Gây tê ngoài màng cứng

Gây tê ngoài màng tá hết các hoạt động thần kinh chức năng: động cơ, giác quan và thực vật. Ngược lại, cột sống, trong đó một giải pháp gây tê cục bộ là hỗn hợp và dịch não tủy pha loãng, gây tê ngoài màng cứng OH lan rộng khoang ngoài màng cứng, một phần của nó để lại trong ống cột sống thông qua các lỗ intervertebral, mà làm cho phân phối của gây mê ngoài màng cứng không phải lúc nào cũng có thể dự đoán.

Một giải pháp gây tê cục bộ tiêm vào không gian gây tê ngoài màng lan lên và xuống rãnh cột sống, ngăn cản các dây thần kinh cột sống từ tủy sống đến ổ ngực tương ứng. Giải phẫu

Vị trí của epidural không gian có thể ở bất kỳ mức nào, bắt đầu từ không gian intervertebral C3-C4 đến khe sacred S4-S5. Kể từ khi tủy sống kết thúc ở mức L1-L2, hầu hết các trường hợp lỗ thủng của không gian gây tê ngoài màng cứng được thực hiện ở vùng thắt lưng dưới. Các gốc rễ của đuôi ngựa nằm trong không gian gây tê ngoài màng cứng phía dưới phần cuối của túi dural S1-S2. Do đó, thắt lưng có thể đảm bảo sự phong tỏa của tất cả các đoạn sacral, trong khi giải pháp gây tê tại chỗ có thể đạt đến các phân đoạn lồng ngực cao hơn.

Các dây thần kinh tủy sống bẩm sinh da liễu nhất định của cơ thể người và các mức gây tê ngoài màng cảm giác khác nhau được yêu cầu cho các can thiệp phẫu thuật khác nhau. Ngoài ra, hệ thống thần kinh tự trị có ảnh hưởng đáng kể đến các ảnh hưởng sinh lý của phong tỏa và chất lượng gây tê. Các sợi thần kinh tiền tuyến thần kinh giao cảm rời khỏi 14 đoạn tủy sống từ Th1-L2, trong khi dây thần kinh giao thoa thần kinh là S2-S4.

Thiết bị gây tê ngoài màng cứng bao gồm:

• bộ dụng cụ điều trị da nhiễm khuẩn;
• một bộ tã và khăn ăn vô trùng;
• Kim Tuohi 16-18 gage đường kính, đường kính lớn để lấy mẫu các giải pháp từ ampoules, đường kính nhỏ cho gây tê da, đường kính lớn cho puncturing da tại các điểm tiêm kim cho các thủ tục như gây tê ngoài màng cứng;
• Một ống tiêm với một piston đất và có một cơn đột qu soft mềm;
• một ống thông dạ dày và một bộ lọc vi khuẩn.

Gây tê ngoài màng cứng chỉ được thực hiện khi tất cả thiết bị cần thiết có sẵn cho gây tê tổng quát và hồi sức tim phổi. Nhân viên gây mê gây tê ngoài màng cứng phải sẵn sàng để chẩn đoán và hỗ trợ trong trường hợp có phản ứng độc toàn thân hoặc toàn bộ CA.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Vị trí của bệnh nhân

Hai vị trí của bệnh nhân được sử dụng:

1. Vị trí ở bên cạnh với đầu gối giảm và độ uốn cong tối đa của xương sống.
2. Vị trí ngồi, nghiêng về phía trước.

Điểm mốc

Gây tê ngoài màng cứng ở vùng thắt lưng được thực hiện trong không gian intervertebral L2-L3, L3-L4. Địa danh bao gồm: prominens đốt sống - chiếu quá trình spinous của đốt sống thứ bảy thư cổ tử cung (C7), cong vênh của lưỡi (Th 3), góc lưỡi thấp hơn (Th 7) và một đường kết nối mào chậu (L 4), phía sau cột sống chậu trên (S 2 ).

