Quản lý thai kỳ với hội chứng kháng phospholipid

Trong tam cá nguyệt đầu tiên, giai đoạn quan trọng nhất đối với bệnh lý tự miễn, quá trình cầm máu được theo dõi 2 tuần một lần. Từ ngày thứ 2 sau khi rụng trứng trong chu kỳ thụ thai, bệnh nhân được dùng 1 t (5 mg) prednisolone hoặc metipre-alpha. Vitamin cho phụ nữ mang thai hoặc phức hợp chuyển hóa, axit folic và nếu cần, thêm thuốc chống tiểu cầu và/hoặc thuốc chống đông máu. Trong số các thuốc chống tiểu cầu, nên sử dụng curantil N với liều 25 mg 3 lần một ngày trong tam cá nguyệt đầu tiên. Nếu xuất hiện các dấu hiệu tăng đông hoặc RKMF, thêm heparin vào phương pháp điều trị với liều 5.000 IU 3 lần tiêm dưới da hoặc LMWH (fraxiparin) 0,3 ml tiêm dưới da một lần một ngày hoặc fragmin 0,2 ml (2.500 IU) 2 lần tiêm dưới da cho đến khi các thông số cầm máu trở lại bình thường.

Một phương pháp thay thế cho liệu pháp chống đông máu và chống tiểu cầu là sử dụng rheopolyglucin 400,0 và 10.000 U heparin tiêm tĩnh mạch bằng cách nhỏ giọt cách ngày - 2-3 giọt. Phương pháp điều trị này có thể được sử dụng trong hầu hết toàn bộ thai kỳ để tránh sử dụng kết hợp glucocorticoid và heparin trong thời gian dài.

Dựa trên kinh nghiệm sâu rộng của chúng tôi và kết quả lâm sàng tốt trong việc điều trị nhóm bệnh nhân này, chúng tôi xin đề cập đến một số vấn đề gây tranh cãi về việc điều trị hội chứng kháng phospholipid trong thai kỳ.

Liệu pháp đơn trị bằng heparin không phân đoạn hoặc thậm chí kết hợp với aspirin không mang lại hiệu quả điều trị như mong muốn. Liệu pháp đơn trị bằng LMWH (fraxiparin, fragmin) được ưa chuộng hơn heparin. Theo Shehota H. và cộng sự (2001), trong đó loại liệu pháp chính cho hội chứng kháng phospholipid là aspirin và LMWH, tỷ lệ tiền sản giật là 18%, chậm phát triển trong tử cung là 31% và sinh non là 43%, tử vong chu sinh là 7%.

Theo số liệu nghiên cứu, tần suất biến chứng cho thai nhi với các phác đồ điều trị chống đông máu khác nhau là khác nhau. Như vậy, khi dùng warfarin có hoặc không có heparin, tỷ lệ sẩy thai là 33,6%, dị tật thai nhi là 6,4%; dùng heparin trong toàn bộ thai kỳ từ 6 tuần - không phát hiện dị tật phát triển, tỷ lệ sẩy thai là 26,5%.

Một vấn đề gây tranh cãi khác là việc sử dụng immunoglobulin trong điều trị cho phụ nữ mang thai mắc hội chứng kháng phospholipid. Tất cả bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid đều bị nhiễm virus mãn tính. Do đặc thù của quá trình mang thai, việc sử dụng glucocorticoid ngay cả ở liều tối thiểu cũng có thể kích hoạt lại nhiễm virus. Do đó, trong thời kỳ mang thai, nên tiến hành 3 đợt điều trị dự phòng, bao gồm tiêm tĩnh mạch immunoglobulin với liều 25 ml (1,25 g) cách ngày, tổng cộng là 3 liều, đồng thời kê đơn thuốc đạn với Viferon. Liều nhỏ immunoglobulin không ức chế quá trình sản xuất immunoglobulin của cơ thể mà kích thích khả năng phòng vệ của cơ thể.

