Nội soi khớp khuỷu tay

Gần đây, nội soi khớp khuỷu tay đã trở nên phổ biến và được đưa vào thực hành lâm sàng. Ngoài mục đích chẩn đoán thuần túy (sửa lại các cấu trúc trong khớp, sinh thiết màng hoạt dịch và sụn khớp), nhiều thao tác phẫu thuật khác nhau được thực hiện: loại bỏ các thể trong khớp, vệ sinh ổ sụn, phẫu thuật cắt bỏ khớp, v.v.

[ 1 ], [ 2 ]

Phương pháp thực hiện nội soi khớp khuỷu tay

Đầu tiên, khớp khuỷu tay được đánh dấu bằng cách uốn cong 90°: các lồi cầu ngoài và trong của xương cánh tay, đầu xương quay và tất cả các phương pháp tiếp cận nội soi được sử dụng đều được đánh dấu.

Vị trí của bệnh nhân

Tư thế ngửa. Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay được kéo ra ở khớp vai đến 90°. Phần xa của cẳng tay và bàn tay được cố định theo cách mà nếu cần, có thể thực hiện kéo giãn thông qua một thiết bị treo đặc biệt có khối và đối trọng gắn vào bàn phẫu thuật. Trong trường hợp này, độ cong ở khớp khuỷu tay được duy trì ở góc khoảng 90°.

Tư thế nghiêng. Bệnh nhân nằm sấp. Cánh tay được khám treo tự do trên mép bàn mổ. Trong biến thể này, không cần hệ thống treo, vai được đưa ra ngoài 90° và khớp khuỷu tay tự động tạo góc gấp 90°. Một giá đỡ ngắn có con lăn được đặt dưới khớp vai và phần ba trên của vai.

Một garô khí nén được áp dụng vào phần ba trên của vai. Áp suất tối đa là 250 mm Hg.

Ở giai đoạn đầu tiên, khoang khớp khuỷu tay được lấp đầy tối đa bằng dung dịch muối, cho phép các cấu trúc thần kinh và mạch máu di chuyển về phía trước và loại bỏ khả năng bị tổn thương. Khớp được lấp đầy thông qua phương pháp tiếp cận bên trực tiếp, trong đó lắp ống thông thoát lưu cố định. Về mặt địa hình, phương pháp tiếp cận này nằm ở trung tâm của cái gọi là tam giác Smith được tạo thành bởi giữa đầu xương quay, đỉnh mỏm khuỷu và lồi cầu ngoài của xương cánh tay. Kim được đưa vào vuông góc với bề mặt da qua các cơ và bao khớp. Thông thường, thể tích của khoang khớp là 15-25 ml. Một dấu hiệu cho thấy khớp được lấp đầy tối đa là dịch chảy ra từ kim dưới áp lực. Áp suất khuyến nghị trong khoang khớp lên tới 30 mm Hg. Ở áp suất cao hơn, tình trạng kéo căng quá mức của dây thần kinh quay có thể xảy ra cùng với tình trạng kéo căng quá mức của bao khớp.

Ba phương pháp chính thường được sử dụng nhất trong nội soi khớp khuỷu tay: anterolateral, anteromedial và posterolateral. Các phương pháp khác được coi là bổ sung và được sử dụng khi cần thiết. "Điều khiển mù" các dụng cụ trong khoang khớp là không thể chấp nhận được: điều này có thể dẫn đến tổn thương bó mạch thần kinh và/hoặc sụn khớp ngay cả khi khoang khớp được lấp đầy tối đa.

Nội soi chẩn đoán khớp khuỷu tay bắt đầu từ phần trước. Điều này là do thực tế là sự mở rộng tối đa của khoang khớp chỉ có thể thực hiện được trong điều kiện duy trì độ chặt của bao khớp và khi thực hiện phương pháp tiếp cận từ phía sau, điều kiện này không còn được đáp ứng nữa - do đó, không có sự lấp đầy và chuyển động tối đa của các cấu trúc thần kinh mạch máu về phía trước.

