Vitamin D chống lại bệnh viêm ruột: từ thiếu hụt đến liệu pháp nhắm mục tiêu

Bệnh viêm ruột (IBD) - bệnh Crohn và viêm loét đại tràng - từ lâu đã không còn chỉ là câu chuyện về miễn dịch. Một bài đánh giá mới trên tạp chí Nutrients đã vạch ra ranh giới cho những dữ liệu tích lũy: vitamin D không chỉ "liên quan đến xương", mà còn là chất điều hòa đáp ứng miễn dịch, hệ vi sinh vật đường ruột và tính toàn vẹn của hàng rào ruột, và sự thiếu hụt vitamin này ở những bệnh nhân mắc IBD có liên quan đến hoạt động bệnh nặng hơn, khả năng lành niêm mạc kém hơn, nhiễm trùng và nguy cơ loãng xương. Các tác giả kêu gọi chuyển đổi từ việc "bổ sung vitamin" chính thức sang việc quản lý tình trạng 25(OH)D theo từng cá nhân - có tính đến kiểu hình IBD, liệu pháp điều trị và bệnh lý đi kèm.

Vitamin D hoạt động thông qua thụ thể VDR có trong biểu mô ruột và các tế bào miễn dịch. Nó làm giảm đáp ứng viêm Th1/Th17, hỗ trợ các tế bào điều hòa T, làm giảm TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ và làm tăng IL-10 và TGF-β. Đồng thời, nó tăng cường chức năng hàng rào: tăng biểu hiện của các protein liên kết chặt (claudin, occludin, ZO), tác động lên lớp mucin và kiểm soát tính thấm. Cuối cùng, thông qua tác động lên hệ vi sinh vật đường ruột, nó làm tăng tỷ lệ vi khuẩn sản xuất axit butyric (ví dụ: Faecalibacterium prausnitzii ) và các peptide kháng khuẩn (cathelicidin, β-defensin). Tổng hợp lại, điều này giải thích tại sao nồng độ 25(OH)D thấp ở bệnh nhân IBD thường "đồng điệu" với các đợt cấp.

Bối cảnh của nghiên cứu

Bệnh viêm ruột (IBD) - bệnh Crohn và viêm loét đại tràng - đang ngày càng phổ biến trên toàn thế giới và ngày càng bắt đầu ở độ tuổi trẻ. Cơ chế bệnh sinh của chúng bao gồm nhiều yếu tố: khuynh hướng di truyền, rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột, khiếm khuyết hàng rào biểu mô và rối loạn điều hòa miễn dịch bẩm sinh/thích nghi (với đáp ứng Th1/Th17 vượt quá các chất điều hòa T). Trong bối cảnh này, vitamin D không còn có thể được coi là "vitamin xương" nữa: nó là một hormone secosteroid với thụ thể VDR trong biểu mô ruột và các tế bào miễn dịch, ảnh hưởng đến quá trình phiên mã của hàng trăm gen, các mối nối niêm mạc chặt chẽ, quá trình sản xuất peptide kháng khuẩn và "điều chỉnh tinh vi" tình trạng viêm.

Ở những bệnh nhân mắc IBD, tình trạng thiếu hụt 25(OH)D đặc biệt phổ biến: tình trạng này bị ảnh hưởng bởi chứng kém hấp thu và tiêu chảy mỡ trong quá trình viêm hoạt động, chế độ ăn hạn chế, cắt bỏ ruột, liệu pháp steroid/PPI dài hạn, ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và giảm hoạt động thể chất. Nồng độ 25(OH)D thấp trong các nghiên cứu quan sát có liên quan đến hoạt động bệnh cao hơn, thường xuyên xảy ra đợt cấp, nhập viện, biến chứng nhiễm trùng và nguy cơ mất xương. Khả năng hợp lý về mặt sinh học của những mối liên quan này được hỗ trợ bởi các cơ chế sau: vitamin D làm thay đổi cân bằng cytokine theo hướng dung nạp (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), tăng cường hàng rào bảo vệ (claudin/occludin/ZO-1), điều chỉnh thành phần của hệ vi sinh vật đường ruột (bao gồm cả các vi khuẩn sản xuất butyrate) và làm giảm tính thấm niêm mạc.

