sử dụng aminoglycosides và fluoroquinolones cũng là hợp lý. Việc lựa chọn các loại thuốc đặc hiệu dựa trên dữ liệu về nội địa hoá và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, sự lan rộng của kháng thuốc.

trusted-source[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Các chế phẩm được lựa chọn bảo vệ aminopenicillins, cephalosporins II-III thế hệ. Kháng chiến thu được phổ biến rộng rãi.

Thuốc thay thế - fluoroquinolones, aminoglycosid, cephalosporin thế hệ IV, cefoperazone + sulbactam, carbapenems (các kết hợp khác nhau). Đối với tất cả các loại thuốc thay thế, có thể tạo ra sự kháng thuốc. Tuy nhiên, có ít khả năng nhất để amikacin, carbapenems (kháng với họ - một hiện tượng rất hiếm hoi).

trusted-source[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter khác nhau

Thuốc được lựa chọn bảo vệ aminopenicillins, cephalosporins II-III thế hệ. Kháng chiến thu được phổ biến rộng rãi.

Các chế phẩm thay thế fluoroquinolones, aminoglycosid, cefoperazone + sulbactam, cephalosporin của thế hệ IV, carbapenems (các kết hợp khác nhau).

Đối với tất cả các loại thuốc thay thế, có thể tạo ra sự kháng thuốc. Tuy nhiên, có ít khả năng nhất để amikacin, carbapenems (kháng với họ - một hiện tượng rất hiếm hoi).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Các chế phẩm để lựa chọn sản sinh cephalosporin III-IV. Kháng chiến thu được phổ biến rộng rãi.

Các chế phẩm thay thế fluoroquinolones, aminoglycosid, cefoperazone + sulbactam, cephalosporin của thế hệ IV, carbapenems (các kết hợp khác nhau).

Đối với tất cả các loại thuốc thay thế, có thể tạo ra sự kháng thuốc. Tuy nhiên, ít nhất có khả năng - để amikacin, carbapenem (có những báo cáo riêng biệt của các dòng kháng).

trusted-source[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Thuốc cho việc lựa chọn fluoroquinolones. Sự ổn định đạt được - các trường hợp biệt lập.

Các chế phẩm thay thế co-trimoxazole, ampicillin Salmonella spp., Bao gồm S. Typhi (nhiễm trùng tổng quát).

Các chế phẩm dùng để lựa chọn fluoroquinolones, cephalosporin của thế hệ thứ ba (cefotaxime, ceftriaxone). Sự ổn định đạt được - các trường hợp biệt lập.

Thuốc thay thế là chloramphenicol, co-trimoxazole, ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Các chế phẩm để lựa chọn ceftazidime + aminoglycosides. Kháng chiến thu được phổ biến rộng rãi.

Công thức thay thế antipsevdomonadnye bảo vệ penicillin (chỉ sử dụng kết hợp với aminoglycosid), ciprofloxacin, thế hệ cephalosporin IV, carbapenems, polymyxin B.

Có lẽ sự phát triển của sức đề kháng với tất cả các thuốc thay thế.

Burkholderia cepacia

Các loại thuốc của carbapenems lựa chọn, ciprofloxacin, ceftazidime và ceftazidime, ureidopenitsilliny (bao gồm bảo vệ), co-trimoxazole và chloramphenicol. Tuy nhiên, phác đồ điều trị không được sáng lập.

Đạt được sức đề kháng khá phổ biến. Trong xơ nang, các chủng kháng lại tất cả các loại thuốc này đặc biệt phổ biến.

trusted-source[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

Thuốc được lựa chọn là co-trimoxazole. Đạt được sức đề kháng là một hiện tượng tương đối hiếm.

Thuốc thay thế ticarcillin + axit clavulanic, doxycycline và minocycline, chloramphenicol. Họ có thể có đủ hoạt động, nhưng chế độ sử dụng của họ không được chứng minh đầy đủ.

Nó thường đủ để đáp ứng các dòng kháng thuốc thay thế.

Acinetobacter spp.

