^

Sức khoẻ

Trầm cảm: Điều trị

, Biên tập viên y tế
Đánh giá lần cuối: 23.04.2024
Fact-checked
х

Tất cả nội dung của iLive đều được xem xét về mặt y tế hoặc được kiểm tra thực tế để đảm bảo độ chính xác thực tế nhất có thể.

Chúng tôi có các hướng dẫn tìm nguồn cung ứng nghiêm ngặt và chỉ liên kết đến các trang web truyền thông có uy tín, các tổ chức nghiên cứu học thuật và, bất cứ khi nào có thể, các nghiên cứu đã được xem xét về mặt y tế. Lưu ý rằng các số trong ngoặc đơn ([1], [2], v.v.) là các liên kết có thể nhấp vào các nghiên cứu này.

Nếu bạn cảm thấy rằng bất kỳ nội dung nào của chúng tôi không chính xác, lỗi thời hoặc có thể nghi ngờ, vui lòng chọn nội dung đó và nhấn Ctrl + Enter.

Thuật toán điều trị trầm cảm

Có một số cách tiếp cận để điều trị bệnh nhân trầm cảm. Điều này nên đưa vào tài khoản các yếu tố sau: sự hiện diện hay vắng mặt của các giai đoạn trầm cảm nặng trong lịch sử, mức độ nghiêm trọng của các tập phim, mức độ của bệnh nhân của sự hỗ trợ từ gia đình và bạn bè, rối loạn tâm thần hoặc soma kèm theo, ý định tự tử.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Bắt đầu điều trị trầm cảm

Chìa khóa để điều trị hiệu quả là một chẩn đoán chính xác về một giai đoạn trầm cảm chủ yếu, với việc loại trừ các điều kiện khác có thể thể hiện bản thân theo cách này, rối loạn đặc biệt là lưỡng cực. Trạng thái ban đầu là hữu ích để định lượng bằng cách sử dụng thang điểm đánh giá. Đây Inventory Beck Depression, quy mô Carroll quy mô trầm cảm tự Zung trầm cảm đại diện cho các câu hỏi điền câu trả lời bệnh nhân cũng như thang đánh giá lâm sàng mà đánh giá tình trạng của bệnh nhân bác sĩ mình: Depression Scale Hamilton Depression Scale Montgomery-Asberg. Việc sử dụng các quy mô cho phép bạn để định lượng hiệu quả của điều trị và giúp xác định tình trạng của một euthymia đầy đủ - mục tiêu cuối cùng của điều trị.

Đọc thêm: 8 điều bạn cần biết về thuốc chống trầm cảm

Dược liệu pháp là phương pháp chính để điều trị trầm cảm, nhưng nó có thể được kết hợp với liệu pháp tâm lý. Thuốc chống trầm cảm được chỉ định cho trầm cảm nặng hoặc nhẹ. Hiện nay, có rất nhiều loại thuốc được sử dụng khá an toàn và tiện lợi. Điều trị được khuyến cáo bắt đầu với các loại thuốc thế hệ mới, trong khi thuốc ức chế MAO và TCA vẫn còn trong dự phòng, trong trường hợp không hiệu quả của thuốc tuyến đầu.

Trước khi gán một loại thuốc đặc biệt nên chắc chắn về chẩn đoán, loại trừ những nguyên nhân soma hoặc thần kinh có thể xảy ra trầm cảm, thảo luận về các tùy chọn chẩn đoán và điều trị với bệnh nhân mình, gia đình mình hoặc người gần gũi với anh ấy. Mỗi bệnh nhân bị rối loạn tâm thần cần được kiểm tra để có ý tưởng tự tử. Trong ví dụ này, bệnh nhân có thể được hỏi: "Liệu nó có xảy ra rằng mọi thứ của bạn là xấu như vậy mà bạn có mong muốn tự tử hoặc gây tự gây thương tích?" Tần suất kiểm tra lặp đi lặp lại của bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của giai đoạn trầm cảm và tính hiệu quả của điều trị.

Các yếu tố sau đây ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm.

