Đau thắt ngực do căng thẳng: điều trị

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi nên được loại bỏ càng nhiều càng tốt. Những người nghiện nicotine nên bỏ thuốc lá: sau 2 năm bỏ thuốc lá, nguy cơ nhồi máu cơ tim giảm xuống mức của những bệnh nhân chưa bao giờ hút thuốc. Cần điều trị tăng huyết áp động mạch thích hợp, vì ngay cả tăng huyết áp động mạch vừa phải cũng dẫn đến tăng khối lượng công việc của tim. Giảm cân (ngay cả khi là yếu tố duy nhất có thể thay đổi) thường làm giảm mức độ nghiêm trọng của chứng đau thắt ngực.

Đôi khi, điều trị ngay cả suy thất trái nhẹ cũng dẫn đến cải thiện đáng kể tình trạng đau thắt ngực. Nghịch lý thay, các chế phẩm digitalis đôi khi làm trầm trọng thêm tình trạng đau thắt ngực, có thể là do tăng co bóp cơ tim và do đó làm tăng nhu cầu oxy, hoặc do tăng trương lực động mạch (hoặc cả hai). Giảm đáng kể cholesterol toàn phần và LDL (bằng chế độ ăn uống và thuốc khi cần) làm chậm quá trình tiến triển của bệnh tim mạch vành, có thể đảo ngược một số thay đổi bệnh lý và cải thiện chức năng nội mô và do đó cải thiện sức đề kháng của động mạch đối với căng thẳng. Một chương trình tập thể dục, đặc biệt là đi bộ, thường cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành và tăng sức đề kháng với gắng sức.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Thuốc điều trị đau thắt ngực

Mục tiêu chính là làm giảm các triệu chứng cấp tính và ngăn ngừa hoặc giảm mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu máu cục bộ.

Trong trường hợp lên cơn cấp tính, phương pháp hiệu quả nhất là dùng nitroglycerin dưới lưỡi.

Để ngăn ngừa thiếu máu cục bộ, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh động mạch vành hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh này nên dùng thuốc chống tiểu cầu hàng ngày. Thuốc chẹn β-Adrenergic, trừ khi chống chỉ định và dung nạp được, được kê đơn cho hầu hết bệnh nhân. Một số bệnh nhân cần thuốc chẹn kênh canxi hoặc nitrat giải phóng kéo dài để ngăn ngừa các cơn đau.

Thuốc chống tiểu cầu ngăn ngừa kết tập tiểu cầu. Axit acetylsalicylic liên kết không hồi phục với tiểu cầu và ức chế cyclooxygenase và kết tập tiểu cầu. Clopidogrel ngăn chặn kết tập tiểu cầu do adenosine diphosphate gây ra. Mỗi loại thuốc có thể làm giảm nguy cơ biến chứng thiếu máu cục bộ (nhồi máu cơ tim, đột tử), nhưng hiệu quả lớn nhất đạt được khi chúng được kê đơn đồng thời. Bệnh nhân có chống chỉ định với một loại thuốc nên dùng thuốc kia, ít nhất là một. Thuốc chẹn beta làm giảm các biểu hiện của đau thắt ngực và ngăn ngừa nhồi máu cơ tim và đột tử tốt hơn các loại thuốc khác. Những loại thuốc này ngăn chặn kích thích giao cảm của tim, làm giảm huyết áp tâm thu, nhịp tim, khả năng co bóp cơ tim và cung lượng tim, do đó làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim và tăng sức đề kháng với gắng sức. Chúng cũng làm tăng ngưỡng phát triển rung thất. Hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt các loại thuốc này. Nhiều loại thuốc chẹn b có sẵn và có hiệu quả. Liều được chọn bằng cách tăng dần cho đến khi nhịp tim chậm hoặc xảy ra tác dụng phụ. Những bệnh nhân không thể dùng thuốc chẹn b, chẳng hạn như những người bị hen phế quản, sẽ được kê đơn thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng ức chế nhịp tim (như diltiazem, verapamil).