Các loại thuốc được lựa chọn có liên quan đến sự đa dạng cực kỳ nhạy cảm của các chủng, việc giải thích các chế độ điều trị theo kinh nghiệm là rất khó khăn. Các kết hợp phổ biến nhất là carbapenems hoặc ceftazydime với aminoglycosides (chủ yếu là amikacin), cũng như fluoroquinolones với aminoglycosides. Có thể có hiệu quả để kê toa ampicillin hoặc cefoperazone với sulbactam (do hoạt tính kháng khuẩn của thuốc sau).

Sự kháng thuốc thu được đối với tất cả các loại thuốc được sử dụng phổ biến.

trusted-source[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Các chế phẩm để lựa chọn benzylpenicillin, có thể kết hợp với clindamycin. Sự ổn định thu được chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Các thuốc thay thế hầu hết là ß-lactam, chloramphenicol, metronidazole.

trusted-source[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

Thuốc được lựa chọn là metronidazole. Kháng chiến thu được không được mô tả. Một loại thuốc thay thế là vancomycin.

trusted-source[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii và các loại actinomycetes k an khí khác

Các chế phẩm dùng để lựa chọn benzylpenicillin, aminopenicillins. Kháng chiến thu được không được mô tả. Các chế phẩm thay thế cephalosporin của thế hệ thứ ba, erythromycin và clindamycin, doxycycline.

trusted-source[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptococcus

Thuốc được lựa chọn là benzylpenicillin. Kháng chiến thu được không phổ biến rộng rãi.

Các thuốc thay thế khác ß-lactam, metronidazole clindamycin, erythromycin, doxycycline.

Bacteroidesfragilis

Thuốc được lựa chọn là metronidazole. Sự ổn định có được là rất hiếm.

Thuốc thay thế clindamycin, carbapenems, cefoxitin, penicillin được bảo vệ.

trusted-source[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

34 loại tụ cầu hiện đang được mô tả. Họ có khả năng tạo ra một số lượng đáng kể các yếu tố độc lực khác nhau. Các "bộ" hoàn chỉnh nhất được tìm thấy trong các dòng S. Aureus. Sự cô lập của vi khuẩn từ một vật liệu bệnh lý (với một hình ảnh lâm sàng thích hợp) hầu như luôn luôn chỉ ra ý nghĩa sinh lý của chúng.

Trong các loài chính xác nhận dạng tụ cầu của các loài khác, thống nhất trong nhóm "coagulase âm tính", trên thực tế, nó thường không cần thiết. Những thông tin này rất quan trọng cho việc giám sát dịch tễ, cũng như đối với những trường hợp nhiễm trùng nặng. Sự cô lập các staphylococci âm tính coagulase âm tính từ các khu vực không được khử trùng của cơ thể người thường cho thấy sự xâm chiếm hoặc nhiễm khuẩn bằng vật liệu bệnh lý. Vấn đề loại trừ ô nhiễm phát sinh ngay cả khi các vi sinh vật đó được phân lập từ môi trường vô trùng (máu, rượu).

Quang phổ của độ nhạy cảm tự nhiên của Staphylococcus spp. Và có được sức đề kháng. Đối với staphylococci đặc trưng bởi sự nhạy cảm tự nhiên cao với đa số các loại thuốc kháng khuẩn (beta-lactam, aminoglycosides, fluoroquinolones, macrolide, lincosamide, tetracycline, glycopeptide, co-trimoxazole, chloramphenicol, acid fusidic, và rifampicin). Tuy nhiên, ngay cả với những cơ hội lớn như vậy cho sự lựa chọn kháng sinh trong điều trị một số trường hợp nhiễm trùng tụ cầu khuẩn - một vấn đề nghiêm trọng mà có liên quan đến sự hình thành kháng kháng sinh ở vi sinh vật.

Kháng sinh β-lactam

Trong số các tác nhân kháng khuẩn hoạt động mạnh nhất chống lại staphylococci, nhưng do sự phân bố rộng của vi khuẩn có khả năng sản xuất β-lactamase penicillin tự nhiên và bán tổng hợp đã hoàn toàn mất đi tầm quan trọng lâm sàng của họ. Mặc dù một số khác biệt trong mức độ hoạt động vi sinh oxacillin bảo vệ penicillin, cephalosporin thế hệ I-IV (trừ cefoperazone và ceftazidime), carbapenems và có thực sự hiệu quả tương tự. Việc lựa chọn một loại thuốc đặc biệt phụ thuộc vào tính dễ sử dụng, chi phí và khả năng xảy ra một quá trình lây nhiễm hỗn hợp (sự tham gia của vi khuẩn gram âm).

Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kháng sinh β-lactam chỉ có thể thực hiện khi không có staphylococcus một cơ chế đề kháng khác - một protein gắn penicillin bổ sung. Dấu hiệu của cơ chế này là kháng oxacillin. Theo truyền thống lịch sử của S. Aureus với cơ chế tương tự kháng giữ tên kháng methicillin (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), mặc dù thực tế rằng methicillin từ lâu đã được hầu như bị loại khỏi hành nghề y.

Với việc xác định tính kháng oxacillin, việc điều trị các nhiễm trùng tụ cầu bằng β-lactamit được ngưng.

Một ngoại lệ là thuốc kháng sinh cephalosporin ceftobiprol. Nó có thể ức chế hoạt động của protein gắn kết penicillin của tụ cầu.

Một đặc điểm quan trọng của MRSA là tần suất cao liên quan đến tính kháng thuốc kháng sinh của các nhóm khác (macrolide và lincosamid, aminoglycosides, tetracyclines và fluoroquinolones).

Trong một thời gian dài, MRSA được xem là độc địa gây bệnh (tần suất lây lan của họ trong nhiều ICUs của Nga là hơn 60%). Tuy nhiên, gần đây tình hình đã thay đổi đối với các vi sinh vật tồi tệ hơn ngày càng gây ra nhiễm trùng ngoài da ở bệnh viện nặng và mô mềm, cũng như viêm phổi hủy hoại.

Các kháng sinh glycopeptide (vancomycin, teicoplanin và một số loại thuốc khác ở các giai đoạn phát triển khác nhau) được coi là phương tiện được lựa chọn để điều trị nhiễm trùng do MRSA. Tuy nhiên, hiện nay glycopeptide có sẵn (vancomycin và teicoplanin) chỉ cho thấy hoạt động chống vi khuẩn staphylococci (một bất lợi đáng kể so với β-lactam). Trong trường hợp glycopeptide với nhiều lý do được kê toa để điều trị nhiễm trùng do staphylococci nhạy cảm với methicillin, hiệu quả lâm sàng của chúng thấp hơn so với β-lactam. Những sự kiện này cho phép chúng ta xem xét nhóm kháng sinh này dưới dạng tối ưu để điều trị nhiễm khuẩn tụ cầu.

Tuy nhiên, kháng thuốc đối với glycopeptides trong MRSA đã không được phát hiện trong một thời gian dài, kể từ nửa sau của những năm 1990, các báo cáo về các chủng có mức độ nhạy cảm với chúng đã bắt đầu được công bố. Cơ chế ổn định không được giải mã. Rất khó để ước tính tần suất lây lan của các chủng này do những khó khăn về mặt phương pháp trong việc phát hiện, tuy nhiên rõ ràng là với sự nhiễm trùng do chúng gây ra, hiệu quả của vancomycin giảm đáng kể. Cũng có những báo cáo riêng biệt về sự cô lập MRSA với mức độ đề kháng với vancomycin cao (chuyển gen kháng bệnh từ enterococci).

Oxazolidinones

Thuốc duy nhất của nhóm là linezolid. Nó có hoạt tính cao và có hiệu quả chống lại tất cả các staphylococci, bất kể kháng với kháng sinh khác. Nó được coi là một sự thay thế nghiêm trọng cho glycopeptides trong điều trị nhiễm trùng do MRSA. Linezolid có thể là một phương tiện lựa chọn để điều trị các nhiễm khuẩn gây ra bởi các chủng Staphylococci với độ nhạy thấp với glycopeptide.

Fluoroquinolones

Chuẩn bị của nhóm này có hoạt động khác nhau đối với ciprofloxacin staphylococci và ofloxacin - tương đối thấp, nhưng có liên quan về mặt lâm sàng, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin, và quinolone mới khác - lớn hơn. Hiệu quả lâm sàng và vi khuẩn học của levofloxacin trong nhiễm khuẩn tụ cầu đã được thiết lập tốt. Tuy nhiên, như đã nêu ở trên, trong MRSA, chúng thường liên quan đến sự đề kháng.

