Chẩn đoán suy giảm nhận thức

Thể chấtGiai đoạn đầu tiên của chẩn đoán chứng mất trí là xác định các khiếm khuyết về nhận thức và đánh giá mức độ nghiêm trọng của chúng (chẩn đoán hội chứng). Các phương pháp lâm sàng (thu thập các khiếu nại, tiền sử bệnh nhân) và các xét nghiệm tâm lý thần kinh được sử dụng để nghiên cứu các chức năng nhận thức. Lý tưởng nhất là mỗi bệnh nhân có khiếu nại về nhận thức nên trải qua một cuộc kiểm tra tâm lý thần kinh chi tiết, nhưng trên thực tế, điều này khó có thể thực hiện được. Do đó, các bác sĩ thần kinh, bác sĩ tâm thần và bác sĩ của các chuyên khoa khác được khuyến nghị sử dụng độc lập các thang đo sàng lọc chứng mất trí trong khi trò chuyện với bệnh nhân, các thang đo này mất tương đối ít thời gian và khá đơn giản để thực hiện và diễn giải. Các thang đo được sử dụng phổ biến nhất là Kiểm tra trạng thái tinh thần thu nhỏ và Bài kiểm tra vẽ đồng hồ.

Kiểm tra trạng thái tinh thần nhỏ

Chức năng đang được nghiên cứu	Bài tập	Số điểm
Định hướng theo thời gian	Đặt tên cho ngày (ngày, tháng, năm, ngày trong tuần, mùa)	0-5
Định hướng tại chỗ	Chúng tôi ở đâu (quốc gia, khu vực, thành phố, phòng khám, phòng)?	0-5
Sự nhận thức	Lặp lại ba từ: chanh, chìa khóa, quả bóng	Ô-zơ
Tập trung sự chú ý	Đếm tuần tự (ví dụ, trừ 7 khỏi 100) - năm lần	0-5
Ký ức	Hãy nhớ ba từ (được nói trong bài kiểm tra nhận thức)	0-3
Đặt tên cho các đối tượng	Đây là gì? (Bệnh nhân phải gọi tên các đồ vật được chỉ cho, ví dụ như bút và đồng hồ.)	0-2
Sự lặp lại	Lặp lại cụm từ: "Không nếu, không nhưng".	0-1
Hiểu về đội	Dùng tay phải cầm một tờ giấy, gấp đôi lại và đặt lên bàn	Ô-zơ
Đọc	Đọc to những gì được viết ("Nhắm mắt lại") và thực hiện	0-1
Thư	Nghĩ và viết một câu	0-1
Vẽ	Sao chép hình ảnh này	0-1

Tổng điểm là 0-30.

Hướng dẫn và giải thích

• Định hướng theo thời gian. Yêu cầu bệnh nhân nêu đầy đủ ngày, tháng, năm, ngày trong tuần và mùa của ngày hôm nay. Mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm. Do đó, bệnh nhân có thể nhận được từ 0 đến 5 điểm.
• Định hướng tại chỗ. Câu hỏi được hỏi: "Chúng ta đang ở đâu?" Bệnh nhân phải nêu tên quốc gia, khu vực, thành phố, cơ sở nơi diễn ra kỳ thi, số phòng (hoặc tầng). Với mỗi câu trả lời đúng, bệnh nhân nhận được 1 điểm. Do đó, đối với bài kiểm tra này, bệnh nhân cũng có thể nhận được từ 0 đến 5 điểm.
• Nhận thức. Bệnh nhân được hướng dẫn như sau: "Lặp lại và cố gắng nhớ ba từ: chanh, chìa khóa, bóng". Các từ phải được phát âm rõ ràng nhất có thể với tốc độ một từ mỗi giây. Việc bệnh nhân lặp lại đúng từng từ được đánh giá là 1 điểm. Sau đó, chúng tôi hỏi bệnh nhân: "Bạn đã nhớ các từ chưa? Lặp lại chúng một lần nữa". Nếu bệnh nhân gặp khó khăn khi lặp lại chúng, chúng tôi sẽ gọi tên lại các từ cho đến khi bệnh nhân nhớ chúng (nhưng không quá 5 lần). Chỉ có kết quả của lần lặp lại đầu tiên được đánh giá bằng điểm. Trong bài kiểm tra này, bệnh nhân có thể nhận được từ 0 đến 3 điểm.
• Tập trung sự chú ý. Các hướng dẫn sau đây được đưa ra: "Vui lòng trừ 7 khỏi 100, trừ 7 khỏi kết quả một lần nữa và thực hiện điều này nhiều lần". Sử dụng 5 phép trừ (tối đa kết quả là 65). Đối với mỗi phép trừ đúng, 1 điểm được thưởng. Bệnh nhân có thể nhận được từ 0 đến 5 điểm trong bài kiểm tra này. Trong trường hợp có lỗi, bác sĩ phải sửa cho bệnh nhân bằng cách gợi ý câu trả lời đúng. Không được thưởng điểm cho hành động sai.
• Trí nhớ. Bệnh nhân được yêu cầu nhớ lại những từ đã học trong bài kiểm tra nhận thức. Mỗi từ được đặt tên đúng sẽ được đánh giá ở 1 điểm.
• Gọi tên đồ vật. Cho bệnh nhân xem một cây bút và hỏi: "Đây là gì?", sử dụng đồng hồ theo cách tương tự. Mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm.
• Lặp lại cụm từ. Bệnh nhân được yêu cầu lặp lại cụm từ sau: "Không nếu, không nhưng." Cụm từ chỉ được phát âm một lần. Lặp lại đúng được đánh giá là 1 điểm.

