Sốt xuất huyết

Sốt xuất huyết là bệnh truyền nhiễm cấp tính do arbovirus gây ra, có cơ chế lây truyền mầm bệnh dễ lây lan, phổ biến ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dịch tễ học

Nguồn gốc của tác nhân truyền nhiễm là người bệnh và khỉ, trong đó bệnh có thể tiềm ẩn.

Ở những vùng lưu hành bệnh, có những ổ bệnh tự nhiên, trong đó virus lưu hành giữa các loài khỉ, vượn cáo, sóc, dơi và có thể là các loài động vật có vú khác. Những vật mang mầm bệnh là muỗi thuộc chi Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), và có thể muỗi thuộc chi Anopheles và Cilex đóng một vai trò nhất định.

Muỗi thuộc chi Aedes trở nên có khả năng lây nhiễm sau khi hút máu trong vòng 8-12 ngày, tùy thuộc vào điều kiện nhiệt độ. Khả năng lây nhiễm của chúng vẫn duy trì trong suốt cuộc đời, tức là 1-3 tháng, tuy nhiên, ở nhiệt độ không khí dưới 22 °C, vi-rút không sinh sản trong cơ thể muỗi, do đó phạm vi của sốt xuất huyết nhỏ hơn phạm vi của muỗi mang mầm bệnh và chỉ giới hạn ở kinh độ 42° bắc và 40° nam.

Nhiễm trùng ở người tại các vùng lưu hành đã dẫn đến sự hình thành các ổ nhiễm trùng anthropurgic dai dẳng bất kể điều kiện tự nhiên. Trong các ổ này, nguồn gây bệnh là một người bệnh trở nên dễ lây nhiễm gần một ngày trước khi bệnh khởi phát và vẫn dễ lây nhiễm trong 3-5 ngày đầu tiên của bệnh.

Vật mang mầm bệnh chính trong quần thể người là muỗi A. aeguti, sống trong nhà ở của con người. Muỗi cái đốt người vào ban ngày. Muỗi hoạt động mạnh nhất ở nhiệt độ 25-28 °C, ở cùng nhiệt độ đó, số lượng muỗi đạt mức tối đa và thời gian lây nhiễm sau khi hút máu là tối thiểu. Con người rất dễ bị sốt xuất huyết. Nhiễm trùng xảy ra ngay cả khi chỉ bị muỗi đốt. Ở người, mỗi trong bốn loại vi-rút đều có khả năng gây ra dạng sốt xuất huyết cổ điển và sốt xuất huyết Dengue. Miễn dịch sau khi mắc bệnh là ngắn hạn, kéo dài trong nhiều năm, tùy từng loại, do đó sau khi mắc bệnh, một người vẫn dễ bị nhiễm các huyết thanh nhóm khác của vi-rút. Các đợt dịch lớn luôn liên quan đến việc đưa vào một loại vi-rút không đặc trưng cho một khu vực nhất định hoặc đến các khu vực (quốc gia) không có bệnh lưu hành. Sốt xuất huyết cổ điển và sốt xuất huyết Dengue khác nhau đáng kể. Sốt xuất huyết cổ điển được quan sát thấy ở người dân địa phương, chủ yếu là trẻ em và du khách ở mọi lứa tuổi, và sốt xuất huyết sốt xuất huyết chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra ở hai nhóm tuổi: dưới 1 tuổi, những người có khả năng miễn dịch thụ động chống lại một loại vi-rút khác và trẻ em 3 tuổi đã từng mắc sốt xuất huyết cổ điển. Ở nhóm đầu tiên, phản ứng miễn dịch được hình thành theo loại chính, ở nhóm thứ hai - theo loại thứ cấp. Sốt xuất huyết sốt xuất huyết nặng - hội chứng sốc sốt xuất huyết thường phát triển nhất khi bị nhiễm loại vi-rút thứ hai khi trẻ em trước đó đã bị sốt xuất huyết do vi-rút loại I, III hoặc IV bị nhiễm. Do đó, trong đợt dịch ở Cuba năm 1981, người ta thấy rằng ở hơn 98% bệnh nhân, quá trình bệnh nặng và hội chứng sốc sốt xuất huyết có liên quan đến nhiễm vi-rút loại II khi có kháng thể với vi-rút loại I.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nguyên nhân sốt xuất huyết