Các chế phẩm của các nhóm khác

Hiệu quả chống lại staphylococcus cũng là fusidic acid, co-trimoxazole và rifampicin. Tuy nhiên, thử nghiệm lâm sàng chi tiết cho otsekke của họ không được tiến hành. Liên quan đến thực tế là tất cả các loại thuốc liệt kê nhanh chóng phát triển tính đề kháng, chúng được khuyến khích kết hợp (ví dụ, co-trimoxazole và rifampicin). Sự kết hợp như vậy đặc biệt hứa hẹn trong điều trị nhiễm khuẩn nhẹ do MRSA.

Với những sự kiện này, rõ ràng là khi phát triển các chiến thuật điều trị kinh nghiệm của nhiễm khuẩn tụ cầu ở mỗi ngăn đặc biệt, cần tính đến tần suất lây lan của MRSA.

trusted-source[111], [112], [113]

Enterococcus spp.

Enterococcus được phân lập từ chi liên cầu năm 1984. Trong chi Enterococcus, hơn 10 loài được phân lập, hầu hết trong số chúng hiếm khi gây ra bệnh ở người. Trong số các phân lập lâm sàng, 80-90% thuộc phân E và 5-10% trong E faecium, các loài khác đóng một vai trò hạn chế. Trong thực hành ICU, nhiễm khuẩn huyết dopamin, thường liên quan đến catheter, là quan trọng nhất. Với sự nhiễm trùng vết thương, ruột non, theo nguyên tắc, là một phần của các hiệp hội vi khuẩn và không đóng một vai trò độc lập quan trọng. Tầm quan trọng của chúng trong quá trình sinh bệnh của nhiễm khuẩn trong ổ bụng không được xác định chính xác, tuy nhiên, phương pháp điều trị chống lại đường ruột không cải thiện kết quả điều trị. Nhiễm khuẩn đường tiểu đường ruột thường đi kèm với catheter và truyền sau khi loại bỏ chúng một cách tự phát hoặc với việc sử dụng các thuốc dạng hẹp.

Phổ hồng ngoại Enterococcus spp. Và có được sức đề kháng. Thuốc của tiếng antienterokokkovoy hoạt động triển lãm một số ß-lactam, glycopeptide, rifampin, macrolides, chloramphenicol, tetracycline (doxycycline), nitrofurantoin, và quinolone. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của rifampicin, macrolide và chloramphenicol trong điều trị nhiễm trùng là không chắc chắn. Tetracyclines, nitrofurantoin và fluoroquinolones chỉ được sử dụng để điều trị nhiễm trùng đường niệu trong ruột.

trusted-source[114], [115], [116], [117], [118]

Kháng sinh ß-lactam

Trong đó, benzylpenicillin, aminopenicillins, ureidopenicillins (kinh nghiệm lớn nhất được tích lũy cho piperacillin) và carbapenems có hoạt tính chống enterococcal. Tất cả các cephalosporin đều không có nó. Cần lưu ý rằng sự nhạy cảm tự nhiên với ß-lactam ở hai loài Enterococci chính là khác nhau E. Faecalis thường nhạy cảm, và E. Faecium ổn định. Cả ureidopenicillin và carbapenems đều không có lợi hơn ampicillin. Các chế phẩm của nhóm này chỉ hoạt động bằng vi khuẩn chống lại enterococci, chúng phải kết hợp với aminoglycosides để đạt được hiệu quả diệt khuẩn.

Glycopeptide

Kháng sinh glycopeptide (vancomycin và Teicoplanin) theo truyền thống được coi là thuốc được lựa chọn trong điều trị nhiễm khuẩn đường ruột gây ra bởi các chủng đề kháng với ß-lactam kháng sinh. Tuy nhiên, glycopeptides, cũng như ß-lactams, chỉ có tác dụng chống vi khuẩn. Để đạt được hiệu quả diệt khuẩn, glycopeptide nên được kết hợp với aminoglycosides.

Sự kháng thuốc đối với glycopeptide trong các enterococci bắt đầu được lưu ý từ giữa những năm 80 của thế kỷ trước, trong những năm gần đây, các chủng như vậy đã xuất hiện ở Nga.