• Hiểu lệnh. Một lệnh được đưa ra bằng lời nói, đòi hỏi phải thực hiện tuần tự 3 hành động. "Cầm một tờ giấy bằng tay phải, gấp đôi và đặt lên bàn." Mỗi hành động thực hiện đúng được đánh giá ở 1 điểm.
• Đọc. Bệnh nhân được đưa một tờ giấy có ghi chữ in hoa: "NHẮM MẮT". Hướng dẫn sau đây được đưa ra: "Đọc to và làm theo những gì được viết ở đây". Bệnh nhân nhận được 1 điểm nếu sau khi đọc to đúng, bệnh nhân thực sự nhắm mắt lại.
• Thư. Bệnh nhân được yêu cầu nghĩ và viết một câu. Bệnh nhân nhận được 1 điểm nếu câu mà họ nghĩ ra có ý nghĩa và đúng ngữ pháp.
• Vẽ. Bệnh nhân được đưa cho một mẫu (2 hình ngũ giác giao nhau có các góc bằng nhau, một hình tứ giác được tạo thành tại giao điểm), bệnh nhân phải vẽ lại trên giấy không có dòng kẻ. Nếu bệnh nhân vẽ lại cả hai hình, mỗi hình có năm góc, các đường của hình ngũ giác được nối với nhau, các hình thực sự giao nhau, một hình tứ giác được tạo thành tại giao điểm, bệnh nhân nhận được 1 điểm. Nếu ít nhất một trong các điều kiện không được đáp ứng, không có điểm nào được trao.

Kết quả kiểm tra tổng thể được tính bằng cách cộng tổng kết quả của từng mục. 24 điểm trở xuống là mức điểm điển hình của chứng mất trí.

Bài kiểm tra vẽ đồng hồ

Yêu cầu bệnh nhân vẽ một chiếc đồng hồ tròn trên giấy không có dòng kẻ với các kim trên mặt đồng hồ chỉ một thời gian nhất định (ví dụ: 15 phút đến 2 giờ). Bệnh nhân tự vẽ đồng hồ (không cần nhắc nhở), theo trí nhớ (không nhìn vào đồng hồ thật). Kết quả được đánh giá trên thang điểm 10.

• 10 điểm - bình thường, vẽ một vòng tròn, các con số ở đúng vị trí, các mũi tên hiển thị thời gian đã chỉ định.
• 9 điểm - sai sót nhỏ trong cách đặt tay.
• 8 điểm - lỗi rõ ràng hơn về vị trí của kim đồng hồ (một trong các kim đồng hồ lệch so với thời gian yêu cầu hơn một giờ).
• 7 điểm - cả hai kim đều chỉ sai thời gian.
• 6 điểm - bàn tay không thực hiện chức năng của mình (ví dụ, thời gian yêu cầu được khoanh tròn hoặc viết dưới dạng số).
• 5 điểm - sắp xếp các con số trên mặt đồng hồ không đúng thứ tự (chúng theo thứ tự ngược lại, tức là ngược chiều kim đồng hồ, hoặc khoảng cách giữa các con số không bằng nhau).
• 4 điểm - đồng hồ không còn nguyên vẹn, một số số bị thiếu hoặc nằm ngoài vòng tròn.
• 3 điểm - các con số và mặt đồng hồ không liên quan đến nhau.
• 2 điểm - hoạt động của bệnh nhân cho thấy bệnh nhân đang cố gắng làm theo hướng dẫn nhưng không thành công.
• 1 điểm - bệnh nhân không cố gắng thực hiện theo hướng dẫn.