  1. Dữ liệu vô căn cứ về hiệu quả của liệu pháp trước đây ở bệnh nhân hoặc người thân của mình. Nếu bất kỳ loại thuốc hoặc loại thuốc nào có hiệu quả, thì việc điều trị nên bắt đầu với họ. Quyết định về liệu pháp duy trì cần được thực hiện tùy thuộc vào số lượng và mức độ nghiêm trọng của các đợt trước.
  2. Sự an toàn của các chế phẩm. Mặc dù thuốc chống trầm cảm hiện đại là an toàn hơn nhiều, đã bóp méo số trong trường hợp quá liều hơn TCAs và MAOIs, bạn nên xem xét khả năng tương tác thuốc khi lựa chọn một thuốc chống trầm cảm, cũng như sự hiện diện của bệnh đồng thời có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ.
  3. Phổ biến các phản ứng phụ. Hầu hết các loại thuốc thế hệ mới đều có sự cân bằng nhất về nguy cơ và hiệu quả. Điều quan trọng là thông báo cho bệnh nhân về các phản ứng phụ có thể xảy ra và các lựa chọn điều trị sẵn có.
  4. Tuân thủ. Hầu như tất cả các thuốc chống buồn nản của thế hệ mới đều được uống không thường xuyên hơn hai lần một ngày, và hầu hết - mỗi ngày một lần. Do sự tiện dụng trong sử dụng và khả năng dung nạp tốt, sự tuân thủ các thuốc chống trầm cảm hiện đại cao hơn đáng kể so với các thuốc truyền thống.
  5. Với chi phí thuốc. Mặc dù chi phí điều trị có vẻ cao (thường từ 60 đến 90 USD mỗi tháng - tùy thuộc vào liều), tuy nhiên nó ít hơn so với chi phí mà là không thể tránh khỏi trong trường hợp không điều trị hoặc trong trường hợp tuân thủ thấp người bệnh dùng TCAs chung rẻ hơn, nhưng thường gây ra các phản ứng phụ.
  6. Khả năng và sự cần thiết kiểm soát nồng độ thuốc trong máu. Điều này chỉ áp dụng cho một số TCAs của thế hệ trước, vì thuốc chống trầm cảm của thế hệ mới có nồng độ điều trị của thuốc trong huyết tương được xác định.
  7. Cơ chế hành động. Tác dụng dược lý của thuốc chống trầm cảm rất quan trọng khi xem xét khi lựa chọn không chỉ thuốc ban đầu mà còn là thuốc tiếp theo, nếu thuốc đầu tiên không hiệu quả.

Ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt là những người có rối loạn lo âu kèm theo, cũng như ở người cao tuổi, khả năng dung nạp của thuốc có thể được cải thiện nếu điều trị bắt đầu với liều thấp hơn được khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng. Khả năng dung nạp của chất ức chế lấy lại serotonin khi bắt đầu điều trị có thể được cải thiện nếu dùng trong bữa ăn.

Để bắt đầu điều trị, thuận tiện để sử dụng gói được gọi là "bắt đầu", là một mẫu và được phát miễn phí. Điều này làm giảm bệnh nhân từ nhu cầu mua một loại thuốc có thể không thích hợp vì các tác dụng phụ không thể chịu đựng. Nếu thuốc chỉ có tác dụng một phần, thì khi không có các phản ứng phụ nghiêm trọng, liều của nó có thể được đưa đến giới hạn trên của phạm vi điều trị.

Thông thường, trong điều trị ngoại trú, trong hầu hết các trường hợp, 4-6 tuần điều trị là đủ để đánh giá hiệu quả của thuốc. đáp ứng của từng bệnh nhân để thuốc chống trầm cảm rất khác nhau, và, thật không may, nó là không thể xác định trước cho dù hiệu quả là nhanh hơn hoặc chậm hơn. Các nhà khoa học đã tiến hành một phân tích tổng hợp các thử nghiệm đăng ký thuốc để điều trị trầm cảm nặng, để xác định xem bệnh nhân không đáp ứng với điều trị trong tuần đầu tiên, khả năng cải tiến trong việc điều trị kéo dài 6 tuần (- thời gian tiêu chuẩn của điều trị trong các thử nghiệm lâm sàng của thuốc chống trầm cảm 6 tuần) là gì. Trong nhóm nghiên cứu này, đã chỉ ra rằng nếu cải thiện không xảy ra ở tuần thứ 5, thì khả năng cải thiện ở tuần 6 không cao hơn nhóm chứng sử dụng giả dược.

Các nhà nghiên cứu khác đã đạt được những kết quả tương tự. Trong một thử nghiệm lâm sàng mở về hiệu quả của fluoxetine trong trầm cảm nặng, các nỗ lực đã được thực hiện để xác định liệu hiệu quả ở tuần thứ 2, thứ 4 và tuần thứ 6 của điều trị có thể dự đoán mức độ cải thiện sau tuần thứ 8 của liệu pháp.

Nếu thuốc chống trầm cảm không có hiệu quả trong 6-8 tuần, nên sử dụng phương pháp sau đây.

