Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của suy vỏ thượng thận bẩm sinh

Hội chứng adrenogenital bẩm sinh được xác định về mặt di truyền và biểu hiện ở tình trạng thiếu hụt hệ thống enzyme đảm bảo tổng hợp glucocorticoid; nó gây ra tình trạng tăng tiết ACTH bởi tuyến yên dưới, kích thích vỏ thượng thận, nơi tiết chủ yếu androgen trong bệnh này.

Trong hội chứng adrenogenital bẩm sinh, một trong những enzyme bị ảnh hưởng do tác động của một gen lặn. Do bản chất di truyền của bệnh, sự gián đoạn của quá trình sinh tổng hợp corticosteroid bắt đầu trong giai đoạn trước khi sinh và hình ảnh lâm sàng được hình thành tùy thuộc vào khiếm khuyết di truyền của hệ thống enzyme.

Với khiếm khuyết ở enzyme 20,22-desmolase, quá trình tổng hợp hormone steroid từ cholesterol thành steroid hoạt động bị phá vỡ ( aldosterone, cortisol và androgen không được hình thành). Điều này dẫn đến hội chứng mất muối, thiếu hụt glucocorticoid và sự phát triển nam tính hóa tình dục không đủ ở thai nhi nam. Trong khi bệnh nhân nữ có cơ quan sinh dục trong và ngoài bình thường, thì các bé trai được sinh ra với cơ quan sinh dục ngoài nữ tính và quan sát thấy tình trạng lưỡng tính giả. Cái gọi là tăng sản mỡ bẩm sinh của vỏ thượng thận phát triển. Bệnh nhân tử vong trong thời thơ ấu.

Dạng bệnh này giống hệt với hội chứng Prader-Gartner hay “tăng sản nữ tính của vỏ thượng thận”, được E. Hartemann và IB Gotton mô tả là một dạng tăng sản bẩm sinh đặc biệt của vỏ thượng thận, trong bệnh cảnh lâm sàng ở nam giới, các triệu chứng nam tính hóa không hoàn toàn chiếm ưu thế.

Thiếu hụt 3β-ol-dehydrogenase dẫn đến sự gián đoạn tổng hợp cortisol và aldosterone ở giai đoạn đầu hình thành của chúng. Bệnh nhân phát triển một hình ảnh lâm sàng của hội chứng mất muối. Do sự hình thành một phần của DHEA, sự nam hóa của cơ thể ở trẻ gái được biểu hiện yếu. Ở trẻ trai, do sự gián đoạn tổng hợp androgen hoạt động, sự nam tính hóa không hoàn toàn của cơ quan sinh dục ngoài được quan sát thấy (đặc điểm của lưỡng tính ngoài). Thông thường nhất, trẻ trai mới sinh bị lỗ tiểu thấp và ẩn tinh hoàn, cho thấy sự gián đoạn của các enzyme không chỉ ở tuyến thượng thận mà còn ở tinh hoàn. Nồng độ 17-KS trong nước tiểu tăng cao chủ yếu là do DHEA. Bệnh rất nghiêm trọng. Một tỷ lệ lớn bệnh nhân tử vong trong thời thơ ấu.

Thiếu hụt 17a-hydroxylase gây gián đoạn quá trình tổng hợp hormone sinh dục (androgen và estrogen) và cortisol, dẫn đến tình trạng kém phát triển tình dục, tăng huyết áp và kiềm hóa hạ kali máu. Trong bệnh lý này, một lượng lớn corticosterone và 11-deoxycorticosterone được tiết ra, gây tăng huyết áp và kiềm hóa hạ kali máu.

Thiếu hụt vừa phải enzyme 21-hydroxylase được biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng nam hóa, còn gọi là dạng nam hóa (hoặc không biến chứng) của bệnh. Vì vỏ thượng thận tăng sản có khả năng tổng hợp đủ lượng aldosterone và cortisol nên tình trạng mất muối được ngăn ngừa và các cơn suy thượng thận không phát triển. Tăng sản xuất androgen từ vùng tăng sản lưới của vỏ thượng thận dẫn đến sự phát triển của chứng nam hóa ở phụ nữ và chứng đại sinh dục ở nam giới, bất kể có hay không có dạng mất muối của bệnh. Tình trạng nam hóa ở bệnh nhân nữ có thể rất rõ rệt.