Diễn giải: dưới 9 điểm là dấu hiệu của suy giảm nhận thức nghiêm trọng.

Tiếp theo, cũng cần phải đánh giá xem suy giảm nhận thức ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân như thế nào. Để làm được điều này, cần phải thu thập thông tin về các hoạt động nghề nghiệp, sở thích và mối quan tâm của bệnh nhân, mức độ độc lập trong giao tiếp xã hội, trách nhiệm gia đình, việc sử dụng các thiết bị gia dụng và tự chăm sóc. Nên xác minh thông tin thu được từ bệnh nhân với người thân, bạn bè hoặc đồng nghiệp của bệnh nhân, vì sự che giấu rất điển hình đối với giai đoạn đầu của chứng mất trí: bệnh nhân che giấu khuyết điểm của mình hoặc hạ thấp mức độ nghiêm trọng của nó. Nếu có những khó khăn thực sự trong các hoạt động hàng ngày, chúng ta có thể nói về bản thân chứng mất trí, nếu không, chẩn đoán hội chứng nên được xây dựng như sau: "suy giảm nhận thức nhẹ" hoặc "suy giảm nhận thức trung bình".

Giai đoạn thứ hai của quá trình tìm kiếm chẩn đoán là chẩn đoán phân biệt chứng mất trí nhớ và các tình trạng giống chứng mất trí nhớ, chẳng hạn như chứng giả mất trí nhớ và mê sảng.

Theo định nghĩa, chứng mất trí là một chứng suy giảm nhận thức nguyên phát nghiêm trọng không liên quan trực tiếp đến rối loạn cảm xúc hoặc rối loạn về mức độ tỉnh táo hoặc ý thức.

Giả sa sút trí tuệ trầm cảm - rối loạn nhận thức và/hoặc hành vi thứ phát do trầm cảm. Những rối loạn như vậy có thể dẫn đến khó khăn trong các hoạt động hàng ngày và bắt chước chứng sa sút trí tuệ, nhưng chúng không có nền tảng hữu cơ và thoái lui khi tâm trạng trở lại bình thường.

Dấu hiệu cho thấy bệnh nhân bị trầm cảm:

• trạng thái chán nản hoặc buồn bã kéo dài hầu hết thời gian trong tháng qua hoặc lâu hơn;
• cảm giác tuyệt vọng, bất mãn rõ rệt với cuộc sống, không muốn sống, thường xuyên nghĩ đến cái chết, có ý định tự tử;
• khó ngủ hoặc thức dậy vào sáng sớm xảy ra hầu như mỗi đêm;
• đau đầu mãn tính (>15 ngày mỗi tháng) hoặc cảm giác nặng đầu liên tục khiến không thể tập trung;
• lo lắng mạnh mẽ không rõ nguyên nhân, đặc biệt là vào buổi tối, bồn chồn, cáu kỉnh, dẫn đến thường xuyên xảy ra xung đột trong gia đình hoặc tại nơi làm việc;
• giảm cảm giác thèm ăn rõ rệt, sụt cân mà không có lý do về mặt thể chất;
• bày tỏ lo ngại về tình trạng mất trí nhớ mặc dù kết quả xét nghiệm tâm lý thần kinh bình thường hoặc gần bình thường.

Sự hiện diện của chứng trầm cảm có ý nghĩa lâm sàng là cơ sở để bác sĩ tâm thần tham vấn và quan sát và điều trị thích hợp. Đồng thời, người cao tuổi nên tránh các loại thuốc có tác dụng kháng cholinergic rõ rệt, chẳng hạn như thuốc chống trầm cảm ba vòng. Các loại thuốc thuộc nhóm dược lý này có tác động tiêu cực đến chức năng nhận thức. Do đó, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine được ưa chuộng hơn. Theo một số dữ liệu, ngược lại, những loại thuốc này góp phần cải thiện chức năng nhận thức.