Sốt xuất huyết do một loại arbovirus thuộc chi Flavivirus, họ Feaviviridae gây ra. Bộ gen được biểu thị bằng RNA sợi đơn. Kích thước virion là 40-45 nm. Nó có thêm một màng siêu capsid, liên quan đến các đặc tính kháng nguyên và ngưng kết hồng cầu. Độ ổn định của nó trong môi trường ở mức trung bình, được bảo quản tốt ở nhiệt độ thấp (-70 °C) và ở trạng thái khô: nó nhạy cảm với formalin và ether, nó bị bất hoạt khi được xử lý bằng các enzym phân giải protein và khi đun nóng đến 60 °C. Có bốn huyết thanh kháng nguyên đã biết của virus sốt xuất huyết: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Virus sốt xuất huyết được truyền sang người qua vết muỗi đốt và do đó thuộc nhóm sinh thái của arbovirus. Không có sự phụ thuộc rõ rệt nào của hình ảnh lâm sàng vào huyết thanh của virus được thiết lập. Virus có hoạt động gây bệnh tế bào yếu. Sự nhân lên của nó xảy ra trong tế bào chất của các tế bào bị ảnh hưởng. Ở khỉ, nó gây ra nhiễm trùng không triệu chứng với sự hình thành khả năng miễn dịch mạnh. Virus gây bệnh cho chuột bạch mới sinh khi bị nhiễm ở não hoặc trong phúc mạc. Virus nhân lên trong nuôi cấy mô thận khỉ, chuột đồng, tinh hoàn khỉ, cũng như trên các dòng tế bào HeLa, KB và da người.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sinh bệnh học

Nhiễm trùng xảy ra thông qua vết cắn của muỗi bị nhiễm bệnh. Sự sao chép chính của vi-rút xảy ra ở các hạch bạch huyết khu vực và các tế bào nội mô mạch máu. Vào cuối thời kỳ ủ bệnh, tình trạng nhiễm vi-rút huyết phát triển, kèm theo sốt và ngộ độc. Do tình trạng nhiễm vi-rút huyết, nhiều cơ quan và mô bị ảnh hưởng. Chính với tổn thương cơ quan mà một đợt sốt lặp đi lặp lại có liên quan. Sự phục hồi có liên quan đến sự tích tụ của các kháng thể liên kết bổ thể và trung hòa vi-rút trong máu, tồn tại trong nhiều năm.

Mô hình sinh bệnh tương tự là đặc trưng của bệnh sốt xuất huyết cổ điển, phát triển khi không có miễn dịch chủ động hoặc thụ động trước đó.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Triệu chứng sốt xuất huyết

Các triệu chứng của sốt xuất huyết có thể không có hoặc có thể biểu hiện dưới dạng sốt không phân biệt, sốt xuất huyết hoặc sốt xuất huyết.

Trong các trường hợp lâm sàng, thời gian ủ bệnh của sốt xuất huyết kéo dài từ 3 đến 15 ngày, thường là 5-8 ngày. Có sự phân biệt giữa sốt xuất huyết xuất huyết cổ điển, không điển hình (không có hội chứng sốc sốt xuất huyết và kèm theo hội chứng này).

Sốt xuất huyết cổ điển bắt đầu bằng một giai đoạn tiền triệu ngắn. Trong thời gian đó, người ta thấy khó chịu, viêm kết mạc và viêm mũi. Tuy nhiên, giai đoạn tiền triệu thường không có. Các triệu chứng của sốt xuất huyết bắt đầu bằng ớn lạnh, nhiệt độ tăng nhanh lên 38-41 độ C, kéo dài trong 3-4 ngày (giai đoạn đầu của bệnh). Bệnh nhân phàn nàn về chứng đau đầu dữ dội, đau nhãn cầu, đặc biệt là khi cử động, cơ, khớp lớn, cột sống, chi dưới. Điều này dẫn đến khó khăn khi cử động, khiến bệnh nhân bất động (tên của căn bệnh này bắt nguồn từ tiếng Anh "dandy" - một loại cáng y tế). Trong những trường hợp bệnh nặng, cùng với chứng đau đầu dữ dội, có thể nôn mửa, mê sảng, mất ý thức. Giấc ngủ bị rối loạn, chán ăn, đắng miệng, suy nhược và khó chịu nói chung.