Với tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn enzyme 21-hydroxylase, cùng với tình trạng nam hóa cơ thể bệnh nhân, hội chứng mất muối sẽ phát triển: mất natri và clorua đột ngột qua nước tiểu. Nồng độ kali thường tăng trong huyết thanh. Hội chứng mất muối thường biểu hiện rõ nhất trong những tháng đầu đời của trẻ và đóng vai trò chủ đạo trong bệnh cảnh lâm sàng của bệnh. Trong những trường hợp nghiêm trọng, suy tuyến thượng thận cấp tính sẽ phát triển. Nôn mửa và tiêu chảy dẫn đến bệnh exsiccosis. Nếu không được điều trị, những trẻ em như vậy thường tử vong trong thời thơ ấu.

Sự khiếm khuyết của enzyme 11b-hydroxylase dẫn đến sự gia tăng lượng 11-deoxycorticosterone, có hoạt tính mineralocorticoid cao, gây ra tình trạng giữ natri và clorua. Do đó, cùng với tình trạng nam hóa, huyết áp cao được quan sát thấy. Ở dạng bệnh này, sự bài tiết 11-deoxycortisol (hợp chất "S" của Reichstein) trong nước tiểu tăng lên đáng kể. Tình trạng giữ muối giống như với rối loạn hydroxyl hóa 17a và là do tổng hợp DOC.

Với khiếm khuyết ở enzyme 18-oxidase, chỉ cần thiết cho quá trình tổng hợp aldosterone, hội chứng mất muối sẽ phát triển. Vì quá trình tổng hợp cortisol không bị suy yếu, nên không có kích thích nào để tăng sản xuất progesterone và do đó, tổng hợp DOC. Đồng thời, không có sự tăng sản của vùng lưới của vỏ thượng thận và do đó, không có sự gia tăng sản xuất androgen tuyến thượng thận. Do đó, sự vắng mặt của enzyme 18-oxidase chỉ có thể dẫn đến tình trạng thiếu aldosterone. Về mặt lâm sàng, điều này biểu hiện bằng hội chứng mất muối nghiêm trọng, trong đó bệnh nhân tử vong trong thời thơ ấu.

Một số dạng khác cũng được mô tả là rất hiếm gặp: một dạng có các cơn hạ đường huyết và một dạng có sốt etiocholanol định kỳ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Giải phẫu bệnh lý

Phần lớn bệnh nhân mắc hội chứng sinh dục thượng thận bẩm sinh đều bị phì đại vỏ thượng thận, mức độ phì đại phụ thuộc vào giới tính của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu hụt enzyme bẩm sinh và độ tuổi biểu hiện bệnh.

Khối lượng tuyến thượng thận trung bình của trẻ em mắc hội chứng adrenogenital bẩm sinh biến thể cổ điển từ khi sinh ra đến tuổi dậy thì lớn hơn 5-10 lần so với bình thường và đạt hơn 60 g. Về ngoại hình, các tuyến thượng thận này giống với vỏ não; khi cắt ra, chất của chúng có màu nâu. Dưới kính hiển vi, toàn bộ độ dày của vỏ não, lên đến vùng cầu thận, được hình thành bởi các tế bào đặc với tế bào chất ái toan với một vài giọt lipid. Một số tế bào chứa lipofuscin. Đôi khi các tế bào đặc được tách ra khỏi vùng cầu thận bằng một lớp mỏng các tế bào xốp giàu lipid. Chúng tạo thành phần ngoài của vùng bó. Mức độ biểu hiện của nó phụ thuộc vào mức độ ACTH lưu hành: nồng độ càng cao, phần ngoài của vùng bó càng ít được biểu hiện. Vùng cầu của vỏ não được bảo tồn ở dạng nam tính của hội chứng adrenogenital bẩm sinh (với tình trạng thiếu hụt enzyme nhẹ) và tăng sản ở những khiếm khuyết nghiêm trọng, đặc biệt là tăng đột ngột (cùng với vùng fasciculata) ở dạng mất muối của hội chứng adrenogenital bẩm sinh. Do đó, trong tình trạng rối loạn chức năng bẩm sinh của vỏ thượng thận do thiếu hụt 21-hydroxylase, có tình trạng tăng sản của vùng lưới và vùng cầu thận của vỏ thượng thận, trong khi vùng fasciculata chủ yếu là giảm sản. Trong một số trường hợp, u tuyến và hạch ở tuyến thượng thận được hình thành.