Việc tiêm lại immunoglobulin được thực hiện vào tuần thứ 24 của thai kỳ và trước khi sinh. Đây là một mặt của vấn đề - việc đưa immunoglobulin vào để ngăn ngừa sự kích hoạt của nhiễm trùng do vi-rút.

Ngoài ra còn có một tác dụng phụ thứ hai là sử dụng liều lượng lớn immunoglobulin để ngăn chặn việc sản xuất kháng thể tự miễn.

Có bằng chứng cho thấy liều lượng lớn immunoglobulin ức chế sản xuất tự kháng thể và phương pháp này có thể được sử dụng thay cho liệu pháp glucocorticoid. Có một loạt các công trình về hiệu quả của việc sử dụng immunoglobulin. Do đó, theo dữ liệu nghiên cứu, sự kết hợp sử dụng liều lượng nhỏ aspirin, heparin và tiêm tĩnh mạch immunoglobulin với liều lượng 1 g / 1 kg trọng lượng trong 2 ngày của mỗi tháng mang thai cho đến 36 tuần, đã mang lại kết quả rất tốt - tất cả các bệnh nhân đều hoàn thành thai kỳ thành công. Việc đưa immunoglobulin vào sử dụng bắt đầu trước 12 tuần mang thai và những nhóm này bao gồm những bệnh nhân đã áp dụng liệu pháp tương tự mà không có immunoglobulin trong những lần mang thai trước, kết thúc không thuận lợi cho thai nhi. Tuy nhiên, có nhiều người phản đối liệu pháp immunoglobulin và những điều khoản chính của họ là:

• Immunoglobulin là loại thuốc rất đắt tiền, phải dùng liều cao, chi phí điều trị dao động từ 7.000 đến 14.000 đô la Mỹ;
• có khả năng lây truyền một số loại vi-rút nếu globulin miễn dịch không được chuẩn bị đúng cách;
• có những biến chứng khi tiêm immunoglobulin dưới dạng đau đầu, buồn nôn, hạ huyết áp;
• Việc sử dụng immunoglobulin không cải thiện đáng kể kết quả điều trị bằng heparin và aspirin.

Bất chấp những phản đối, mối quan tâm đến liệu pháp immunoglobulin là cực kỳ cao. Chỉ có chi phí quá cao của loại thuốc này đối với bệnh nhân của chúng tôi và không thể sử dụng immunoglobulin sản xuất trong nước với liều lượng lớn do có thể xảy ra các biến chứng phản vệ mới hạn chế việc sử dụng phương pháp điều trị cực kỳ hiệu quả này. Khi dùng immunoglobulin, có thể có các biến chứng dưới dạng phản ứng dị ứng, đau đầu và thường là các triệu chứng nhẹ của bệnh hô hấp cấp tính. Để ngăn ngừa các biến chứng này, cần phải phân tích tổng nồng độ immunoglobulin trong máu của các lớp IgG, IgM và IgA. Với mức IgA thấp, việc dùng immunoglobulin là nguy hiểm do có thể xảy ra các phản ứng phản vệ. Có thể khuyến cáo dùng thuốc kháng histamin trước và sau khi dùng immunoglobulin, kê đơn nhiều chất lỏng, trà, cà phê, nước trái cây và thuốc hạ sốt cho các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính. Theo nguyên tắc, tất cả các biến chứng sẽ biến mất trong một hoặc hai ngày. Một phần không thể thiếu trong việc quản lý thai kỳ ở những bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid là phòng ngừa tình trạng thiếu nhau thai.