Thuốc dùng cho bệnh tim thiếu máu cục bộ

Thuốc

Liều lượng

Ứng dụng

Thuốc chống tiểu cầu

Axit axetyl salicylic (aspirin)	Đối với bệnh đau thắt ngực ổn định: 81 mg, 1 lần/ngày (dạng hòa tan). Đối với ACS: 160-325 mg nhai (dạng viên) khi đưa đến phòng cấp cứu, sau đó 81 mg* 1 lần/ngày trong suốt thời gian nằm viện và sau khi xuất viện	Tất cả các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch vành hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh này, ngoại trừ những trường hợp không dung nạp axit acetylsalicylic hoặc có chống chỉ định dùng thuốc; sử dụng trong thời gian dài
Clopidogrel (chủ yếu) hoặc Ticlopidine	75 mg 1 lần/ngày 250 mg 2 lần/ngày	Được sử dụng với axit acetylsalicylic hoặc (trong trường hợp không dung nạp axit acetylsalicylic) như một liệu pháp đơn trị
Chất ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa	Truyền tĩnh mạch trong 24-36 giờ	Một số bệnh nhân bị ACS, chủ yếu là những bệnh nhân trải qua PCI với stent và bệnh nhân bị
Thuốc Abciximab	0,25 mg/kg bolus, sau đó 10 mcg/phút	Đau thắt ngực không ổn định có nguy cơ cao hoặc nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
Thuốc Epifibatide	Tiêm tĩnh mạch 180 mcg/kg, sau đó tiêm 2 mcg/kg mỗi phút
Thuốc Tirofiban	0,4 mcg/kg mỗi phút trong 30 phút, sau đó 0,1 mcg/kg mỗi phút

Thuốc chẹn beta

Thuốc Atenolol	50 mg mỗi 12 giờ trong giai đoạn cấp tính. 50-100 mg x 2 lần/ngày trong thời gian dài.	Tất cả bệnh nhân bị ACS, ngoại trừ những bệnh nhân không dung nạp thuốc chẹn beta hoặc có chống chỉ định sử dụng thuốc, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao; được sử dụng lâu dài
Thuốc Metoprolol	Tiêm 1-3 liều bolus 5 mg cách nhau 2-5 phút, tùy theo khả năng dung nạp (liều tối đa 15 mg); sau đó tiêm 25-50 mg mỗi 6 giờ, bắt đầu 15 phút sau lần tiêm tĩnh mạch cuối cùng, trong 48 giờ; sau đó tiêm 100 mg 2 lần/ngày hoặc 200 mg 1 lần/ngày (tùy theo quyết định của bác sĩ)

Thuốc phiện

Morphin

2-4 mg tiêm tĩnh mạch khi cần thiết

Tất cả bệnh nhân bị đau ngực do ACS

Nitrat tác dụng ngắn

Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi (viên nén hoặc xịt)	0,3-0,6 mg mỗi 4-5 phút cho đến 3 lần một ngày	Tất cả bệnh nhân - để giảm đau ngực nhanh chóng; dùng khi cần thiết
Nitroglycerin dùng đường tĩnh mạch liên tục	Tốc độ truyền ban đầu là 5 mcg/phút, tăng dần 2,5-5,0 mcg sau mỗi vài phút cho đến khi đạt được tốc độ dung nạp được.	Một số bệnh nhân bị ACS: trong vòng 24-48 giờ đầu. Cũng như bệnh nhân suy tim (trừ bệnh nhân tăng huyết áp), nhồi máu cơ tim trước rộng, cơn đau thắt ngực đang diễn ra, tăng huyết áp (BP giảm 10-20 mm Hg, nhưng không quá 80-90 mm Hg đối với huyết áp tâm thu). Đối với việc sử dụng lâu dài - ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực tái phát và suy phổi dai dẳng

Nitrat tác dụng kéo dài

Isosorbide dinitrat	10-20 mg 2 lần/ngày; có thể lên đến 40 mg 2 lần/ngày	Bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định vẫn tiếp tục bị đau sau khi dùng liều thuốc chẹn beta tối đa
Isosorbide mononitrat	20 mg 2 lần một ngày với khoảng cách 7 giờ giữa liều đầu tiên và liều thứ hai
Isosorbide mononitrate giải phóng kéo dài	30-60 mg một lần một ngày, có thể tăng lên 120 mg, đôi khi lên đến 240 mg
Miếng dán Nitroglycerin	0,2-0,8 mg/h, dùng từ 6-9 giờ sáng, ngừng sau 12-14 giờ để tránh tình trạng dung nạp
Thuốc mỡ nitroglycerin 2% (thuốc mỡ 15 mg / 2,5 cm)	1,25 cm phân bổ trên ngực trên hoặc cánh tay sau mỗi 6-8 giờ, tăng lên 7,5 cm nếu không hiệu quả, phủ bằng giấy bóng kính, tháo ra sau 8-12 giờ; hàng ngày để ngăn ngừa tình trạng dung nạp