Từ ngày đầu tiên của bệnh, ngoại hình của bệnh nhân thay đổi: khuôn mặt sáng bừng sung huyết, có sự xung huyết rõ rệt của các mạch củng mạc, sung huyết kết mạc. Enanthema thường xuất hiện ở vòm miệng mềm. Lưỡi có màng phủ. Mắt nhắm lại do sợ ánh sáng. Gan to nhưng không thấy vàng da. Hạch ngoại biên to là đặc trưng. Đến cuối ngày thứ 3 hoặc ngày thứ 4, nhiệt độ giảm mạnh xuống mức bình thường. Giai đoạn sốt thường kéo dài 1-3 ngày, sau đó nhiệt độ lại tăng lên mức cao. Ở một số bệnh nhân, giai đoạn sốt ở giai đoạn cao điểm của bệnh không được quan sát thấy. Một triệu chứng đặc trưng là ban đỏ. Phát ban thường xuất hiện vào ngày thứ 5-6 của bệnh, đôi khi sớm hơn, đầu tiên ở ngực, mặt trong của vai, sau đó lan ra thân và tứ chi. Phát ban dạng sẩn là đặc trưng, thường kèm theo ngứa, để lại bong tróc.

Tổng thời gian sốt là 5-9 ngày. Trong huyết đồ giai đoạn đầu - tăng bạch cầu trung tính và bạch cầu trung tính vừa phải. Sau đó - giảm bạch cầu, tăng lympho bào. Có thể có protein niệu.

Trong sốt xuất huyết không điển hình, sốt, chán ăn, đau đầu, đau cơ, phát ban thoáng qua được quan sát thấy, không có bệnh lý đa hạch. Thời gian mắc bệnh không quá 3 ngày.

Sốt xuất huyết Dengue có các triệu chứng điển hình, trong đó có 4 triệu chứng chính: sốt cao, xuất huyết, gan to và suy tuần hoàn.

Sốt xuất huyết Dengue bắt đầu bằng tình trạng thân nhiệt tăng đột ngột lên 39-40 độ C, ớn lạnh dữ dội, nhức đầu, ho và viêm họng. Không giống như sốt xuất huyết cổ điển, đau cơ và đau khớp rất hiếm gặp. Trong những trường hợp nghiêm trọng, tình trạng suy nhược tiến triển nhanh chóng. Các đặc điểm đặc trưng bao gồm xung huyết và phù nề rõ rệt ở mặt, mắt sáng và xung huyết của tất cả các màng có thể nhìn thấy. Thường thấy đỏ toàn thân giống sốt ban đỏ, trên đó xuất hiện phát ban dạng chấm, chủ yếu ở bề mặt duỗi của khớp khuỷu tay và khớp gối. Trong 3-5 ngày tiếp theo của bệnh, phát ban dạng sẩn hoặc giống sốt ban đỏ giống sởi xuất hiện ở thân, sau đó ở chân tay và mặt. Đau ở vùng thượng vị hoặc khắp bụng, kèm theo nôn mửa nhiều lần. Gan đau và to.

Sau 2-7 ngày, nhiệt độ cơ thể thường giảm xuống mức bình thường hoặc thấp, các triệu chứng sốt xuất huyết có thể thuyên giảm và bệnh nhân hồi phục. Trong những trường hợp nặng, tình trạng bệnh nhân xấu đi. Dấu hiệu xuất huyết phổ biến nhất là xét nghiệm garô dương tính (hầu hết bệnh nhân đều bị bầm tím tại vị trí tiêm). Xuất huyết dưới da, xuất huyết dưới da và chảy máu. Số lượng tiểu cầu giảm đáng kể, hematocrit tăng 20% trở lên. Sốc giảm thể tích máu là điển hình.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Giai đoạn

Bằng cấp			Dấu hiệu lâm sàng
Vàng		TÔI	Sốt kèm theo các triệu chứng không đặc hiệu, biểu hiện duy nhất của xuất huyết là kết quả dương tính của thử nghiệm garô (thử nghiệm garô)
		II	Triệu chứng độ III + chảy máu tự phát (trong da, từ nướu răng, đường tiêu hóa)
	Hội chứng sốc sốt xuất huyết	III	Các triệu chứng của suy tuần hoàn giai đoạn II +, biểu hiện bằng mạch đập yếu và thường xuyên, huyết áp giảm hoặc hạ huyết áp, da lạnh và ẩm ướt và kích động
		IV	Triệu chứng của giai đoạn III + sốc sâu, trong đó không thể xác định được huyết áp (BP - 0),

Trong những trường hợp nặng, sau nhiều ngày sốt cao, tình trạng bệnh nhân đột nhiên xấu đi. Trong thời gian nhiệt độ giảm (từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh), các dấu hiệu rối loạn tuần hoàn xuất hiện: da trở nên lạnh, phù nề, có nhiều đốm, tím tái vùng da quanh miệng và thường thấy mạch đập nhanh.

