Viêm gan A - Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm gan A dựa trên dữ liệu lâm sàng, dịch tễ học và xét nghiệm. Nội dung thông tin của các thành phần này không giống nhau. Các dấu hiệu lâm sàng có thể được phân loại thành các dấu hiệu hỗ trợ, dịch tễ học - như gợi ý, trong khi kết quả của các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm có tầm quan trọng quyết định ở mọi giai đoạn của bệnh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Chẩn đoán xét nghiệm viêm gan A

Các phương pháp chẩn đoán trong phòng xét nghiệm đối với viêm gan A được chia thành đặc hiệu và không đặc hiệu. Các phương pháp đặc hiệu dựa trên việc xác định tác nhân gây bệnh, kháng nguyên hoặc kháng thể của nó.

Để phát hiện virus viêm gan A, phương pháp kính hiển vi điện tử miễn dịch (IEM) và các biến thể khác nhau của nó, cũng như các phương pháp miễn dịch huỳnh quang (IF), xét nghiệm miễn dịch phóng xạ (RIA) và xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với enzyme (ELISA) và các phương pháp khác thường được sử dụng. Kháng nguyên virus viêm gan A được phát hiện trong phân của bệnh nhân 7-10 ngày trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và trong những ngày đầu tiên của bệnh, có thể được sử dụng để chẩn đoán sớm. Tuy nhiên, do cường độ lao động, các phương pháp phát hiện virus và kháng nguyên của nó chưa được phổ biến trong công việc thực tế.

Hiện nay, chẩn đoán đặc hiệu viêm gan A chủ yếu dựa trên việc xác định kháng thể kháng virus nhóm IgM (anti-HAV IgM) và IgG (anti-HAV IgG) bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc ELISA. Cả hai phương pháp đều có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

Khi bệnh khởi phát, kháng thể IgM (anti-HAV IgM) xuất hiện trong máu, quá trình tổng hợp của chúng bắt đầu ngay cả trước khi các triệu chứng lâm sàng đầu tiên xuất hiện và tăng lên trong giai đoạn cấp tính của bệnh, sau đó nồng độ kháng thể giảm dần và IgM anti-HAV biến mất khỏi tuần hoàn 6-8 tháng sau khi bệnh khởi phát. IgM lớp anti-HAV được tìm thấy ở tất cả các bệnh nhân viêm gan A, bất kể mức độ nghiêm trọng của bệnh, bao gồm tất cả các dạng tiềm ẩn, không vàng da và không rõ ràng. Quá trình tổng hợp kháng thể IgG (anti-HAV IgG) bắt đầu ở giai đoạn sau của bệnh, thường là 2-3 tuần sau khi bệnh khởi phát, nồng độ của chúng tăng chậm hơn, đạt mức tối đa vào tháng thứ 5-6 của thời kỳ dưỡng bệnh. Đó là lý do tại sao chỉ có IgM lớp anti-HAV được sử dụng để chẩn đoán viêm gan A ở tất cả các giai đoạn của bệnh. Giá trị chẩn đoán của kháng thể IgG chỉ có thể được chấp nhận trong trường hợp nồng độ tăng lên trong động lực của bệnh.

Kháng thể kháng HAV thuộc nhóm IgG được phát hiện trong máu sau khi bị viêm gan A tiềm ẩn hoặc lộ rõ trong thời gian dài vô thời hạn, cho phép chúng ta đánh giá tình trạng cấu trúc miễn dịch của quần thể và khả năng bảo vệ chống lại viêm gan A.

Các phương pháp không đặc hiệu có tầm quan trọng lớn trong việc đánh giá hoạt động của quá trình, mức độ nghiêm trọng, đặc điểm của quá trình và tiên lượng. Trong số nhiều xét nghiệm trong phòng thí nghiệm được đề xuất cho mục đích này, việc xác định hoạt động của các enzym tế bào gan, chỉ số chuyển hóa sắc tố và chức năng tổng hợp protein của gan có tầm quan trọng quyết định.

Các chỉ số hoạt động của enzyme tế bào gan chiếm vị trí trung tâm trong tất cả các chẩn đoán không đặc hiệu về viêm gan do virus. Kết quả xác định hoạt động của enzyme có thể được coi là một loại "chọc thủng enzyme" của gan. Trong số nhiều xét nghiệm enzyme được sử dụng trong bệnh lý gan, được sử dụng rộng rãi nhất là xác định hoạt động của ALT, AST, F-1-FA, sorbitol dehydrogenase, glutamate dehydrogenase, urocaninase và một số loại khác.

Hoạt động tăng của transferase trong giai đoạn cấp tính của viêm gan A điển hình được quan sát thấy ở 100% các trường hợp, ở dạng không vàng da - ở 94%, ở dạng tiềm ẩn - ở 80%. Hoạt động của ALT tăng ở mức độ lớn hơn AST, do đó tỷ lệ AST/ALT trong giai đoạn cấp tính của viêm gan A nhỏ hơn một. Hoạt động của transferase giảm khi quá trình phục hồi diễn ra, với tỷ lệ AST/ALT tiến tới một. Trong đợt cấp, hoạt động của transferase tăng trở lại vài ngày trước khi biểu hiện lâm sàng của đợt cấp. Ở các dạng kéo dài, hoạt động của transferase vẫn tăng cao trong toàn bộ thời gian của bệnh.

Với độ nhạy cao của xét nghiệm transaminase, cần lưu ý tính không đặc hiệu của xét nghiệm này đối với viêm gan do vi-rút. Hoạt động transaminase cao được quan sát thấy trong nhồi máu cơ tim, ung thư gan và các bệnh về tuyến tụy. Hoạt động tăng nhẹ có thể được quan sát thấy trong các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính do vi-rút, viêm phổi, viêm dạ dày ruột, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, viêm gan túi mật, v.v. Tuy nhiên, chỉ trong viêm gan do vi-rút (và nhồi máu cơ tim) thì mới quan sát thấy tình trạng tăng chuyển hóa ổn định và cao (cao gấp hàng chục lần giá trị bình thường).

Trong số các enzyme đặc hiệu gan, F-1-FA có tầm quan trọng lớn nhất. Hoạt động tăng lên của enzyme này chỉ được quan sát thấy trong viêm gan do virus và không thấy trong các bệnh truyền nhiễm khác; điều tương tự cũng có thể nói về các enzyme đặc hiệu gan khác - GLDG, urocaninase, v.v. Mức độ tăng hoạt động của các enzyme này cũng tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh - dạng bệnh càng nghiêm trọng thì hoạt động của chúng càng cao.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc bình thường hóa hoạt động của enzyme đặc hiệu gan ở một số bệnh nhân diễn ra nhanh hơn bình thường hóa hoạt động của ALT, điều này làm giảm giá trị tiên lượng của việc xác định hoạt động của enzyme đặc hiệu gan. Để giải quyết hoàn toàn mọi vấn đề lâm sàng, việc sử dụng một bộ xét nghiệm enzyme trong công việc thực tế là hợp lý. Việc xác định hoạt động của ALT và F-1-FA có thể được coi là tối ưu.