Làm thế nào gây tê ngoài màng cứng được thực hiện?

Dùng một cây kim mỏng, gây tê da và mô dưới da được thực hiện tại nơi điều trị. Nơi hư cấu của không gian gây tê ngoài màng cứng phụ thuộc vào diện tích hoạt động.

Sử dụng một cây kim có đường kính lớn, một lỗ nhỏ được tạo ra trong da để tạo thuận lợi cho việc giữ nó. Giữ vững lớp da trên các quá trình quay vòng giữa các chỉ số và ngón giữa của bàn tay tự do, kim được chèn chặt chẽ dọc theo đường giữa ở giữa không gian giữa các xương sống ở góc phải tới bề mặt da. Bạn không thể để da di chuyển, nếu không nó có thể di chuyển quá xa để sang một bên. Kim được dẫn đường qua dây chằng xơ và xen kẽ cho đến khi cảm thấy đàn hồi của dây chằng màu vàng. Sau đó, trâm được trích ra từ nó. Nếu sử dụng thắt lưng, khoảng cách từ bề mặt da đến dây chằng màu vàng thường khoảng 4 cm (trong khoảng 3,5-6 cm). Trong khu vực này, các bó màu vàng dọc theo đường giữa có độ dày 5-6 mm.

Cần kiểm soát chính xác tiến độ của kim để tránh vô tình chọc thủng màng. Nếu gây mê gây tê ngoài màng cứng ở mức ngực, kiểm soát cử động của nó thậm chí còn quan trọng hơn, vì có nguy cơ làm tổn thương tủy sống.

Xác định không gian epidural

Phương pháp mất tính kháng là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất. Nó dựa trên thực tế là khi kim nằm trong dây chằng, thì có một sức đề kháng đáng kể đối với việc đưa chất dịch. Sự kháng cự này giảm mạnh ngay khi nó đi qua dây chằng màu vàng và đầu của nó đạt đến không gian ngoài màng cứng. Để xác định mất sức đề kháng cho kim gia nhập ống tiêm 5 ml với piston cũng mặt đất chứa 2-3 ml dung dịch sinh lý và các bọt khí (khoảng 0,2-0,3 ml). Hầu hết các kỹ thuật của thủ thuật như gây tê ngoài màng cứng là khó kiểm soát được sự chuyển động của kim. Cần thiết phải chọn một vị trí bàn tay thoải mái. Một trong những khả năng kim biến gian hàng được tổ chức giữa ngón cái và ngón trỏ của các con lăn, trong khi bề mặt sau của ngón trỏ ấn mạnh vào lưng của bệnh nhân, tạo ra một điểm dừng ngăn chặn tình cờ dịch chuyển. Trong khi di chuyển từ từ theo hướng của không gian gây tê ngoài màng cứng, ngón tay cái kia tạo ra một áp suất không đổi khi nén khí cầu. Trong khi kim có chiều dày của dây chằng, nén nén của khí nén được cảm nhận dưới piston. Khi kim đi vào không gian gây tê ngoài màng cứng, dung dịch bắt đầu chảy ở đó mà không có phản kháng, cảm giác thất bại xảy ra dưới piston. Dòng chất lưu chuyển chất dura từ đầu kim. Nếu kháng là tiến bộ quá lớn của kim do mật độ của các dây chằng, kỹ thuật này có thể sử dụng một bước, khi kim di chuyển cả hai tay để khoảng cách tối thiểu, và sau mỗi lần giới thiệu của một milimet đo kháng chất lỏng.

