^

Sức khoẻ

Nhồi máu cơ tim: Chẩn đoán

, Biên tập viên y tế
Đánh giá lần cuối: 23.04.2024
Fact-checked
х

Tất cả nội dung của iLive đều được xem xét về mặt y tế hoặc được kiểm tra thực tế để đảm bảo độ chính xác thực tế nhất có thể.

Chúng tôi có các hướng dẫn tìm nguồn cung ứng nghiêm ngặt và chỉ liên kết đến các trang web truyền thông có uy tín, các tổ chức nghiên cứu học thuật và, bất cứ khi nào có thể, các nghiên cứu đã được xem xét về mặt y tế. Lưu ý rằng các số trong ngoặc đơn ([1], [2], v.v.) là các liên kết có thể nhấp vào các nghiên cứu này.

Nếu bạn cảm thấy rằng bất kỳ nội dung nào của chúng tôi không chính xác, lỗi thời hoặc có thể nghi ngờ, vui lòng chọn nội dung đó và nhấn Ctrl + Enter.

Nhồi máu cơ tim nên được nghi ngờ ở nam giới ở độ tuổi trên 30 tuổi và phụ nữ trên 40 tuổi (ở những bệnh nhân tiểu đường - ở độ tuổi trẻ hơn), nếu triệu chứng hàng đầu là đau ngực hoặc khó chịu. Cơn đau phải được phân biệt với nỗi đau của viêm phổi, tắc mạch phổi, viêm màng ngoài tim, gãy xương sườn, co thắt thực quản, bóc tách động mạch chủ cấp tính, cơn đau quặn thận, lá lách máu cơ tim hoặc các bệnh khác nhau của khoang bụng. Ở những bệnh nhân bị thoát vị đã được chẩn đoán trước, loét dạ dày, hoặc bệnh lý túi mật, bác sĩ lâm sàng không nên cố gắng giải thích các triệu chứng mới chỉ với những bệnh này.

Trong bất kỳ ACS phương pháp tiếp cận để làm cùng một bệnh nhân: thực hiện một loạt ban đầu và ECG, hoạt tính enzym tim trong thử nghiệm động lực cho phép để phân biệt đau thắt ngực không ổn định, HSTHM và STHM. Mỗi đơn vị tiếp nhận phải có một hệ thống chẩn đoán để xác định ngay các bệnh nhân bị đau ngực vì mục đích kiểm tra khẩn cấp và ECG. Họ cũng thực hiện đo oxy xung và chụp X quang ngực (chủ yếu để xác định sự phát triển của màng trong, đó là bằng chứng ủng hộ phẩu thuật động mạch chủ).

trusted-source[1],

Điện tim

ECG là nghiên cứu quan trọng nhất phải được thực hiện trong vòng 10 phút sau khi tiếp nhận bệnh nhân. ECG là một điểm chính trong việc xác định các chiến thuật, vì việc đưa các thuốc hạ huyết áp có lợi cho bệnh nhân STHM, nhưng có thể làm tăng nguy cơ bệnh nhân với HSTHM.

Ở bệnh nhân STHM, ECG ban đầu thường là chẩn đoán, vì nó thể hiện độ cao đoạn> 1mm trong hai hoặc nhiều hướng liền kề phản ánh sự địa phương hóa vùng bị ảnh hưởng. Răng bệnh lý không cần thiết cho chẩn đoán. Cần đọc cẩn thận đồ thị điện tâm đồ, vì độ cao của đoạn có thể nhỏ, đặc biệt là ở các đầu thấp hơn (II, III, aVF). Đôi khi sự chú ý của bác sĩ là nhầm lẫn tập trung vào các dẫn mà ở đó có sự giảm sút trong đoạn. Khi có các triệu chứng đặc trưng, độ cao đoạn có độ đặc hiệu 90% và độ nhạy 45% đối với chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Phân tích nối tiếp của loạt dữ liệu ECG (thực hiện vào ngày đầu tiên mỗi 8 h, hàng ngày sau đó) cho thấy sự năng động của những thay đổi với một dần đảo ngược sự phát triển của họ hay sự xuất hiện của răng bất thường, rằng trong vòng một vài ngày sử dụng để xác định chẩn đoán.