Các chỉ số chuyển hóa sắc tố có hàm lượng thông tin thấp hơn xét nghiệm enzym, vì sự gia tăng nồng độ bilirubin liên hợp trong huyết thanh ở bệnh viêm gan siêu vi được ghi nhận ở giai đoạn tương đối muộn của bệnh - thường là vào ngày thứ 3-5 của bệnh, còn ở dạng không vàng da, sự gia tăng nồng độ bilirubin trong huyết thanh máu không xảy ra.

Một xét nghiệm trong phòng thí nghiệm sớm cho thấy rối loạn chuyển hóa sắc tố có thể là xác định urobilin và sắc tố mật trong nước tiểu.

Trong giai đoạn đầu của bệnh, sắc tố mật được tìm thấy trong nước tiểu ở 80-85% các trường hợp. Cường độ bilirubin niệu tăng theo mức độ nghiêm trọng của bệnh và nói chung đường cong bilirubin niệu lặp lại mức độ bilirubin liên hợp trong máu.

Rất ít urobilinogen và các thể urobilin có thể được phát hiện ở những người khỏe mạnh bằng các phương pháp định lượng. Khi gan bị tổn thương, các thể urobilin không được các tế bào gan giữ lại và đi vào máu rồi vào nước tiểu. Urobilin niệu xuất hiện ở giai đoạn đầu của bệnh, đạt mức tối đa khi bắt đầu vàng da, sau đó giảm dần. Ở đỉnh điểm của vàng da nặng, các thể urobilin thường không được phát hiện trong nước tiểu. Điều này được giải thích bởi thực tế là trong giai đoạn này, phần lớn bilirubin liên hợp đi vào máu, nhưng không đi vào ruột, do đó số lượng các thể urobilin trong ruột giảm mạnh.

Khi vàng da giảm, khi sự bài tiết bilirubin của tế bào gan và sự thông suốt của ống mật được phục hồi, lượng thể urobilin trong ruột tăng lên và chúng lại đi vào gan với số lượng ngày càng tăng. Đồng thời, chức năng của gan vẫn bị suy yếu, do đó các thể urobilin đi vào máu bằng cách trào ngược và được bài tiết qua nước tiểu. Lượng urobilin trong nước tiểu lại tăng mạnh. Tình trạng urobilin niệu kéo dài chỉ ra một quá trình bệnh lý vẫn tồn tại trong gan.

Trong số các chỉ số về chức năng tổng hợp protein của gan, xét nghiệm thymol lắng đọng là quan trọng nhất để chẩn đoán viêm gan A. Trong viêm gan A, các chỉ số của nó tăng 3-5 lần và theo quy luật, từ những ngày đầu tiên của bệnh. Khi các biểu hiện lâm sàng của bệnh giảm dần, các chỉ số xét nghiệm thymol giảm chậm. Sự bình thường hóa hoàn toàn của chúng ở hầu hết bệnh nhân không được quan sát thấy ngay cả khi đã hồi phục lâm sàng. Trong trường hợp bệnh kéo dài, các chỉ số xét nghiệm thymol vẫn tăng cao trong một thời gian dài. Trong đợt bùng phát, các chỉ số của xét nghiệm này lại tăng lên.

Các xét nghiệm trầm tích khác (thăng hoa ăn mòn, Veltman, v.v.) không có giá trị chẩn đoán viêm gan A.

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng viêm gan A

Chẩn đoán viêm gan A trong các trường hợp điển hình dựa trên sự khởi phát cấp tính của bệnh với nhiệt độ tăng trong thời gian ngắn và xuất hiện các triệu chứng ngộ độc ở các mức độ khác nhau (lờ đờ, chán ăn, buồn nôn, nôn, v.v.). Ngay trong giai đoạn này, nhiều bệnh nhân đã có cảm giác nặng ở hạ sườn phải, tăng độ nhạy cảm hoặc thậm chí đau khi gõ vào cạnh phải của xương sườn hoặc sờ vào vùng gan. Lưỡi thường bị phủ một lớp.

Chẩn đoán được đơn giản hóa đáng kể nếu bệnh nhân tự than phiền về đau bụng, và đặc biệt là nếu sờ thấy gan to và đau. Triệu chứng này có thể được coi là dấu hiệu khách quan hàng đầu của viêm gan A trong giai đoạn tiền vàng da. Vào cuối giai đoạn đầu của bệnh, thường là 1-2 ngày trước khi xuất hiện vàng da, một dấu hiệu thông tin cao khác được phát hiện - nước tiểu sẫm màu, và sau đó là phân đổi màu.

[ 9 ], [ 10 ]

Tiêu chuẩn dịch tễ học của viêm gan A

Tiền sử dịch tễ học chi tiết cho phép chúng tôi xác định ở hầu hết bệnh nhân sự hiện diện của việc tiếp xúc với bệnh nhân bị viêm gan trong gia đình hoặc nhóm 2-4 tuần trước khi có dấu hiệu đầu tiên của bệnh. Khoảng một phần ba bệnh nhân không có tiếp xúc rõ ràng, nhưng trong những trường hợp này, không thể loại trừ việc tiếp xúc với những người mắc các dạng bệnh tiềm ẩn hoặc không biểu hiện, có thể xảy ra dưới vỏ bọc của các bệnh khác.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tiêu chuẩn xét nghiệm mức độ nghiêm trọng

Một số lượng lớn các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm đã được đề xuất để mô tả trạng thái chức năng của gan, được khuyến nghị sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Tuy nhiên, đối với công việc thực tế, cần phải xác định một bộ chỉ số phòng thí nghiệm tối thiểu, trước tiên, phản ánh đầy đủ nhất mức độ suy gan chức năng và thứ hai, sẽ được phân biệt theo tính đặc hiệu

Trong phức hợp tối thiểu này, chúng tôi rất coi trọng việc xác định tổng bilirubin và các thành phần của nó trong huyết thanh, đánh giá chức năng tổng hợp protein của gan chủ yếu bằng các yếu tố đông máu và nồng độ thăng hoa, và nghiên cứu hoạt động của các enzym có vị trí dưới tế bào khác nhau.

Bilirubin và các phân đoạn của nó

Dạng bệnh càng nặng thì nồng độ bilirubin trong huyết thanh càng cao. Ở dạng nhẹ, hàm lượng bilirubin toàn phần trong phần lớn các trường hợp (95%) không vượt quá 85 μmol/l và trung bình là 57,7+25,9 μmol/l theo phương pháp Jendrassik-Gleghorn; ở dạng vừa phải, trong 80% các trường hợp, nồng độ bilirubin toàn phần nằm trong khoảng từ 85 đến 170 μmol/l, trung bình là 111,3±47,4 μmol/l; ở dạng nặng, hầu hết bệnh nhân đều có nồng độ bilirubin toàn phần từ 140 đến 250 μmol/l. Sự khác biệt giữa các giá trị này có ý nghĩa thống kê (T> 2 ở p 0,05).