Tiếp cận theo hướng trước bên. Theo JR Andrews (1985), cách tiếp cận này nằm cách xa 3 cm và trước 1 cm so với lồi cầu ngoài. Trong trường hợp này, khi đưa vào, trocar đi qua bụng đến đầu xương quay qua cơ duỗi quay ngắn cổ tay, chỉ cách dây thần kinh quay nằm ở phía trước 1 cm. WG Carson (1991) định nghĩa điểm tiếp cận này là cách xa 3 cm và trước 2 cm so với lồi cầu ngoài, do đó đến gần dây thần kinh quay hơn. Trong một thí nghiệm trên các mẫu vật từ xác chết, chúng tôi đã tìm ra điểm mà chúng tôi tin là tối ưu cho cách tiếp cận này: nó nằm cách xa 1 cm và trước 1 cm so với lồi cầu ngoài. Một đường rạch da dài 0,5 cm được thực hiện theo hướng dọc. Vỏ ống soi khớp có trocar cùn được đưa vào theo đúng hướng của mỏm mỏm quạ. Đường đi thẳng, trước đầu xương quay, qua cơ duỗi xương quay ngắn và cách dây thần kinh quay 1 cm. Nội soi khớp được đưa vào với tư thế sấp cẳng tay, giúp giảm nguy cơ tổn thương nhánh sâu của dây thần kinh quay.

Đầu tiên, phần giữa của bao khớp được kiểm tra.

Trong một số trường hợp, có thể thấy nếp nhăn và sẹo ở phần giữa của bao khớp. Trong trường hợp phì đại nhung mao hoạt dịch, gây khó khăn cho việc kiểm tra khớp, cần phải cạo màng hoạt dịch.

Sau đó, ống soi khớp được di chuyển từ giữa đến giữa và sau đó đến phần bên của khớp. Ròng rọc xương cánh tay, mỏm quạ, đầu lồi cầu xương cánh tay và đầu xương quay được kiểm tra tuần tự. Khi kiểm tra các cấu trúc này, cần chú ý đến tình trạng của lớp sụn, sự hiện diện của các ổ nhuyễn sụn, mức độ phổ biến của chúng, độ sâu của tổn thương ở mảng sụn, sự hiện diện của các gai xương ở mỏm quạ, sự biến dạng của nó và sự phù hợp của nó với ròng rọc xương cánh tay trong quá trình uốn cong và duỗi thẳng. Đầu lồi cầu xương cánh tay được kiểm tra từ phía trước, đầu xương quay - trong các chuyển động xoay của cẳng tay, giúp có thể kiểm tra khoảng ba phần tư bề mặt của nó.

Bước tiếp theo là xác định phương pháp tiếp cận trước trong, nằm cách xa 2 cm và trước 2 cm so với lồi cầu trong. Quỹ đạo trocar trong trường hợp này đi qua rất gần bó mạch thần kinh chính. Các nghiên cứu của Lynch và cộng sự (1996), cũng như quan sát của chúng tôi, cho thấy khi khớp không được lấp đầy bằng nước muối, ống soi khớp chỉ đi qua 6 mm từ dây thần kinh giữa và động mạch cánh tay gần đó, nơi chia đôi gần bằng mức cổ xương quay. Khi khớp được lấp đầy, bó mạch thần kinh chính dịch chuyển 8-10 mm về phía trước. Ngoài ra, khi đi qua trocar, cần phải duỗi thẳng cánh tay của bệnh nhân đến 110-120°. Điều này là do có một cái gọi là dây thần kinh trụ di động, khi khớp khuỷu tay được uốn cong, có thể di chuyển đến lồi cầu trong của xương cánh tay và do đó, có thể kết thúc ở vùng đi qua của trocar hoặc các dụng cụ nội soi khác. Việc tiếp cận này được coi là dụng cụ.

Có một phương pháp thứ hai để thiết lập phương pháp tiếp cận trước trong. Trong trường hợp này, ống soi khớp, được đưa vào qua phương pháp tiếp cận trước ngoài, được đưa vào phần giữa dưới của khớp. Sau đó, ống soi khớp được thay thế bằng một trocar dài, nằm trên thành giữa của khớp và một đường rạch được thực hiện trên da từ bên ngoài tại khu vực đầu nhô ra của trocar. Theo chúng tôi, phương pháp thứ hai có nhiều ưu điểm, vì không có nguy cơ làm hỏng sụn khớp khi đưa trocar vào. Ngoài ra, điểm được chọn trong khoang khớp dưới sự kiểm soát của thị giác phải cách xa tối đa bề mặt trước của khớp và do đó, cách xa bó mạch thần kinh.