Thuốc chống huyết khối

Enoxaparin natri	30 mg IV (bolus), sau đó 1 mg/kg q giây trong 12 giờ, tối đa 100 mg	Bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không phân đoạn Bệnh nhân dưới 75 tuổi được dùng tenecteplase Hầu hết bệnh nhân STEMI, ngoại trừ những bệnh nhân trải qua PCI trong vòng 90 phút; điều trị tiếp tục cho đến khi PCI, CABG hoặc bệnh nhân xuất viện
Dạng không phân đoạn của natri heparin	60-70 U/kg tiêm tĩnh mạch (tối đa 5000 U bolus), sau đó 12-15 U/kg mỗi giờ (tối đa 1000 U/giờ trong 3-4 ngày	Bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI có thể sử dụng enoxaparin natri thay thế.
	Tiêm tĩnh mạch 60 U/kg (tối đa 4000 U bolus) khi bắt đầu dùng alteplase, reteplase hoặc tenecteplase, sau đó tiếp tục ở mức 12 U/kg mỗi giờ (tối đa 1000 U/giờ) trong 48-72 giờ.	Bệnh nhân bị STEMI có thể sử dụng enoxaparin natri như một phương pháp thay thế, đặc biệt là ở những người trên 75 tuổi (vì enoxaparin natri kết hợp với tenecteplase có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ xuất huyết)
Thuốc Warfarin	Liều lượng được chọn cho đến khi INR nằm trong khoảng 2,5-3,5.	Có thể sử dụng lâu dài

*Liều cao hơn của axit acetylsalicylic không dẫn đến tác dụng chống tiểu cầu rõ rệt hơn, nhưng làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Enoxaparin natri được ưa chuộng hơn các dạng heparin natri phân tử thấp khác.

Nitroglycerin là thuốc giãn cơ trơn và giãn mạch mạnh. Các điểm tác dụng chính của thuốc là ở mạch máu ngoại vi, đặc biệt là ở tĩnh mạch, cũng như ở mạch vành. Ngay cả các mạch máu bị ảnh hưởng bởi quá trình xơ vữa động mạch cũng có khả năng giãn nở ở những nơi không có mảng xơ vữa. Nitroglycerin làm giảm huyết áp tâm thu và giãn nở các tĩnh mạch toàn thân, do đó làm giảm sức căng thành cơ tim - nguyên nhân chính gây tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi được kê đơn để làm giảm cơn đau thắt ngực cấp tính hoặc để ngăn ngừa cơn đau thắt ngực trước khi gắng sức. Giảm đau đáng kể thường xảy ra trong vòng 1,5-3 phút, cơn đau thắt ngực giảm hoàn toàn - sau 5 phút, tác dụng kéo dài đến 30 phút. Có thể lặp lại việc uống thuốc sau 4-5 phút đến 3 lần nếu tác dụng đầy đủ không phát triển. Bệnh nhân nên luôn mang theo viên nén hoặc bình xịt nitroglycerin ở nơi dễ tiếp cận để sử dụng nhanh chóng khi cơn đau thắt ngực bắt đầu. Viên nén được bảo quản trong hộp thủy tinh đậy kín, không cho ánh sáng đi qua để bảo quản các đặc tính của thuốc. Vì thuốc nhanh chóng mất tác dụng nên bạn chỉ nên dùng với lượng nhỏ nhưng thường xuyên thay thế bằng thuốc mới.