Phương pháp thả treo dựa trên thực tế là áp suất trong không gian gây tê ngoài màng cứng dưới áp suất khí quyển. Trong khi kim có chiều dày của dây chằng màu vàng, một giọt dung dịch sinh lý sẽ bị lơ lửng từ khi mở ngoài. Khi kim được chèn vào không gian gây tê ngoài màng cứng, giọt được hút vào kim, cho biết vị trí chính xác của kim. Sự hiện diện của áp suất âm trong nó được giải thích bởi thực tế là vào thời điểm khi kim vào đó, điểm của nó đẩy đê từ mặt sau của ống tuýp. Điều này tạo điều kiện cho việc hấp thụ một giọt chất lỏng bị lơ lửng từ đầu bên ngoài của kim. Với thủng ở mức ngực, áp lực tiêu cực bên trong ngực, truyền qua tủy sống, có thể đóng một vai trò. Ưu điểm của phương pháp này là kim có thể được giữ bằng cả hai tay. Sau khi đạt đến không gian gây tê ngoài màng cứng, vị trí chính xác của kim được xác nhận bằng sự vắng mặt của kháng khi đưa ra dung dịch hoặc không khí.

Thực hiện các ống thông

Bất kể phương pháp nhận dạng, nếu có kế hoạch đặt catheter, để tạo thuận lợi cho việc dẫn catheter, bạn có thể tiến kim lên 2-3 mm. Để giảm nguy cơ chèn ống thông vào lumen của bình, một lượng nhỏ nước muối hoặc không khí có thể được đưa vào không gian gây tê ngoài màng cứng trước khi đặt. Ống thông được đưa qua lumen của kim. Tại thời điểm thoát ra từ đầu của nó tăng sức đề kháng được xác định. Điều này thường tương ứng với khoảng cách khoảng 10 cm. Sự rò rỉ kim có thể được định hướng theo chiều dài hoặc đuôi, tùy thuộc vào hướng chèn ống thông. Bạn không nên dành quá nhiều. Nói chung, đối với các thủ tục phẫu thuật giảm đau nên giới thiệu một ống thông vào một không gian ở độ sâu 2-3 cm khi tổ chức kéo dài ngoài màng cứng gây mê và giảm đau giao - 4-6 cm để đảm bảo bản định hình các ống thông khi di chuyển bệnh nhân. Nếu ống thông được đặt quá sâu, sự dịch chuyển của nó trong không gian phía sau hoặc phía trước là có thể, dẫn đến gây tê ngoài màng cứng làm mất hiệu quả. Sau khi chích ống thông, kim sẽ được lấy ra nhẹ nhàng, vì ống thông nhẹ nhàng đẩy về phía trước. Sau khi kim được lấy ra, ống thông được nối với bộ lọc vi khuẩn và hệ thống ống tiêm, gắn với da bằng một miếng dính.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Gây tê ngoài màng cứng: Xét nghiệm liều

Trước khi giới thiệu các tính toán của mình liều gây tê cục bộ để gây mê ngoài màng cứng để ngăn chặn khả năng vị trí tiêm trong vỏ hoặc mạch của kim hoặc ống thông được sử dụng một chính quyền liều thử nghiệm nhỏ. Giá trị của nó nên được đảm bảo để phát hiện ra hiệu quả khi giới thiệu là không chính xác. Thông thường, 4-5 ml dung dịch gây tê cục bộ được sử dụng với 0,1 ml dung dịch adrenaline pha loãng 1: 1000. Sau đó, theo dõi cẩn thận được thực hiện trong 5 phút. Tốc độ và huyết áp được theo dõi trước và sau khi dùng. Hãy ghi nhớ rằng các tác động tiêu cực sau khi tiêm liều thử nghiệm không thể đảm bảo đầy đủ các vị trí chính xác của các ống thông, vì vậy trong bất kỳ trường hợp cần thiết để thực hiện tất cả các biện pháp phòng ngừa an toàn khi dùng như một liều tiểu học và lặp đi lặp lại điều hành của gây mê.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Gây tê ngoài màng cứng: liều chính

Thêm một số loại thuốc vào dung dịch gây tê tại chỗ được sử dụng để tăng thời gian và hiệu quả gây tê ngoài màng cứng hoặc để thúc đẩy sự phát triển của nó. Thông thường, adrenaline được sử dụng với độ pha loãng là 1: 200.000. Với nó, bạn có thể tăng thời gian gây tê ngoài màng cứng khi sử dụng thuốc gây mê với thời gian hoạt động ngắn và trung bình. Phenylephrine được sử dụng với gây tê ngoài màng cứng gây tê tủy sống ít hơn nhiều so với gây tê tủy sống, có lẽ vì nó làm giảm đáng kể nồng độ đỉnh của thuốc gây mê trong huyết tương so với adrenaline.