Trong quá trình nội soi khớp, có thể đảo ngược, tức là sắp xếp lại ống soi khớp và dụng cụ, vì có thể quan sát tốt nhất màng hoạt dịch của phần bên khớp, đầu lồi cầu xương cánh tay và đầu xương quay từ hướng tiếp cận trước trong.

Phương pháp chẩn đoán chính cho phần sau của khớp được coi là phương pháp tiếp cận sau bên, định vị cách đỉnh mỏm khuỷu 3 cm, ngay sau mép ngoài của gân cơ tam đầu. Các nhánh của dây thần kinh da sau cẳng tay và dây thần kinh da ngoài cánh tay đi qua vùng tiếp cận. Để ngăn ngừa tổn thương của chúng, cần loại trừ việc sử dụng trocar sắc nhọn khi thực hiện tiếp cận.

Phương pháp thứ hai để thiết lập phương pháp tiếp cận sau bên là dọc theo khoảng khớp giữa các phương pháp tiếp cận sau bên trực tiếp và giữa bên. Trong trường hợp này, ống soi khớp đi vào hố mỏm khuỷu từ dưới lên, có những ưu điểm riêng để xem xét. Phương pháp tiếp cận bằng dụng cụ sau đó sẽ là phương pháp tiếp cận sau bên trực tiếp. Phương pháp tiếp cận sau bên cho phép quan sát hố mỏm khuỷu, đỉnh mỏm khuỷu và mặt sau bên của khớp xương cánh tay-trụy. Trong quá trình kiểm tra, cần thực hiện các chuyển động gấp-duỗi ở khớp, cho phép kiểm tra toàn diện hơn khu vực này.

Đường tiếp cận trực tiếp phía sau chỉ là bên ngoài đường giữa qua mỏm khuỷu. Trocar được đưa trực tiếp qua gân cơ tam đầu về phía trung tâm của hố mỏm khuỷu. Đường tiếp cận này được sử dụng để đưa ống soi khớp vào, trong khi các dụng cụ được đưa qua đường tiếp cận phía sau bên.

Sau khi thực hiện nội soi khớp, các mũi khâu được áp dụng cho các vết thương trên da. Chỉ định bất động chi - trên băng treo. Ngày hôm sau, các chuyển động tích cực ở khớp khuỷu tay bắt đầu.

Chống chỉ định nội soi khớp khuỷu tay

Chống chỉ định nội soi khớp trong các trường hợp sau:

• sự hiện diện của nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ;
• thoái hóa khớp độ III - IV có hẹp đáng kể khoảng khớp và biến dạng đầu khớp;
• co cứng nghiêm trọng khớp khuỷu tay với tình trạng giảm thể tích khoang khớp.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Những sai lầm và biến chứng trong quá trình nội soi khớp khuỷu tay

Theo tài liệu, biến chứng nghiêm trọng nhất trong quá trình nội soi khớp khuỷu tay là biến chứng thần kinh mạch máu. GJ Linch và cộng sự (1986) đã báo cáo kết quả của 21 ca nội soi khớp khuỷu tay. Một bệnh nhân bị liệt tạm thời dây thần kinh quay, theo ý kiến của tác giả, có liên quan đến tình trạng kéo giãn quá mức khoang khớp, một bệnh nhân khác bị liệt tạm thời dây thần kinh giữa, do tác động của thuốc gây tê tại chỗ và hình thành u thần kinh của dây thần kinh da giữa ở cẳng tay. JR Andrews và WG Carson (1985) cũng báo cáo tình trạng liệt tạm thời dây thần kinh giữa. Với các thao tác sắc nét và thô bạo bằng dụng cụ nội soi trong khoang khớp, có thể gây tổn thương sụn khớp.

Tóm lại, cần lưu ý rằng nội soi khớp khuỷu tay là phương pháp kiểm tra và điều trị đầy hứa hẹn. Chấn thương thấp, giá trị chẩn đoán tối đa, cũng như khả năng kết hợp nội soi khớp với các can thiệp phẫu thuật mở giúp tăng đáng kể hiệu quả điều trị bệnh lý nội khớp rất phức tạp của khớp khuỷu tay.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]