Như vậy, mức độ tăng bilirubin máu tương ứng với mức độ nghiêm trọng của tổn thương gan. Tuy nhiên, thường rất khó để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh chỉ bằng mức bilirubin toàn phần trong huyết thanh máu, vì có những trường hợp viêm gan nặng mà mức bilirubin toàn phần trong huyết thanh máu không quá 85 μmol / l, và ngược lại, có những trường hợp mức bilirubin toàn phần quá cao (lên đến 400 μmol / l) với tổn thương nhu mô gan vừa phải. Ở những bệnh nhân như vậy, thành phần ứ mật chiếm ưu thế trong cơ chế rối loạn chuyển hóa sắc tố. Đây là lý do tại sao đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm gan siêu vi được dành cho bilirubin không liên hợp (gián tiếp), hàm lượng của nó ở dạng nặng tăng trung bình 5-10 lần so với bình thường, trong khi ở dạng nhẹ và trung bình chỉ tăng 1,5-2 lần. Mức độ nghiêm trọng của bệnh được phản ánh tốt nhất qua thành phần monoglucuronide, ở dạng nhẹ vượt quá giá trị bình thường 5 lần và ở dạng trung bình - gấp 10 lần trở lên. Tuy nhiên, sự gia tăng trong phân đoạn monoglucuronide khó có thể chỉ được coi là một chỉ báo về tổn thương tế bào gan nghiêm trọng, vì sự gia tăng của nó liên tục được ghi nhận trong vàng da ứ mật và thậm chí là vàng da cơ học. Đó là lý do tại sao khi đánh giá mức độ nghiêm trọng, tốt hơn là tập trung vào hàm lượng bilirubin không liên hợp bằng phương pháp Jendrassik-Gleghorn. Sự gia tăng trong phân đoạn không liên hợp cho thấy sự vi phạm liên hợp sắc tố trong tế bào gan và do đó, đóng vai trò là một chỉ báo về các quá trình hoại tử lan rộng trong nhu mô gan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Các chỉ số về chức năng tổng hợp protein của gan

Vai trò chủ đạo của gan trong quá trình tổng hợp protein đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Người ta đã chứng minh rằng albumin, fibrinogen, prothrombin, proconvertin và phần chính của globulin a và y, cũng như các phức hợp protein phức tạp (glyco- và lipoprotein, ceruloplasmin, transferrin, v.v.) được tổng hợp chủ yếu ở ribosome của tế bào gan. Cần lưu ý rằng việc xác định tổng protein trong huyết thanh máu không thể được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, vì các giá trị kỹ thuật số đối với các dạng tế bào gan do virus nhẹ, trung bình và nặng ở bệnh nhân không khác nhau đáng kể. Cũng có thể nói như vậy về phổ protein của máu, mặc dù đặc trưng bởi một số rối loạn protein máu trong viêm gan A do nồng độ albumin giảm và nồng độ globulin y tăng, mức độ biểu hiện của những thay đổi này phụ thuộc rất ít vào mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Trong số các thông số xét nghiệm đặc trưng cho chức năng tổng hợp protein của gan, thông số quan trọng nhất để đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm gan do vi-rút là xác định các yếu tố đông máu trong huyết thanh. Dạng viêm gan càng nghiêm trọng thì hàm lượng prothrombin trong huyết thanh càng thấp. Tương tự như vậy đối với fibrinogen và đặc biệt là proconvertin. Các yếu tố đông máu này được tổng hợp hoàn toàn ở gan và ngoài ra, thời gian bán hủy của chúng là từ vài giờ (proconvertin) đến 3 ngày (fibrinogen), điều này xác định trước mức độ fibrinogen và proconvertin giảm nhanh chóng và không thể phục hồi ngay cả ở các dạng viêm gan do vi-rút nhẹ. Mức độ proconvertin giảm được quan sát thấy ngay cả trong những trường hợp bệnh xảy ra với mức bilirubin bình thường. Người ta đã xác định được sự phụ thuộc của hàm lượng fibrinogen và proconvertin vào quá trình diễn biến của bệnh: với quá trình diễn biến tuần hoàn trơn tru, hàm lượng của chúng nhanh chóng trở lại bình thường, mức độ giảm lâu dài tương ứng với quá trình diễn biến kéo dài của bệnh, có thể được sử dụng để tiên lượng.

Trong viêm gan A, nồng độ của hầu hết các axit amin trong huyết thanh đều tăng. Sự bài tiết hầu hết các axit amin qua nước tiểu cũng tăng. Mức độ tăng axit amin máu và tăng axit amin niệu phụ thuộc trực tiếp vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Ở đỉnh điểm của các biểu hiện lâm sàng ở dạng bệnh nhẹ, tổng hàm lượng axit amin trong huyết thanh vượt quá giá trị kiểm soát trung bình 2 lần, và trong nước tiểu hàng ngày - 1,4 lần, ở dạng trung bình - 3 và 1,7 lần, và ở dạng nặng - lần lượt là 4 và 2,2 lần.

Tình trạng chức năng tổng hợp protein của gan cũng có thể được đánh giá gián tiếp bằng những thay đổi trong phản ứng keo - xét nghiệm thăng hoa và thymol. Tuy nhiên, giá trị xét nghiệm thymol phụ thuộc ít vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương gan và không thể được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm gan do vi-rút. Xét nghiệm thăng hoa có tầm quan trọng lớn hơn trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm gan do vi-rút, giá trị của xét nghiệm này hầu như luôn giảm ở dạng nặng, trong khi ở dạng nhẹ, giá trị vẫn nằm trong phạm vi bình thường.

Hoạt động của các enzyme có vị trí dưới tế bào khác nhau. Thí nghiệm cho thấy khi tế bào gan bị tổn thương bởi carbon tetrachloride, những enzyme đầu tiên đi vào máu là các enzyme trong tế bào chất không liên kết với các bào quan tế bào - aldolase, transaminase, lactate dehydrogenase và các chất khác; với tổn thương sâu hơn, các enzyme có vị trí trong ty thể, lysosome và các vị trí nội bào khác được giải phóng. Những dữ liệu này về mặt lý thuyết chứng minh định nghĩa về hoạt động của enzyme có vị trí dưới tế bào khác nhau để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương gan.

Enzym tế bào chất

Khi mức độ nghiêm trọng của viêm gan siêu vi tăng lên, hoạt động của các enzyme tế bào chất cũng tăng lên: ở các dạng bệnh nhẹ, nồng độ F-1-FA đặc hiệu của gan trong máu vượt quá giá trị ở những người khỏe mạnh là 11 lần, ở các dạng vừa phải là 18 lần và ở các dạng nặng là 24 lần. Hoạt động của LDH gan vượt quá mức bình thường lần lượt là 3, 6 và 8 lần. Tuy nhiên, nồng độ của các enzyme tế bào chất khác - ALT, AST, F-1-6-FA - ít phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng. Do đó, ở các dạng nhẹ, hoạt động ALT tăng 6 lần, ở các dạng vừa phải là 6,4 lần và ở các dạng nặng là 8 lần. Hoạt động của F-1-6-FA, lactate dehydrogenase, v.v. cũng tương quan kém với mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Do đó, trong số nhiều loại enzyme tế bào chất để đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm gan do vi-rút, người ta khuyến cáo nên xác định hoạt động của các enzyme gan đặc hiệu của cơ quan F-1-FA và phần thứ năm của lactate dehydrogenase trong huyết thanh, trong khi các enzyme gan không đặc hiệu ALT, AST, F-1-6-FA và các enzyme tế bào chất khác không được khuyến cáo cho mục đích này.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Enzym ty thể

Theo hầu hết các tác giả, hoạt động của các enzym ty thể trong huyết thanh tăng chủ yếu ở tình trạng tổn thương gan nghiêm trọng.