Sự thoái triển của các rối loạn nhận thức so với bối cảnh kê đơn thuốc chống trầm cảm cho thấy bản chất thứ phát của các rối loạn chức năng não cao hơn liên quan đến chứng trầm cảm. Trong những trường hợp này, chẩn đoán chứng giả sa sút trí tuệ là đúng. Nếu, mặc dù có tác dụng chống trầm cảm tốt, các rối loạn nhận thức vẫn tồn tại, chúng ta đang nói về sự kết hợp giữa chứng mất trí thực sự và chứng trầm cảm, điều này có thể xảy ra với chứng mất trí mạch máu và chứng mất trí hỗn hợp, bệnh Parkinson và các bệnh khác có tổn thương hạch nền dưới vỏ não với chứng mất trí, trong giai đoạn đầu của bệnh Alzheimer, chứng mất trí trán thái dương. Trong những trường hợp này, cần phải đánh giá lại các rối loạn, kiểm tra lâm sàng, xét nghiệm và dụng cụ. Do đó, chẩn đoán phân biệt chứng giả sa sút trí tuệ và chứng mất trí thực sự kết hợp với chứng trầm cảm được thực hiện trước khi phát bệnh dựa trên kết quả của liệu pháp thích hợp.

Mê sảng là trạng thái lú lẫn cấp tính với các rối loạn trí nhớ-trí tuệ rõ rệt. Mê sảng nên được nghi ngờ trong mọi trường hợp phát triển cấp tính hoặc bán cấp các rối loạn nhận thức và khi có sự dao động đáng chú ý về mức độ nghiêm trọng của các rối loạn, ví dụ, tùy thuộc vào thời gian trong ngày. Mê sảng thường đi kèm với mất phương hướng về không gian và thời gian, kích động tâm thần vận động và các triệu chứng tâm thần sản xuất dưới dạng mê sảng và ảo giác. Tuy nhiên, những dấu hiệu này không phải lúc nào cũng có. Sự hiện diện của các rối loạn nhận thức rõ rệt liên quan đến tình trạng ý thức mơ hồ hoặc lú lẫn được coi là bắt buộc.

Những nguyên nhân chính gây ra chứng mê sảng ở người cao tuổi như sau.

• Rối loạn chuyển hóa; mất nước, suy gan hoặc suy thận, thiếu oxy, hạ hoặc tăng đường huyết, ngộ độc cấp tính.
• Các bệnh truyền nhiễm: viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, bất kỳ bệnh nhiễm trùng nào có sốt cao.
• Chấn thương: chấn thương não, bao gồm cả gãy xương nhẹ ở tứ chi.
• Can thiệp phẫu thuật, đặc biệt là những phẫu thuật sử dụng gây mê toàn thân.
• Mất bù do suy tim hoặc suy hô hấp.

Khi nguyên nhân gây ra mê sảng được xác định và các rối loạn chuyển hóa hoặc các rối loạn khác được điều chỉnh kịp thời, mức độ ý thức của bệnh nhân được phục hồi, đi kèm với sự cải thiện đáng kể về chức năng nhận thức. Tuy nhiên, khả năng nhận thức hiếm khi trở lại trạng thái trước khi mê sảng. Thường xuyên hơn, sau khi thoát khỏi trạng thái mất bù cấp tính, bệnh nhân biểu hiện một số suy giảm về chức năng nhận thức so với mức ban đầu.

Giai đoạn thứ ba của tìm kiếm chẩn đoán là thiết lập chẩn đoán bệnh học về chứng mất trí. Vì mục đích này, bệnh nhân được tiến hành kiểm tra lâm sàng và thị giác thần kinh.

Chẩn đoán bệnh học nên bắt đầu bằng việc tìm kiếm cái gọi là chứng mất trí có khả năng hồi phục. Chứng mất trí có khả năng hồi phục là tình trạng mà chẩn đoán kịp thời và điều trị đúng cách có thể dẫn đến sự thoái lui hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn của các rối loạn. Theo thống kê, ít nhất 5% chứng mất trí có khả năng hồi phục. Bao gồm các loại sau:

• chứng mất trí thứ phát do rối loạn chuyển hóa toàn thân (bệnh não do rối loạn chuyển hóa);
• chứng mất trí do khối u não hoặc các quá trình chiếm không gian khác;
• chứng mất trí nhớ ở bệnh não úng thủy áp lực bình thường.