Do nhồi máu cơ tim không thường xuyên xảy ra ở lớp dưới da hoặc dưới da, nó không đi kèm với sự xuất hiện của răng chẩn đoán hoặc độ cao phân đoạn đáng kể. Thông thường, nhồi máu cơ tim như vậy được đặc trưng bởi những thay đổi khác nhau trong phân đoạn ST-T, ít quan trọng, biến thiên hoặc không chắc chắn và đôi khi giải thích với khó khăn (HSTHM). Nếu những thay đổi như vậy cải thiện (hoặc xấu đi) với ECG lặp đi lặp lại, có khả năng thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, khi dữ liệu ECG lặp đi lặp lại vẫn không thay đổi, chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính là không xảy ra, và nếu dữ liệu lâm sàng được duy trì cho nhồi máu cơ tim, cần sử dụng các tiêu chuẩn khác để chẩn đoán. Tín hiệu điện tâm đồ bình thường thu được từ bệnh nhân không đau không loại trừ đau thắt ngực không ổn định; một điện tâm đồ bình thường ghi lại trên nền của hội chứng đau, mặc dù nó không loại trừ đau thắt ngực, cho thấy khả năng gây ra một cơn đau khác.

Nếu tâm thất phải bị nghi ngờ nhồi máu cơ tim, thường xảy ra ECG trong 15 dây dẫn; xả thêm ghi trong V 4 R u (để phát hiện nhồi máu cơ tim có thể điều chỉnh) để V 8 và V 9.

Chẩn đoán ECG nhồi máu cơ tim là khó khăn hơn nếu có một bó chi nhánh bó trái, vì dữ liệu ECG giống với những thay đổi đặc trưng của STHM. Độ cao phân đoạn, phức hợp QRS phù hợp, hỗ trợ nhồi máu cơ tim, cũng như sự gia tăng của đoạn trên 5 mm trong ít nhất hai đạo trình ngực. Nói chung, bất kỳ bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của nhồi máu cơ tim và sự xuất hiện của sự phong tỏa của block nhánh trái (hoặc nếu nó đã không nhận thức được sự hiện diện của mình để tập này) được đối xử như một bệnh nhân với STHM.

ECG với nhồi máu cơ tim với Q

Thay đổi quy mô lớn. Chụp điện tâm đồ được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim với sóng Q, xác định giai đoạn nhồi máu cơ tim và nội địa hoá các thay đổi trên quy mô lớn.

Bệnh lý răng Q trong hầu hết trường hợp bắt đầu hình thành sau 2 giờ và sformirovyvaetsya hoàn toàn trong vòng 12-24 giờ. Ở một số bệnh nhân, một chiếc răng Q bệnh lý hình thành trong vòng một giờ sau khi xuất hiện triệu chứng của nhồi máu cơ tim. Bệnh học Q được coi là rộng 0,04 cm hoặc nhiều hơn (hoặc 0,03 giây nếu độ sâu của nó cao hơn 1/3 của sóng R) hoặc phức hợp QS. Ngoài ra, bất kỳ bệnh lý coi thậm chí là "nhỏ bé" răng Q (q), nếu ông được đăng ký trong trình trước tim dẫn V1-V3 hoặc dẫn kém (II, III, các đạo) - phức hợp QRS loại. American College of Cardiology đề xuất được coi là một dấu hiệu của cơ tim tine Q có chiều rộng 0,03 trở lên và ở độ sâu 1 mm trở lên, và bất kỳ Q trong tiềm V1-V3. Sự xuất hiện của khối chi nhánh bó trái được phân loại là "một loại MI không xác định" (ACC, 2001).

Nội địa hoá các thay đổi quy mô lớn

Nó được chấp nhận để phân biệt 4 địa điểm chính của infarct: phía trước, bên, thấp hơn và phía sau. Nhồi máu cơ tim ở vùng thấp hơn đôi khi được gọi là hoành trá sau và hậu môn sau, và tai biến sau cũng được gọi là hậu môn sau hoặc "hậu môn thực sự".