Hoạt động của các enzym ty thể tăng lên ở tất cả các bệnh nhân viêm gan siêu vi, và bệnh càng nặng thì hoạt động càng cao. Trong giai đoạn cấp tính của bệnh, một nửa số bệnh nhân ở dạng trung bình và tất cả bệnh nhân ở dạng nặng đều có MDG-4 trong huyết thanh, điều này không thấy ở dạng nhẹ. Hoạt động của glutamate dehydrogenase ở dạng nhẹ vượt quá giá trị kiểm soát 5 lần, ở dạng trung bình - 9 lần và ở dạng nặng - 18 lần. Sự phụ thuộc tương tự cũng được quan sát thấy ở các enzym khác có vị trí tại ty thể. Những dữ liệu này cho phép chúng tôi khuyến nghị xác định hoạt động của các enzym ty thể để đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm gan siêu vi.

Enzym lysosome

Trong viêm gan siêu vi, lysosome của tế bào gan có liên quan tự nhiên đến quá trình bệnh lý và thời điểm chúng tham gia tương ứng với những thay đổi hình thái rõ rệt trong nhu mô gan.

Trong giai đoạn cấp tính của viêm gan siêu vi, hoạt động của RNase, leucine aminopeptidase, cathepsin D và C tăng ở tất cả bệnh nhân và càng cao thì tổn thương gan càng nặng. Có mối quan hệ nghịch đảo đối với cathepsin B và đặc biệt là A, hoạt động của cathepsin này có xu hướng giảm rõ rệt khi bệnh nặng hơn.

Chất ức chế phân giải protein

Hiện nay, 6 chất ức chế phân giải protein đã được biết đến và nghiên cứu kỹ lưỡng: alpha1-antitrypsin (a1-AT), a2-macroglobulin (a-MG), antithrombin III, chất bất hoạt C _II, a-antichymotrypsin và inter-a-antitrypsin. Tất cả các chất ức chế proteinase đều được tổng hợp hầu như chỉ bởi gan. Điều này xác định tầm quan trọng của chúng trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm gan do vi-rút. Trong số tất cả các chất ức chế phân giải protein, a2-MG và a1-AT có ý nghĩa lâm sàng lớn nhất. Người ta biết rằng a1-AT chiếm khoảng 90% tổng hoạt động của tất cả các chất ức chế. Thuốc ức chế hoạt động của trypsin, plasmin, chymotrilsin, elastase, v.v. Mặc dù a2-MG chiếm khoảng 10% tổng hoạt động chống phân giải protein của huyết thanh, nhưng thuốc này thu hút sự chú ý của các bác sĩ lâm sàng chủ yếu vì thuốc này không chỉ ức chế trypsin, chymotrypsin, plasmin, thrombin, elastase mà còn ức chế hoạt động của hầu hết các cathepsin mô gan, có liên quan đến hội chứng tự phân hủy trong viêm gan siêu vi. Người ta cũng cho rằng a2-MG đóng vai trò điều hòa hệ thống đông máu và kinin, có tầm quan trọng lớn trong quá trình sinh bệnh của viêm gan siêu vi.

Hàm lượng a1AT trong máu ở các dạng viêm gan siêu vi nhẹ, trung bình và nặng tăng theo mức độ nghiêm trọng của bệnh, trong khi mức a2-MG ngược lại giảm. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sự khác biệt về hàm lượng các chất ức chế này tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh không phải lúc nào cũng đáng tin cậy.

Chỉ số lipid máu

Trong viêm gan siêu vi ở trẻ em, người ta quan sát thấy những thay đổi đáng kể trong phổ lipid của huyết thanh máu. Trong giai đoạn cấp tính, ở tất cả các dạng bệnh, hàm lượng triglyceride, phospholipid, axit béo không este hóa (NEFA), mono-, diglyceride và cholesterol tự do đều tăng. Mức độ biểu hiện của những rối loạn này phụ thuộc trực tiếp vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Nếu ở dạng nhẹ, hàm lượng triglyceride, phospholipid, mono-, diglyceride, cholesterol tự do và tổng lipid tăng trung bình 50%, thì ở dạng vừa và nặng, hàm lượng này tăng hơn 2 lần.

Hàm lượng NEFA tăng lên đáng kể hơn nữa. Ở dạng nhẹ, lượng của chúng vượt quá giá trị bình thường 2-3 lần và ở dạng nặng - gấp 4-5 lần. Một sự phụ thuộc khác đặc trưng cho động lực học của este cholesterol: ở dạng nhẹ, hàm lượng của chúng nằm trong phạm vi bình thường, ở dạng nặng - thấp hơn chuẩn 40-50%. Mức độ cholesterol toàn phần không phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Ở tất cả các dạng viêm gan siêu vi, lượng cholesterol toàn phần có xu hướng tăng, chủ yếu là do sự gia tăng của phần tự do. Hệ số este hóa cholesterol giảm nhiều hơn, dạng bệnh càng nghiêm trọng. Ở dạng nhẹ, trung bình là 0,53 ± 0,009, ở dạng vừa phải - 0,49 ± 0,015, ở dạng nặng - 0,41 ± 0,013 (bình thường - 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Một số chỉ số của quá trình chuyển hóa kẽ

Vai trò phổ biến trong quá trình chuyển hóa trung gian của protein, chất béo và carbohydrate thuộc về các quá trình acetylation sinh học, hoạt động của nó chủ yếu liên quan đến hoạt động của coenzyme A (CoA) và phụ thuộc vào trạng thái chức năng của gan. Coenzyme A hoạt hóa các axit hữu cơ dưới tác động của các enzyme tương ứng, tạo thành thioester với chúng - hợp chất giàu năng lượng có thể tham gia phản ứng với nhiều hợp chất khác nhau trong tế bào. Thông qua CoA, quá trình kết nối chuyển hóa carbohydrate và chất béo với chu trình axit tricarboxylic (chu trình Krebs) được thực hiện. CoA tham gia vào quá trình tổng hợp nhiều hợp chất khác nhau: cholesterol, hormone steroid, trong quá trình oxy hóa axit béo tự do, quá trình khử carboxyl oxy hóa pyruvate, v.v.

Trạng thái khả năng acetyl hóa của cơ thể có thể được đánh giá bằng tỷ lệ sulfonamid đã acetyl hóa được bài tiết qua nước tiểu hàng ngày sau khi dùng một liều streptocide trắng với liều 0,1-0,3 g mỗi liều. Cường độ các quá trình acetyl hóa sulfonamid phụ thuộc trực tiếp vào hoạt động sinh học của các quá trình acetyl hóa trong cơ thể. Do đó, bằng cách xác định tỷ lệ sulfonamid đã acetyl hóa, người ta có thể đánh giá gián tiếp các quá trình tế bào sinh hóa diễn ra trong tế bào gan.