  1. Hãy thử thuốc chống trầm cảm khác (không phải chất ức chế MAO), khác với các đặc tính dược lý trước đây.
  2. Thêm vào các thuốc chống trầm cảm ban đầu lithium hoặc hoocmon tuyến giáp.
  3. Thêm thuốc chống trầm cảm thứ hai.

Các hướng dẫn khác cung cấp các khuyến cáo tương tự, cũng giả định rằng sự thiếu hiệu quả đòi hỏi một sự thay đổi trong điều trị. Theo khuyến cáo của APA, nếu điều trị không thành công, bạn nên chuyển sang dùng thuốc chống trầm cảm khác với các tính chất dược lý khác hoặc thêm vào thuốc chống trầm cảm thứ hai ban đầu. Quyết định tăng cường liệu pháp đang tiến hành hoặc thay thế thuốc được thực hiện tùy thuộc vào đặc tính của bệnh nhân, hiệu quả của liệu pháp trước đó và kinh nghiệm của bác sĩ.

trusted-source[8]

Thời gian điều trị trầm cảm

Sau giai đoạn trầm cảm chủ yếu, điều trị thuốc chống trầm cảm thường kéo dài trong 6-12 tháng, sau đó thuốc sẽ được rút dần từ 4-12 tuần hoặc nhiều hơn (phụ thuộc vào loại thuốc và liều dùng). Ở giai đoạn tiếp tục điều trị, cùng liều dùng được sử dụng, có hiệu quả khi bắt đầu điều trị. Sau ba hoặc nhiều đợt trầm cảm chủ yếu hoặc hai đợt nghiêm trọng, chỉ định chỉ định điều trị duy trì kéo dài và cũng quy định việc sử dụng một liều thuốc chống trầm cảm hiệu quả.

Trong trường hợp không có hiệu lực, trước hết, bạn nên đảm bảo rằng việc điều trị là đầy đủ. Nó là cần thiết để trở về chẩn đoán, đặc biệt chú ý đến khả năng rối loạn kèm theo (lo âu, sự phụ thuộc vào các chất hướng thần) của rối loạn lưỡng cực không được công nhận hoặc chung (soma hoặc thần kinh) rối loạn. Ở những bệnh nhân cao tuổi với giai đoạn trầm cảm lớn đầu tiên, cần loại trừ cẩn thận các chứng bệnh somatic hoặc điều trị chứng thiếu máu (ví dụ, biến chứng của điều trị bằng thuốc), đây có thể là nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng cảm. Sự kém hiệu quả của điều trị cũng có thể được giải thích bởi sự tuân thủ thấp của bệnh nhân không theo đúng chế độ điều trị theo quy định hoặc sử dụng thuốc không đúng cách (liều thấp hoặc quá ngắn thời gian điều trị).

Như đã đề nghị ở trên, nếu phương pháp điều trị ban đầu được chọn không có hiệu quả, nó sẽ được thay thế bằng phương pháp điều trị mới hoặc được tăng thêm bằng cách bổ sung thêm tiền. Trong trường hợp đầu tiên, thay vì một thuốc chống trầm cảm, một thuốc khác được chỉ định, thuộc cùng hoặc một loại khác, hoặc ECT được thực hiện. Tăng cường hiệu quả của biện pháp điều trị ban đầu được quy định liên quan đến việc gắn thuốc với một cơ chế hoạt động khác.

trusted-source[9]

Thay đổi liệu pháp trầm cảm

Khi thay thế một thuốc chống trầm cảm, trước tiên bạn cần phải quyết định xem bạn nên chọn một loại thuốc từ cùng một lớp học hay gia đình hay không. Việc thay thế một TCA của người khác thành công trong 10-30% trường hợp. Khi chuyển từ TCAs sang thuốc chống trầm cảm dị vòng (thường xuyên hơn liều trazodone hoặc buspiron), cải thiện đạt được trong 20-50% trường hợp. Việc bổ nhiệm các chất ức chế MAO sau khi điều trị không thành công TCAs gây ra sự cải thiện ở 65% bệnh nhân. Khi thay thế thuốc ức chế MAO bằng một chất ức chế tái thu hồi serotonin (hoặc ngược lại), cần phải có một khoảng thời gian rửa thích hợp, thời gian của thuốc phụ thuộc vào thời gian bán hủy của thuốc. Việc dẫn truyền ECT ở bệnh nhân kháng TCA, hoặc thay thế SSRI bằng TCA, dẫn đến sự cải thiện 50-70% các trường hợp. Nghiên cứu đối chứng với giả dược về hiệu quả thay thế một SSRI không được thực hiện bởi những người khác, nhưng trong các thử nghiệm lâm sàng mở, hiệu quả đã đạt được ở 26-88% trường hợp.