Tuy nhiên, dữ liệu can thiệp vẫn còn chưa đồng nhất. Các nghiên cứu ngẫu nhiên và tiền cứu khác nhau về liều lượng và dạng D (D3/D2), nồng độ 25(OH)D ban đầu, ngưỡng “đủ” mục tiêu, thời gian theo dõi và các điểm cuối (chỉ số lâm sàng, calprotectin phân, quá trình lành bệnh qua nội soi). Có những tín hiệu cho thấy việc tối ưu hóa tình trạng D có thể cải thiện khả năng kiểm soát viêm và chất lượng cuộc sống, đồng thời liên quan đến đáp ứng tốt hơn với liệu pháp sinh học (thuốc kháng TNF, v.v.), nhưng suy luận nhân quả và “đơn thuốc” điều trị vẫn cần các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) được chuẩn hóa. Các yếu tố biến đổi gen (đa hình VDR và enzyme chuyển hóa vitamin D) có thể giải thích sự khác biệt về đáp ứng giữa các bệnh nhân cũng được thảo luận.

Do đó, mục tiêu hiện tại của bài tổng quan này là thu thập dữ liệu lâm sàng và cơ chế khác nhau, từ bỏ phương pháp "một liều cho tất cả" trong việc quản lý cá nhân hóa tình trạng 25(OH)D ở bệnh nhân IBD, có tính đến kiểu hình bệnh, hoạt động viêm, chỉ số khối cơ thể, nguy cơ kém hấp thu, liệu pháp điều trị đồng thời và tính thời vụ. Mục tiêu thực tế là tích hợp việc quản lý vitamin D vào lộ trình quản lý IBD tiêu chuẩn cùng với sắt và canxi: theo dõi 25(OH)D thường xuyên, khoảng mục tiêu rõ ràng, thuật toán điều chỉnh và đánh giá an toàn (canxi, chức năng thận), để hàng rào bảo vệ, hệ vi sinh vật đường ruột và đáp ứng miễn dịch không hoạt động "không đồng bộ", mà hướng đến sự thuyên giảm.

Bài đánh giá thực sự cho thấy điều gì?

• Thiếu hụt vitamin D rất phổ biến. Bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột (IBD) thường bắt đầu với nồng độ 25(OH)D thấp; điều này liên quan đến hoạt động của bệnh, khả năng thuyên giảm kém hơn và các biến chứng (bao gồm nhiễm trùng và mất xương).
• Sinh học phù hợp. Hormone D hoạt động đồng thời trên ba mạch sinh bệnh - miễn dịch, hàng rào, hệ vi sinh vật - nghĩa là sự can thiệp là hợp lý về mặt sinh học.
• Đã có những gợi ý điều trị. Dữ liệu về việc bổ sung vitamin D vào liệu pháp tiêu chuẩn đã được hệ thống hóa: với việc tối ưu hóa nồng độ 25(OH)D, việc kiểm soát tình trạng viêm và chất lượng cuộc sống được cải thiện thường xuyên hơn; tương tác với thuốc sinh học (thuốc kháng TNF, vedolizumab, ustekinumab) cũng được thảo luận.
• Cần có "độ chính xác". Các tác giả đề xuất chuyển từ phương pháp "một liều cho tất cả" sang phương pháp chính xác: lựa chọn hình thức/liều dùng, mức mục tiêu và tần suất theo dõi dựa trên kiểu hình IBD, cân nặng, liệu pháp điều trị đồng thời và nguy cơ kém hấp thu.

Tại sao điều này lại quan trọng với các bác sĩ lâm sàng? Bởi vì vitamin D không chỉ ảnh hưởng đến bộ xương. Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, sự thiếu hụt vitamin D có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng cao hơn; ở những bệnh nhân bị viêm hoạt động, tình trạng lành vết thương niêm mạc bị suy yếu. Bài đánh giá cũng nhắc nhở chúng ta về những "điều nhỏ nhặt" về mặt di truyền: tính đa hình trong các gen của con đường VDR và vitamin D có thể giải thích sự khác biệt trong đáp ứng với liệu pháp (bao gồm cả sinh học). Tóm lại, đây là một lập luận ủng hộ việc quản lý toàn thân tình trạng 25(OH)D như một phần của con đường IBD.