Nitrat tác dụng kéo dài (uống hoặc qua da) được sử dụng nếu đau thắt ngực vẫn tiếp diễn sau khi đã dùng liều tối đa thuốc chẹn beta. Nếu có thể dự đoán được cơn đau thắt ngực, hãy kê đơn nitrat để bù đắp thời gian này. Nitrat đường uống bao gồm isosorbide dinitrate và isosorbide mononitrate (chất chuyển hóa có hoạt tính của dinitrate). Tác dụng của chúng xuất hiện trong vòng 1 đến 2 giờ và kéo dài từ 4 đến 6 giờ. Các dạng isosorbide mononitrate giải phóng chậm có hiệu quả trong suốt cả ngày. Miếng dán nitroglycerin qua da đã thay thế phần lớn thuốc mỡ nitroglycerin, chủ yếu là vì thuốc mỡ bất tiện và có thể làm ố quần áo. Miếng dán giải phóng thuốc chậm, mang lại hiệu quả kéo dài; Khả năng chịu đựng gắng sức tăng lên 4 giờ sau khi dán miếng dán và kéo dài trong 18-24 giờ. Khả năng chịu đựng nitrat có thể phát triển chủ yếu trong trường hợp nồng độ thuốc trong huyết tương không đổi. Vì nguy cơ nhồi máu cơ tim cao nhất vào sáng sớm nên việc ngừng dùng nitrat vào giờ ăn trưa và đầu giờ tối là hợp lý trừ khi bệnh nhân bị đau thắt ngực trong thời gian này. Đối với nitroglycerin, khoảng cách 8-10 giờ có lẽ là đủ. Đối với isosorbide dinitrate và isosorbide mononitrate, khoảng cách có thể là 12 giờ. Các dạng giải phóng kéo dài của isosorbide mononitrate dường như không gây ra tình trạng dung nạp.

Thuốc chẹn kênh canxi có thể được sử dụng nếu các triệu chứng đau thắt ngực vẫn tiếp diễn mặc dù đã dùng nitrat hoặc nếu không thể dùng nitrat. Thuốc chẹn kênh canxi đặc biệt được chỉ định trong trường hợp tăng huyết áp hoặc co thắt động mạch vành. Các loại thuốc này có tác dụng khác nhau. Dihydropyridine (như nifedipine, amlodipine, felodipine) không có tác dụng chronotropic và chỉ khác nhau ở tác dụng inotropic âm tính. Dihydropyridine tác dụng ngắn có thể gây nhịp tim nhanh phản xạ và làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành; không nên dùng để điều trị đau thắt ngực ổn định. Dihydropyridine tác dụng dài ít có khả năng gây nhịp tim nhanh; chúng thường được dùng với thuốc chẹn beta. Trong nhóm này, amlodipine có tác dụng inotropic âm tính yếu nhất, có thể dùng trong trường hợp rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Diltiazem và verapamil, các loại thuốc chẹn kênh canxi khác, có tác dụng chronotropic và inotropic âm tính. Thuốc có thể được dùng đơn độc cho bệnh nhân không dung nạp thuốc chẹn beta và chức năng tâm thu thất trái bình thường, nhưng có thể làm tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành qua da

NOVA (ví dụ, nong mạch, đặt stent) được cân nhắc khi các triệu chứng đau thắt ngực vẫn tiếp diễn mặc dù đã điều trị bằng thuốc và gây bất lợi cho chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hoặc khi các khiếm khuyết giải phẫu động mạch vành (phát hiện bằng chụp mạch) gợi ý nguy cơ tử vong cao. Lựa chọn giữa NOVA và CABG phụ thuộc vào mức độ và vị trí của các khiếm khuyết giải phẫu, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và trung tâm y tế và (ở một mức độ nào đó) là lựa chọn của bệnh nhân. NOVA thường được ưu tiên khi liên quan đến một hoặc hai mạch có các đặc điểm giải phẫu phù hợp. Các khiếm khuyết dài hơn hoặc nằm ở các vị trí phân nhánh thường ngăn cản NOVA. Hầu hết NOVA được thực hiện bằng cách đặt stent thay vì nong bóng và khi công nghệ đặt stent được cải thiện, NOVA đang được sử dụng trong các trường hợp ngày càng phức tạp. Các rủi ro của thủ thuật này tương đương với CABG. Tỷ lệ tử vong là 1 đến 3%; Tỷ lệ đặt stent thất trái là 3 đến 5%. Trong ít hơn 3% các trường hợp, xảy ra tình trạng tách thành mạch, tạo ra tình trạng tắc nghẽn nghiêm trọng đối với lưu lượng máu, đòi hỏi phải phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cấp cứu. Sau khi đặt stent, clopidogrel được thêm vào aspirin trong ít nhất 1 tháng, nhưng tốt nhất là trong 6 đến 17 tháng, và statin, nếu bệnh nhân chưa từng dùng chúng trước đó. Khoảng 5 đến 15% stent bị tái hẹp trong vòng vài ngày hoặc vài tuần, đòi hỏi phải đặt một stent mới bên trong stent trước đó hoặc CABG. Đôi khi, stent đóng không gây ra triệu chứng. Chụp mạch được thực hiện sau 1 năm cho thấy lòng mạch gần như bình thường ở khoảng 30% các mạch đã thực hiện thao tác. Bệnh nhân có thể nhanh chóng trở lại làm việc và hoạt động thể chất bình thường, nhưng nên tránh làm việc gắng sức trong 6 tuần.