[22], [23], [24], [25]

Gây tê ngoài màng cứng: biến chứng, phương pháp phòng ngừa và điều trị

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Vị trí không chính xác của ống thông hoặc kim với gây tê ngoài màng cứng

Dấu hiệu khách quan của tình huống này là không có sự phong tỏa trong vòng 15-20 phút sau khi dùng thuốc gây tê. Vị trí có thể xảy ra nhất của ống thông ở độ dày của cơ sacrospinal, theo chiều ngang đối với ống tủy sống.

Chọc thủng màng trong gây tê ngoài màng cứng

Hầu hết thường xảy ra trong một mũi kim không kiểm soát được kiểm soát sau khi đi qua một dây chằng màu vàng. Chẩn đoán bằng cách cô lập dịch não tủy sau khi lấy kim đinh. Dịch não tủy nên được phân biệt với dung dịch được sử dụng trong khi xác định không gian ngoài màng cứng. Nó được phân biệt bởi nhiệt độ, sự hiện diện của glucose, như một quy luật, thể tích chất dịch não tủy thoát ra thông qua một kim đường kính lớn không gây bất kỳ nghi ngờ về tính chất của nó. Một trong những hậu quả của việc đục thủng màng cứng có thể là nhức đầu sau khi đâm thủng.

Chèn catheter nội mạch

Vị trí trong mạch máu của kim có thể dễ dàng phân biệt sau khi dòng máu chảy ra. Trong trường hợp này, kim nên được loại bỏ và thử lại trong không gian intervertebral cùng hoặc liền kề. Vị trí mạch trong ống thông rất khó chẩn đoán. Luôn luôn có nguy cơ là đầu ống thông, di chuyển, có thể thâm nhập vào lumen của bình. Trong bất kỳ trường hợp nào, trước khi đưa ra liều chính của thuốc gây tê tại chỗ, bạn cần đảm bảo rằng đây không phải là trường hợp. Ở một mức độ nào đó, xét nghiệm hít có thể giúp, nhưng nó không đủ đáng tin cậy, bởi vì khi tạo ra một chân không, lumen của ống thông có thể được ép vào tường, ngăn chặn sự chuyển động của máu. Có thể kiểm tra dòng chảy thụ động khi ống thông nhỏ xuống dưới vị trí đâm. Trong trường hợp xuất hiện máu, cần tháo ra và cần phải làm lại catheter. Để chẩn đoán vị trí trong ống thông của ống thông, một thử nghiệm liều với việc bổ sung epinephrine như mô tả ở trên được sử dụng.