Oxazolidinones

Linezolid là loại thuốc duy nhất có ở Nga để điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn đường tiêu hóa vancomycin (VRE).

trusted-source[119], [120], [121], [122], [123], [124],

Gia đình enterobacteriaceae

Gia đình vi khuẩn có trong ruột bao gồm hơn ba mươi chi và vài trăm loài vi sinh vật. Tầm quan trọng của lâm sàng chính là vi khuẩn của các chi Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Có rất nhiều dữ liệu xác nhận ý nghĩa sinh lý của các vi sinh vật. Trong mỗi trường hợp, sự cách ly của họ từ các khu vực không phải là vô trùng của cơ thể con người để đánh giá tầm quan trọng của chúng phải được tiếp cận với tất cả các mức độ nghiêm trọng.

Phổ biến tính nhạy cảm kháng sinh của enterobacteria và sức đề kháng thu được. Sự nhạy cảm tự nhiên với kháng sinh của từng thành viên trong gia đình là khác nhau. Tuy nhiên, cơ sở điều trị - ß-lactam, fluoroquinolones và aminoglycosides.

ß-Laktamы

Tùy thuộc vào phổ độ nhạy cảm tự nhiên với chúng, vi khuẩn ký sinh được chia thành nhiều nhóm:

  • Escherichia coli, Proteus mirabilis kháng lại tất cả kháng sinh ß-lactam, trừ penitsillinazostabilnyh tự nhiên và penicillin bán tổng hợp. Tuy nhiên, trong penicillin bán tổng hợp ICU (amin, carboxy và ureidopenitsilliny) và cephalosporin thế hệ tôi thực thể là một chút do sự phổ biến của kháng. Do đó, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và tính chất của nhiễm thuốc (bệnh viện hoặc ở cộng đồng) được lựa chọn để điều trị theo kinh nghiệm các bệnh nhiễm trùng bởi vi sinh vật thuộc nhóm này, - ingibitorzaschischennye penicillin hoặc cephalosporin thế hệ II-IV.
  • Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus có một phổ hẹp của tự nhiên Ông giới hạn cephalosporin nhạy cảm của các thế hệ II-IV, penicillin ingibitorzaschischennymi và carbapenems.
  • Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Mầm bệnh viện thông thường, một trong những nhóm phức tạp nhất để điều trị kháng sinh ß-lactam. Phạm vi của sự nhạy cảm tự nhiên cephalosporin hạn chế của họ III-IV thế hệ, carbapenems và các loại thuốc như ticarcillin + clavulanic acid, và tazobactam + piperacillin.

Cơ sở để điều trị nhiễm khuẩn enterobacter trong ICU là cephalosporins của thế hệ III-IV. Trong một thời gian dài cho rằng carbapenems bảo vệ bởi penicillin và cephalosporin (cefoperazone + sulbactam) - chuẩn bị dự trữ, nhưng hiện tại một cách tiếp cận như vậy phải được sửa đổi. Do vô cùng rộng rãi trong cơ chế ổn định Nga theo hình thức ß-lactamase phổ mở rộng (Beers), phá hủy tất cả các cephalosporin, hiệu quả của các loại thuốc này trong điều trị các bệnh nhiễm trùng trong ICU giảm mạnh.

Nhiễm trùng hiệu quả tối đa enterobacteria sản xuất Beers, carbapenems proyavlyut (imipenem, ertapenem và meropenem), ít hơn - cefoperazone + sulbactam. Hiện nay, khả năng tổng hợp ESBL rất phổ biến, chủ yếu là các mầm bệnh nhiễm trùng bệnh viện. Hơn nữa, không thể dự đoán tỷ lệ hiện nhiễm của họ trong một tổ chức cụ thể hoặc thậm chí là một khoa mà không có nghiên cứu đặc biệt về vi sinh vật.

Cơ sở cho các chiến thuật điều trị kinh nghiệm của các bệnh nhiễm trùng gây ra bởi các nhà sản xuất BLBC là hiểu biết về sự phổ biến của chúng trong một tổ chức cụ thể, cũng như sự tách biệt rõ ràng giữa bệnh học cộng đồng và bệnh viện.