Nếu thay đổi ECG macrofocal được ghi lại trong dẫn V1-4 - chẩn đoán máu cơ tim vách ngăn phía trước nếu trong đạo trình I, aVL, V5-6 - bên (nếu thay đổi macrofocal chỉ được ghi nhận ở aVL bắt cóc - nói về "nhồi máu cơ tim bên cao"), với những thay đổi trong tiềm kém II, III, các đạo - nhồi máu thấp hơn. Phía sau (hoặc sau-cơ bản) nhồi máu cơ tim nhận ra bởi những thay đổi đối ứng trong dẫn V1-2 - tất cả "lật" ( "ngược IM") thay vì Q - tăng và mở rộng răng R, thay vì nâng đoạn ST - phân khúc trầm cảm ST, thay vì phủ định T-sóng - dương T. Răng Một giá trị bổ sung trong việc phát hiện trực tiếp của nhồi máu cơ tim có dấu hiệu điều chỉnh ECG (Q răng) đăng ký phía sau có dẫn V8-V9 (trên vai trái và dòng paraverteb-tral). Trong hầu hết các trường hợp bệnh nhân nội địa phía sau cơ tim đồng thời phát triển thấp hơn hoặc phụ nhồi máu, thường liên quan đến tâm thất phải. Nhồi máu cơ phía sau cách nhiệt - một hiện tượng hiếm.

Trong số các trường hợp nhồi máu cơ tim được liệt kê, rất khó để phát hiện ra những thay đổi ở địa phương sau và sau nội soi cao. Do đó, không có thay đổi rõ ràng trong ECG bệnh nhân nhồi máu cơ tim bị nghi ngờ, nó là cần thiết đầu tiên để loại bỏ những dấu hiệu của cơ tim của các địa điểm này (những thay đổi trong tiềm V1-2 hoặc aVL).

Bệnh nhân lớn đầu mối cơ tim nội địa hóa thấp thường (50%) cũng có một nhồi máu thất phải, và 15% trong số họ nhồi máu huyết động đáng kể của tâm thất phải (có dấu hiệu của suy thất phải, hạ huyết áp, sốc, rất nhiều khả năng để phát triển khối AV II-III độ). Dấu hiệu tham gia của tâm thất trái là sự gia tăng đoạn ST ở vị trí VI ở bệnh nhân nhồi máu dưới. Để xác nhận sự hiện diện của điện tâm thất tim bên phải là cần thiết để đăng ký trong đạo trình trước tim ngay VR4-VR6 - đoạn ST chênh lên 1 mm trở lên là một dấu hiệu của sự tham gia của các tâm thất phải. Cần lưu ý rằng sự gia tăng của phân đoạn ST trong hướng dẫn ngực phải không phải là dài - khoảng 10 giờ.

Như đã lưu ý, một định nghĩa chính xác về địa phương tổn thương trong nhồi máu mà không có sóng Q trên ECG là không thể, bởi vì Sự trầm cảm của phân đoạn ST hoặc sóng âm T không phản ánh sự thiếu máu cơ tim hoặc hoại tử cơ tim nhỏ. Tuy nhiên, thường là lưu ý đến nội địa hóa các thay đổi ECG (phía sau hậu môn, dưới hoặc bên cạnh) hoặc đơn giản là chỉ ra các hướng dẫn ECG trong đó những thay đổi này được ghi lại. Trong 10-20% bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim mà không Q sóng lưu ý trong độ cao phân khúc giai đoạn đầu ST - trong những trường hợp này có thể nhiều hay ít chính xác xác định nội địa hóa của nhồi máu cơ tim (thường được quan sát thấy sau khi trầm cảm đoạn ST và / hoặc sóng T đảo ngược).

Thời gian thay đổi ECG trong MI không có sóng Q có thể là bất kỳ - từ vài phút hoặc vài giờ đến vài tuần hoặc vài tháng.

trusted-source[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Dấu hiệu bạch cầu

đánh dấu Cardiospecific - enzyme máu cơ tim (ví dụ, CK-MB) và các thành phần của tế bào (ví dụ, troponin I, troponin T, myoglobin) mà đi vào máu sau một hoại tử tế bào cơ tim. Dấu hiệu xuất hiện vào các thời điểm khác nhau sau khi bị hư hỏng, và số của chúng giảm xuống ở các mức độ khác nhau. Thường thì một số dấu hiệu khác nhau được kiểm tra định kỳ, thường là 6-8 giờ trong 1 ngày. Các xét nghiệm mới tiến hành trực tiếp trên giường bệnh nhân thuận tiện hơn; chúng cũng nhạy cảm khi được thực hiện trong những khoảng thời gian ngắn hơn (ví dụ, tại thời điểm nhập viện, và sau đó là 1,3 và 6 giờ).