Ở người khỏe mạnh, khả năng axetyl hóa trung bình là 52,5 ± 0,93%. Ở viêm gan siêu vi, khả năng axetyl hóa ở giai đoạn đỉnh điểm của bệnh giảm đáng kể: ở dạng nhẹ - xuống còn 44 ± 1,38%, ở dạng trung bình - xuống còn 38 ± 1,25 và ở dạng nặng - xuống còn 30,6 + 3,33%.

Trong số các chỉ số khác của quá trình chuyển hóa kẽ liên quan đến việc đánh giá trạng thái chức năng của gan, và do đó đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, cần chú ý đến việc xác định hàm lượng axit pyruvic và axit lactic, như đã biết, đóng vai trò chính trong quá trình phân hủy và tổng hợp carbohydrate. Động lực của các giá trị pyruvate trung bình có liên quan nghịch đảo với khả năng acetylate sulfonamid của nó. Ở dạng nhẹ, nồng độ pyruvate vượt quá giá trị bình thường gấp 2 lần, ở dạng vừa phải - gấp 2,5 lần và ở dạng nặng - gấp 4 lần.

Như vậy, có thể nói rằng tình trạng chức năng của gan được phản ánh qua nhiều chỉ số sinh hóa khác nhau, nhưng không có chỉ số nào ở giá trị riêng lẻ, hoạt động của các enzym tế bào gan đặc hiệu (F-1-FA, GLDG, v.v.) vượt tiêu chuẩn từ 5-10 lần.

Diễn biến của bệnh theo chu kỳ. Thời gian của giai đoạn vàng da trung bình là 7-10 ngày. Kích thước gan trở lại bình thường vào ngày thứ 25-35. Cũng trong khoảng thời gian đó, tình trạng chức năng của gan được phục hồi hoàn toàn. Chỉ có 5% bệnh nhân mắc bệnh kéo dài.

Chẩn đoán phân biệt viêm gan A

Trong giai đoạn tiền vàng da của viêm gan A, trong 70-90% trường hợp, chẩn đoán ARVI bị đưa ra nhầm lẫn. Khó khăn trong chẩn đoán là trong giai đoạn đầu của viêm gan A, đôi khi phát hiện thấy tình trạng xung huyết nhẹ ở niêm mạc hầu họng hoặc nghẹt mũi. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng hiện tượng catarrhal (ho, sổ mũi) không phải là đặc trưng của viêm gan A và nếu có xảy ra, chúng thường do tác dụng còn lại của ARVI hoặc là hậu quả của quá trình kết hợp của viêm gan A và ARVI. Động lực của bệnh rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt. Ở những bệnh nhân bị viêm gan A, khi nhiệt độ cơ thể giảm, các triệu chứng ngộ độc có thể kéo dài. Các rối loạn khó tiêu (buồn nôn, nôn) kéo dài, thường xuất hiện đau bụng, gan to, không phải là đặc trưng của nhiễm trùng do vi-rút đường hô hấp.

Có thể xảy ra lỗi chẩn đoán khi phân biệt viêm gan A với nhiễm trùng đường ruột, viêm ruột thừa cấp, xâm lấn giun sán, viêm trung mạc ruột, v.v. Phân tích các lỗi chẩn đoán cho thấy những khó khăn khách quan chỉ tồn tại vào ngày thứ 1-2 kể từ khi phát bệnh, khi không có dấu hiệu đặc trưng của các bệnh trên và viêm gan A. Không giống như nhiễm trùng đường ruột, nôn mửa với viêm gan A không thường xuyên, phân lỏng trong thời kỳ tiền vàng da cực kỳ hiếm, trong khi nhiễm trùng đường ruột cấp tính được đặc trưng bởi sự xuất hiện của phân lỏng thường xuyên với các tạp chất bệnh lý sau khi nôn. Khám khách quan cho thấy có tiếng ầm ầm và đau dọc theo ruột; nếu ghi nhận cơn đau với viêm gan A, nó chỉ liên quan đến vùng gan.

Khi bị nhiễm giun sán, cũng như viêm gan A, bệnh nhân có thể phàn nàn về tình trạng chán ăn, lờ đờ, yếu ớt, đau bụng, buồn nôn và thậm chí nôn mửa, nhưng những phàn nàn này kéo dài trong nhiều tuần, thậm chí nhiều tháng, trong khi thời kỳ tiền vàng da ở viêm gan A hầu như không bao giờ kéo dài quá 7 ngày, thường chỉ kéo dài 3-5 ngày.

Một số bệnh nhân viêm gan A có thể bị đau khá dữ dội trong giai đoạn tiền triệu, và trong một số trường hợp, họ được cho là bị viêm ruột thừa cấp, viêm tụy cấp hoặc các bệnh khác của các cơ quan bụng. Với viêm gan A, sờ bụng thường không đau, bụng mềm và có đau ở vùng gan. Không có căng cơ trực tràng hoặc các triệu chứng kích ứng phúc mạc, ngay cả trong trường hợp đau bụng dữ dội. Điều quan trọng cần lưu ý là hội chứng đau trong viêm gan A xảy ra do gan bị sưng cấp tính và luôn có thể phát hiện ra tình trạng to ra đột ngột và đau khi sờ, trong khi với viêm ruột thừa cấp tính, cơn đau thường khu trú ở vùng chậu phải và với viêm tụy cấp tính, cơn đau được xác định ở phần nhô ra của tụy. Trong chẩn đoán phân biệt viêm gan A với các bệnh lý phẫu thuật của các cơ quan bụng, điều quan trọng là phải tính đến bản chất của phản ứng nhiệt độ, nhịp mạch, tình trạng của lưỡi và đặc biệt là bản chất của những thay đổi trong máu ngoại vi - với viêm gan A có xu hướng giảm bạch cầu và tăng lympho bào, trong khi với viêm ruột thừa cấp tính, viêm tụy và các bệnh lý phẫu thuật khác, tình trạng tăng bạch cầu trung tính được ghi nhận. Ngoài ra, với viêm gan A, trong trường hợp tiền sử bệnh được thu thập chính xác, hầu như luôn có thể xác định được các rối loạn trong tình trạng của bệnh nhân vài ngày trước khi bắt đầu đau bụng - nhiệt độ cơ thể tăng, chán ăn, khó chịu - trái ngược với đau bụng cấp tính, trong đó bệnh xảy ra cấp tính và đau bụng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh.