Những thay đổi tương tự ở những bệnh nhân này được quan sát thấy ở dạng tăng huyết áp của hội chứng adrenogenital bẩm sinh do thiếu hụt 11b-hydroxylase. Sự khiếm khuyết của hệ thống enzyme 3b-oxysteroid dehydrogenase khá hiếm gặp, nhưng thường gây tử vong. Nó ảnh hưởng đến cả tuyến thượng thận và tuyến sinh dục. Sự thiếu hụt As-isomerase riêng lẻ ở tuyến thượng thận cũng có thể xảy ra. Tuyến thượng thận của những bệnh nhân này cũng được đặc trưng bởi sự tăng sản rõ rệt của các thành phần của nó với sự mất đi các tế bào xốp.

Những thay đổi ở tuyến thượng thận với khiếm khuyết 20,22-desmolase được giảm xuống thành tăng sản và làm đầy quá mức các tế bào của tất cả các vùng bằng lipid, chủ yếu là cholesterol và este của nó. Đây là cái gọi là tăng sản "lipoid" bẩm sinh của vỏ thượng thận, hoặc hội chứng Prader. Tinh hoàn cũng tham gia vào quá trình bệnh lý. Ngay cả từ giai đoạn phát triển trong tử cung, quá trình tổng hợp testosterone bị phá vỡ, do đó quá trình nam tính hóa của cơ quan sinh dục ngoài bị phá vỡ.

Hiện nay, có quan điểm cho rằng u nam hóa và u nữ hóa ở vỏ thượng thận là biểu hiện của hội chứng sinh dục thượng thận bẩm sinh.

Ở dạng tăng huyết áp của bệnh, những thay đổi đặc trưng của tăng huyết áp được quan sát thấy ở các cơ quan nội tạng: phì đại tâm thất trái của tim, những thay đổi ở các tiểu động mạch của võng mạc, thận và não. Có một trường hợp đã biết về sự phát triển của khối u tuyến yên tiết ACTH ở bệnh nhân mắc hội chứng adrenogenital bẩm sinh do thiếu hụt 21-hydroxylase. Ở dạng mất muối của rối loạn chức năng bẩm sinh của vỏ thượng thận, những thay đổi cụ thể xảy ra ở thận: bộ máy cận cầu thận phì đại do tăng sản và phì đại các tế bào hình thành nên nó, trong đó số lượng hạt renin tăng lên. Song song với điều này, có sự mở rộng của mesangium do sự gia tăng số lượng tế bào và sự tích tụ của vật liệu hạt trong tế bào chất. Ngoài ra, sự tạo hạt của các tế bào kẽ, là nơi tổng hợp prostaglandin, cũng tăng lên. Ở những bé trai mắc hội chứng mất muối bẩm sinh do hội chứng thượng thận sinh dục, các khối u hình thành ở tinh hoàn có trọng lượng từ vài gam đến vài trăm gam (ở nam giới trưởng thành).

Trong trường hợp bệnh, buồng trứng cũng tham gia vào quá trình bệnh lý. Chúng thường trải qua cùng một loại thay đổi về cấu trúc, bất kể bệnh nhân có kinh nguyệt tự nhiên hay không. Sự dày lên và xơ cứng của màng protein và sự mỏng đi của lớp vỏ của chúng là đặc trưng. Những thay đổi ở buồng trứng là thứ phát, chúng liên quan đến lượng androgen dư thừa trong cơ thể và vi phạm chức năng sinh dục của tuyến yên.