Tình trạng hệ thống nhau thai trong hội chứng kháng phospholipid

Tác động sinh bệnh của kháng thể kháng phospholipid có liên quan đến huyết khối ở các mạch nhau thai với sự hình thành nhồi máu ở nhau thai và vi tuần hoàn máu bị suy yếu. Hậu quả của những rối loạn này là sự phát triển của tình trạng thiếu nhau thai. Theo kiểm tra siêu âm, tình trạng thiếu nhau thai được chẩn đoán khi xuất hiện các dấu hiệu của tình trạng thiểu sản thai nhi. Tuy nhiên, việc kiểm tra cẩn thận nhau thai cho phép chúng ta xác định sự hiện diện của nhồi máu, u nang, mỏng, giảm nhau thai, viêm nhau thai và các thay đổi khác cho thấy sự vi phạm hoạt động bình thường của nhau thai. Dữ liệu tim thai cũng có thông tin trong việc đánh giá tình trạng của thai nhi ở những bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid. Ở 70% phụ nữ mang thai, mặc dù đã điều trị, vẫn phát hiện thấy tình trạng thiếu oxy mãn tính ở thai nhi ở một mức độ nào đó. Tuy nhiên, dữ liệu CTG chỉ có thông tin sau 34 tuần mang thai. Siêu âm Doppler lưu lượng máu thai nhi-nhau thai có giá trị tiên lượng lớn trong việc đánh giá tình trạng của thai nhi. Siêu âm Doppler ở các lưu vực khác nhau của hệ thống nhau thai là phương pháp chẩn đoán có giá trị để đánh giá tình trạng thai nhi, có thể dùng làm tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của liệu pháp và là một trong những chỉ số quyết định thời điểm và phương pháp sinh. Nghiên cứu được tiến hành từ 16-20 tuần với khoảng cách 3-4 tuần trước khi sinh. Nếu các chỉ số cầm máu xấu đi, Doppler được thực hiện hàng tuần để đánh giá hiệu quả của liệu pháp.

Các nghiên cứu được tiến hành về lưu lượng máu Doppler trong động mạch rốn trong động lực học trong trường hợp sảy thai đã chỉ ra rằng lưu lượng máu "bằng không" và "âm" ở bất kỳ tuổi thai nào đều là những dấu hiệu cực kỳ bất lợi trong việc đánh giá tình trạng của thai nhi, liệu pháp không mang lại hiệu quả, tương ứng với dữ liệu trong tài liệu. Trong những trường hợp như vậy, nếu tuổi thai cho phép, cần phải sinh gấp. Sự khác biệt giữa các chỉ số lưu lượng máu và tuổi thai (cả "tiến triển" và "trễ") cũng là những dấu hiệu bất lợi đòi hỏi phải điều trị chuyên sâu hơn để bình thường hóa lưu lượng máu, cải thiện chức năng nhau thai và chống lại tình trạng thiếu oxy mãn tính của thai nhi. "Tiến triển" được coi là đáng kể với sự khác biệt từ 8 tuần trở lên.

Do đó, siêu âm Doppler lưu lượng máu thai nhi - nhau thai, được thực hiện trong quá trình mang thai, cho phép chúng ta đánh giá hiệu quả của liệu pháp và xác định chính xác hơn thời điểm sinh nở.

Phòng ngừa và điều trị tình trạng thiếu nhau thai ở những bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid nên được thực hiện từ ba tháng đầu của thai kỳ. Tổ hợp các biện pháp phòng ngừa, ngoài liệu pháp chống tiểu cầu và nếu cần, liệu pháp chống đông máu, bao gồm các liệu trình liệu pháp chuyển hóa, được thực hiện đều đặn trong suốt thai kỳ với thời gian nghỉ hai tuần.

Để điều trị tình trạng thiếu nhau thai ở những bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid, nên sử dụng các tác nhân như tiêm tĩnh mạch actovegin với liều 5 ml trong 250,0 ml dung dịch natri clorid sinh lý (liệu trình - 5 ống nhỏ giọt cách ngày), xen kẽ với instenon với liều 2,0 ml trong 200,0 ml dung dịch natri clorid sinh lý, cũng là 5 ống nhỏ giọt. Nên sử dụng essentiale-forte tiêm tĩnh mạch bằng cách nhỏ giọt hoặc phun chậm, hoặc trong viên nang, troxevasin tiêm tĩnh mạch hoặc trong viên nang.

