Xơ vữa động mạch - Điều trị

Điều trị xơ vữa động mạch bao gồm việc chủ động loại bỏ các yếu tố nguy cơ để ngăn ngừa hình thành mảng bám mới và giảm mảng bám hiện có. Các nghiên cứu gần đây cho thấy mức LDL nên < 70 mg/dL ở những bệnh nhân mắc bệnh hiện có hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch. Thay đổi lối sống bao gồm chế độ ăn, cai thuốc lá và hoạt động thể chất thường xuyên. Thuốc điều trị rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và tiểu đường thường là cần thiết. Những thay đổi lối sống và thuốc này cải thiện trực tiếp hoặc gián tiếp chức năng nội mô, giảm viêm và cải thiện kết quả lâm sàng. Thuốc chống tiểu cầu có hiệu quả ở tất cả bệnh nhân.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ăn kiêng

Khuyến cáo nên giảm đáng kể lượng chất béo bão hòa và carbohydrate đơn giản, đồng thời tăng tỷ lệ trái cây, rau và chất xơ thực vật. Những thay đổi chế độ ăn uống như vậy giúp bình thường hóa mức lipid và rất cần thiết cho tất cả bệnh nhân. Lượng calo nạp vào nên được hạn chế để duy trì cân nặng cơ thể bình thường.

Giảm một lượng nhỏ chất béo trong chế độ ăn uống có thể không làm chậm hoặc ổn định quá trình tiến triển của xơ vữa động mạch. Những thay đổi hiệu quả bao gồm hạn chế lượng chất béo hấp thụ ở mức 20 g/ngày, bao gồm 6-10 g chất béo không bão hòa đa có chứa axit béo -6 (axit linoleic) và -3 (axit eicosapentaenoic, axit docosahexaenoic) theo tỷ lệ bằng nhau, < 2 g chất béo bão hòa, phần còn lại dưới dạng chất béo không bão hòa đơn. Nên tránh các axit béo có khả năng gây xơ vữa động mạch cao.

Tăng carbohydrate để bù đắp cho việc giảm chất béo bão hòa trong chế độ ăn uống làm tăng mức triglyceride và làm giảm HDL trong huyết tương. Do đó, bất kỳ sự thiếu hụt calo nào cũng nên được bù đắp bằng protein và chất béo không bão hòa, không phải carbohydrate. Nên tránh tiêu thụ quá nhiều đường, mặc dù nó không liên quan trực tiếp đến nguy cơ tim mạch. Carbohydrate phức hợp (ví dụ, rau, ngũ cốc nguyên hạt) được khuyến nghị thay cho đường.

Trái cây và rau quả có thể làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch vành, nhưng liệu tác dụng này là do lượng flavonoid hấp thụ hay do giảm chất béo bão hòa và tăng chất xơ và vitamin vẫn chưa rõ ràng. Flavonoid (có trong nho đỏ và nho tím, rượu vang đỏ, trà đen và bia đen) có tác dụng bảo vệ; hàm lượng cao trong rượu vang đỏ có thể giải thích tỷ lệ mắc xơ vữa động mạch vành tương đối thấp ở người Pháp, những người hút thuốc nhiều hơn và tiêu thụ nhiều chất béo hơn người Mỹ. Tuy nhiên, không có nghiên cứu lâm sàng nào chỉ ra rằng ăn thực phẩm giàu flavonoid hoặc sử dụng thực phẩm bổ sung thay cho thực phẩm có thể ngăn ngừa xơ vữa động mạch.

Tăng tỷ lệ chất xơ thực vật làm giảm tổng lượng cholesterol và có thể có tác dụng có lợi đối với mức insulin và glucose. Nên tiêu thụ ít nhất 5-10 g chất xơ dễ tiêu hóa (ví dụ: cám yến mạch, đậu, các sản phẩm từ đậu nành) mỗi ngày; lượng này làm giảm LDL khoảng 5%. Chất xơ khó tiêu (ví dụ: cellulose, lignin) có thể không ảnh hưởng đến mức cholesterol nhưng có thể có thêm lợi ích cho sức khỏe (ví dụ: giảm nguy cơ ung thư ruột, có thể bằng cách kích thích nhu động ruột hoặc giảm thời gian tiếp xúc với chất gây ung thư trong chế độ ăn uống). Tuy nhiên, lượng chất xơ quá nhiều sẽ làm giảm khả năng hấp thụ một số khoáng chất và vitamin. Nhìn chung, thực phẩm giàu flavonoid và vitamin cũng giàu chất xơ.

Rượu làm tăng HDL và có đặc tính chống huyết khối, chống oxy hóa và chống viêm yếu. Những tác động này có vẻ tương tự đối với rượu vang, bia và rượu mạnh, và xảy ra ở mức tiêu thụ vừa phải: 1 ounce 5-6 lần một tuần có tác dụng bảo vệ chống lại xơ vữa động mạch vành. Tuy nhiên, ở liều cao hơn, rượu có thể gây ra các vấn đề sức khỏe đáng kể. Mối quan hệ giữa việc tiêu thụ rượu và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân được biết là có hình chữ J, với tỷ lệ tử vong thấp nhất ở nam giới uống < 14 ly mỗi tuần và ở phụ nữ uống < 9 ly mỗi tuần.