Trong các phương pháp xét nghiệm trong giai đoạn tiền vàng da, xét nghiệm sinh hóa có tầm quan trọng lớn, trước hết là xét nghiệm enzym. Hoạt động của các enzym ALT, F-1-FA và các chỉ số khác tăng lên ngay cả trước khi các triệu chứng lâm sàng đầu tiên của viêm gan A xuất hiện, trong khi ở tất cả các bệnh khác mà chẩn đoán phân biệt được thực hiện, hoạt động của các enzym này không tăng đáng kể. Xét nghiệm chỉ số xét nghiệm thymol tăng lên, cũng như mức độ bilirubin liên hợp tăng lên trong huyết thanh máu, nên được coi là xét nghiệm chẩn đoán đáng tin cậy trong giai đoạn tiền triệu của viêm gan A. Để chẩn đoán chính xác viêm gan A, việc xác định các dấu hiệu cụ thể của bệnh được sử dụng - phát hiện kháng thể IgM lớp HAV trong huyết thanh máu.

Trong chẩn đoán phân biệt viêm gan A trong giai đoạn vàng da, có vẻ như điều quan trọng là phải trả lời câu hỏi ở giai đoạn đầu: chúng ta phải xử lý loại vàng da nào (trên gan, gan, dưới gan) trong từng trường hợp cụ thể. Việc xác định loại vàng da theo vị trí của rối loạn chuyển hóa sắc tố chính là rất tùy ý, nhưng cách tiếp cận như vậy tạo điều kiện thuận lợi đáng kể cho việc kiểm tra có mục tiêu đối với bệnh nhân, đóng vai trò là lý do biện minh cho nhu cầu điều trị phân biệt.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Vàng da trên gan

Chúng phát sinh do tình trạng tan máu tăng lên của hồng cầu và sự hình thành quá mức của bilirubin không liên hợp trong điều kiện hoạt động chức năng của gan giảm. Loại vàng da này xảy ra trong tình trạng thiếu máu tan máu di truyền và mắc phải, nhiều loại ngộ độc, xuất huyết ồ ạt, v.v. Thiếu máu tan máu hồng cầu hình cầu, bệnh lý men hồng cầu và các dạng thiếu máu hiếm gặp khác do bệnh lý hemoglobin đôi khi bị nhầm lẫn với viêm gan do vi-rút. Lỗi chẩn đoán trong những trường hợp này chủ yếu liên quan đến việc đánh giá thấp dữ liệu tiền sử cho thấy bản chất gia đình của bệnh, cũng như giải thích không chính xác các biểu hiện lâm sàng và diễn biến của bệnh. Trong chẩn đoán phân biệt, người ta nên ghi nhớ quá trình giống như sóng dài hạn của tình trạng thiếu máu tan máu từ khi còn nhỏ và một cuộc kiểm tra khách quan luôn phát hiện ra tình trạng thiếu máu ít nhiều rõ rệt và quan trọng nhất là sự gia tăng đáng kể về kích thước của lách; gan cũng có thể to ra, nhưng vàng da ở mức độ vừa phải có thể yếu ngay cả trong cơn khủng hoảng. Nước tiểu thường vẫn nhạt hoặc thay đổi nhẹ do lượng urobilin tăng, không phát hiện thấy bilirubin trong nước tiểu. Trong huyết thanh máu, hàm lượng bilirubin không liên hợp tăng. Các thông số sinh hóa khác (hoạt động của enzyme, mức xét nghiệm thymol) không thay đổi. Màu phân trong thiếu máu tan máu, trái ngược với viêm gan siêu vi, là màu nâu sẫm do lượng stercobilinogen lớn. Chẩn đoán thiếu máu tan máu được xác nhận bằng những thay đổi trong máu: giảm hemoglobin và hàm lượng hồng cầu, hồng cầu hình cầu nhỏ, hồng cầu lưới và giảm sức đề kháng thẩm thấu của hồng cầu đối với dung dịch natri clorua nhược trương.

Trong những trường hợp điển hình, chẩn đoán phân biệt bệnh thiếu máu hồng cầu hình cầu di truyền với viêm gan A không gây ra khó khăn lớn. Khó khăn có thể phát sinh trong những trường hợp thiếu máu tan máu kéo dài, nồng độ bilirubin liên hợp trong máu bắt đầu tăng và xuất hiện đau bụng, trong khi sỏi sắc tố có thể hình thành trong ống mật hoặc túi mật do thừa bilirubin, gây ra các biểu hiện lâm sàng của vàng da cơ học và viêm túi mật do sỏi.

Ở mức độ lớn, viêm gan A có thể giống với vàng da tan máu tự miễn, kèm theo sốt cao, nhức đầu, vàng da vừa phải và tăng bilirubin máu. Chẩn đoán trong những trường hợp này dựa trên sự hiện diện của tình trạng thiếu máu phát triển nhanh, không đặc trưng của viêm gan A, cũng như sự khác biệt giữa vàng da nhẹ và ngộ độc nặng. Trong số các chỉ số xét nghiệm, thiếu máu tự miễn được đặc trưng bởi tăng bạch cầu, tăng hồng cầu lưới và tăng ESR, trong khi các chỉ số xét nghiệm chức năng gan có thay đổi đôi chút. Chẩn đoán thiếu máu tan máu tự miễn được xác nhận bằng cách phát hiện kháng thể kháng hồng cầu bằng phản ứng Coombs trực tiếp và gián tiếp, và chẩn đoán viêm gan A được xác nhận bằng sự hiện diện của kháng thể đặc hiệu - IgM kháng HAV lớp.

Các dạng thiếu máu tan máu hiếm gặp hơn liên quan đến bệnh lý hemoglobin và bệnh lý lên men hồng cầu cũng có thể được chẩn đoán nhầm là viêm gan do virus, vì biểu hiện lâm sàng hàng đầu của bệnh là vàng da. Để thiết lập chẩn đoán trong những trường hợp này, cần phải có một nghiên cứu huyết học đặc biệt: xác định bản chất của hemoglobin và hàm lượng enzyme trong hồng cầu.

Vàng da gan

Vàng da gan có cơ chế phát sinh không đồng nhất; chúng có thể phát sinh do chức năng hấp thu, liên hợp hoặc bài tiết bilirubin của tế bào gan bị suy yếu. Trong trường hợp chức năng hấp thu bilirubin bị suy yếu chủ yếu, bilirubin không liên hợp tích tụ trong huyết thanh máu và xuất hiện hình ảnh đặc trưng của hội chứng Gilbert; khi liên hợp (glucuronidation) bilirubin bị suy yếu, hội chứng Crigler-Pajar xảy ra và khi bài tiết bilirubin liên hợp bị suy yếu, xuất hiện hình ảnh của hội chứng Dubin-Johnson hoặc Rotor.