  • Với các bệnh nhiễm khuẩn cực kỳ nặng ngoài bệnh viện, cephalosporin của các thế hệ III - IV có thể khá hiệu quả.
  • Khi việc sử dụng các nhiễm khuẩn bệnh viện cephalosporin có thể ở ESBL tần số thấp trong tổ chức này, cũng như ở những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ cho bệnh viện lâu dài, điều trị kháng sinh trước đó, bệnh đi kèm.
  • Đối với bệnh nhiễm trùng ở các cơ sở có tỷ lệ LDRD cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ trên, thuốc được lựa chọn là carbapenems hoặc cefoperazone + sulbactam.

Các chế phẩm của các nhóm khác

Aminoglycosides và fluoroquinolones về hiệu quả điều trị nhiễm trùng trong ICU thấp hơn đáng kể so với ß-lactam.

Trước hết, cần lưu ý rằng việc sử dụng aminoglycosides như đơn trị liệu là không hiệu quả. Hơn nữa, hiện tại không có dữ liệu xác nhận nhu cầu sử dụng của họ kết hợp với ß-lactams. Vì tính hiệu quả của các kết hợp như vậy không cao hơn so với đơn trị liệu với ß-lactam.

Nhiễm trùng đơn trị liệu enterobakternyh trong fluoroquinolones ICU là hoàn toàn có thể, mặc dù sử dụng của họ là hợp lý tồi tệ hơn ß-lactam. Cần lưu ý rằng các fluoroquinolones 'mới' (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) cho hoạt động kháng khuẩn của nó chống lại enterobacteria và hiệu quả không phải là vượt trội so với các loại thuốc thông thường trong nhóm này (ciprofloxacin và ofloxacin). Đối với tất cả các fluoroquinolones, gần như tổng số kháng chéo được quan sát thấy. Khá thường xuyên fluoroquinolones dùng kết hợp với ß-lactam, nhưng giá trị của sự kết hợp như vậy cũng chưa đủ. Một hạn chế đáng kể cho việc sử dụng của fluoroquinolones - ổn định tần số rất cao gắn liền với ß-lactam đến 50-70% các chủng Enterobacteriaceae sinh ESBL, và triển lãm kháng fluoroquinolones.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa là một phần của chi Pseudomonas. Ông, cùng với các chi Burkholderia, Comamonasu bởi một số người khác, lần lượt là một phần của họ Pseudomonadaceae. Các đại diện của nhóm phân loại này là các thanh gram-âm tính hiếu khí không có trong môi trường canh tác. Chúng được gọi là vi khuẩn không lên men (không có khả năng lên men glucose). Các vi sinh vật "lên men" bao gồm họ Enterobacteriaceae (E. Coli, vv). Pseudomonadaceae được đặc trưng bởi quá trình trao đổi chất oxy hóa.

Phổ thông kháng sinh

Một số ß-lactam, aminoglycosid, fluoroquinolones, cũng như polymyxin B, có hoạt tính chống lại các phản ứng bất thường về mặt lâm sàng.

ß-Laktamы

Các hoạt động cao nhất so với P. Aeruginosa kháng sinh karbapenemnye triển lãm (meropenem hơi tích cực hơn trong imipenem vitro, ertapenem và không hoạt động). Tiếp theo thứ tự giảm dần hoạt động theo IV thế hệ cephalosporin (cefepime) aztreonam, cephalosporin thế hệ III (ceftazidime, ceftazidime) ureidopenitsilliny (chủ yếu - piperacillin), carbenicillin và ticarcillin. Cần nhấn mạnh rằng cephalosporin chung (cefotaxime hoặc ceftriaxone) là hoạt động thiết thực antipsevdomonadnoy không có.

Có được sức đề kháng với ß-lactams - một hiện tượng rất phổ biến giữa P. Aeruginosa. Cơ chế cơ bản của nó hyperproduction nhiễm sắc thể riêng phương pháp sản xuất ß-lactamase đảm bảo loại bỏ các kháng sinh từ môi trường nội bộ của các cấu trúc bên ngoài giảm tính thấm tế bào vi khuẩn từ các thiệt hại hoàn toàn hoặc một phần của protein Porin. Trong số P. Aeruginosa, β-lactamases thu nhận của các nhóm khác nhau (thường là nhóm OXA) cũng phổ biến.

Sự đa dạng của các cơ chế kháng thuốc dẫn đến một loạt các kiểu hình khác nhau đáng kể. Đa số các dòng vi khuẩn lưu thông trong ICU hiện nay đang đề kháng với carbenicillin và piperacillin, điều này gần như hoàn toàn loại bỏ các thuốc này có ý nghĩa quan trọng. Thông thường, P. Aeruginosa giữ được sự nhạy cảm với sự kết hợp của piperacillin + tazobactam.