Với việc ngừng sử dụng chất ức chế tái thu hồi serotonin, một dạng "hội chứng cai serotonin" có thể phát triển. Nó thể hiện bản thân như một chứng bệnh khó chịu, rối loạn tiêu hóa, lo lắng, dễ cáu kỉnh, và đôi khi cảm giác có dòng điện đi qua cánh tay và chân. Hội chứng này có thể phát triển khi ngừng thuốc đột ngột hoặc bỏ lỡ một lần hoặc nhiều liều. Xác suất phát triển hội chứng là tỷ lệ nghịch với giai đoạn loại bỏ một nửa. Do đó, nó thường xuyên xảy ra trong điều trị các loại thuốc với một loại bỏ kỳ bán rã ngắn (ví dụ, paroxetin hay venlafaxine) so với các loại thuốc với một loại bỏ dài nửa thời gian (ví dụ, fluoxetine). Thường xuyên thay một SSRI khác thường được thực hiện trong vòng 3-4 ngày, nhưng với sự xuất hiện của các triệu chứng "hội chứng cai serotonin" thì sản phẩm này được sản xuất chậm hơn. Khi thay thế SSRI bằng thuốc có cơ chế hoạt động khác, quá trình chuyển đổi nên luôn luôn được tiến hành dần dần, vì thuốc mới không ngăn cản sự phát triển của hội chứng cai serotonin.

trusted-source[10], [11], [12]

Hỗ trợ điều trị trầm cảm

Với khả năng chống lại điều trị hoặc hiệu quả không đầy đủ, liệu pháp có thể được tăng cường bằng nhiều cách. Để tăng hiệu quả của thuốc chống trầm cảm, bạn có thể bổ sung các loại thuốc lithium, hocmon tuyến giáp (T3), buspiron, chất kích thích, pindolol. Khi hiệu quả của SSRIs là không đầy đủ, TCAs được thêm vào nó. Hai loại thuốc trợ giúp được nghiên cứu nhiều nhất - thuốc của lithium và T3.

Thêm lithium đến thuốc tricyclic là thành công trong 40-60% các trường hợp. Cải thiện có thể xảy ra trong vòng 2-42 ngày, nhưng có thể được nhìn thấy trong 3-4 tuần ở hầu hết các bệnh nhân về hiệu quả điều trị. Trong một nghiên cứu so sánh với placebo mù đôi gần đây đánh giá hiệu quả của việc thêm lithium trong 62 bệnh nhân mà đánh giá bởi quy mô Hamilton trầm cảm sau 6 tuần điều trị với fluoxetin (20 mg / ngày), hoặc lofepramine (70-210 mg / ngày) giảm dưới 50 %. Bệnh nhân được chỉ định chuẩn bị lithium trong một liều đủ để duy trì nồng độ lithium trong huyết tương ở mức 0,6-1,0 mEq / lít. Sau 10 tuần, cải thiện đã được ghi nhận tại 15 trong số 29 (52%) số bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm và xây dựng lithium, và chỉ có 8 trong số 32 (25%) bệnh nhân được điều trị bằng giả dược và thuốc chống trầm cảm.

Ở bệnh nhân lớn tuổi, lithium có vẻ như kém hiệu quả hơn so với ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Zimmer et al. (1991) đánh giá hiệu quả của việc chuẩn bị lithium như một tá dược trong 15 bệnh nhân tuổi từ 59-89 năm với một liệu pháp nortriptyline 4 tuần hoặc tỏ ra không hiệu quả (n = 14) hoặc đáp ứng một phần nhất định (n = 2). Trong quá trình nghiên cứu, hồi phục euthymia được ghi nhận ở 20% bệnh nhân, cải thiện một phần trong 47% trường hợp.

Các nhà tiên đoán về hiệu quả của liệu pháp bổ trợ với các chế phẩm lithium là rối loạn lưỡng cực, trầm cảm ít nghiêm trọng hơn, tuổi trẻ của bệnh nhân, cải thiện nhanh chóng sau khi bổ nhiệm lithium. Ở những bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng lithium, xác suất tái suy giảm trầm cảm thấp hơn ở những bệnh nhân có khả năng đề kháng lithium.

Việc điều trị bằng lithium thường bắt đầu với liều 300-600 mg / ngày, sau đó điều chỉnh để nồng độ lithium trong huyết tương được duy trì ở mức 0,6-1,0 meq / l. Các chế phẩm lithium có hoạt tính chậm của chất hoạt tính ít thường gây ra các phản ứng phụ. Trước khi bổ nhiệm thuốc lithium, một thử nghiệm trong phòng thí nghiệm là cần thiết, như sẽ được thảo luận sau trong cuộc thảo luận về rối loạn lưỡng cực.