Bệnh nhân mắc hội chứng Gilbert thường bị nhầm lẫn khi nhập viện vào khoa viêm gan, và có thể gặp khó khăn trong chẩn đoán phân biệt khi vàng da là biểu hiện của tình trạng tăng bilirubin máu chức năng xảy ra trên nền của một số bệnh: nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, nhiễm trùng đường ruột cấp tính, v.v. Trong trường hợp này, các triệu chứng như sốt, buồn nôn, nôn trước khi xuất hiện vàng da, tạo ra hình ảnh về giai đoạn tiền vàng da của viêm gan virus và dường như chứng minh bản chất chu kỳ của bệnh. Tiếp xúc với bệnh nhân viêm gan A đặc biệt làm phức tạp chẩn đoán. Đối với chẩn đoán tăng bilirubin máu chức năng, dữ liệu tiền sử về bản chất gia đình của vàng da có tầm quan trọng đáng kể. Tăng bilirubin máu có diễn biến theo dạng sóng, với các giai đoạn vàng da tăng lên trùng với các tình trạng căng thẳng khác nhau: gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, v.v. Chẩn đoán cuối cùng được đưa ra sau khi xét nghiệm trong phòng thí nghiệm. Trong tình trạng tăng bilirubin máu chức năng, hàm lượng bilirubin không liên hợp trong huyết thanh tăng lên, hoạt động của các enzym tế bào gan vẫn trong giá trị bình thường. Khó hơn nhiều để thiết lập chẩn đoán chính xác trong những trường hợp, với tình trạng tăng bilirubin máu chức năng, cùng với sự gia tăng mức độ bilirubin không liên hợp, mức độ của phần liên hợp cũng tăng. Trong số những bệnh nhân được quan sát thấy bị tăng bilirubin máu chức năng, gần một nửa có hàm lượng phần liên hợp tăng, nhưng chỉ số bilirubin không vượt quá 25% (trong viêm gan siêu vi, chỉ số này cao hơn 3-5 lần) và hoạt động của các enzyme tế bào gan (APT, AST, F-1-FA, v.v.) không thay đổi đáng kể.

Trong những trường hợp hiếm hoi, khó khăn khách quan nảy sinh trong chẩn đoán phân biệt viêm gan A với hội chứng Dubin-Johnson và Rotor, trong đó rối loạn chuyển hóa sắc tố xảy ra ở giai đoạn bài tiết bilirubin của tế bào gan, và do đó, trong huyết thanh máu, giống như trong viêm gan A, mức độ của phần liên hợp của bilirubin tăng chủ yếu, nước tiểu sẫm màu và phân đổi màu được quan sát thấy. Tuy nhiên, không giống như viêm gan A, trong các bệnh gan sắc tố này, vàng da xuất hiện trên nền nhiệt độ bình thường, không kèm theo các triệu chứng ngộ độc. Gan không to đáng kể. Hoạt động của các enzym gan và các chỉ số xét nghiệm thymol vẫn nằm trong phạm vi bình thường.

Viêm túi mật và viêm túi mật

Đôi khi cần phân biệt viêm gan A với viêm túi mật hoặc viêm túi mật gan, có thể có vàng da nhẹ và thay đổi màu nước tiểu trong thời gian ngắn. Không giống như viêm gan A, với viêm túi mật gan, các khiếu nại phổ biến nhất là đau bụng từng cơn hoặc đau nhói, đặc biệt là ở hạ sườn phải, buồn nôn, nôn tái phát theo chu kỳ, chán ăn, không dung nạp một số loại thực phẩm, đặc biệt là thực phẩm béo. Những bệnh nhân như vậy thường có nhiệt độ dưới sốt kéo dài, đau khớp thoáng qua, thường có xu hướng táo bón và đôi khi phân lỏng theo chu kỳ. Viêm túi mật có thể khởi phát cấp tính, với nhiệt độ cơ thể tăng, nôn mửa và đau bụng từng cơn. Khám khách quan thường phát hiện gan hơi to, đau và căng cơ khi ấn vào hạ sườn phải. Có thể có vàng da nhẹ hoặc bán vàng ở củng mạc. Không có vàng da rõ rệt ở viêm túi mật và viêm túi mật gan, lách thường không sờ thấy được. Màu sắc nước tiểu và phân thay đổi không đều và ngắn. Trong quá trình xét nghiệm, nồng độ bilirubin trong máu thường không tăng hoặc tăng nhẹ do thành phần liên hợp. Hoạt động của các enzym đặc hiệu gan chỉ có thể tăng nhẹ ở một số bệnh nhân. Trong những trường hợp hiếm gặp này, điều đặc biệt quan trọng là phải đánh giá đúng diễn biến lâm sàng của bệnh: không có giai đoạn tiền vàng da, thời gian phàn nàn chủ quan mà không có động lực đáng kể của các triệu chứng lâm sàng, đau ở phần nhô ra của túi mật, thời gian sốt, v.v. Chất nhầy, vi khuẩn hoặc lamblia được tìm thấy trong mật thu được trong quá trình đặt nội khí quản tá tràng và siêu âm cho thấy các dấu hiệu viêm: thành túi mật dày lên, ứ đọng và suy yếu việc tống mật. Trong máu ngoại vi; tăng bạch cầu trung bình, bạch cầu trung tính, tăng ESR, kết hợp với các biểu hiện lâm sàng giúp chẩn đoán viêm túi mật.

Nhiều triệu chứng đặc trưng của viêm gan A cũng được quan sát thấy ở các bệnh truyền nhiễm khác (bệnh Yersinia, bệnh Leptospira xuất huyết vàng da, bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, v.v.) và các bệnh không nhiễm trùng (bệnh bạch cầu cấp, sỏi mật, u gan, v.v.).

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Bệnh Yersinia

Đặc biệt khó phân biệt viêm gan A với bệnh yersiniosis, xảy ra khi gan bị tổn thương. Trong những trường hợp này, bệnh cũng giống như viêm gan A, có thể biểu hiện bằng sốt cao, các triệu chứng ngộ độc, đau bụng, gan, lách to và thay đổi màu sắc nước tiểu và phân. Trong huyết thanh máu với bệnh yersiniosis, nồng độ bilirubin tăng và hoạt động cao của các enzym tế bào gan được ghi nhận, điều này làm cho các bệnh này rất giống nhau về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, không giống như viêm gan A, với dạng bệnh yersiniosis ở gan, sốt kéo dài thường được quan sát thấy nhiều hơn, ở một số bệnh nhân, phát ban nhỏ xuất hiện trên da trên nền sung huyết, chủ yếu ở nếp gấp bẹn, quanh khớp, trên bàn tay và bàn chân. Da liễu vẽ trắng là đặc trưng, đôi khi đau khớp, hiện tượng catarrhal là phổ biến, tiêm mạch củng mạc, rối loạn ruột ngắn hạn. Các phương pháp nghiên cứu trong phòng thí nghiệm có tầm quan trọng quyết định đối với chẩn đoán. Ở bệnh yersiniosis, tình trạng tăng bạch cầu trung tính, bạch cầu trung tính và ESR tăng cao liên tục được phát hiện trong máu ngoại vi và giá trị xét nghiệm thymol tương đối thấp được tìm thấy trong xét nghiệm sinh hóa, hoàn toàn không đặc trưng cho bệnh viêm gan A. Trong một số trường hợp hiếm gặp, chẩn đoán phân biệt chỉ có thể dựa trên kết quả của một xét nghiệm cụ thể về viêm gan A và bệnh yersiniosis.