Mạch nhanh, bệnh nhân bồn chồn, kêu đau bụng. Một số bệnh nhân bị ức chế, nhưng sau đó trở nên kích động, sau đó xảy ra giai đoạn sốc nguy kịch. Tình trạng bệnh tiến triển nặng dần. Phát ban xuất huyết xuất huyết xuất hiện ở trán và các chi xa, huyết áp động mạch giảm mạnh, biên độ giảm, mạch như sợi chỉ, nhịp tim nhanh và khó thở tăng. Da lạnh, ẩm, tím tái tăng. Vào ngày thứ 5-6, nôn ra máu, phân đen và co giật xảy ra. Thời gian sốc ngắn. Bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 12-24 giờ hoặc nhanh chóng hồi phục sau các biện pháp chống sốc thích hợp. Phục hồi sau sốt xuất huyết có hoặc không có sốc diễn ra nhanh chóng và tiến triển mà không có biến chứng. Một dấu hiệu tiên lượng thuận lợi là phục hồi cảm giác thèm ăn.

Xét nghiệm máu cho thấy giảm tiểu cầu, hematocrit cao, kéo dài thời gian prothrombin (ở một phần ba số bệnh nhân) và thời gian thromboplastin (ở một nửa số bệnh nhân), hemofibrinogenemia, xuất hiện các sản phẩm phân hủy fibrin trong máu và nhiễm toan chuyển hóa. Cô đặc máu (chỉ ra mất huyết tương) hầu như luôn được ghi nhận, ngay cả ở những bệnh nhân không bị sốc. Số lượng bạch cầu thay đổi từ giảm bạch cầu đến tăng bạch cầu nhẹ. Tăng lympho bào với các tế bào lympho không điển hình thường được phát hiện.

Một số bệnh nhân có triệu chứng của sốt xuất huyết như tổn thương hệ thần kinh trung ương, cụ thể là: co giật, co thắt và suy giảm ý thức kéo dài (hơn 8 giờ).

Sốt xuất huyết có thể gây biến chứng sốc, viêm phổi, viêm não, viêm màng não, rối loạn tâm thần và viêm đa dây thần kinh.

[ 20 ], [ 21 ]

Các hình thức

Bệnh có hai dạng lâm sàng: dạng cổ điển và dạng xuất huyết (hội chứng sốc sốt xuất huyết).

Sốt xuất huyết cổ điển (từ đồng nghĩa: sốt xuất huyết, sốt gãy xương) đặc trưng bởi sốt hai đợt, đau khớp, đau cơ, phát ban, viêm đa hạch, giảm bạch cầu và quá trình bệnh diễn biến lành tính.

Sốt xuất huyết Dengue (Ferbis Hemorragka Dengue, đồng nghĩa - hội chứng sốc Dengue) đặc trưng bởi sự phát triển của hội chứng xuất huyết huyết khối, sốc và tỷ lệ tử vong cao.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Chẩn đoán sốt xuất huyết

Chẩn đoán sốt xuất huyết theo tiêu chuẩn của WHO dựa trên các triệu chứng sau:

• nhiệt độ tăng nhanh lên 39-40 °C, kéo dài trong 2-7 ngày;
• xuất hiện các dấu hiệu của hội chứng xuất huyết huyết khối (xuất huyết dưới da, ban xuất huyết, xuất huyết, chảy máu):
• gan to;
• giảm tiểu cầu (dưới 100x109 ^/ l), tăng hematocrit 20% trở lên;
• sự phát triển của cú sốc.

Hai tiêu chuẩn lâm sàng đầu tiên kết hợp với giảm tiểu cầu và cô đặc máu hoặc tăng hematocrit là đủ để chẩn đoán sốt xuất huyết.

Ngoài ra, cần phải tính đến tiền sử dịch tễ (có ở trong vùng lưu hành bệnh hay không).

Chẩn đoán sốt xuất huyết (dạng cổ điển) dựa trên sự xuất hiện các triệu chứng đặc trưng: đau khớp và cơ, sốt hai đợt, phát ban, sưng hạch bạch huyết, quanh hốc mắt và đau đầu.

Trong sốt xuất huyết cổ điển, có thể xảy ra các biểu hiện nhẹ của bệnh lý xuất huyết không đáp ứng tiêu chuẩn của WHO. Trong những trường hợp này, sốt xuất huyết có hội chứng xuất huyết được chẩn đoán, nhưng không phải là sốt xuất huyết Dengue.

