Pheochromocytoma (chromaffinoma) - Tổng quan thông tin

U sắc tố (lành tính và ác tính), u tủy thượng thận, u nguyên bào thượng thận là những từ đồng nghĩa với khối u phát triển từ các tế bào đặc biệt nằm ở tủy thượng thận, hạch giao cảm và hạch cận thượng thận.

Pheochromocytoma là khối u tiết catecholamine của các tế bào ưa crôm thường nằm ở tuyến thượng thận. Nó gây ra tình trạng tăng huyết áp dai dẳng hoặc kịch phát. Chẩn đoán dựa trên việc đo các sản phẩm catecholamine trong máu hoặc nước tiểu. Chụp hình ảnh, đặc biệt là CT hoặc MRI, giúp xác định vị trí khối u. Điều trị là phẫu thuật cắt bỏ khối u khi có thể. Liệu pháp dùng thuốc để kiểm soát huyết áp bao gồm thuốc chẹn alpha, có thể kết hợp với thuốc chẹn beta.

Các tế bào và khối u phát sinh từ chúng được đặt tên như vậy là do khả năng nhuộm màu nâu (phaios) khi các lát cắt mô học được xử lý bằng muối crom (chromos). Các khối u ngoài tuyến thượng thận từ mô chromaffin đôi khi được gọi là paragangliomas, và các khối u không hoạt động có cùng nguồn gốc, bất kể vị trí, được gọi là chemodectoma. Trong hầu hết các trường hợp, các khối u của mô chromaffin tiết ra catecholamine, quyết định diễn biến lâm sàng của chúng.

U tế bào ưa crôm được tìm thấy ở khoảng 0,3-0,7% bệnh nhân tăng huyết áp động mạch. Theo dữ liệu khác, cứ 1 triệu người thì có 20 bệnh nhân và theo kết quả khám nghiệm tử thi bệnh nhân tử vong do tăng huyết áp, u tế bào ưa crôm xảy ra ở 0,08% trường hợp.

U tế bào ưa crôm đã được mô tả ở mọi nhóm tuổi, từ trẻ sơ sinh đến người cao tuổi, nhưng phổ biến nhất ở nhóm tuổi 25-50. Trong số gần 400 bệnh nhân u tế bào ưa crôm được phẫu thuật tại Viện Nội tiết Thực nghiệm và Hóa học Nội tiết của Viện Hàn lâm Khoa học Y khoa Nga, trẻ em từ 5 đến 15 tuổi chiếm 10%, bệnh nhân từ 25 đến 55 tuổi chiếm 70% và những người trên 55 tuổi chiếm 15%. Hơn 60% bệnh nhân trưởng thành là phụ nữ. Trong số trẻ em từ 5 đến 10 tuổi, bé trai chiếm ưu thế, trong khi ở trẻ lớn hơn, bé gái chiếm ưu thế.

[ 1 ], [ 2 ]

Nguyên nhân nào gây ra bệnh u tủy thượng thận?

Catecholamine tiết ra bao gồm norepinephrine, epinephrine, dopamine và dopa với tỷ lệ khác nhau. Khoảng 90% pheochromocytomas nằm ở tủy thượng thận, nhưng chúng cũng có thể nằm ở các mô khác, các dẫn xuất của tế bào thần kinh; các vị trí có thể bao gồm hạch thần kinh giao cảm nằm sau phúc mạc dọc theo động mạch chủ, trong các thể cảnh (cơ quan Zuckerkandl), tại điểm chia đôi của động mạch chủ, trong hệ thống tiết niệu sinh dục, trong não, trong túi màng ngoài tim, trong nang da.

U tế bào ưa crôm ở tủy thượng thận xảy ra thường xuyên như nhau ở cả nam và nữ, ở cả hai bên trong 10% trường hợp (20% ở trẻ em) và ác tính ở hơn 10% trường hợp. Trong số các khối u ngoài tuyến thượng thận, 30% là ác tính. Mặc dù u tế bào ưa crôm xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng chúng phổ biến nhất ở nhóm tuổi 20-40.