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Ghép bắc cầu động mạch vành sử dụng các đoạn tĩnh mạch tự thân (như tĩnh mạch hiển) hoặc (tốt nhất là) động mạch để bắc cầu các đoạn động mạch vành bị bệnh. Khoảng 85% ghép tĩnh mạch hoạt động sau 1 năm, trong khi có tới 97% ghép động mạch vú trong hoạt động sau 10 năm. Động mạch cũng có thể phì đại để thích ứng với lưu lượng máu tăng lên. Ghép bắc cầu động mạch vành được ưu tiên cho những bệnh nhân bị bệnh thân chung trái, bệnh ba mạch hoặc bệnh tiểu đường.

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành thường được thực hiện bằng máy bắc cầu tim phổi (CPB) trên tim đã ngừng đập. CPB bơm và oxy hóa máu. Các rủi ro của thủ thuật bao gồm đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Ở những bệnh nhân có tim kích thước bình thường, không có tiền sử nhồi máu cơ tim, chức năng tâm thất tốt và không có yếu tố góp phần nào khác, nguy cơ nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật là <5%, đột quỵ là 2% đến 3% và tử vong là <1%; nguy cơ tăng theo tuổi và sự hiện diện của một bệnh khác. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật đối với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành thứ hai cao hơn 3-5 lần so với lần đầu tiên; do đó, thời điểm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đầu tiên phải là tối ưu.

Sau CPB, khoảng 25% đến 30% bệnh nhân bị suy giảm nhận thức, có thể do vi thuyên tắc hình thành trong CPB. Suy giảm nhận thức dao động từ trung bình đến nặng và có thể kéo dài trong nhiều tuần hoặc thậm chí nhiều năm. Để giảm thiểu nguy cơ này, một số trung tâm sử dụng các kỹ thuật không bơm (tức là không bơm), trong đó các thiết bị đặc biệt ổn định cơ học phần tim đang được phẫu thuật.

Ghép bắc cầu động mạch vành động mạch chủ rất hiệu quả khi bệnh nhân bị đau thắt ngực được lựa chọn đúng. Ứng viên lý tưởng bị đau thắt ngực nghiêm trọng và tổn thương động mạch khu trú, không có các thay đổi cơ tim (nội tâm) hữu cơ khác. Khoảng 85% bệnh nhân có triệu chứng hoàn toàn biến mất hoặc giảm đáng kể các triệu chứng. Thử nghiệm gắng sức cho thấy mối tương quan tích cực giữa khả năng thông cầu và khả năng chịu đựng gắng sức tăng lên, nhưng trong một số trường hợp, khả năng chịu đựng gắng sức tăng lên vẫn tồn tại ngay cả khi tắc cầu.

IHD có thể tiến triển mặc dù đã ghép bắc cầu động mạch vành. Tắc nghẽn các mạch máu tại vị trí bắc cầu gần thường tăng lên trong giai đoạn hậu phẫu. Ghép tĩnh mạch được đóng sớm hơn trong trường hợp huyết khối và muộn hơn (sau nhiều năm) nếu xơ vữa động mạch dẫn đến thoái hóa chậm lớp nội mạc và lớp giữa của mạch. Axit acetylsalicylic kéo dài hoạt động của bắc cầu tĩnh mạch; hút thuốc có tác động tiêu cực rõ rệt đến hoạt động của bắc cầu.

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành động mạch chủ cải thiện khả năng sống sót ở những bệnh nhân bị bệnh thân chung động mạch trái, bệnh ba mạch máu và chức năng thất trái kém, và ở một số bệnh nhân bị bệnh hai mạch máu. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực nhẹ đến trung bình (độ I hoặc II) hoặc bệnh ba mạch máu và chức năng thất tốt, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành động mạch chủ chỉ cải thiện một chút khả năng sống sót. Ở những bệnh nhân bị bệnh một mạch máu, kết quả của liệu pháp nội khoa, NOVA và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành động mạch chủ là tương đương nhau. Ngoại trừ bệnh thân chung động mạch trái và bệnh động mạch xuống trước trái gần, trong đó tái thông mạch là tốt hơn. Bệnh nhân bị tiểu đường týp 2 cũng có kết quả tốt hơn sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành động mạch chủ so với sau PCI.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]