Hạ huyết áp trong gây tê ngoài màng cứng

Gây tê ngoài màng cứng làm giảm sự đề kháng mạch máu ngoại vi do giãn mạch. Vì dung tích giường tĩnh mạch tăng lên đáng kể nên bất cứ lý do nào để làm giảm sự hồi phục tĩnh mạch (tức là vị trí nâng cao của sự nén nốt vena cava) sẽ làm giảm sản lượng tim. Hạ huyết áp có thể là kết quả của tình trạng giảm thể tích máu hoặc sự nén của vena cava. Trong cả hai trường hợp, một mức độ hỗ trợ thuốc tăng lực sẽ được yêu cầu để bình thường hóa huyết áp. Giảm áp lực đột ngột ở bệnh nhân có ý thức, so với gây tê ngoài màng cứng có thể là kết quả của phản xạ vasovagal. Tình trạng này đi kèm với chứng nho, nhịp tim chậm, buồn nôn, nôn mửa và tăng trương lực, cho đến khi mất ý thức và ngừng hoạt động tim. Nếu nguyên nhân gây hạ huyết áp có thể liên quan đến vị trí hoặc sự tắc nghẽn của vena cava, ngay lập tức hạ thấp phần đầu của bàn (giường) và trong trường hợp nén vena cava thấp hơn, hãy quay về phía bên của nó. Vì cơ sở hạ huyết áp thường là giãn mạch, nên cần sử dụng thuốc tăng huyết áp. Họ hành động nhanh chóng và hiệu quả. Phụ nữ mang thai thường sợ những ảnh hưởng tiêu cực của thuốc tăng huyết áp lên luồng máu nhau thai, nhưng hậu quả của hạ huyết áp có thể nguy hiểm hơn nhiều. Tải lượng truyền được sử dụng nếu có nghi ngờ tình trạng giảm bạch cầu. Nếu không, nó không được coi là một công cụ điều trị của dòng đầu tiên.

Gây mê ngoài màng cứng có thể kèm theo phản ứng độc hại mang tính hệ thống, đó là liên kết chủ yếu với dùng thuốc ngẫu nhiên vào tĩnh mạch. Để ngăn ngừa biến chứng này, liều khởi đầu của thuốc gây tê tại chỗ phải luôn luôn được kiểm tra trước. Một điều kiện tiên quyết để thực hiện gây mê ngoài màng cứng - khả năng hít oxy và thở máy, sự hiện diện của tất cả các cần thiết đặt nội khí quản khẩn cấp (soi thanh quản, ống, giãn cơ), thuốc điều trị cảm ứng và thuốc chống co giật.

Việc sử dụng dưới da thịt liều chính của một thuốc gây tê tại chỗ có thể xảy ra với sự chú ý không đủ đến việc tiến hành và đánh giá hiệu quả của liều test. Vấn đề chính trong tình huống này là chẩn đoán và điều trị kịp thời các tác động trên hệ thống tuần hoàn và hô hấp. Như với bất kỳ phong tỏa neuraxial nào đạt đến mức cao, gây mê gây tê ngoài màng cứng đòi hỏi phải duy trì huyết áp và nhịp tim. Bệnh nhân được đặt ở vị trí của Trendnerburg để tối đa hóa sự hồi phục tĩnh mạch. Quản lý tĩnh mạch atropine và efedrine thường có hiệu quả và cung cấp thời gian để cung cấp truyền nhiều catecholamine mạnh hơn, nếu cần. Ngoài ra hệ thống thông gió phụ trợ là cần thiết, và nếu dịch não tủy được giới thiệu khoảng 20-25 ml dung dịch gây tê cục bộ được trình bày đặt nội khí quản khí quản và hô hấp nhân tạo, vì ít nhất 2 giờ có thể được yêu cầu để khôi phục lại đầy đủ tự thở.

Sau sự ra đời của liều cao gây tê cục bộ trong dịch não tủy, phát triển một giãn đồng tử dai dẳng, có thể được hiểu như là một dấu hiệu của tổn thương hệ thần kinh trung ương, nhưng nếu nó không có lý do, kích thước của các em học sinh sẽ trở lại bình thường như các khối có độ phân giải cao.

Gây tê ngoài màng cứng không có đặc điểm là đau đầu sau khi đâm thủng, chúng có thể xảy ra sau khi đâm thủng tai. Tuy nhiên, với kích thước lớn của kim, biến chứng này có thể trở nên khá nghiêm trọng và cần các biện pháp điều trị đặc biệt.

Đôi khi gây mê ngoài màng cứng được đi kèm với một bệnh nhiễm trùng có thể là kết quả của hành vi vi phạm điều kiện vô trùng, nhưng trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân là cực kỳ hiếm viêm màng não do vi khuẩn hoặc áp xe là tuyến đường đường máu nhiễm.