Đặc biệt tốt các khả năng của hoóc môn tuyến giáp được nghiên cứu khi chúng được thêm vào TCAs. Nhưng có những báo cáo rằng họ cũng có thể tăng cường hiệu quả của SSRIs và chất ức chế MAO. Hiệu quả của T3 như một liệu pháp bổ trợ đã được chứng minh trong các nghiên cứu mở và mù đôi, có kiểm soát. Thêm T3 vào TCAs sẽ cải thiện 50-60% các trường hợp. Cần nhấn mạnh rằng T3, chứ không phải T4, được sử dụng như một liệu pháp phụ trợ cho trầm cảm chủ yếu, vì T3 có hiệu quả hơn nhiều. Sự thừa nhận T4 đối với chứng suy giáp không ngăn cản việc sử dụng T3 để điều trị chứng trầm cảm. Trong nghiên cứu, năm trong số bảy bệnh nhân bị trầm cảm không trả lời trong vòng 5 tuần điều trị với thuốc chống trầm cảm, sau khi bổ sung của T 3 ở liều 15-50 mg đánh giá / ngày bằng cách quy mô trầm cảm Hamilton giảm hơn 50%. Liệu pháp bổ trợ T3, như một quy luật, được dung nạp tốt. Điều trị T3 thường bắt đầu với liều 12,5-25 μg / ngày, với lo lắng trầm trọng, liều ban đầu nên thấp hơn. Liều điều trị dao động từ 25 đến 50 mcg / ngày. Việc điều trị là cần thiết để kiểm soát tuyến giáp, liều T3 nên được điều chỉnh theo cách như vậy không làm ức chế sự bài tiết tireotroppogo hormone.

Là một liệu pháp hỗ trợ, một số loại thuốc khác cũng được sử dụng trong các bệnh nhân kháng thuốc. Hầu hết chúng chỉ được kiểm tra trong các nghiên cứu mở nhỏ.

Buspirone, một chất chủ vận một phần thụ thể 5-HT1D, được sử dụng trong rối loạn lo âu lan tỏa. Trong một nghiên cứu của buspirone được sử dụng như một tá dược trong 25 bệnh nhân bị trầm cảm nặng không đáp ứng với 5 tuần điều trị SSRI (fluoxetine hoặc fluvoxamine), cũng như hai hay nhiều điều trị trước với thuốc chống trầm cảm. Bổ sung các buspirone trong phác đồ điều trị với liều 20-50 mg / ngày dẫn đến việc giảm hoàn toàn hoặc một phần (về quy mô ấn tượng toàn cầu lâm sàng) lần lượt tại 32% và 36% bệnh nhân.

Pindolol - một thuốc chống trầm cảm beta-adrenoreceptor, dùng để điều trị cao huyết áp. Ngoài ra, nó có hiệu quả chặn các thụ thể 5-HT1A. Các nhà nghiên cứu đã chỉ định pindolol 2,5 mg ba lần một ngày cho 8 bệnh nhân không đáp ứng điều trị chống trầm cảm trong 6 tuần. Năm trong số tám bệnh nhân có sự cải thiện nhanh chóng trong vòng 1 tuần với điểm giảm điểm trầm cảm Hamilton dưới 7. Nhưng cần lưu ý rằng việc chuẩn bị cho các công ty khác nhau có thể có những hoạt động khác nhau, vì chúng khác nhau về tỷ lệ racemates trong hỗn hợp.

Trong số các loại thuốc khác được sử dụng làm phương tiện phụ trợ cần lưu ý psychostimulants (như methylphenidate, amphetamines, Dexedrine) được sử dụng kết hợp với các thuốc SSRI, thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc ức chế MAO. Tuy nhiên, khi bổ sung thuốc hạ áp cho thuốc ức chế MAO, cần thận trọng khi xem xét nguy cơ tăng huyết áp. Khi thêm TCA để SSRIs là cần thiết để xem xét khả năng tương tác giữa TCA, trên một mặt, và paroxetine, sertraline hay fluoxetine, mặt khác. Với sự kết hợp như vậy, có thể tăng nồng độ TCA trong máu. Ngoài ra còn có dữ liệu về việc sử dụng bupropion để tăng cường hiệu quả của SSRIs. Trong rối loạn tình cảm lưỡng cực II tina (BPAR II) trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu, việc bổ sung các thuốc hạ áp có hiệu quả.

trusted-source[13], [14], [15], [16], [17]

Translation Disclaimer: For the convenience of users of the iLive portal this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.