Tiêu chí để xác định chẩn đoán nhồi máu cơ tim là phát hiện sự gia tăng mức độ dấu hiệu sinh hóa của hoại tử cơ tim. Tuy nhiên, nồng độ markers cao của hoại tử cơ tim tăng lên chỉ sau 4-6 giờ sau khi xuất hiện nhồi máu cơ tim và do đó thường quyết tâm của họ được thực hiện sau khi nhập viện của bệnh nhân. Hơn nữa, ở giai đoạn tiền bệnh viện không cần phải xác định dấu hiệu hoại tử cơ tim, bởi vì điều này không ảnh hưởng đến việc lựa chọn các biện pháp điều trị.

Sự xuất hiện chính của marker hoại tử cơ tim là để tăng mức độ T troponin tim ( "phút") và I ( «ay"). Tăng troponin (và thay đổi tiếp theo) là điểm đánh dấu nhạy cảm và cụ thể nhất của MI (hoại tử cơ tim) trong biểu hiện lâm sàng tương ứng với sự hiện diện của hội chứng mạch vành cấp tính (tăng nồng độ troponin có thể được quan sát thấy trong tim chấn thương "không thiếu máu cục bộ" nguyên nhân viêm cơ tim, thuyên tắc phổi, suy tim, CRF).

Việc xác định troponin cho phép phát hiện tổn thương cơ tim ở khoảng 1/3 số bệnh nhân nhồi máu cơ tim không tăng MB CK. Độ cao của troponins bắt đầu 6 giờ sau khi phát triển nhồi máu cơ tim và vẫn duy trì ở mức cao trong 7-14 ngày.

Dấu hiệu "cổ điển" của nhồi máu cơ tim là sự gia tăng hoạt tính hoặc tăng khối lượng của isoenzyme MB CKK (isoenzyme "cardiospecific" của creatine phosphokinase). Thông thường, hoạt động của MB CK không nhiều hơn 3% tổng hoạt động của CKK. Với nhồi máu cơ tim có tăng MB CK trên 5% tổng số CK (lên đến 15% hoặc hơn). Một chẩn đoán đáng tin cậy chẩn đoán nội soi nhũ tim nhỏ chỉ trở thành có thể sau khi đưa vào thực hành lâm sàng các phương pháp xác định hoạt tính của MB CK.

Ít cụ thể hơn là sự thay đổi hoạt tính của isoenzyme LDH: sự gia tăng hoạt tính của LDH1 chủ yếu, sự gia tăng tỷ lệ LDH1 / LDH2 (hơn 1.0). Chẩn đoán sớm cho phép xác định đồng vị CK. Sự tăng hoạt động tối đa hoặc tăng khối lượng của CK ("đỉnh CK") được quan sát thấy vào ngày đầu tiên của nhồi máu cơ tim, sau đó có sự giảm và trở về mức cơ bản.

Xác định hoạt tính của LDH và các isoenzyme của nó được chỉ định khi người bệnh nhập viện muộn (24 giờ trở lên). Đỉnh LDH được quan sát vào ngày 3-4 của IM. Ngoài việc tăng hoạt động hoặc khối lượng của các enzyme trong nhồi máu cơ tim, tăng nội dung của myoglobin được ghi nhận. Myoglobin là sớm nhất (trong 1-4 giờ đầu), nhưng là một dấu hiệu hoại tử cơ hoành tử liệt không đặc hiệu.

Nội dung của troponin là đáng tin cậy nhất để chẩn đoán nhồi máu cơ tim, nhưng có thể tăng nó bằng thiếu máu cơ tim mà không nhồi máu; số liệu cao (giá trị thực tế phụ thuộc vào phương pháp xác định) được coi là chẩn đoán. Chỉ số đường biên của Troponin ở bệnh nhân đau thắt ngực tiến triển cho thấy có nguy cơ cao về các phản ứng phụ trong tương lai và do đó cần được khám và điều trị thêm. Đôi khi có kết quả dương tính giả với suy tim và suy thận. Hoạt động của CK-MB là một chỉ số ít cụ thể hơn. Kết quả dương tính giả xảy ra khi suy thận, suy giáp và tổn thương cơ xương. Số myoglobin - một cụ chỉ cho nhồi máu cơ tim, tuy nhiên, vì nội dung của nó được tăng sớm hơn so với các dấu hiệu khác, nó có thể là một tính năng chẩn đoán ban đầu góp phần vào sự chẩn đoán ở những thay đổi ECG điển hình.