Pheochromocytomas có kích thước khác nhau nhưng trung bình có đường kính 5-6 cm. Chúng nặng 50-200 g, nhưng cũng có báo cáo về các khối u nặng tới vài kilôgam. Hiếm khi chúng đủ lớn để có thể sờ thấy hoặc gây ra các triệu chứng chèn ép hoặc tắc nghẽn. Bất kể mô học, khối u được coi là lành tính trừ khi nó xâm lấn vào nang hoặc di căn, mặc dù có một số trường hợp ngoại lệ.

U tế bào ưa crôm có thể là một phần của hội chứng tân sinh nội tiết đa gia đình (MEN), loại IIA và IIB, trong đó các khối u nội tiết khác có thể cùng tồn tại hoặc phát triển tuần tự. U tế bào ưa crôm xảy ra ở 1% bệnh nhân mắc bệnh u xơ thần kinh (bệnh Recklinghausen) và có thể được nhìn thấy cùng với u máu và ung thư biểu mô tế bào thận, như trong bệnh von Hippel-Lindau. U tế bào ưa crôm gia đình và khối u thân cảnh có thể liên quan đến đột biến trong enzyme succinate dehydrogenase.

Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của bệnh u tủy thượng thận (u tủy thượng thận)

Triệu chứng của bệnh Pheochromocytoma

Tăng huyết áp, là cơn kịch phát ở 45% bệnh nhân, là triệu chứng hàng đầu. U tế bào ưa crôm xảy ra ở 1 trong 1000 bệnh nhân tăng huyết áp. Các triệu chứng và dấu hiệu phổ biến bao gồm nhịp tim nhanh, tăng tiết mồ hôi, hạ huyết áp tư thế, thở nhanh, da lạnh và ẩm, đau đầu dữ dội, đánh trống ngực, buồn nôn, nôn, đau thượng vị, rối loạn thị giác, khó thở, dị cảm, táo bón, lo lắng. Các cơn kịch phát có thể được kích thích bằng cách sờ khối u, thay đổi tư thế, ép hoặc xoa bóp bụng, gây mê, chấn thương cảm xúc, phong tỏa (nghịch lý này làm tăng áp lực bằng cách ngăn chặn sự giãn mạch trung gian), đi tiểu (nếu khối u nằm trong bàng quang). Ở những bệnh nhân cao tuổi, sụt cân nghiêm trọng kèm theo tăng huyết áp dai dẳng có thể chỉ ra u tế bào ưa crôm.

Khám sức khỏe, khi thực hiện ngoài cơn kịch phát, thường không có gì đáng chú ý ngoài tăng huyết áp. Bệnh võng mạc và phì đại tim thường ít nghiêm trọng hơn dự kiến do mức độ tăng huyết áp, nhưng có thể phát triển bệnh cơ tim catecholamine cụ thể.

Triệu chứng của bệnh Pheochromocytoma (U sắc tố)

Chẩn đoán bệnh u tế bào ưa crôm

Có thể nghi ngờ u tế bào ưa crôm ở những bệnh nhân có triệu chứng điển hình hoặc tăng huyết áp đột ngột nghiêm trọng không rõ nguyên nhân. Chẩn đoán bao gồm đo nồng độ cao các sản phẩm catecholamine trong huyết thanh hoặc nước tiểu.

[ 3 ], [ 4 ]

Xét nghiệm máu

Metanephrine huyết tương tự do có độ nhạy lên đến 99%. Xét nghiệm này nhạy hơn epinephrine và norepinephrine lưu thông vì nồng độ metanephrine huyết tương tăng liên tục, trong khi epinephrine và norepinephrine được tiết ra không liên tục. Tuy nhiên, nồng độ norepinephrine huyết tương tăng cao đáng kể khiến chẩn đoán có khả năng cao.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Xét nghiệm nước tiểu