Nguyên nhân chính gây ra bệnh não do rối loạn chuyển hóa là:

• suy giáp;
• thiếu hụt vitamin _B12 hoặc folate;
• suy gan;
• suy thận;
• tình trạng thiếu oxy mãn tính;
• ngộ độc muối kim loại nặng;
• nghiện rượu và ma túy;
• ngộ độc thuốc (thuốc kháng cholinergic, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc an thần, thuốc benzodiazepin, v.v.).

Lượng nghiên cứu tối thiểu cần thiết để xác định những nguyên nhân này bao gồm các hoạt động sau:

• xét nghiệm máu và nước tiểu tổng quát;
• xét nghiệm máu sinh hóa để xác định nồng độ creatinin, nitơ urê, hoạt động của men gan và nếu có thể, hàm lượng vitamin B12 _và axit folic, homocysteine;
• xét nghiệm chức năng tuyến giáp (hàm lượng triiodothyronine, thyroxine, hormone kích thích tuyến giáp, kháng thể kháng thyroglobulin).

Việc sử dụng các phương pháp chụp ảnh thần kinh cho phép chẩn đoán các tổn thương não có khả năng hồi phục như bệnh não úng thủy áp lực bình thường và khối u não.

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của bệnh não úng thủy áp lực bình thường

Suy giảm nhận thức	Rối loạn thần kinh	Dấu hiệu CT hoặc MRI
Rối loạn điều hòa hoạt động	Rối loạn dáng đi. Tiểu không tự chủ.	Sự mở rộng đối xứng đáng kể của hệ thống tâm thất

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của khối u não

Suy giảm nhận thức	Rối loạn thần kinh	Dấu hiệu CT hoặc MRI
Mức độ nghiêm trọng và đặc điểm định tính khác nhau (tùy thuộc vào vị trí của khối u)	Triệu chứng khu trú (tùy thuộc vào vị trí khối u). Đau đầu, xung huyết đáy mắt, suy giảm thị lực	Tổn thương não khu trú tích tụ thuốc cản quang. Giãn não thất (não úng thủy tắc nghẽn)

Nghi ngờ bị não úng thủy áp lực bình thường hoặc khối u não là lý do để liên hệ với bác sĩ phẫu thuật thần kinh, người sẽ quyết định chỉ định điều trị phẫu thuật.

Sau khi loại trừ các dạng mất trí có khả năng hồi phục, các đặc điểm lâm sàng, tâm lý và phương tiện của trường hợp này cần được xem xét lại.

Đặc điểm so sánh của các dạng bệnh học chính của chứng mất trí

	Bệnh Alzheimer	Mất trí nhớ mạch máu	Bệnh mất trí nhớ với thể Lewy	Mất trí nhớ trán thái dương
Bắt đầu	Luôn luôn dần dần, không trước 40 tuổi, thường xuyên hơn sau 60 tuổi	Cấp tính hoặc dần dần, ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp hơn sau 60 tuổi	Dần dần, hiếm khi cấp tính, thường sau 60 năm	Dần dần, thường lên đến 60 năm
Lịch sử gia đình	Thỉnh thoảng	Hiếm khi	Thỉnh thoảng	Thường
Triệu chứng nhận thức chính	Suy giảm trí nhớ	Rối loạn điều hòa	Rối loạn thị giác-không gian, dao động	Rối loạn điều hòa, rối loạn ngôn ngữ
Rối loạn thần kinh	Không có	Rối loạn dáng đi, hội chứng giả hành não	Bệnh Parkinson	"Phản xạ nguyên thủy" (ví dụ như nắm bắt)
Rối loạn cảm xúc	Lo lắng, trầm cảm khi mới mắc bệnh	Trầm cảm, bất ổn cảm xúc	Trầm cảm	Sự thờ ơ, hiếm khi trầm cảm
Những thay đổi trong MRI	Teo vỏ não, hồi hải mã	U nang sau nhồi máu, bệnh bạch cầu	Sự giãn nở của sừng sau của não thất bên	Teo cục bộ thùy trán và thùy thái dương trước (thường không đối xứng)
Rối loạn hành vi	Ảo tưởng về tổn thương (ở giai đoạn mất trí nhớ vừa phải)	Sự cáu kỉnh	Ảo giác thị giác	Giảm chỉ trích, mất kiểm soát, thờ ơ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]