Điều này có ý nghĩa gì đối với những người mắc bệnh IBD hiện nay

• Kiểm tra 25(OH)D. Mỗi 3-6 tháng tùy theo mùa, cân nặng, kiểu hình IBD, hoạt động và liệu pháp điều trị. Giá trị thấp nên được điều chỉnh về phạm vi "làm việc" đã được thảo luận với bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa.
• Thảo luận về dạng bào chế và liều dùng. Trong trường hợp kém hấp thu và viêm hoạt động, thường cần liều cao hơn và theo dõi chặt chẽ. Phác đồ điều trị cần thiết do bác sĩ quyết định - có tính đến nguy cơ tăng canxi huyết và tương tác thuốc.
• Không chỉ viên nang. Ánh nắng mặt trời, chế độ ăn uống (cá béo, thực phẩm bổ sung) và cân nặng cũng là những yếu tố quyết định. Việc tối ưu hóa chế độ ăn uống và cân nặng sẽ giúp tăng cường hiệu quả.

Một phần phương pháp luận quan trọng của bài đánh giá này là các cầu nối cơ học. Trong bối cảnh IBD, vitamin D:

• làm giảm sự biểu hiện của các cytokine gây viêm và “chuyển dịch” sự cân bằng của tế bào T theo hướng dung nạp;
• tăng cường các mối nối biểu mô chặt chẽ và giảm tình trạng “rò rỉ” của hàng rào;
• hỗ trợ các vi khuẩn cộng sinh và axit béo chuỗi ngắn, giúp giảm viêm;
• có thể thay đổi phản ứng với liệu pháp sinh học (gợi ý trong các nghiên cứu quan sát và phân tích di truyền).

Các phòng khám và hệ thống y tế nên làm gì?

• Bao gồm sàng lọc 25(OH)D trong lộ trình IBD tiêu chuẩn (khi bắt đầu và theo từng giai đoạn).
• Trong các giao thức, hãy viết ra phạm vi mục tiêu và thuật toán hiệu chỉnh cho các tình huống khác nhau (thuyên giảm/đợt nặng, BMI>30, kém hấp thu, steroid/thuốc sinh học).
• Hỗ trợ nghiên cứu về dinh dưỡng chính xác: lựa chọn liều lượng “cá nhân”, có tính đến di truyền VDR và hệ vi sinh vật như những yếu tố điều chỉnh phản ứng có thể có.

Tất nhiên, bài tổng quan này không phải là một thử nghiệm ngẫu nhiên. Tuy nhiên, nó tóm tắt gọn gàng các cơ chế, dịch tễ học quan sát và các tín hiệu lâm sàng, cũng như lộ trình cho tương lai: các RCT quy mô lớn với kết quả "cứng" (thuyên giảm, nhập viện, phẫu thuật), mức mục tiêu 25(OH)D rõ ràng, và phân tầng theo kiểu hình IBD và liệu pháp điều trị đồng thời. Cho đến lúc đó, cách tiếp cận hợp lý là chủ động quản lý tình trạng thiếu hụt, như một phần của chiến lược kiểm soát IBD đa chuyên khoa.

Phần kết luận

Trong bệnh IBD, vitamin D không còn là “vitamin thay đổi” nữa mà là một thành phần của hệ miễn dịch, hàng rào và hệ vi sinh vật; tình trạng của vitamin D cần được theo dõi và điều chỉnh một cách có hệ thống như chúng ta làm với sắt hoặc canxi.

Nguồn: Dell'Anna G. và cộng sự. Vai trò của Vitamin D trong các bệnh viêm ruột: Từ thiếu hụt đến liệu pháp nhắm mục tiêu và chiến lược dinh dưỡng chính xác. Dinh dưỡng. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167