Metanephrine nước tiểu ít đặc hiệu hơn metanephrine tự do trong huyết tương, với độ nhạy khoảng 95%. Hai hoặc ba kết quả bình thường khiến chẩn đoán không có khả năng xảy ra. Epinephrine và norepinephrine trong nước tiểu cũng đáng tin cậy gần như vậy. Các sản phẩm chuyển hóa chính của epinephrine và norepinephrine trong nước tiểu là metanephrine axit vanillylmandelic (VMA) và axit homovanillic (HVA). Những người khỏe mạnh bài tiết một lượng rất nhỏ các chất này. Các giá trị bình thường sau 24 giờ như sau: epinephrine và norepinephrine tự do < 100 μg (< 582 nmol), metanephrine tổng < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Sự bài tiết epinephrine và norepinephrine qua thận tăng lên ở bệnh u tế bào ưa crôm và u nguyên bào thần kinh. Tuy nhiên, sự bài tiết các chất này tăng lên có thể được quan sát thấy trong các rối loạn khác (ví dụ, hôn mê, mất nước, ngưng thở khi ngủ) hoặc căng thẳng nghiêm trọng; ở những bệnh nhân dùng alkaloid rauwolfia, methyldopa, catecholamine; sau khi ăn thực phẩm có chứa nhiều vani (đặc biệt là khi bị suy thận).

Các nghiên cứu khác

Thể tích máu bị hạn chế, và nồng độ hemoglobin và hematocrit có thể tăng cao giả tạo. Tăng đường huyết, glucose niệu, đái tháo đường rõ ràng và nồng độ axit béo tự do và glycerol trong huyết tương lúc đói có thể xuất hiện. Nồng độ insulin trong huyết tương rất thấp so với nồng độ glucose. Hạ đường huyết có thể xảy ra sau khi cắt bỏ u tế bào ưa crôm, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc chống tăng đường huyết đường uống.

Các xét nghiệm kích thích histamin và tyramine rất nguy hiểm và không nên sử dụng. Histamin (0,51 mg tiêm tĩnh mạch nhanh) gây tăng BP >35/25 mmHg trong vòng 2 phút ở những bệnh nhân huyết áp bình thường mắc u tế bào ưa crôm, nhưng hiện tại không cần thiết. Phentolamine mesylate là cần thiết để điều trị cơn tăng huyết áp.

Cách tiếp cận chung là sử dụng bài tiết catecholamine trong nước tiểu 24 giờ làm xét nghiệm sàng lọc và tránh xét nghiệm kích thích. Ở những bệnh nhân có nồng độ catecholamine huyết tương cao, có thể sử dụng xét nghiệm ức chế bằng clonidine uống hoặc phentolamine tiêm tĩnh mạch nhưng hiếm khi cần thiết.

Chụp hình ảnh để xác định vị trí khối u có thể cần thiết ở những bệnh nhân có kết quả sàng lọc bất thường. Nên sử dụng CT hoặc MRI ngực và bụng, có hoặc không có thuốc cản quang. Không cần chẹn alpha với thuốc cản quang đẳng trương. PET cũng đã được sử dụng với một số thành công. Đo catecholamine lặp lại trong các mẫu huyết tương bằng cách đặt ống thông tĩnh mạch chủ với máu được lấy ở nhiều vị trí khác nhau, bao gồm cả tĩnh mạch thượng thận, có thể giúp xác định vị trí khối u: norepinephrine sẽ tăng cao trong tĩnh mạch dẫn lưu khối u. Tỷ lệ norepinephrine/epinephrine trong tĩnh mạch thượng thận có thể giúp xác định nguồn catecholamine nhỏ ở tuyến thượng thận. Dược phẩm phóng xạ với hình ảnh hạt nhân cũng có hiệu quả trong việc xác định vị trí u tế bào ưa crôm. 123-1-Metaidobenzylguanidine (MIBG) được sử dụng phổ biến nhất bên ngoài Hoa Kỳ; 0,5 mCi được tiêm tĩnh mạch, bệnh nhân được quét vào ngày 1, 2, 3. Mô thượng thận bình thường không tích tụ thuốc, nhưng u tế bào ưa crôm lại tích tụ trong 90% trường hợp. Chụp hình ảnh thường chỉ cho kết quả dương tính nếu tổn thương đủ lớn để phát hiện bằng CT hoặc MRI, nhưng có thể giúp xác nhận khối u tuyến thượng thận có khả năng là nguồn sản xuất catecholamine. 131-1-MIBG là một phương pháp thay thế ít nhạy hơn.