Việc điều trị suy nhau thai cần được thực hiện dưới sự kiểm soát của siêu âm Doppler lưu lượng máu thai nhi - nhau thai, cầm máu bằng phương pháp cầm máu để đánh giá hiệu quả điều trị, lựa chọn thời điểm sinh tối ưu và tránh các biến chứng do thầy thuốc gây ra.

Trong trường hợp suy nhau thai và điều trị bằng thuốc không có hiệu quả thì nên thực hiện lọc huyết tương.

Chiến thuật quản lý và liệu pháp này trước và trong khi mang thai cho phép chúng ta hoàn thành thai kỳ mà không có biến chứng nghiêm trọng ở 95-96,7% phụ nữ bị sảy thai thường xuyên do hội chứng kháng phospholipid.

Do đó, việc kết hợp nhiều loại thuốc có tác dụng khác nhau với liều lượng tối thiểu nhưng hiệu quả sẽ mang lại hiệu quả tốt hơn với ít biến chứng do y khoa hơn.

Trong những năm gần đây, đã có báo cáo về việc sử dụng viên nang dầu cá trong điều trị bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid với liều lượng tương đương với 5,1 g axit eicosapentaenoic (EPA) và axit decosahexaenoic (DHA) theo tỷ lệ 1: 1,5. EPA và DHA là các axit béo không bão hòa thu được từ sinh vật phù du biển. Chúng có khả năng ức chế cạnh tranh sự bão hòa và kéo dài chuỗi alpha của tiền chất axit arachidonic - minoleate. Do khả năng ức chế sự hình thành thromboxane A và kết tập tiểu cầu, các axit này có hoạt tính chống huyết khối.

Ít kinh nghiệm sử dụng phương pháp này không cho phép chúng ta đánh giá được ý nghĩa phòng ngừa của phương pháp điều trị này.

Điều cực kỳ quan trọng khi điều trị cho bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid là không chỉ có được một đứa trẻ sống mà còn khỏe mạnh, vì nếu không được điều trị, gần 90% hoặc nhiều hơn các ca mang thai sẽ tử vong và chỉ có 10% được sinh ra sống. Do đó, một khía cạnh quan trọng là đánh giá quá trình thời kỳ sơ sinh của trẻ em ở những bà mẹ mắc hội chứng kháng phospholipid. Ở những bà mẹ mắc hội chứng kháng phospholipid, bằng cách sử dụng các công nghệ điều trị và chẩn đoán hiện đại, 90,8% trẻ em được sinh ra đủ tháng và không bị rối loạn nghiêm trọng về hoạt động của các cơ quan và hệ thống quan trọng. Những sai lệch được phát hiện trong giai đoạn đầu sơ sinh được đánh giá là sự căng thẳng đối với các cơ chế thích nghi do những đặc điểm của giai đoạn phát triển trong tử cung, cho phép chúng ta phân loại những trẻ này vào nhóm có nguy cơ cao về tình trạng không thích nghi. Các đặc điểm của tình trạng nội tiết dưới dạng hạ cortisol khi sinh (46%) và suy tuyến giáp (24%) là tạm thời, theo quy luật, không cần liệu pháp thay thế hormone và biến mất trong tháng đầu đời. Những thay đổi về trạng thái miễn dịch, chẳng hạn như sự gia tăng hàm lượng tế bào T-lymphocyte (CD3+), tế bào T-helper (CD4+), tế bào B-lymphocyte (CD19+) trong máu, tỷ lệ tế bào biểu hiện phân tử kết dính (CD11 p+), sự gia tăng nồng độ interferon huyết thanh với hoạt động sản xuất interferon của tế bào giảm, có bản chất bù trừ và thích nghi, đồng thời chỉ ra trạng thái căng thẳng của hệ thống miễn dịch trong quá trình thích nghi sớm ở trẻ sơ sinh, phù hợp với xu hướng phát triển bệnh lý nhiễm trùng và viêm.