Chẩn đoán sốt xuất huyết dựa trên các nghiên cứu về virus và huyết thanh học. Có hai phương pháp chính để chẩn đoán sốt xuất huyết: phân lập virus và phát hiện nồng độ kháng thể tăng đối với virus sốt xuất huyết (trong huyết thanh máu ghép đôi ở virus RSK, RTGA, RN). Phân lập virus cho kết quả chính xác hơn, nhưng loại nghiên cứu này đòi hỏi phòng xét nghiệm được trang bị đặc biệt. Xét nghiệm huyết thanh học đơn giản hơn nhiều và mất ít thời gian thiết lập hơn. Tuy nhiên, có thể xảy ra phản ứng chéo với các loại virus khác. Đây có thể là nguyên nhân gây ra kết quả dương tính giả.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt sốt xuất huyết (dạng cổ điển) được thực hiện với bệnh cúm, bệnh sởi và sốt lấy máu.

Sốt xuất huyết (dạng xuất huyết) được phân biệt với bệnh nhiễm trùng huyết do não mô cầu, nhiễm trùng huyết, sốt rét nhiệt đới, sốt Chikungunya và các bệnh sốt xuất huyết khác.

Chỉ định tham khảo ý kiến của các chuyên gia khác

Trong trường hợp bị sốc - tham khảo ý kiến của bác sĩ hồi sức, trong trường hợp có biến chứng thần kinh (rối loạn ý thức, co giật) - tham khảo ý kiến của bác sĩ thần kinh.

Điều trị sốt xuất huyết

Không có phương pháp điều trị etiotropic cho sốt xuất huyết. Nhiệt độ cao và nôn mửa gây ra tình trạng khát nước và mất nước, vì vậy bệnh nhân nên uống càng nhiều chất lỏng càng tốt. Trong sốt xuất huyết không bị sốc, liệu pháp bù nước được thực hiện, chủ yếu là qua đường uống. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện các dấu hiệu sốc sớm.

Bệnh nhân cần được nhập viện ngay lập tức nếu có bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng sốc nào sau đây:

• sự kích động hoặc ức chế;
• lạnh chân tay và tím tái quanh miệng;
• mạch yếu nhanh;
• giảm huyết áp hoặc hạ huyết áp;
• sự gia tăng đột ngột của hematocrit.

Tăng hematocrit và phát triển nhiễm toan là chỉ định cho dùng đường tiêm các dung dịch kiềm và polyionic. Trong trường hợp sốc, chỉ định dùng huyết tương hoặc chất thay thế huyết tương. Trong hầu hết các trường hợp, cần dùng không quá 20-30 ml huyết tương cho mỗi 1 kg trọng lượng cơ thể. Tiếp tục truyền dịch với tốc độ không đổi (10-20 ml/kg mỗi giờ) cho đến khi nhịp thở, mạch và nhiệt độ cải thiện rõ rệt. Dextran 40 là chất thay thế huyết tương hiệu quả. Chỉ định liệu pháp oxy. Hiệu quả của glucocorticoid và heparin vẫn còn nghi ngờ. Liệu pháp thay thế cho sốt xuất huyết được dừng lại khi hematocrit giảm xuống 40%. Không chỉ định truyền máu. Thuốc kháng sinh được kê đơn trong trường hợp có biến chứng do vi khuẩn. Trong điều kiện thuận lợi, bệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn.

Khoảng thời gian mất khả năng lao động ước tính

Nó được xác định riêng tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và sự xuất hiện của các biến chứng.

[ 32 ], [ 33 ]

Khám lâm sàng

Sốt xuất huyết không cần phải theo dõi y tế đối với những người đã khỏi bệnh.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Phòng ngừa

Sốt xuất huyết được ngăn ngừa bằng các biện pháp bao gồm tiêu diệt muỗi và vô hiệu hóa nơi sinh sản của chúng. Sử dụng thiết bị bảo vệ cá nhân chống muỗi. Che chắn cửa sổ và cửa ra vào. Phòng ngừa khẩn cấp sốt xuất huyết bao gồm sử dụng immunoglobulin đặc hiệu hoặc immunoglobulin từ huyết tương của những người hiến tặng sống ở vùng lưu hành.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Dự báo

Sốt xuất huyết cổ điển thường có tiên lượng tốt, tỷ lệ tử vong ở sốt xuất huyết lên tới 40%, nếu điều trị đầy đủ - 5-10%. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới 1 tuổi.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]