Ngày nay, ceftaidime và cefepime được coi là các chế phẩm chống nấm chính. Giữa chúng có kháng chéo không đầy đủ. Có những dòng kháng với một trong những kháng sinh này, nhưng nhạy cảm với một kháng sinh khác. Trong số pseudomonads, sự đề kháng với carbapenems là ít gặp nhất, và cũng không có kháng chéo hoàn chỉnh giữa imipenem và meropenem. Có những trường hợp vi khuẩn không nhạy cảm với carbapenems, nhưng việc sử dụng ceftaidime hoặc cefepime có hiệu quả. Trong tình hình như vậy, việc lập kế hoạch liệu pháp thực nghiệm cho nhiễm trùng giả mạo chỉ có thể dựa trên cơ sở dữ liệu địa phương về đặc tính kháng kháng sinh của vi sinh vật trong một thể chế cụ thể.

Tuy nhiên, mối đe dọa nhất đối với toàn bộ hệ thống điều trị kháng khuẩn là khả năng tương đối gần đây của pseudomonads để tổng hợp metal-β-lactamases (các chủng tương tự khá phổ biến ở Nga). Một tính năng của các enzym này là khả năng thủy phân hầu hết các beta-lactam, bao gồm carbapenems. Trong những trường hợp như vậy, đôi khi nó vẫn hoạt động với aztreonam.

trusted-source[125], [126], [127], [128], [129]

Aminoglycosides

Tất cả có sẵn ở Nga aminoglycosides (gentamycin, tobramycin, netilmicin và amikacin) triển lãm khoảng cùng một hoạt động chống lại P. Aeruginosa MIC amikacin hơi cao hơn so với các thành viên khác của nhóm, nhưng liều và do đó nồng độ trong huyết thanh máu cũng cao hơn. Trong phổ biến ở các chủng Nga P. Aeruginosa kháng xảy ra thường xuyên nhất đối với gentamicin và tobramycin, hiếm khi - để amikacin. Pháp luật của kháng chéo với aminoglycosides rất phức tạp và trong thực tế có thể đáp ứng hầu như bất kỳ tùy chọn. Với số liệu về tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với ba aminoglycosides, để dự đoán một cách chắc chắn tuyệt đối không thể nhạy cảm với những thứ tư.

Aminoglycosid không được sử dụng như các tác nhân đơn trị để điều trị giả mạc. Tuy nhiên, không giống như các bệnh enterobakternyh, nhiễm trùng do P. Aeruginosa, việc sử dụng kết hợp ß-lactam và aminoglycosides đủ rộng rãi và đúng (đặc biệt là đối với giảm bạch cầu).

Fluoroquinolones

Trong số tất cả các fluoroquinolones có sẵn, ciprofloxacin là hoạt tính mạnh nhất đối với P. Aeruginosa. Tuy nhiên, các tính toán dược động học gợi ý rằng để có được hiệu quả lâm sàng đáng tin cậy, liều hàng ngày của nó nên lớn hơn 2,0 g, cao hơn các giá trị cho phép.

trusted-source[130]

Nhiều ổn định

Một vấn đề cực kỳ phức tạp đối với điều trị kháng khuẩn là những cái gọi là các chủng chống rạn da của P. Aeruginosa. Chúng kháng lại tất cả các chất ß-lactam, aminoglycosid và fluoroquinolones. Chủng như vậy thường chỉ giữ lại nhạy cảm với polymyxin B. Một cách tiếp cận có thể điều trị các bệnh nhiễm trùng gây ra bởi vi sinh vật này có thể được đánh giá định lượng về sự nhạy cảm và phạm vi của sự kết hợp của hai hay nhiều thuốc kháng sinh trưng bày các giá trị MIC thấp nhất, nhưng tính hiệu quả của phương pháp này trong phòng khám chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Thời gian điều trị kháng sinh