Cần tìm kiếm các bất thường di truyền liên quan (ví dụ, đốm cà phê sữa trong bệnh u xơ thần kinh). Bệnh nhân cần được sàng lọc MEN bằng Ca huyết thanh (và có thể là calcitonin) và các xét nghiệm khác theo chỉ định của dữ liệu lâm sàng.

Chẩn đoán bệnh u tủy thượng thận (u tủy thượng thận)

Điều trị bệnh u tế bào ưa crôm

Phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp điều trị được lựa chọn. Phẫu thuật thường được trì hoãn cho đến khi kiểm soát được tình trạng tăng huyết áp bằng cách kết hợp thuốc chẹn beta (thường là phenoxybenzamine 20-40 mg uống 3 lần/ngày và propranolol 20-40 mg uống 3 lần/ngày).

Không nên sử dụng thuốc chẹn cho đến khi đạt được sự chẹn thích hợp. Một số thuốc chẹn, chẳng hạn như doxazosin, có thể có hiệu quả nhưng được dung nạp tốt hơn. Thuốc chẹn hiệu quả và an toàn nhất là phenoxybenzamine 0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong dung dịch muối 0,9% trong 2 giờ vào mỗi ngày trong 3 ngày trước phẫu thuật. Natri nitroprusside có thể được dùng trước phẫu thuật hoặc trong khi phẫu thuật để điều trị cơn tăng huyết áp. Nếu phát hiện hoặc nghi ngờ có khối u hai bên (như ở những bệnh nhân mắc MEN), nên dùng đủ hydrocortisone (100 mg tiêm tĩnh mạch hai lần mỗi ngày) trước và trong khi phẫu thuật để tránh suy glucocorticoid cấp do cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên.

Hầu hết các khối u tế bào ưa crôm có thể được cắt bỏ bằng phương pháp nội soi. Cần theo dõi huyết áp liên tục thông qua ống thông động mạch và duy trì kiểm soát thể tích. Gây mê bằng thuốc không gây loạn nhịp tim (ví dụ, thiobarbiturat), sau đó tiếp tục bằng enflurane. Trong quá trình phẫu thuật, cần kiểm soát tăng huyết áp bằng phentolamine 15 mg tiêm tĩnh mạch hoặc truyền natri nitroprusside [24 mcg/(kg-phút)] và loạn nhịp tim nhanh bằng propranolol 0,52 mg tiêm tĩnh mạch. Nếu cần dùng thuốc giãn cơ, nên dùng thuốc không giải phóng histamine. Nên tránh sử dụng atropine trước phẫu thuật. Nên truyền máu (12 đơn vị) trước khi cắt bỏ khối u để ngăn ngừa mất máu. Nếu huyết áp đã được kiểm soát tốt trước phẫu thuật, nên áp dụng chế độ ăn nhiều muối để tăng thể tích. Nếu hạ huyết áp phát triển, nên bắt đầu truyền dung dịch dextrose có chứa norepinephrine 412 mg/L. Ở một số bệnh nhân bị hạ huyết áp không đáp ứng với levarterenol, tiêm tĩnh mạch hydrocortisone 100 mg có thể có hiệu quả.

U tế bào ưa crôm di căn ác tính được điều trị bằng thuốc chẹn alpha và beta. Khối u có thể không đau và tồn tại trong thời gian dài. Cần kiểm soát huyết áp. Sử dụng 1311-metaiodobenzylguanidine (MIBG) để điều trị bệnh còn sót lại giúp kéo dài thời gian sống. Xạ trị có thể làm giảm đau xương, hóa trị hiếm khi có hiệu quả nhưng có thể được sử dụng nếu các phương pháp khác không hiệu quả.

Điều trị bệnh u tủy thượng thận (u tủy thượng thận)