Ở trẻ sơ sinh có mẹ mắc hội chứng kháng phospholipid, nên tiến hành các nghiên cứu đối chứng để đánh giá hệ thống tuyến yên-tuyến giáp-tuyến thượng thận trong quá trình phức tạp của giai đoạn thích nghi sớm ở trẻ sơ sinh để có liệu pháp điều chỉnh kịp thời. Những thay đổi về tình trạng miễn dịch được phát hiện trong giai đoạn sơ sinh cho phép chúng tôi khuyến cáo theo dõi tại khoa cấp cứu những trẻ này để phòng ngừa kịp thời các bệnh truyền nhiễm và viêm nhiễm.

Phòng ngừa biến chứng huyết khối tắc mạch sau khi sinh

Thời kỳ hậu sản là thời kỳ nguy hiểm nhất đối với sức khỏe của phụ nữ chuyển dạ mắc hội chứng kháng phospholipid, vì biến chứng huyết khối tắc mạch được quan sát thấy thường xuyên hơn so với thời kỳ mang thai. Trong quá trình thực hành, chúng tôi đã tiếp nhận tất cả các trường hợp biến chứng huyết khối trong thời kỳ hậu sản.

Để phòng ngừa biến chứng huyết khối tắc mạch, cần tiếp tục dùng prednisolone trong hai tuần với liều 5-10 mg. Hệ thống cầm máu được đánh giá vào ngày thứ 3-5 sau khi sinh. Trong trường hợp tăng đông máu nghiêm trọng, nên tiến hành một liệu trình ngắn heparin với liều 10 nghìn hoặc 20 nghìn đơn vị mỗi ngày dưới da trong 10-12 ngày (nên dùng fraxiparin, fragmin) và kê đơn aspirin 100 mg trong một tháng.

Cần khuyến cáo bà mẹ áp dụng chế độ ăn hạn chế các thực phẩm làm tăng khả năng đông máu và xét nghiệm cầm máu sáu tháng một lần.

Nếu bị đau khớp, sốt, protein niệu và các triệu chứng khác của bệnh tự miễn, bạn nên đến gặp bác sĩ chuyên khoa thấp khớp để khám, vì các rối loạn tự miễn dưới lâm sàng thường xuất hiện trước các dạng bệnh tự miễn biểu hiện rõ ràng.

Hội chứng kháng phospholipid "thảm khốc"

Hiện nay, cùng với hội chứng kháng phospholipid thông thường và thứ phát, các biến thể lâm sàng và huyết thanh của hội chứng kháng phospholipid cũng được phân biệt (Asherman RA, 1997).

• Hội chứng kháng phospholipid "thảm khốc".
• Các hội chứng vi mạch khác:
  • bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối;
  • hội chứng tan máu tăng urê huyết;
  • Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu)
• Hội chứng hạ huyết sắc tố;
• Đông máu rải rác nội mạch;
• Hội chứng kháng phospholipid kết hợp với viêm mạch.

Hội chứng kháng phospholipid "thảm khốc" - một thuật ngữ do Asherman RA đề xuất vào năm 1992, trước đây được gọi là "bệnh lý mạch máu không viêm tàn phá" (Ingram S. và cộng sự, 1987), được đặc trưng bởi sự phát triển của suy đa cơ quan do huyết khối tái phát ở nhiều cơ quan trong một thời gian ngắn.

Sự kết hợp của hội chứng này với sự phát triển của DIC làm xấu đi tiên lượng. Sự hình thành của hội chứng kháng phospholipid "thảm khốc" phức tạp hơn so với những gì xảy ra với hội chứng kháng phospholipid. Người ta tin rằng nhiều chất trung gian tế bào (cytokine) chịu trách nhiệm cho "sự bùng nổ" của phản ứng viêm biểu hiện lâm sàng với sự phát triển của suy đa cơ quan tham gia vào sự phát triển của nó.