Liệu pháp kháng khuẩn được thực hiện cho đến khi những thay đổi tích cực ổn định trong tình trạng bệnh nhân và sự biến mất của các triệu chứng chính của nhiễm trùng. Kết hợp với sự vắng bóng các dấu hiệu bệnh lý của nhiễm trùng do vi khuẩn, các tiêu chuẩn tuyệt đối cho sự chấm dứt của nó rất khó thiết lập. Thông thường, vấn đề ngừng điều trị kháng sinh được giải quyết riêng lẻ dựa trên đánh giá toàn diện về sự thay đổi tình trạng của bệnh nhân. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chung về tính đầy đủ của liệu pháp kháng sinh như sau:

  • sự biến mất hoặc giảm số lượng vi sinh vật trong vật liệu thu được bằng phương pháp xâm lấn từ trọng tâm chính của nhiễm trùng,
  • kết quả tiêu cực của việc xác định văn hoá máu,
  • sự vắng mặt của các dấu hiệu của phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chức năng cơ quan do nhiễm trùng,
  • động lực tích cực của các triệu chứng chính của nhiễm trùng,
  • thường xuyên bình thường hóa nhiệt độ cơ thể (tối đa hàng ngày <37,5 ° C).

Tiết kiệm chỉ là một dấu hiệu của một nhiễm trùng do vi khuẩn (sốt hoặc tăng bạch cầu) không được coi là một dấu hiệu tuyệt đối cho việc tiếp tục điều trị kháng sinh. Kể từ khi các nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong thời gian ở bệnh nhân ICU thở máy để đạt được nhiệt độ bình thường, tăng bạch cầu tuyệt chủng và khử trùng khí quản niêm mạc là khó xảy ra, ngay cả trong bối cảnh của điều trị kháng sinh thích hợp. Cách nhiệt nhiệt độ thấp cấp cơ thể (tối đa hàng ngày <37,9 ° C) mà không run rẩy và những thay đổi trong máu ngoại vi có thể là một biểu hiện của suy nhược postinfectious abacterial viêm sau phẫu thuật, polytrauma mà không đòi hỏi việc tiếp tục điều trị kháng sinh. Tương tự, cũng lưu ý đến việc duy trì bạch cầu trung bình (9-12x10 9 / L) mà không chuyển công thức bạch cầu sang trái và các dấu hiệu nhiễm khuẩn khác.

Các thuật ngữ điều trị kháng khuẩn bình thường trong các bệnh nhiễm khuẩn ở các địa phương khác nhau - 5-10 ngày. Các giai đoạn dài hơn là không mong muốn do sự phát triển của các biến chứng có thể xảy ra trong điều trị, nguy cơ lựa chọn các dòng đề kháng và sự phát triển của nhiễm trùng. Nếu không có đáp ứng lâm sàng và phòng thí nghiệm liên tục với liệu pháp kháng khuẩn thích hợp trong 5-7 ngày, cần phải có thêm một cuộc kiểm tra (siêu âm, CT, v..v) để tìm ra các biến chứng hoặc một ổ dịch bệnh khác.

Các điều trị kháng sinh dài hơn là cần thiết cho các bệnh viêm nội tạng và mô, nơi nồng độ thuốc điều trị rất khó đạt được, do đó có nguy cơ cao về sự tồn tại của mầm bệnh và tái phát. Đối với bệnh nhiễm trùng như vậy chủ yếu bao gồm viêm xương tủy, viêm nội tâm mạc nhiễm, mủ thứ phát viêm màng não Hơn nữa, các bệnh nhiễm trùng gây ra bởi S. Aureus, thường cũng giới thiệu khóa học kéo dài hơn của điều trị kháng sinh (2-3 tuần).

Chú ý!

Để đơn giản hóa nhận thức về thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc "Liệu pháp kháng sinh hợp lý: các biện pháp và chiến thuật" được dịch và được trình bày dưới dạng đặc biệt trên cơ sở hướng dẫn chính thức về sử dụng thuốc . Trước khi sử dụng, hãy đọc chú thích đến trực tiếp với thuốc.

Mô tả được cung cấp cho mục đích thông tin và không phải là hướng dẫn để tự chữa bệnh. Sự cần thiết cho thuốc này, mục đích của phác đồ điều trị, phương pháp và liều lượng của thuốc được xác định chỉ bởi các bác sĩ tham dự. Tự dùng thuốc là nguy hiểm cho sức khỏe của bạn.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.