Có ít bằng chứng cho thấy sự hiện diện của vitamin, flavonoid và khoáng chất vi lượng trong thực phẩm làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch. Ngoại lệ duy nhất là thực phẩm bổ sung dầu cá.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hoạt động thể chất

Hoạt động thể chất thường xuyên (ví dụ, đi bộ, chạy, bơi hoặc đạp xe 30-45 phút 3-5 lần mỗi tuần) có liên quan đến tỷ lệ các yếu tố nguy cơ thấp hơn (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường), tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành thấp hơn (bao gồm cả nhồi máu cơ tim) và tỷ lệ tử vong do xơ vữa động mạch thấp hơn (có hoặc không có tình trạng thiếu máu cục bộ trước đó). Người ta không rõ liệu có mối quan hệ nhân quả rõ ràng giữa hoạt động thể chất và xơ vữa động mạch hay liệu những người khỏe mạnh hơn có nhiều khả năng tham gia tập thể dục thường xuyên hơn hay không. Cường độ, thời lượng, tần suất và loại bài tập tối ưu vẫn chưa được xác định, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy mối quan hệ tuyến tính nghịch đảo giữa hoạt động thể chất ngoài trời và nguy cơ. Đi bộ thường xuyên làm tăng khoảng cách mà bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên có thể đi bộ mà không bị đau.

Một chương trình tập thể dục bao gồm tập thể dục ngoài trời đã được chứng minh là có lợi trong việc ngăn ngừa xơ vữa động mạch và giảm cân. Trước khi bắt đầu một chương trình tập thể dục mới, người lớn tuổi và bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ hoặc tiền sử thiếu máu cục bộ gần đây nên được bác sĩ đánh giá (tiền sử, khám sức khỏe và đánh giá kiểm soát các yếu tố nguy cơ).

Thuốc chống tiểu cầu

Việc uống thuốc chống tiểu cầu rất quan trọng vì hầu hết các biến chứng xảy ra do mảng bám còn nguyên vẹn hoặc vỡ kèm theo hoạt hóa tiểu cầu và huyết khối.

Aspirin là loại thuốc được sử dụng rộng rãi nhất. Thuốc được kê đơn để phòng ngừa thứ phát và được khuyến cáo để phòng ngừa nguyên phát xơ vữa động mạch vành ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ, bệnh nhân bị đái tháo đường có hoặc không có xơ vữa động mạch, bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim trong 10 năm lớn hơn 20%). Liều lượng và thời gian tối ưu vẫn chưa được biết rõ, nhưng liều 70-160 mg một lần mỗi ngày thường được kê đơn để phòng ngừa nguyên phát vì liều này có hiệu quả và nguy cơ chảy máu là tối thiểu. Đối với phòng ngừa thứ phát và ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ không được kiểm soát tốt, liều 325 mg là có hiệu quả. Khoảng 10-20% bệnh nhân dùng aspirin để phòng ngừa thứ phát bị tái phát các cơn thiếu máu cục bộ. Điều này có thể là do kháng aspirin; Hiệu quả của việc ức chế thromboxane (xác định bằng 11-dihydrothromboxane B2 trong nước tiểu) đang được nghiên cứu để có khả năng sử dụng rộng rãi trong thực tế. Một số nghiên cứu cho thấy ibuprofen có thể chống lại tác dụng chống huyết khối của axit acetylsalicylic, do đó, các NSAID khác được khuyến cáo cho những bệnh nhân dùng axit acetylsalicylic để dự phòng.

Clopidogrel (thường là 75 mg/ngày) thay thế aspirin khi các biến cố thiếu máu cục bộ tái phát ở những bệnh nhân dùng thuốc này. Clopidogrel được dùng với aspirin để điều trị NSTEMI cấp tính; sự kết hợp này cũng được dùng trong 9-12 tháng sau PCI để giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ.

Ticlopidine không còn được sử dụng rộng rãi nữa vì nó gây ra tình trạng giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng ở 1% người dùng thuốc và có tác dụng phụ lên đường tiêu hóa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Các loại thuốc khác

Thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, statin và thiazolidinedione (ví dụ, rosiglitazone, pioglitazone) có đặc tính chống viêm giúp giảm nguy cơ xơ vữa động mạch, không phụ thuộc vào tác dụng của chúng lên BP, lipid và glucose. Thuốc ức chế men chuyển ngăn ngừa tác dụng của angiotensin lên rối loạn chức năng nội mô và tình trạng viêm. Statin làm tăng giải phóng oxit nitric nội mô, ổn định mảng xơ vữa động mạch, giảm tích tụ lipid trong thành động mạch và gây co mảng bám. Thiazolidinedione có thể kiểm soát biểu hiện của các gen gây viêm. Việc sử dụng thường quy statin để phòng ngừa thiếu máu cục bộ nguyên phát vẫn còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, một số nghiên cứu có đối chứng ủng hộ việc sử dụng chúng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ, bệnh nhân tiểu đường huyết áp bình thường và bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, bao gồm tăng lipid máu và/hoặc tăng huyết áp). Đôi khi, statin được khuyến cáo cho những bệnh nhân có LDL bình thường và CRP cao; có ít nghiên cứu hỗ trợ cho phương pháp này và nghiên cứu vẫn đang được tiến hành.

Axit folic 0,8 mg hai lần mỗi ngày được sử dụng để điều trị và ngăn ngừa chứng tăng homocysteine máu, nhưng vẫn chưa xác định được liệu điều này có làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch vành hay không. Pyridoxine và cyanocobalamin cũng làm giảm mức homocysteine, nhưng có ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng chúng; nghiên cứu vẫn đang được tiến hành. Bổ sung canxi 500 mg hai lần mỗi ngày có thể giúp bình thường hóa huyết áp ở một số cá nhân. Macrolide và các loại kháng sinh khác cũng đang được nghiên cứu để xem liệu việc chữa khỏi tình trạng mang C. pneumoniae mãn tính có thể giúp ức chế tình trạng viêm và làm chậm sự phát triển và biểu hiện của xơ vữa động mạch hay không.