Bệnh Leptospirosis

Dạng vàng da của bệnh leptospirosis (bệnh leptospirosis xuất huyết vàng da) khác với bệnh viêm gan A ở tính chất theo mùa hè, bệnh khởi phát nhanh với nhiệt độ cơ thể tăng đột ngột, ớn lạnh và đau đầu dữ dội. Đau cơ là đặc trưng, đặc biệt là ở bắp chân và cơ chẩm, mặt sưng và sung huyết, tiêm mạch củng mạc, phát ban và xuất huyết trên da, và phát ban herpes. Ở đỉnh điểm của ngộ độc, tổn thương thận được phát hiện, biểu hiện bằng giảm bài niệu, protein niệu, tiểu máu và trụ niệu. Vàng da niêm mạc và da thường xuất hiện vào ngày thứ 3-5 của bệnh và có thể nhẹ hoặc trung bình. Khi xuất hiện vàng da, các triệu chứng ngộ độc vẫn tồn tại, không điển hình cho bệnh viêm gan A. Bệnh được đặc trưng bởi các triệu chứng tổn thương hệ thần kinh trung ương: lú lẫn, mê sảng, kích động, hiện tượng màng não, hoàn toàn không đặc trưng cho bệnh viêm gan A. Với bệnh leptospirosis, bạch cầu tăng cao, bạch cầu trung tính, tăng ESR được phát hiện trong máu ngoại vi, thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm eosin là có thể. Các xét nghiệm sinh hóa trong máu cho thấy hàm lượng tăng cả các phần liên hợp và không liên hợp của bilirubin, hoạt động của các enzym tế bào gan không tăng đột ngột, các chỉ số xét nghiệm thymol thường vẫn trong phạm vi bình thường.

Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng

Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng chỉ có thể giống viêm gan A nếu đi kèm với vàng da. Các dạng bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng như vậy rất hiếm - 2,7% các trường hợp. Vàng da xảy ra ở giai đoạn cao điểm của bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng và biến mất song song với sự biến mất của các biểu hiện khác của bệnh.

Sự xuất hiện của vàng da không phụ thuộc vào mức độ to của gan. Vàng da thường nhẹ về cường độ và không chi phối hình ảnh lâm sàng của bệnh. Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng đặc biệt được đặc trưng bởi tổn thương vòng lymphoid của hầu họng, to các hạch bạch huyết cổ và to lách. Những thay đổi đặc trưng trong máu ngoại vi có tầm quan trọng lớn trong chẩn đoán: tăng bạch cầu, tăng lympho bào, tăng bạch cầu đơn nhân và đặc biệt là sự xuất hiện của một số lượng lớn các tế bào đơn nhân không điển hình. Những tế bào này thường được phát hiện trong những ngày đầu của bệnh hoặc ở đỉnh điểm của bệnh, và chỉ ở một số bệnh nhân, chúng xuất hiện sau 1-1,5 tuần. Ở hầu hết bệnh nhân, các tế bào đơn nhân không điển hình có thể được phát hiện trong vòng 2-3 tuần kể từ khi phát bệnh, đôi khi chúng biến mất vào cuối tuần thứ 1 - đầu tuần thứ 2. Trong 40% trường hợp, chúng được phát hiện trong máu trong một tháng hoặc lâu hơn. Trong các xét nghiệm sinh hóa về bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, người ta ghi nhận sự gia tăng vừa phải hoạt động của ALT, AST, F-1-FA. Tuy nhiên, không giống như viêm gan A, những thay đổi này không ổn định và biểu hiện yếu, đặc trưng hơn là sự gia tăng mức độ của các enzym bài tiết - ALT, ALP, GGT, cũng như chứng loạn protein máu. Trong những trường hợp nghi ngờ, các phương pháp nghiên cứu cụ thể được sử dụng để thiết lập chẩn đoán.

Vàng da dưới gan

Có thể nảy sinh những khó khăn khách quan trong chẩn đoán phân biệt viêm gan A với vàng da dưới gan, xảy ra do tắc nghẽn cơ học dòng chảy bình thường của mật. Dòng chảy mật có thể bị tắc nghẽn bởi các khối u ở vùng gan tụy tá tràng, nang ống mật chủ, sỏi trong ống mật, v.v. Các lỗi chẩn đoán trong những trường hợp này thường chỉ xảy ra ở giai đoạn đầu của bệnh và thường là do đánh giá thấp dữ liệu tiền sử (xuất hiện vàng da là triệu chứng đầu tiên của bệnh khi không có triệu chứng ngộ độc, đau bụng kịch phát và vàng da từng cơn). Đau đặc biệt nghiêm trọng ở vàng da do sỏi. Ở những bệnh nhân bị vàng da cơ học do khối u, hội chứng đau có thể hoàn toàn không có. Chẩn đoán phân biệt trong những trường hợp này có thể khó khăn, đặc biệt nếu vàng da xuất hiện sau khi nhiệt độ cơ thể tăng trong thời gian ngắn. Tất cả các trường hợp vàng da dưới gan đều có đặc điểm là diễn biến kéo dài và xảy ra với các triệu chứng ứ mật ít nhiều rõ rệt; bản chất sung huyết của vàng da, ngứa da, dấu vết của vết xước. Trong quá trình kiểm tra khách quan những bệnh nhân như vậy, người ta có thể phát hiện các triệu chứng của Ortner, các triệu chứng của Murphy (trong sỏi mật) và triệu chứng của Courvoisier (trong quá trình khối u). Mức độ to gan không có giá trị chẩn đoán phân biệt, nhưng vẫn vậy, với vàng da liên quan đến quá trình khối u, đôi khi chúng tôi ghi nhận tình trạng to gan không đối xứng và củ gan khi sờ nắn. Khi tắc ống mật chủ do sỏi, hội chứng đau hầu như luôn được xác định ở phần nhô ra của túi mật, nhưng không phải ở phần nhô ra của rìa gan. Sự gia tăng kích thước của lách thường không phải là đặc điểm của vàng da cơ học.

Trong số các dữ liệu xét nghiệm, hoạt động cao của các enzym bài tiết từ gan trong huyết thanh máu đặc biệt điển hình đối với bệnh vàng da dưới gan: SF, LAP, GGT, 5-nucleotidase, trong khi hoạt động của các enzym tế bào gan (ALT, AST, F-1-FA, v.v.) vẫn bình thường hoặc tăng nhẹ trong những ngày đầu của bệnh. Với bệnh vàng da cơ học, nồng độ bilirubin liên hợp (trực tiếp) trong máu tăng cao trong thời gian dài, phát hiện thấy nồng độ cholesterol toàn phần và beta-lipoprotein cao, điều này cũng chỉ ra sự phổ biến của hội chứng ứ mật trong quá trình hình thành bệnh vàng da.

Những thay đổi trong máu ngoại vi không ổn định, nhưng với bệnh vàng da cơ học, người ta thường quan sát thấy tình trạng tăng bạch cầu trung bình, bạch cầu trung tính, chuyển dịch dải và tăng ESR, điều này không thấy ở bệnh viêm gan siêu vi.

Thông thường, các phương pháp nghiên cứu đặc biệt có tầm quan trọng quyết định trong chẩn đoán viêm gan A: siêu âm, nội soi, chụp X-quang, chụp cắt lớp, nội soi ổ bụng, v.v., cũng như kết quả xét nghiệm âm tính đối với các dấu hiệu viêm gan vi-rút cụ thể.