trusted-source[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Siêu âm tim

Để xác định các khu vực của các rối loạn co bóp khu vực đang được sử dụng rộng rãi siêu âm tim. Cũng xác định các trang web hypokinesia, akinesia hoặc rối loạn vận động, bằng chứng siêu âm tim thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ là sự vắng mặt của thất trái tâm thu tường dày (hoặc thậm chí utonyienie của nó trong tâm thu). Tiến hành siêu âm tim cho thấy dấu hiệu của bức tường phía sau nhồi máu cơ tim, nhồi máu cơ tim của tâm thất phải, để xác định nội địa hóa của nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân bó trái ngành tắc nghẽn. Điều rất quan trọng để tiến hành siêu âm tim trong chẩn đoán của nhiều biến chứng của nhồi máu cơ tim (vỡ cơ nhú, vỡ vách liên thất, phình và "pseudoaneurysm" tâm thất trái, tràn dịch màng ngoài tim, phát hiện các cục máu đông trong các khoang của tim và đánh giá các nguy cơ thuyên tắc huyết khối).

trusted-source[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Các nghiên cứu khác

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm thường quy không chẩn đoán, tuy nhiên, có khả năng chứng minh một số bất thường có thể xảy ra khi hoại tử mô (ví dụ, tăng tốc độ máu lắng, tăng vừa phải trong số bạch cầu từ sự thay đổi bạch cầu bên trái).

Các phương pháp hình ảnh hóa để điều tra không cần thiết để chẩn đoán, nếu dấu hiệu đặc hiệu về tim cụ thể hoặc dữ liệu ECG xác nhận chẩn đoán. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân bị tim siêu âm tim nhồi máu cạnh giường ngủ là vô giá như một phương pháp để xác định hành vi vi phạm co bóp cơ tim. Trước khi thải từ bệnh viện hoặc ngay sau đó ở những bệnh nhân với các triệu chứng của ACS, nhưng sự vắng mặt của những thay đổi ECG và men tim bình thường thực hiện một bài kiểm tra căng thẳng với hình ảnh (kiểm tra hạt nhân phóng xạ hoặc siêu âm tim thực hiện trên nền của sự căng thẳng về thể chất hoặc dược). Những thay đổi được tiết lộ trong những bệnh nhân này cho thấy có nguy cơ cao biến chứng trong vòng 3-6 tháng tiếp theo.

Đặt ống thông của buồng tim phải sử dụng một ống thông khí cầu kiểu phổi có thể được sử dụng để đo áp lực trong tim phải, động mạch phổi, áp lực động mạch phổi nêm và cung lượng tim. Nghiên cứu này thường chỉ được thực hiện nếu bệnh nhân có các biến chứng nghiêm trọng (ví dụ suy tim nặng, suy giảm thị lực, hạ huyết áp động mạch).

Hình động mạch vành thường được sử dụng để chẩn đoán và điều trị đồng thời (ví dụ, angioplasty, stenting). Tuy nhiên, nó có thể được sử dụng cho các mục đích chẩn đoán ở những bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu cục bộ đang diễn ra (dựa trên ECG và biểu hiện lâm sàng), huyết động không ổn định, với nhịp tim nhanh thất tiếp tục và các điều kiện khác, xác nhận việc tập thiếu máu cục bộ lặp đi lặp lại.

Việc xây dựng chẩn đoán nhồi máu cơ tim

"Nhồi máu cơ tim với một làn sóng Q về nội soi vị trí trước và mũi (ngày xuất hiện các triệu chứng nhồi máu cơ tim); "Nhồi máu cơ tim không có sóng Q (ngày bắt đầu triệu chứng)". Trong vài ngày đầu của nhồi máu cơ tim, nhiều bác sĩ tim mạch bao gồm trong chẩn đoán định nghĩa "cấp tính" (một giai đoạn cấp tính nhồi máu cơ tim là 1 tháng). Tiêu chí cụ thể cho giai đoạn cấp tính và bán cấp chỉ được định nghĩa cho dấu hiệu ECG nhồi máu cơ tim không biến chứng với Q. Răng Sau khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim và các biến chứng liên quan cho thấy bệnh.

Translation Disclaimer: For the convenience of users of the iLive portal this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.