Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn

Viêm cầu thận cấp tính sau nhiễm liên cầu khuẩn lần đầu tiên được Shick mô tả vào năm 1907. Ông lưu ý một giai đoạn tiềm ẩn giữa sốt ban đỏ và sự phát triển của viêm cầu thận và gợi ý một cơ chế sinh bệnh chung của viêm thận sau sốt ban đỏ và bệnh huyết thanh thực nghiệm. Sau khi nguyên nhân liên cầu khuẩn gây sốt ban đỏ được xác định, viêm thận tiếp theo được coi là phản ứng "dị ứng" với sự xâm nhập của vi khuẩn. Mặc dù liên cầu khuẩn gây bệnh thận đã được xác định và mô tả, nhưng trình tự các phản ứng dẫn đến sự hình thành các lắng đọng miễn dịch và viêm ở cầu thận thận vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Sự chú ý của nhiều nhà nghiên cứu đã tập trung vào việc mô tả đặc điểm của các liên cầu khuẩn gây bệnh thận này và các sản phẩm của chúng, dẫn đến ba lý thuyết chính về cơ chế sinh bệnh của viêm cầu thận cấp tính sau nhiễm liên cầu khuẩn.

Đầu tiên, liên cầu khuẩn gây bệnh thận sản xuất protein, endostreptosin, với các yếu tố quyết định kháng nguyên độc đáo có ái lực mạnh với cấu trúc của cầu thận bình thường. Khi lưu thông, chúng liên kết với các vùng này của cầu thận và trở thành kháng nguyên “cấy ghép” có thể kích hoạt trực tiếp bổ thể và kháng thể chống liên cầu khuẩn liên kết với chúng, tạo thành phức hợp miễn dịch.

Giả thuyết thứ hai cho rằng các phân tử IgG bình thường có thể bị tổn thương do neuraminidase tiết ra bởi liên cầu khuẩn, khiến chúng trở nên sinh miễn dịch và được lắng đọng trong các cầu thận nguyên vẹn. Các IgG cationic này, thiếu axit sialic, trở thành kháng nguyên "cấy ghép" và, bằng cách liên kết với anti-IgG-AT (là một yếu tố dạng thấp), tạo thành phức hợp miễn dịch. Gần đây, khả năng bắt chước kháng nguyên giữa liên cầu khuẩn gây bệnh thận và kháng nguyên của cầu thận bình thường đã được thảo luận. Giả thuyết này cho rằng sản xuất kháng thể chống liên cầu khuẩn phản ứng chéo với các yếu tố quyết định kháng nguyên thường nằm trong màng đáy cầu thận. Người ta tin rằng đây có thể là kháng thể đối với protein M, vì các protein này phân biệt các dạng liên cầu khuẩn gây bệnh thận với các dạng không gây bệnh thận.

Ở những bệnh nhân bị viêm cầu thận cấp tính sau nhiễm liên cầu khuẩn, các kháng thể phản ứng với kháng nguyên màng của liên cầu khuẩn M-type 12 đã được phát hiện và vì những kháng thể này không có ở những bệnh nhân bị viêm họng do liên cầu khuẩn mà không bị viêm thận, nên chúng được coi là nguyên nhân gây ra viêm cầu thận. Các đặc tính gây bệnh thận cũng được cho là có ở các protein bề mặt của liên cầu khuẩn M-type 6, liên kết chọn lọc với các vùng giàu proteoglycan của màng đáy cầu thận. Một kháng nguyên có MB 40-50 nghìn Da và pi 4,7, được gọi là endostreptosin hoặc kháng nguyên hấp thụ trước hòa tan trong nước (do khả năng hấp thụ kháng thể từ huyết thanh của những người đang hồi phục), đã được phân lập từ liên cầu khuẩn gây bệnh thận. Nồng độ kháng thể tăng cao đối với kháng nguyên này được tìm thấy ở 70% bệnh nhân bị viêm cầu thận cấp tính sau nhiễm liên cầu khuẩn.

Cuối cùng, một protease liên cầu khuẩn cationic đã được phân lập, có chung epitope với màng đáy cầu thận của người và được phát hiện là nội độc tố D gây sốt (sinh hồng cầu) của liên cầu khuẩn. Các kháng nguyên cationic rất có thể là các chất gây thận, vì chúng dễ dàng xuyên qua hàng rào lọc tích điện âm và nằm ở không gian dưới biểu mô. Phản ứng kháng thể với protease liên cầu khuẩn cationic (thường hướng đến tiền chất của nó, zymogen, với MB là 44.000 Da và pi là 8,3) đã được phát hiện ở 83% bệnh nhân bị viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn và là dấu hiệu của bệnh tốt hơn nhiều so với kháng thể đối với DNAse B, hyaluronidase hoặc streptokinase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Những thay đổi về hình thái trong viêm cầu thận cấp tính sau nhiễm liên cầu khuẩn

Trong những trường hợp chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng, sinh thiết thận được thực hiện để làm rõ nguyên nhân gây viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn. Ở những bệnh nhân có mức protein niệu thận hư, viêm cầu thận trung mô mao mạch thường được phát hiện trong sinh thiết thận hơn là viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn. Phân biệt sớm giữa hai bệnh này là điều cần thiết, vì một phương pháp điều trị hoàn toàn khác được sử dụng cho viêm cầu thận trung mô mao mạch, đặc biệt là ở trẻ em - liệu pháp ức chế miễn dịch "tích cực".

Hình ảnh hình thái của viêm cầu thận cấp tính lan tỏa tăng sinh sau nhiễm liên cầu khuẩn

Viêm	Sự phát triển	Tiền gửi miễn dịch
Khi bệnh bắt đầu, các cầu thận bị thâm nhiễm bởi các bạch cầu trung tính đa nhân, bạch cầu ái toan và đại thực bào (“giai đoạn xuất tiết”). Khi bệnh ở giai đoạn cao điểm, các đại thực bào	Nội cầu thận: phổ biến Nửa vầng trăng: thường có tính cục bộ, ít khi có tính lan rộng	IgG, C3, properdin, loại lắng đọng hạt khuếch tán (bầu trời đầy sao ở giai đoạn đầu; vòng hoa ở giai đoạn sau), bướu dưới biểu mô, lắng đọng dưới nội mô và trung mô

Những thay đổi điển hình nhất được quan sát thấy trong vật liệu sinh thiết được thực hiện ngay từ đầu của bệnh: tăng sinh tế bào của cầu thận với các mức độ thâm nhiễm khác nhau của các vòng mao mạch và vùng trung mô bởi các bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân và bạch cầu ái toan. Trong trường hợp tăng sinh chủ yếu của các tế bào trung mô và nội mô, thuật ngữ "viêm thận tăng sinh" được sử dụng. Trong trường hợp thâm nhiễm chủ yếu của các bạch cầu đa nhân, thuật ngữ "viêm cầu thận xuất tiết" được sử dụng. Với sự tăng sinh rõ rệt của biểu mô thành và sự tích tụ của các tế bào đơn nhân trong không gian ngoài mao mạch, viêm cầu thận ngoài mao mạch (viêm cầu thận có "hình lưỡi liềm") được chẩn đoán. Trong trường hợp này, thường quan sát thấy hình lưỡi liềm khu trú và phân đoạn; Viêm cầu thận ngoài mao mạch lan tỏa với sự hình thành hình lưỡi liềm ở hơn 50% cầu thận là hiếm gặp và báo hiệu tiên lượng xấu.